第二十五章腹腔鏡胃手術(shù)

1、第二十五章 腹腔鏡胃手術(shù)第一節(jié) 腹腔鏡胃大部切除術(shù)第 1 例腹腔鏡胃部分切除術(shù)由新加坡醫(yī)生 Peter Goh 于 1992 年 2 月完成。目前腹腔鏡胃部分切除術(shù)開展還不是很廣泛，其主要原因：①手術(shù)操作比較復(fù)雜，掌握腹腔鏡胃大部切除技術(shù)需要一個過程。②目前消化性潰瘍的內(nèi)科藥物治療效果已經(jīng)相當(dāng)理想，胃良性疾病需要進(jìn)行胃部分切除的病例很少。③腹腔鏡胃手術(shù)需要使用價格昂貴的內(nèi)鏡切割吻合器，手術(shù)費(fèi)用相當(dāng)高。因此，目前國內(nèi)本手術(shù)僅在為數(shù)不多

2、的幾家醫(yī)院開展。到目前為止，國內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡胃部分切除術(shù)不超過 50 例。對于胃的惡性腫瘤的腹腔鏡胃切除手術(shù)，雖然目前已經(jīng)有胃淋巴瘤、幽門或者胃竇部、胃體的癌腫進(jìn)行了腹腔鏡胃切除的報道，但是手術(shù)例數(shù)更少，目前還沒有被大多數(shù)的外科醫(yī)生所認(rèn)同。主要是擔(dān)心淋巴結(jié)清掃的徹底性，以及手術(shù)切除的范圍能否達(dá)到開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)；還擔(dān)心在氣腹?fàn)顟B(tài)下的腹腔鏡手術(shù)如何防止腫瘤細(xì)胞的血行與種植轉(zhuǎn)移問題?？梢灾v，腹腔鏡胃切除手術(shù)還處于發(fā)展階段，特別是胃惡性腫瘤的腹腔

3、鏡胃切除手術(shù)，現(xiàn)在還處于探索階段。腹腔鏡胃切除術(shù)的手術(shù)時間還比傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯長。盡管如此，即使開展的手術(shù)例數(shù)很有限，腹腔鏡胃部分切除術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)仍然是明顯的，如術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、下床早、住院時間短、腹壁疤痕小、并發(fā)癥也比較低等。相信隨著手術(shù)例數(shù)的增加，經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的普及，超聲刀的普及以及切割吻合器價格的下降，腹腔鏡胃部分切除術(shù)將會不斷發(fā)展與完善。一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證(一)適應(yīng)證腹腔鏡胃大部切除術(shù)治療胃十二指

4、腸潰瘍病的適應(yīng)證同開腹手術(shù)。包括：頑固性十二指腸潰瘍、內(nèi)科治療無效的比較大的胃潰瘍、慢性胃潰瘍、懷疑有惡變的胃潰瘍、伴有幽門梗阻、反復(fù)出血、穿孔的胃十二指腸潰瘍。由于早期胃癌發(fā)現(xiàn)的增多和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，早期胃癌也被列入腹腔鏡胃大部切除的適應(yīng)證。(二)禁忌證胃十二指腸潰瘍合并急性大出血時，操作較困難，手術(shù)時問較長。但也有報告用內(nèi)鏡腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)現(xiàn)出血病灶，給予縫合止血。其他禁忌證包括：估計(jì)腹腔鏡鏡下難以清掃干凈的伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌；

5、有上腹部手術(shù)史、上腹部廣泛粘連者為相對禁忌證；有嚴(yán)重出血傾向等其他不適合腹腔鏡手術(shù)者。二、術(shù)前準(zhǔn)備(一)病人準(zhǔn)備和常規(guī)開腹手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前行胃鏡或(和)鋇餐檢查明確診斷，懷疑有惡性變時需要進(jìn)行活組織檢查。術(shù)前備血，置胃管和尿管。伴有幽門梗阻的患者，在術(shù)前 3天～5 天開始每晚用溫生理鹽水洗胃，并糾正水電解質(zhì)平衡；伴有嚴(yán)重貧血的患者，術(shù)前應(yīng)輸血以糾正貧血。(二)麻醉選擇選擇氣管插管全麻。 (三)特殊器械準(zhǔn)備1．5 mm、10 mm

6、 腹腔鏡胃腸抓鉗； 2.腹腔鏡持針鉗；平臥位，但術(shù)者站在患者的右側(cè)，主操作孔就在患者的右側(cè)腹壁。 (二) Billroth-Ⅰ式胃部分切除術(shù)體位和胃大、小網(wǎng)膜的游離、血管的處理和 B 一Ⅱ式胃部分切除相同，在分離十二指腸球部完成后，先用一條布帶靠近幽門結(jié)扎胃竇，防止切斷十二指腸后胃內(nèi)容溢出?？梢杂贸暤吨苯忧袛嗍改c球部，需靠近幽門切斷，然后用 3—0 可吸收縫線全層連續(xù)縫合十二指腸球部斷端。再將主操作孔擴(kuò)大到 2．5 cm，將

7、直徑 25 mm 的圓型吻合器釘座放入腹腔，并放入十二指腸內(nèi)，將縫合線收緊、結(jié)扎。然后用電凝鉤或者超聲刀在胃體前壁切開一條 3 cm 的切口，將圓型吻合器從擴(kuò)大的穿刺口插入腹腔，再通過胃體切口插入胃腔。旋轉(zhuǎn)吻合器，將尖頭從胃體后壁刺出，與釘座對合，擊發(fā)后完成胃十二指腸吻合。取出圓型吻合器，縫合胃前壁切口。然后用線性組織釘合器分次切斷胃體，完成胃大部切除。也有作者喜歡進(jìn)行腹腔鏡輔助的手術(shù)，在腹腔鏡下完成胃大、小網(wǎng)膜的分離和胃血管的

8、結(jié)扎切斷，再于上腹部作一條 5 cm 左右的切口，將胃拉出切口，在體外切除胃，并用縫合方法或者切割吻合器進(jìn)行殘胃十二指腸吻合。(三)近端胃部分切除術(shù)適合于胃體上部潰瘍伴重度非典型增生者。胃體、胃底的游離方法同 B 一Ⅱ式胃大部分切除術(shù)：先從大彎側(cè)的中間開始用超聲刀切開大網(wǎng)膜，切斷到胃短血管，然后繼續(xù)分離到賁門處；再從胃小彎中部開始用超聲刀向上分離胃小彎，遇到胃左血管時用絲線雙重結(jié)扎，再于遠(yuǎn)側(cè)切斷血管，直至賁門右側(cè)。將鼻胃管拔出，使前端到

9、食管內(nèi)。先用絲線將賁門處準(zhǔn)備切斷處的上方縫合兩針牽引線，再用超聲刀切斷責(zé)門上方的下端食管。根據(jù)病灶的位置，盡量保留賁門及責(zé)門下方的小部分胃底。然后用 3—0 可吸收縫線全層連續(xù)縫合食管或者胃底。將主操作孔擴(kuò)大到 2．5cm,將直徑 25 mm 的圓型吻合器釘座放人腹腔，并放到食管或者胃底內(nèi)，將預(yù)留縫線收緊、結(jié)扎。然后用電凝鉤或超聲刀在胃體前壁做 3 cm 長切口，將圓型吻合器從擴(kuò)大的穿刺口插入腹腔，再通過胃體前壁切口插入胃內(nèi)，旋轉(zhuǎn)吻合

10、器，將尖頭從胃體后壁穿出，與釘座對合。擊發(fā)后完成食管胃吻合。拔出圓型吻合器，將擴(kuò)大的穿刺口縫合到原來的大小。插入線性釘合器，分次切斷胃體，將胃體前壁的切口同時切除。然后將鼻胃管插入胃內(nèi)。也可以進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)，劍突下切開一條 5 cm 左右的切口，直視下協(xié)助將圓形吻合器的釘座放置入食管或者賁門處，切斷食管，完成食管一殘胃吻合，切除并取出標(biāo)本。(四)胃局部切除術(shù)胃局部(楔形)切除術(shù)適用于胃巨大息肉、良性腫瘤及早期胃癌等的治療。手術(shù)時比較

11、重要的是病灶的定位。如果腫塊比較大，術(shù)中用胃管吸空胃腔，再根據(jù)術(shù)前病灶的位置，多數(shù)可以發(fā)現(xiàn)病變。如果病灶比較小，在腹腔鏡下不能夠發(fā)現(xiàn)，則需要術(shù)中使用纖維胃鏡進(jìn)行病灶定位，協(xié)助確定切除范圍。找到病灶后，首先需要將擬切除的胃網(wǎng)膜切開。如果為良性病灶，可以在腫塊病灶上縫合一針作為牽引線，將病變胃壁向腹壁提拉，用內(nèi)鏡線性釘合器將病變胃壁切除并封閉切端；也可將病變胃壁切除后手工縫合切口。如果病灶在胃的后壁，可以先將該病灶的對應(yīng)的胃前壁切開一條切口