2016年三甲婦幼保健院評(píng)審細(xì)則

1、三級(jí)婦 三級(jí)婦幼保健 幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016 年版） 年版）為落實(shí)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》 （國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54 號(hào)）精神，建立完善婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，更好地履行公共衛(wèi)生職能，不斷提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以

2、往婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審和日常管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2016 年版） 》 。為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管與評(píng)審工作提供參考，支持婦幼保健機(jī)構(gòu)開(kāi)展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，特制定本細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016 年版） 》適用于三級(jí)婦幼保健院，其他婦幼保健機(jī)構(gòu)可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置 6 章 68 節(jié) 320 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第

3、五章共 61 節(jié) 277 條 566 款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院實(shí)地評(píng)審，并作為婦幼保健院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款” ，共 41 條。第六章共 7 節(jié) 43 條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)婦幼保健院的運(yùn)行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。二、細(xì)則的項(xiàng)目分類（一）基本 （一）基本條款 條款適用于所有三級(jí)婦幼保健院。E-不適用，是指衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原

4、則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀” ，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 （二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 Plan，D 即 Do，C 即Check，A 即 Act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。表 2 第一章至第 第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果

5、章標(biāo)準(zhǔn)條款的評(píng)價(jià)結(jié)果A B C D優(yōu)秀 良好 合格 不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好 有監(jiān)管有結(jié)果 有機(jī)制且能有效執(zhí) 行僅有制度或規(guī)章或 流程，未執(zhí)行PDCA PDC PD 僅 P 或全無(wú)四、評(píng)審結(jié)果表 3 第一章至第 第一章至第五章評(píng)審結(jié)果 評(píng)審結(jié)果第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款 項(xiàng)目 類別 C 級(jí) B 級(jí) A 級(jí) C 級(jí) B 級(jí) A 級(jí)甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%乙等 ≥80% ≥50% ≥10%