2022年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃

1、第1頁(yè)共5頁(yè)2022 2022年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃 年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì) 一、加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢(shì)(一)監(jiān)督檢查方式。____年將集中專門(mén)力量，采取“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”，即在監(jiān)管過(guò)程中隨機(jī)抽取檢查對(duì)象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查。并綜合運(yùn)用飛行檢查、專家____、____調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后____范圍，并

2、加快向事中攔截和事前提醒延伸。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。(二)突出打擊重點(diǎn)。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造

3、醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？?、誘導(dǎo)參保人員購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷(xiāo)、冒名就醫(yī)、使用社?？╛___或套取藥品、耗材倒買(mǎi)倒賣(mài)等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu))，要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外____”等行為。第

4、3頁(yè)共5頁(yè)(二)定點(diǎn)零售藥店。 定點(diǎn)零售藥店。1. 1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實(shí)不到位，藥品(醫(yī)用材料、器械)與其他商品未劃區(qū)擺放。2. 2.為參保人員虛開(kāi)____、套取現(xiàn)金提供幫助。3. 3.使用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金為藥店會(huì)員卡充值。4. 4.超醫(yī)保支付范圍(限定)結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。5. 5.串換藥品(醫(yī)用材料、器械)，相關(guān)“進(jìn)銷(xiāo)存”臺(tái)賬未建立或數(shù)據(jù)

5、不真實(shí)。6. 6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨椤Ｈ?、工作職責(zé) 三、工作職責(zé)(一)醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責(zé)。執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。(二)醫(yī)保中心職責(zé)。建立健全財(cái)務(wù)管理制度、嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等各項(xiàng)基金的安全；負(fù)責(zé)建立基金財(cái)務(wù)分析制度；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金