簡介：第四章肝膽病證,第五節(jié)眩暈,目錄,概述病因病機(jī)診察要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,【概述】一概念眩是指眼花或眼前發(fā)黑,暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見,故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船,旋轉(zhuǎn)不定,不能站立,或伴有惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒等癥狀。,,,二文獻(xiàn)摘要（一）病名眩暈最早見于黃帝內(nèi)經(jīng),稱之為“眩冒”。（二）病因病機(jī)1、屬肝所主如素問至真要大論云“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。2、因虛致病與髓海不足、血虛因素有關(guān)靈樞海論曰“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒”。靈樞衛(wèi)氣說“上虛則?！薄＞霸廊珪＿\(yùn)篇中指出“眩運(yùn)一證,虛者居其八九,而兼火兼痰者,不過十中一二耳?！睆?qiáng)調(diào)指出“無虛不能作眩?！?3、痰飲有關(guān)漢代張仲景認(rèn)為,痰飲是眩暈的重要致病因素之一,金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治說“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”。而丹溪心法頭眩中則強(qiáng)調(diào)“無痰則不作?！?提出了痰水致眩學(xué)說。,3、從風(fēng)火立論素問玄機(jī)原病式五運(yùn)主病中言“所謂風(fēng)氣甚,而頭目眩運(yùn)者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火,風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)?！敝鲝堁灥牟C(jī)應(yīng)從風(fēng)火立論。素問六元正紀(jì)大論云“木郁之發(fā)甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。5、外邪致病靈樞大惑論中說“故邪中于項,因逢其身之虛,人于腦則腦轉(zhuǎn),腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。6、現(xiàn)代認(rèn)識血瘀致眩，如跌仆損傷。,（三）治療原則醫(yī)學(xué)正傳眩運(yùn)言“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火為先,而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者,治宜滋陰降火為要,而帶抑肝之劑。”指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分,治療眩暈亦當(dāng)分別針對不同體質(zhì)及證候,辨證治之。（四）為中風(fēng)之先兆醫(yī)學(xué)正傳眩運(yùn)還記載了“眩運(yùn)者,中風(fēng)之漸也”,認(rèn)識到眩暈與中風(fēng)之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。,三討論范圍眩暈是臨床常見癥狀,可見于西醫(yī)的多種疾病。梅尼埃病、良性位置性眩暈、高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎基底動脈供血不足、貧血、低血糖等,,,臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者,均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。,【病因病機(jī)】,一病因1．情志不遂憂郁惱怒太過2．年高體弱年高腎精虧虛、體虛多病、房勞過度3．久病勞倦久病體虛、失血之后、憂思勞倦4．飲食不節(jié)嗜酒無度、過食肥甘或飲食衰少5．外感六淫均可致經(jīng)脈運(yùn)行失常,,,,二．病機(jī),情志不遂年高體弱久病勞倦飲食不節(jié),,外感六淫,肝氣郁結(jié),氣郁化火,,,肝陰耗傷,風(fēng)陽易動,腎精虧虛,,,髓?？仗?,,,脾胃虛弱氣血乏源,,,氣虛清陽不升血虛清竅失養(yǎng),,,損傷脾胃痰濕內(nèi)生痰阻中焦,,,,清陽不升,寒熱風(fēng)濕燥經(jīng)脈運(yùn)行失度,,,,清竅被擾,,,清竅失養(yǎng),眩暈,,,,,,,,,攣急異常,,,2、病機(jī)小結(jié),病因情志不遂、年高體弱、久病勞倦、飲食不節(jié)、外感六淫基本病理,虛實兩端。虛者為氣血精不足，髓海失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂，清竅失寧。病理因素風(fēng)、火、痰、瘀。病位頭竅,病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。肝乃風(fēng)木之臟,其性主動主升,若肝腎陰虧,水不涵術(shù),陰不維陽,陽亢于上,或氣火暴升,上擾頭目,則發(fā)為眩暈。脾為后天之本,氣血生化之源,若脾胃虛弱,氣血虧虛,清竅失養(yǎng),或脾失健運(yùn),痰濁中阻,或風(fēng)陽夾痰,上擾清空,均可發(fā)為眩暈。腎主骨生髓,腦為髓海,腎精虧虛,髓海失充,亦可發(fā)為眩暈。,病性以虛者居多,氣虛血虧、髓?？仗?、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實證。轉(zhuǎn)化脾胃虛弱腎精不足陰損及陽陰陽兩虛精不化氣腎陽不足,痰濕中阻,氣血虧虛,,,,,痰火上蒙,,,,,,火盛傷陰,,陰虧于下,,,,,,肝陽上亢,水不涵木,瘀血,風(fēng)陽,,,,久病入絡(luò),,,,中風(fēng)暈厥,【診查要點】一、診斷依據(jù),1頭暈?zāi)垦?視物旋轉(zhuǎn),輕者閉目即止,重者如坐車船,甚則仆倒。2可伴有頭痛、項強(qiáng)、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、心悸心慌、面色蒼白等表現(xiàn)。3．多有情志不遂、年高體虛、跌仆損傷等病史。,二、病證鑒別1眩暈與中鳳,,,2、眩暈與厥證,,,三、相關(guān)檢查,測血壓、血糖，查心電圖、超聲心動、檢查眼底、腎功能等,有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓、低血糖反應(yīng)。查頸椎X線片,經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化,必要時作CT及MRI以進(jìn)一步明確診斷。檢查電測聽、腦干誘發(fā)電位等,有助于診斷梅尼埃綜合征。檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗有助于診斷貧血。,【辨證論治】一、辨證要點1、辨相關(guān)臟腑,,,2辨標(biāo)本虛實,,,二、治療原則,眩暈的治療原則是補(bǔ)虛瀉實,調(diào)整陰陽。虛者滋養(yǎng)肝腎,補(bǔ)益氣血,填精生髓。實證平肝潛陽,清肝瀉火,化痰行瘀。,,,三、證治分類1、肝陽上亢證,主證眩暈,耳鳴,頭目脹痛,兼證口苦,失眠多夢,遇煩勞郁怒而加重,甚則仆倒,顏面潮紅,急躁易怒,肢麻震顫,舌脈舌紅苔黃,脈弦或數(shù)。證機(jī)概要肝陽風(fēng)火,上擾清竅。治法平肝潛陽,清火熄風(fēng)。代表方天麻鉤藤飲加減。本方功用平肝潛陽,清火熄風(fēng),可用于肝陽偏亢,風(fēng)陽上擾而導(dǎo)致的眩暈。,,,常用藥天麻、石決明、鉤藤平肝潛陽熄風(fēng)；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；黃芩、山梔、菊花清肝瀉火白芍柔肝滋陰。加減1．若肝火上炎,口苦目赤,煩躁易怒者,酌加龍膽草、丹皮、夏枯草2．若肝腎陰虛較甚,目澀耳鳴,腰酸膝軟,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)者,可酌加枸杞子、首烏、生地、麥冬、玄參；3．若見目赤便秘,可選加大黃、芒硝或當(dāng)歸龍薈丸以通腑泄熱,4．若眩暈劇烈,兼見手足麻術(shù)或震顫者,加羚羊角、石決明、生龍骨、生牡蠣、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風(fēng),清熱止痙。,2痰濕中阻證,主證眩暈,頭重昏蒙,或伴視物旋轉(zhuǎn),兼證胸悶惡心,嘔吐痰誕,食少多寐,舌脈舌苔白膩,脈濡滑。證機(jī)概要痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升。治法化痰袪濕,健脾和胃。代表方半夏白術(shù)天麻湯加減。本方燥濕化痰,平肝熄風(fēng),用于治療脾虛濕盛,風(fēng)痰上擾之眩暈。常用藥半夏、陳皮健脾燥濕化痰；白術(shù)、苡仁、茯苓健脾化濕；天麻化痰熄風(fēng),止頭眩。,,,加減若眩暈較甚,嘔吐頻作,視物旋轉(zhuǎn),可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔；若脘悶納呆,加砂仁、白寇仁等芳香和胃；若兼見耳鳴重聽,可酌加郁金、菖蒲、蔥白以通陽開竅；若痰郁化火,頭痛頭脹,心煩口苦,渴不欲飲,舌紅苔黃膩,脈弦滑者,宜用黃連溫膽湯清化痰熱。,3瘀血阻竅證,主證眩暈,頭痛,兼證健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鳴耳聾,面唇紫暗,舌脈舌暗有瘀斑,脈澀或細(xì)澀。證機(jī)概要瘀血阻絡(luò),氣血不暢,腦失所養(yǎng)。治法祛瘀生新,活血通竅。代表方通竅活血湯加減。本方活血化瘀,通竅止痛,用于治療跌仆外傷,瘀阻頭竅而導(dǎo)致的眩暈、頭痛諸癥。常用藥川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,通竅止痛；白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣,溫經(jīng)止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；地龍、全蝎善入經(jīng)絡(luò),鎮(zhèn)痙祛風(fēng)。,,,加減若兼見神疲乏力,少氣自汗等癥,加入黃芪、黨參益氣行血；若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。,4氣血虧虛證,主證眩暈動則加劇,勞累即發(fā),兼證面色晄白,神疲乏力,倦怠懶言,唇甲不華,發(fā)色不澤,心悸少寐,納少腹脹,舌脈舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要?dú)庋澨?清陽不展,腦失所養(yǎng)。治法補(bǔ)益氣血,調(diào)養(yǎng)心脾。代表方歸脾湯加減。本方功用補(bǔ)益氣血,健脾養(yǎng)心，主治因心脾兩虛,氣血不足而導(dǎo)致的眩暈等。常用藥黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾；當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗補(bǔ)血生血養(yǎng)心；茯苓、炒扁豆補(bǔ)中健脾；遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)血安神。,,,加減1．若中氣不足,清陽不升,兼見氣短乏力,納少神疲,便清下墜,脈象無力者,可合用補(bǔ)中益氣湯；2．若自汗時出,易于感冒,當(dāng)重用黃芪,加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；3．若脾虛濕盛,腹瀉或便溏,腹脹納呆,舌淡舌胖,邊有齒痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、澤瀉等,當(dāng)歸宜炒用；4．若兼見形寒肢冷,腹中隱痛,脈沉者,可酌加桂枝、干姜以溫中助陽；5．若血虛較甚,面色晄白,唇舌色淡者,可加阿膠、紫河車粉沖服；6．兼見心悸怔忡,少寐健忘者,可加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。,5腎精不足證,主證眩暈日久不愈,精神萎靡,腰酸膝軟,兼證少寐多夢,健忘,兩目干澀,視力減退；或遺精滑泄,耳鳴齒搖；或顴紅咽干,五心煩熱；或面色恍白,形寒肢冷,舌脈舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)；舌淡嫩,苔白,脈弱尺甚。證機(jī)概要腎精不足,髓海空虛,腦失所養(yǎng)。治法滋養(yǎng)肝腎,益精填髓。代表方左歸丸加減。本方滋陰補(bǔ)腎,填精補(bǔ)髓,主治因腎精不足,髓海失養(yǎng)而導(dǎo)致的眩暈。常用藥熟地、山萸肉、山藥滋陰補(bǔ)腎；龜板、鹿角膠、紫河車滋腎助陽,益精填髓；杜仲、枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎；牛膝強(qiáng)腎益精。,,,,加減若陰虛火旺,癥見五心煩熱,潮熱額紅,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,可加鱉甲、知母、黃柏、丹皮、地骨皮等；若腎失封藏固攝,遺精滑泄者,可酌加芡實、蓮須、桑螵蛸等；如失眠,多夢,健忘諸癥,加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎,養(yǎng)心安神。若陰損及陽,腎陽虛明顯,表現(xiàn)為四肢不溫,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脈沉者,或予右歸丸溫補(bǔ)腎陽,填精補(bǔ)髓,或酌配巴載天、仙靈脾、肉桂。若兼見下肢浮腫,尿少等癥可加桂枝、茯苓、澤瀉等溫腎利水；若兼見便糖,腹脹少食,可加白術(shù)、茯苓以健脾止瀉。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】預(yù)防,,1、避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素，如飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等因素。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。3、保持心情舒暢,情緒穩(wěn)定,防止七情內(nèi)傷；4、注意勞逸結(jié)合,避免體力和腦力的過度勞累；5、飲食有節(jié),防止暴飲暴食,過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品,盡量戒煙戒酒。,調(diào)護(hù),眩暈發(fā)病后要及時治療,注意休息,嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息；注意飲食清淡,保持情緒穩(wěn)定,避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動,以防眩暈癥狀的加重,或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人,當(dāng)避免劇烈體力活動,避免高空作業(yè)。,【結(jié)語】,眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素?；静±?虛實兩端。虛者為髓海不足,或氣血虧虛,清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。病變部位主要在清竅,病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關(guān)。病性本虛證或本虛標(biāo)實之證,證型肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、氣血虧虛、腎精不足五種,各證候之間又?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)化,或不同證候相兼出現(xiàn)。如肝陽上亢可兼肝腎陰虛,氣血虧虛可夾痰濁中阻,血虛可兼肝陽上亢等。針對本病各證候的不同,治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo),補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。,,,思考題,眩暈的概念眩暈的病因病機(jī)試述眩暈的發(fā)生與肝脾腎的關(guān)系眩暈的診斷依據(jù)眩暈瘀中風(fēng)、暈厥的區(qū)別眩暈的辨證要點眩暈的治療原則眩暈的證、治、方、藥為什么說“眩暈?zāi)藶橹酗L(fēng)之漸”,【臨證備要】,1眩暈從肝論治。經(jīng)曰“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,肝木旺,風(fēng)氣甚,則頭目眩暈,故眩暈之病與肝關(guān)系最為密切。其病位雖主要在肝,但由于病人體質(zhì)因素及病機(jī)演變的不同,可表現(xiàn)肝陽上亢、內(nèi)風(fēng)上旋,水不涵木、虛陽上擾,陰血不足、血虛生風(fēng),肝郁化火、火性炎上等不同的證候,因此,臨證之時,當(dāng)根據(jù)病機(jī)的異同擇用平肝、柔肝、養(yǎng)肝、疏肝、清肝諸法。,2警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”。眩暈一證在臨床較為多見,其病變以虛實夾雜為主,其中因肝腎陰虧,肝陽上亢而導(dǎo)致的眩暈最為常見,此型眩暈若肝陽暴亢,陽亢化風(fēng),可夾痰夾火,竄走經(jīng)隧,病人可以出現(xiàn)眩暈頭脹,面赤頭痛,肢麻震顫,甚則昏倒等癥狀,當(dāng)警惕有發(fā)生中風(fēng)的可能。必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、神志、肢體肌力、感覺等方面的變化,以防病情突變。還應(yīng)囑咐病人忌惱怒急躁,忌肥甘醇酒,按時服藥,控制血壓,定期就診,監(jiān)測病情變化。,3部分病人可配合手法治療。部分眩暈病人西醫(yī)診斷屬椎基底動脈供血不足,檢查多發(fā)現(xiàn)有頸椎病的表現(xiàn),臨證除給與藥物治療外,還可以適當(dāng)配合手法治療,以緩解頸推病的癥狀。還應(yīng)囑病人注意鍛煉頸肩部肌肉,避免突然、劇烈地改變頭部體位。避免高空作業(yè)。,,,,謝謝,

簡介：第四章肝膽病證,第六節(jié)頭痛,目錄,概述病因病機(jī)診察要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,【概述】一概念頭痛是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng)、清竅不利而引起的,以自覺頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。1、頭痛是臨床常見的自覺癥狀,可單獨(dú)出現(xiàn),亦見于多種疾病的過程中。2、若頭痛屬某一疾病過程中所出現(xiàn)的兼癥,不屬本節(jié)討論范圍。3、本概念提示病因、病位、癥狀特征。,,,二文獻(xiàn)摘要1命名頭痛一證首載于內(nèi)經(jīng),在素問風(fēng)論中稱之為“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)”的臨床特點，部分醫(yī)著中還記載有“頭風(fēng)”一名,2病因如素問風(fēng)論謂“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”,“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng),指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因。素問五臟生成言“頭痛巔疾,下實上虛,過在足少陰、巨陽,甚則入腎”。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為,六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛。,3、辯證及治療漢代張仲景在傷寒論中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥,并列舉了頭痛的不同治療方藥,如厥陰頭痛,“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?！崩顤|垣東垣十書將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛,根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等,并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。丹溪心法頭痛還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載,并提出頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥,太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸,至今對臨床仍有指導(dǎo)意義。,清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說,醫(yī)林改錯頭痛論述血府逐痰湯證時說“查患頭痛者無表證,無里證,無氣虛,痰飲等證,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈?！敝链?對頭痛的認(rèn)識也日趨豐富。,三討論范圍頭痛可見于西醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見的頭痛,如血管性頭痛、緊張性頭痛（神經(jīng)性頭痛）、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等,均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。,國際頭痛疾病分類第三版將頭痛分為三部分,1原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛,2繼發(fā)性頭痛?頭和（或）頸部外傷所致的頭痛?頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛?非血管性顱內(nèi)疾患所致的頭痛④物質(zhì)或其戒斷所致的頭痛⑤感染所致的頭痛⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致的頭痛⑦頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇旁、牙齒或其他面部或頸部結(jié)構(gòu)疾患所致的頭痛或面痛⑧精神疾患所致的頭痛,3痛性腦神經(jīng)病、其他面痛和其他頭痛?痛性腦神經(jīng)病和其他面痛?其他頭痛疾患,緊張性頭痛的發(fā)病原因,從醫(yī)學(xué)角度來說，頭頸部的肌肉持續(xù)收縮可引起緊張性頭痛。頭頸部肌肉收縮大致有以下幾種原因①心情過分焦慮或憂郁，并伴隨精神緊張，緊張的工作與學(xué)習(xí)壓力，長時間的腦力勞動得不到放松。②由五官科或頸部肌肉收縮痙攣引起。③由坐或立位時頭、頸、肩、胛部的姿勢不良引起，肌肉收縮又可引起該部位血流減少，局部缺血引起頭痛。,一、病因頭痛之病因不外外感與內(nèi)傷兩類。1、感受外邪起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，以風(fēng)邪為主要病因，多夾寒、熱、濕邪而發(fā)病。2、情志失調(diào)憂郁惱怒3、飲食勞倦或體虛久病勞逸適度、病后；飲食不節(jié)、嗜酒太過、過食辛辣肥甘。4、先天不足或房事不節(jié)5、頭部外傷或久病入絡(luò),,,,【病因病機(jī)】,二、病機(jī)風(fēng)邪夾寒風(fēng)邪夾熱風(fēng)夾濕邪,,凝滯血脈,絡(luò)道不通,,,風(fēng)熱炎上,清空被擾,,,阻遏陽氣,蒙蔽清竅,,不通則痛,內(nèi)傷頭痛,感受外邪,,情志不遂,肝失條達(dá)氣郁陽亢肝郁化火陽亢火生上擾清竅耗傷陰血肝腎虧虛精血不承,,,,,,,,肝陽頭痛,,肝火頭痛,,,腎虛頭痛,,風(fēng)寒頭痛,風(fēng)熱頭痛,風(fēng)濕頭痛,,,,外感頭痛,因于肝,,,稟賦不足房勞不節(jié),腎精久虧,,腦髓空虛腎虛頭痛,陰損及陽腎陽虛頭痛,,,,,,,飲食勞倦體虛久病飲食不節(jié),嗜酒太過過食辛辣肥甘,,,脾失健運(yùn),氣血乏源不能上榮于腦髓脈絡(luò),血虛頭痛,,,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,阻遏清陽,上蒙清竅,痰濁頭痛,跌仆閃挫頭部外傷久病人絡(luò),氣血滯澀,瘀血阻于腦絡(luò),不通則痛,,,,瘀血頭痛,,因于腎,因于脾,,,,二、病因病機(jī)小結(jié)1、病因頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類外感頭痛感受外邪，以風(fēng)邪為主,且多兼夾它邪,如寒、濕、熱等。內(nèi)傷頭痛情志失調(diào)、飲食勞倦及體虛久病、先天不足或房事不節(jié)、頭部外傷或久病入絡(luò)。,,,2、病機(jī),外感頭痛多為外邪上擾清空,壅滯經(jīng)絡(luò),絡(luò)脈不通。內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肝陽偏亢,痰濁中阻,瘀血阻竅,氣血虧虛,腎精不足等病理改變,以致頭竅失養(yǎng),或清竅被擾,而發(fā)頭痛。,3、病性外感頭痛之病性屬表屬實,內(nèi)傷頭痛病性較為復(fù)雜,一般來說,氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證,肝陽、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實證。4、發(fā)病特點外感頭痛一般病程較短,預(yù)后較好；內(nèi)傷頭痛大多起病較緩,病程較長,5、轉(zhuǎn)化虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。（示意圖如下）,,,,痰濁中阻氣血虧虛之頭痛,,肝陽肝火,,,腎精虧虛,,陰虛陽亢,,,,,,,,,,,,,,,,,風(fēng)寒頭痛,風(fēng)熱頭痛,風(fēng)濕頭痛,,,,脾胃受損、生化乏源,陽熱傷陰、腎虛陰虧,虛實夾雜,病久入絡(luò)瘀血疼痛,,,,【診查要點】一、診斷要點1以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作,或緩慢起病,或反復(fù)發(fā)作,時痛時止。疼痛的持續(xù)時間可長可短,可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周,甚則長期疼痛不已。3外感頭痛者多有起居不慎,感受外邪的病史內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。,,,二、病證鑒別1、頭痛與眩暈,,,2真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥,其特點為起病急驟,多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛,持續(xù)不解,陣發(fā)加重,手足逆冷至肘膝,甚至嘔吐如噴,肢厥、抽搐,本病兇險,應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。,,何謂真頭痛,三、相關(guān)檢查頭痛的診斷應(yīng)注重病史及臨床證狀特點。此外,還應(yīng)常規(guī)作血壓、血常規(guī)等項檢查,必要時可作經(jīng)顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT或MRI等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、口腔疾病所導(dǎo)致者,可作五官科相應(yīng)檢查。,一、辨證要點,應(yīng)詳問病史,注意辨察頭痛之久暫、疼痛的特點、部位、影響因素等,以利于準(zhǔn)確辨證。,辨證論治,1辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛,,,2辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑,3辯頭痛的性質(zhì),二、治療原則外感頭痛屬實證,以風(fēng)邪為主,故治療主以疏風(fēng),兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛屬虛證或?qū)嵶C或虛實夾雜證,虛者以滋陰養(yǎng)血,益腎填精為主；實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者,酌情兼顧并治。,,,三、證治分類（一）外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛主證頭痛連及項背,常有拘急收緊感,兼證或伴惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇,口不渴,舌脈苔薄白,脈浮緊。證機(jī)概要風(fēng)寒外襲,上犯巔頂,凝滯經(jīng)脈。治法疏散風(fēng)寒止痛。代表方川芎茶調(diào)散加減。本方有疏風(fēng)散寒止痛作用,主要用于風(fēng)寒上犯清空所導(dǎo)致的頭痛。,,,常用藥川芎善行頭目,活血通竅,祛風(fēng)止痛,為治頭痛之要藥；白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表,散寒止痛。加減1、若頭痛,惡寒明顯者,酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。2、若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈,癥見巔頂頭痛,干嘔,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脈弦者,方用吳萊萸湯去人參,加藁本、川芎、細(xì)辛、法半夏,以溫散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少陰經(jīng)脈,癥見頭痛,足寒,氣逆,背冷,脈沉細(xì),方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎,溫經(jīng)散寒止痛。,2風(fēng)熱頭痛主證頭痛而脹,甚則頭脹如裂,兼證發(fā)熱或惡風(fēng),面紅目赤,口渴喜飲,大便不暢,或便秘,溲赤,舌脈舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。證機(jī)概要風(fēng)熱外襲,上擾清空,竅絡(luò)失和。治法疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風(fēng)止痛,可用于風(fēng)熱上擾頭竅而致的頭痛。,,,常用藥菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子辛涼微寒,輕清上浮,疏散風(fēng)熱,通竅止痛；川芎活血通竅,祛風(fēng)止痛；白芷、羌活散風(fēng)通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡(luò)。加減1、煩熱口渴,舌紅少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清熱生津,黃芩、山梔清熱瀉火；2、大便秘結(jié),腑氣不通,口舌生瘡者,可用黃連上清丸泄熱通腑。,3風(fēng)濕頭痛主證頭痛如裹,兼證肢體困重,胸悶納呆,大便或溏舌脈苔白膩,脈濡。證機(jī)概要風(fēng)濕之邪,上蒙頭竅,困遏清陽。治法祛風(fēng)勝濕通竅。代表方羌活勝濕湯加減。本方功能祛風(fēng)勝濕,用于風(fēng)濕困遏所致之頭痛。,,,常用藥羌活、獨(dú)活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子祛風(fēng)除濕散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅,活血止痛。加減1、若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者,可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、霍梗以燥濕寬中,理氣消脹；2、惡心、嘔吐者,可加半夏、生姜以降逆止嘔納呆食少者,加麥芽、神曲健胃助運(yùn)。,二內(nèi)傷頭痛1肝陽頭痛主證頭昏脹痛,兩側(cè)為重,兼證心煩易怒,夜寐不寧,口苦面紅,或兼脅痛,舌脈舌紅苔黃,脈弦數(shù)。證機(jī)概要肝失條達(dá),氣郁化火,陽亢風(fēng)動。治法平肝潛陽熄風(fēng)。代表方天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風(fēng)潛陽,補(bǔ)益肝腎,可用于肝陽偏亢,風(fēng)陽上擾而引起的頭痛、眩暈等。,,,常用藥天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)潛陽山梔、黃苓、丹皮苦寒清泄肝熱桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調(diào)血,引血下行夜交藤養(yǎng)心安神。若因肝郁化火,肝火炎上,而癥見頭痛劇烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黃者,加夏枯草、龍膽草、大黃。若兼肝腎虧虛,水不涵木,癥見頭暈?zāi)繚?視物不明,遇勞加重,腰膝酸軟者,可選加枸杞、白芍、山萸肉。,2血虛頭痛主證頭痛隱隱,時時昏暈,兼證心悸失眠,面色少華,神疲乏力,遇勞加重,舌脈舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要?dú)庋蛔?不能上榮,竅絡(luò)失養(yǎng)。治法養(yǎng)血滋陰,和絡(luò)止痛。代表方加味四物湯加減。本方功用養(yǎng)血調(diào)血,柔肝止痛,可用于治療因血虛頭竅失養(yǎng)而引起的頭痛。常用藥當(dāng)歸、生地、白芍、首烏養(yǎng)血滋陰川芎、菊花、蔓荊子清利頭目,平肝止痛五味子、遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心安神。,,,加減,1、若因血虛氣弱者兼見乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風(fēng)等，可選加黨參、黃芪,白術(shù)2、若陰血虧虛陰不斂陽,肝陽上擾者,可加入天麻、鉤藤、石決明、菊花等。,3氣虛頭痛主證頭痛隱隱,時發(fā)時止,遇勞加重，兼證納食減少，神疲乏力，氣短懶言，舌脈舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)治法健脾益氣升清。代表方益氣聰明湯加減。本方功用健脾益氣升清,可用于治療因中氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)而引起的頭痛。常用藥黃芪、炙甘草、人參健脾益氣升麻、葛根引清氣上升，蔓荊子、芍藥養(yǎng)血祛風(fēng)止痛。,加減若氣血虧虛，頭痛綿綿不休，心悸怔仲，失眠者，加當(dāng)歸、熟地、何首烏補(bǔ)血，或用人參養(yǎng)榮湯加減；若頭痛畏寒，加炮附子、益智仁、蔥白溫陽通絡(luò)。,4痰濁頭痛主證頭痛昏蒙,兼證胸脘滿悶,納呆嘔惡,舌脈舌苔白膩,脈滑或弦滑。證機(jī)概要脾失健運(yùn),痰濁中阻,上蒙清竅。治法健脾燥濕,化痰降逆。代表方半夏白術(shù)天麻湯加減。本方功能燥濕化痰,平肝熄風(fēng),用于治療脾虛生痰,風(fēng)痰上擾清空所導(dǎo)致的頭痛。,,,常用藥半夏、陳皮和中化痰白術(shù)、茯苓健脾化濕天麻、白蒺黎、蔓荊子平肝熄風(fēng)止痛。加減若痰濕久郁化熱,口苦便秘,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)者,可加黃苓、竹茹、枳實、膽星。若胸悶、嘔惡明顯,加厚樸、枳殼、生姜和中降逆。,5腎虛頭痛主證頭痛且空,眩暈耳鳴,兼證腰膝酸軟,神疲乏力,滑精帶下,舌脈舌紅少苔,脈細(xì)無力O證機(jī)概要腎精虧虛,髓海不足,腦竅失榮。治法養(yǎng)陰補(bǔ)腎,填精生髓。代表藥大補(bǔ)元煎加減。本方功能滋補(bǔ)腎陰,可用于腎精虧虛,腎陰不足證。常用藥熟地、枸杞、女貞子滋腎填精杜仲、川斷補(bǔ)益肝腎龜板滋陰益腎潛陽山萸肉養(yǎng)肝澀精山藥、人參、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益氣血。,,,加減1、若頭痛而暈,頭面轟熱,面頰紅赤,時伴汗出,證屬腎陰虧虛,虛火上炎者,去人參,加知母、黃柏,以滋陰泄火,或方用知柏地黃丸。2、若頭痛畏寒,面色晄白,四肢不溫,腰膝無力,舌淡,脈細(xì)無力,證屬腎陽不足者,當(dāng)溫補(bǔ)腎陽,選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。,6瘀血頭痛主證頭痛經(jīng)久不愈,痛處固定不移,痛如錐刺,兼證或有頭部外傷史,舌脈舌紫暗,或有瘀斑、瘀點,苔薄白,脈細(xì)或細(xì)澀。證機(jī)概要瘀血阻竅,絡(luò)脈滯澀,不通則痛。治法活血化瘀,通竅止痛。代表方通竅活血湯加減。本方功用活血化瘀,通竅止痛,可用于瘀血阻滯脈絡(luò)所造成的頭部刺痛,唇舌紫暗諸癥。,,,常用藥川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛當(dāng)歸活血養(yǎng)血白芷、細(xì)辛辛散通竅止痛。加減若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】1痛患者宜注意休息,保持環(huán)境安靜,光線不宜過強(qiáng)。1外感頭痛由于外邪侵襲所致,故平時當(dāng)順應(yīng)四時變化,寒溫適宜,起居定時,參加體育鍛煉,以增強(qiáng)體質(zhì),抵御外邪侵襲。2內(nèi)傷所致者,宜情緒舒暢,避免精神刺激,注意休息。肝陽上亢者,禁食肥甘厚膩、辛辣發(fā)物,以免生熱動,而加重病情。肝火頭痛者,可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者,飲食宜清淡,勿進(jìn)肥甘之品,以免助濕生痰。精血虧虛者,應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)理,多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。3各類頭痛患者均應(yīng)禁煙戒酒。此外,尚可選擇合適的頭部保健按摩法,以疏通經(jīng)脈,調(diào)暢氣血,防止頭痛發(fā)生。,病因外感頭痛與內(nèi)傷頭痛兩大類。外感頭痛多因風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣,內(nèi)傷頭痛,多因情志、飲食、勞倦、房勞、體虛等原因。病機(jī)風(fēng)、寒、濕、熱等外邪循經(jīng)上擾,壅滯頭竅,而發(fā)為頭痛。內(nèi)傷原因?qū)е赂?、脾、腎諸臟功能失調(diào),以致頭竅失養(yǎng),或清竅被擾,而發(fā)頭痛。病性外感頭痛病性屬實；內(nèi)傷頭痛病性,有虛有實,尤易虛實夾雜,,【結(jié)語】,,,病位頭發(fā)病外感頭痛，一般起病急,病程短,多伴表證；內(nèi)傷頭痛，一般病程長,起病緩,多伴肝、脾、腎功能失調(diào)證狀。治療外感頭痛，祛風(fēng)散邪為法。內(nèi)傷頭痛，補(bǔ)虛瀉實,標(biāo)本兼顧的治則。注意事項切忌頭痛醫(yī)頭,應(yīng)針對頭痛部位酌配引經(jīng)藥物。,思考題,名詞解釋頭痛、真頭痛、偏頭痛頭痛與眩暈的鑒別外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的區(qū)別試述頭痛的病因病機(jī)頭痛的診斷依據(jù)判斷頭痛的性質(zhì)應(yīng)注意哪些方面頭痛的治療原則頭痛的證、治、方、藥頭痛與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系及各經(jīng)絡(luò)的引經(jīng)藥有哪些,臨證備要1引經(jīng)藥的應(yīng)用如太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎陽明頭痛選用葛根、白芷、知母少陽頭痛選用柴胡、黃苓、川芎厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。,2蟲類藥的應(yīng)用淤血頭痛，選配全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、地鱉蟲等蟲類藥,以祛瘀通絡(luò),解痙定痛,平肝熄風(fēng),可獲良效。蟲類藥可人湯劑煎服,亦可研細(xì)未沖服,因其多有小毒,故應(yīng)合理掌握用量,不可過用。以全蝎為例,人湯劑多用35克,研末吞服用12克,散劑吞服較煎劑為佳,蝎尾功效又較全蝎為勝。亦可將全蝎未少許置于痛側(cè)太陽穴,以膠布固定,可止痛。,3偏頭痛的特點與治療偏頭痛,又稱偏頭風(fēng),臨床頗為常見。其特點是疼痛暴作,痛勢甚劇,一側(cè)頭痛,或左或右,或連及眼齒,呈脹痛、刺痛或跳痛,可反復(fù)發(fā)作,經(jīng)年不愈,痛止如常人?？梢蚯榫w波動,或疲勞過度而引發(fā)。偏頭痛的病因雖多,但與肝陽偏亢,肝經(jīng)風(fēng)火上擾關(guān)系最為密切。偏頭痛的治療多以平肝清熱,熄風(fēng)通絡(luò)為法,選用菊花、天麻、黃苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荊子、鉤藤、全蝎、地龍等藥。肝火偏盛者,加龍膽草、夏枯草、山梔、丹皮等若久病人絡(luò),證見面色晦滯,唇舌紫暗瘀斑者,可合入血府逐瘀湯,并酌加全蝎、蜈蚣、蜇蟲等,以散瘀通絡(luò),搜剔熄風(fēng)。,偏頭痛的概念,4真頭痛真頭痛一名,首見于難經(jīng),在難經(jīng)六十難中對真頭痛有如下描“人連腦者,名真頭痛?！焙笫劳蹩咸脤Υ艘嘤芯僬撌觥疤扉T真痛,上引泥丸,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。腦為髓海,真氣之所聚,卒不受邪,受邪則死不治?！闭f明真頭痛起病急暴,病情危重,預(yù)后兇險,若搶救不及時,可迅速死亡。真頭痛常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中因顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的以頭痛為主要表現(xiàn)的各類危重病癥,如高血壓危象、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血等。臨證當(dāng)辨別病情,明確診,多法積極救治。,,,謝謝,,

簡介：第六節(jié)癡呆,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,一、定義,癡呆又名呆病。呆者“癡也、癲也、不慧也、不明理也”癡呆是由髓減腦消，神機(jī)失用所導(dǎo)致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現(xiàn)。輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘；重者表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨(dú)居，或口中喃喃，言辭顛倒，行為失常，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。,【概述】,三、文獻(xiàn)摘要,1、病因病機(jī)2、臨床表現(xiàn)3、治療4、預(yù)后,,【概述】,景岳全書雜證謨有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成。并指出本病病位在心以及肝膽二經(jīng)。陳士鐸辨證錄立有“呆病門”，對呆病癥狀描述甚詳，認(rèn)為其主要病機(jī)在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。。,景岳全書雜證謨認(rèn)為具有“千奇萬怪”、“變易不?！钡奶攸c。,陳士鐸辨證錄提出本病治療以開郁逐痰、健胃通氣為主要方法，立有洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯等，至今仍十分常用。,景岳全書雜證謨認(rèn)為，本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱”。,三、范圍,,【概述】,老年性癡呆腦血管性癡呆混合性癡呆腦葉萎縮癥正壓性腦積水腦淀粉樣血管病代謝性腦病中毒性腦病,,以成年人癡呆為主,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,一、病因（以示意圖講解）,1、年邁體虛2、情志內(nèi)傷3、久病耗損,,【病因病機(jī)】,二、病機(jī),病位及涉及臟腑病理因素病機(jī)關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機(jī)】,髓海不足，神機(jī)失用,,,氣血痰瘀虛,主要在腦，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān),概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,一、診斷依據(jù),,【診查要點】,1、主證以記憶力減退，記憶近事及遠(yuǎn)事的能力減弱，判定認(rèn)知人物、物品、時間、地點能力減退，計算力與識別空間位置結(jié)構(gòu)的能力減退，理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙等。2、兼證證伴性情孤僻，表情淡漠，語言重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由地欣快，易于激動或暴怒。其抽象思維能力下降，不能解釋或區(qū)別詞語的相同點和不同點，道德倫理缺乏，不知羞恥，性格特征改變。3、起病隱匿，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重。4、病程一般較長。但也有少數(shù)病例發(fā)病較急。5、病史患者可有中風(fēng)、頭暈、外傷等病史。,二、病證鑒別,1．癡呆與郁證2．癡呆與癲證3．癡呆與健忘,,【診查要點】,三、相關(guān)檢查,1、影像學(xué)檢查CT及MRI對于發(fā)現(xiàn)引起癡呆的結(jié)構(gòu)性損害的病變非常重要。對于測量癡呆病人的腦血流，氧、糖等能量代謝的變化，單光子發(fā)射斷層攝影術(shù)SPET及正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)PET具有重要意義。2、電生理學(xué)檢查用腦電圖EEG、軀體感覺誘發(fā)電位SEPS。3、檢查血脂測定、血液流變學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、血糖測定、腦血流量測定等均有助于鑒別診斷。4、神經(jīng)心理學(xué)檢查即智商測定。,,【診查要點】,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,一、辨證要點,,【辨證論治】,本病乃本虛標(biāo)實之證，臨床上以虛實夾雜者多見。,二、治療原則,,【辨證論治】,,治標(biāo)開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火治本補(bǔ)虛扶正，充髓養(yǎng)腦,三、證治分類,（一）、髓海不足證（二）、脾腎兩虛證（三）、痰濁蒙竅證（四）、瘀血內(nèi)阻證,,【辨證論治】,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,1、精神調(diào)攝2、智能訓(xùn)練3、調(diào)節(jié)飲食起居,,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,結(jié)語,臨床表現(xiàn)病因病位基本病機(jī)病性治療,,【結(jié)語】,呆傻愚笨，智能低下，善忘,,,情志所傷、年邁體虛、久病耗損,在腦，與心、肝、脾、腎相關(guān),髓減腦消，神機(jī)失用,以虛為本，以實為標(biāo)，臨床多見虛實夾雜證。,首當(dāng)分清虛實。實證以痰濁蒙竅及瘀血內(nèi)阻為多，治療當(dāng)化痰開竅，活血祛瘀；而痰瘀內(nèi)結(jié)日久，生熱化火者，又當(dāng)清熱瀉火。虛證以精、氣、血、陰、陽虧虛為多，當(dāng)根據(jù)不同病情分別采用補(bǔ)腎填精、滋虛實兼顧。另外，在用藥治療的同時，又當(dāng)重視精神調(diào)攝與智能訓(xùn)練。,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,1、癡呆在臨床上除常見以上四種證型外，還可見到以下一些證型,氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎，方用六味地黃湯加人參、黃芪。氣血兩虛治宜益氣養(yǎng)血，補(bǔ)髓充腦，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯或八珍湯加味。心腎不交治宜滋腎清心，交通心腎，方用交泰丸加味。陰陽兩虛治宜陰陽兩補(bǔ)，益腎健腦，方用左歸丸合右歸丸。,,【臨證備要】,2、治療癡呆的常用中藥,補(bǔ)益類藥如人參、黃芪、山藥、靈芝、何首烏、當(dāng)歸、白芍、地黃、山萸肉、女貞子、黃精、枸杞子、鹿角膠、龜版、胡桃仁、海馬、淫羊藿、肉蓯蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬蟲夏草等。利濕藥如茯苓、薏苡仁等。清熱藥如黃連、大黃等。開竅藥如遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金、麝香等。活血化瘀藥如赤芍、丹參、紅花、大黃、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等?；邓幦缯阖惸浮⒛懩闲?、天竺黃、陳皮、茯苓、半夏、竹瀝、僵蠶等。平肝熄風(fēng)通絡(luò)藥如天麻、地龍、全蝎等。,【臨證備要】,癇病辨證論治簡表（1）,,【辨證論治】,癇病辨證論治簡表（2）,,【辨證論治】,謝謝大家,,【病因病機(jī)】,病因（以示意圖講解）,腎精虧損,,腦髓空虛,,,神明失養(yǎng),,髓減腦消,七情所傷,,郁怒傷肝,,肝郁氣滯,,氣滯血瘀痰結(jié),,肝氣乘脾,,批失健運(yùn),,聚濕生痰,,蒙蔽清竅,,,生熱化火,,擾亂神明,驚恐傷腎,,腎精虧虛,,神明失養(yǎng),中風(fēng)、眩暈日久,,積損正傷,,腦髓失養(yǎng),,久病入絡(luò),,腦脈痹祖,,神機(jī)失用,,發(fā)為癡呆,久思積慮,,耗傷心脾,,氣血不足,,腦失所養(yǎng),病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機(jī)】,實證,,氣滯,痰濁,血瘀,,,痰瘀互結(jié),,損傷心脾耗傷心陰,,化熱,,肝火,痰熱,瘀熱,,耗傷肝腎,,,神明失養(yǎng),,虛證,,氣血運(yùn)行不暢積濕成痰,,虛實夾雜,1．癡呆與郁證,,,【診查要點】,2．癡呆與癲證,,,【診查要點】,3．癡呆與健忘,髓海不足證,癥狀舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,發(fā)作呈多樣性，或見突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫與二便失禁，或短暫神志不清，雙目發(fā)呆，茫然所失，談話中斷，持物落地，或精神恍惚而無抽搐,舌質(zhì)紅，苔白膩，脈多弦滑有力,痰濁素盛，肝陽化風(fēng)，痰隨風(fēng)動，風(fēng)痰閉阻，上千清竅。,滌痰熄風(fēng)，開竅定癇。,定癇丸。本方豁痰開竅，熄風(fēng)定驚，適用于痰濁素盛，肝風(fēng)內(nèi)動，蒙閉清竅之癇病。,,【辨證論治】,脾腎兩虛證,癥狀舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,發(fā)作時昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平時急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黃，病發(fā)后，癥情加重，徹夜難眠，目赤,舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。,痰濁蘊(yùn)結(jié)，氣郁化火，痰火內(nèi)盛，上擾腦神。,清熱瀉火，化痰開竅。,龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減。前方以清瀉肝火，調(diào)氣開竅為主，用于火熱熾盛者；后方滌痰開竅見長，用于痰濁閉竅者。,,【辨證論治】,痰濁蒙竅證,癥狀舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,平素頭暈頭痛，痛有定處，常伴單側(cè)肢體抽搐，或一側(cè)面部抽動，顏面口唇青紫多繼發(fā)于顱腦外傷、產(chǎn)傷、顱內(nèi)感染性疾患后，或先天腦發(fā)育不全,舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈澀或弦,瘀血阻竅，腦絡(luò)閉塞，腦神失養(yǎng)而風(fēng)動。,活血化瘀，熄風(fēng)通絡(luò)。,通竅活血湯加減。本方活血化瘀，醒腦通竅，適用于瘀阻頭巔，頭痛頭暈，肢體抽動等癥。,,【辨證論治】,瘀血內(nèi)阻證,癥狀舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,反復(fù)發(fā)病，神疲乏力，心悸氣短，失眠多夢，面色蒼白，體瘦納呆，大便溏薄,舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)而弱。,痼發(fā)日久，耗傷氣血，心脾兩傷，心神失養(yǎng)。,補(bǔ)益氣血，健脾寧心。,六君子湯合歸脾湯加減。前方健脾益氣，化痰降逆，用于神疲乏力，納呆便溏等脾虛證；后方益氣養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，用于心悸氣短，失眠多夢等神志不安之癥。,,【辨證論治】,1．髓海不足證常用藥及加減,常用藥天麻、全蝎、僵蠶平肝熄風(fēng)鎮(zhèn)痙；川貝母、膽南星、姜半夏、竹瀝、菖蒲滌痰開竅而降逆；琥珀、茯神、遠(yuǎn)志、辰砂鎮(zhèn)心安神定癇；茯苓、陳皮健脾益氣化痰；丹參理血、化瘀通絡(luò)。加減眩暈、目斜視者加生龍骨、生牡蠣、磁石、珍珠母重鎮(zhèn)安神。,2．脾腎兩虛證常用藥及加減,常用藥龍膽草、青黛、蘆薈直人肝經(jīng)而瀉肝火；大黃、黃芩、梔子通瀉上中下三焦之火；姜半夏、膽南星、木香、枳實理氣滌痰；茯苓、橘紅、人參健脾益氣化痰；菖蒲、麝香走竄，清心開竅；當(dāng)歸和血養(yǎng)肝。加減有肝火動風(fēng)之勢者，加天麻、石決明、鉤藤、地龍、全蝎，以平肝熄風(fēng)。,3．痰濁蒙竅證常用藥及加減,常用藥赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；麝香、老蔥通陽開竅，活血通絡(luò)；地龍、僵蠶、全蝎熄風(fēng)定癇。加減痰涎偏盛者，加半夏、膽南星、竹茹。,4．瘀血內(nèi)阻證常用藥及加減,常用藥人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣助運(yùn)；陳皮、姜半夏理氣化痰降逆；當(dāng)歸、丹參、熟地養(yǎng)血和血；酸棗仁養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志、五味子斂心氣，寧心神。加減痰濁盛而惡心嘔吐痰涎者加膽南星、姜竹茹、瓜蔞、菖蒲、旋覆花化痰降濁；便溏者加焦米仁、炒扁豆、炮姜等健脾止瀉；夜游者加生龍骨、生牡蠣、生鐵落等鎮(zhèn)心安神。,

簡介：第三節(jié)不寐,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,一、定義,不寐又稱“失眠”，即失去正常的睡眠；不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者人睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐重者徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康。,【概述】,二、文獻(xiàn)摘要,1、病名不寐在內(nèi)經(jīng)稱為“不得臥”、“目不瞑”。認(rèn)為是邪氣客于臟衛(wèi)陽，不能入陰所得。2．病因素問，逆調(diào)論記載有“胃不和則臥不安”。后世醫(yī)家引申為凡脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者均屬于此。3．治療明李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗對不寐證的病因及治療提出了卓有見識的論述。,,【概述】,三、范圍,,【概述】,神經(jīng)官能癥更年期綜合征慢性消化不良貧血動脈粥樣硬化癥,,以不寐為主要臨床表現(xiàn),概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,一、病因（以示意圖講解）,L．飲食不節(jié)2．情志失常3．勞逸失調(diào)4．病后體虛,,【病因病機(jī)】,二、病機(jī),病位及涉及臟腑病理因素病機(jī)關(guān)鍵病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機(jī)】,病位主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎,痰,火,瘀,虛,陽盛陰衰陰陽失交,,,可見實證、虛證、虛實夾雜證,,陰虛不能納陽陽盛不得入于陰,,心神失養(yǎng)邪擾心神,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,一、診斷依據(jù),,【診查要點】,輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。本病證常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史。經(jīng)各系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其它器質(zhì)性病變。,1．主證,2．兼證,3．病史,4．理化檢查,二、病證鑒別,三、相關(guān)檢查,臨床采用多導(dǎo)睡眠圖來判斷,,【診查要點】,①測定其平均睡眠潛伏期時間延長長于30分鐘；②測定實際睡眠時間減少每夜不足6．5小時；③測定覺醒時間增多每夜超過30分鐘。,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,1．辨虛實2．辨病位,一、辨證要點,,【辨證論治】,二、治療原則,,【辨證論治】,治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整臟腑陰陽為原則。實證瀉其有余疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中；虛證補(bǔ)其不足益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在此基礎(chǔ)上安神定志如養(yǎng)血安神，鎮(zhèn)驚安神，清心安神。,三、證治分類,（一）、肝火擾心證（二）、痰熱擾心證（三）、痰熱擾心證（四）、心腎不交證（五）、心膽氣虛證,,【辨證論治】,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,1、重視精神調(diào)攝2、講究睡眠衛(wèi)生,,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,結(jié)語,臨床特征病因病機(jī)病位病性治則,,【結(jié)語】,睡眠時間、深度的不足,,情志所傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛,臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰,主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。,有虛有實，且虛多實少。實證肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，虛證心脾兩虛，陰虛火旺，心腎不交，心膽氣虛，,實證治當(dāng)清肝瀉火，清化痰熱，佐以寧心安神；虛證補(bǔ)益心脾，滋陰清熱，交通心腎，益氣鎮(zhèn)驚，佐以養(yǎng)心安神。,概述病因病機(jī)診查要點辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要,心悸,1、治療不寐應(yīng)掌握三個要領(lǐng),①注意調(diào)整臟腑氣血陰陽的平衡。②強(qiáng)調(diào)在辨證論治基礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜。③注意精神治療的作用。消除顧慮及緊張情緒，保持精神舒暢。,,【臨證備要】,2、活血化瘀法的應(yīng)用,長期頑固性不寐，臨床多方治療效果不佳，伴有心煩，舌質(zhì)偏暗，有瘀點者，依據(jù)古訓(xùn)“頑疾多瘀血”的觀點，可從瘀論治，選用血府逐瘀湯，藥用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參活血化瘀，柴胡、枳殼理氣疏肝，地龍、路路通活絡(luò)寧神，生地養(yǎng)陰清心，共起活血化瘀，通絡(luò)寧神之功。,,【臨證備要】,不寐辨證論治簡表（1）,,【辨證論治】,不寐辨證論治簡表（2）,,【辨證論治】,謝謝大家,病因,漢代張仲景傷寒論及金匱要略中將其病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”的論述，至今臨床仍有應(yīng)用價值。景岳全書不寐中將不寐病機(jī)概括為有邪、無邪兩種類型?！安幻伦C雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之；擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！泵鞔髟Y證治要訣虛損門又提出“年高人陽衰不寐”之論清代馮氏錦囊卷十二亦提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。說明不寐的病因與腎陰盛衰及陽虛有關(guān)，,,【概述】,治療,明李中梓結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗對不寐證的病因及治療提出了卓有見識的論述“不寐之故，大約有五一曰氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一曰陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之；一曰痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一曰水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠(yuǎn)志、蒼術(shù)，重者控涎丹；一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類。大端雖五，虛實寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳”。景岳全書不寐在治療上則提出“有邪而不寐者，去其邪而神自安也?！?,【概述】,飲食不節(jié),情志失常,勞逸失調(diào),病后體虛,,損傷脾胃,,釀生痰熱,,痰熱上擾,,胃失和降,,暴怒傷肝五志過極喜笑無度暴受驚恐,,臟腑功能失調(diào),,邪擾心神,,勞倦思慮太過傷脾,,氣血生化乏源,,心神失養(yǎng),,,心血不足，心失所養(yǎng),陰陽虧虛，心腎不交,,,心神不寧,,不寐,病因（病因病機(jī)示意圖）,病性及轉(zhuǎn)歸,,【病因病機(jī)】,實證,,肝郁化火,,,橫逆犯脾脾胃虛弱,肝腎陰虧,,虛證,心火熾盛,痰火內(nèi)擾,,日久失治,,癲狂,虛證,,心虛膽怯,心脾兩虛,,脾失健運(yùn),,食滯內(nèi)停,,虛實夾雜,陰虛火旺,,久病入絡(luò),,淤血阻于心脈,,2、辨病位,病位主要在心。且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。肝火內(nèi)擾急躁易怒而不寐胃腑宿食痰熱內(nèi)盛脘悶苔膩而不寐陰虛火旺心腎不交心煩心悸，頭暈健忘而不寐，脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)面色少華，肢倦神疲而不寐心煩不寐心膽氣虛觸事易驚,1．肝火擾心證,主證兼證舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,不寐多夢，甚則徹夜不眠,急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤,舌紅苔黃，脈弦而數(shù),肝郁化火，上擾心神,疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神,龍膽瀉肝湯加減,,【辨證論治】,2．痰熱擾心證,主證兼證舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,心煩不寐，,胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重，目眩,舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù),濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神,清化痰熱，和中安神,黃連溫膽湯加減,,【辨證論治】,3．心脾兩虛證,主證兼證舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,不易入睡，多夢易醒,心悸健忘，神疲食少頭暈?zāi)垦?，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華,舌淡苔薄，脈細(xì)無力,脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍,補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神,歸脾湯加減,,【辨證論治】,4．心腎不交證,主證兼證舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,心煩不寐，心悸多夢,頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干步津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào),舌紅少苔，脈細(xì)數(shù),腎水虧虛，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下交于腎,滋陰降火，交通心腎,六味地黃丸合交泰丸加減,,【辨證論治】,5．心膽氣虛證,主證兼證舌脈病機(jī)概要治法代表方常用藥及加減,虛煩不寐,觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸氣短自汗，倦怠乏力,舌淡，脈弦細(xì),心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安,益氣鎮(zhèn)驚，安神定志,,【辨證論治】,安神定志丸合酸棗仁湯,肝火擾心證常用藥及加減,常用藥龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、車前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血；柴胡疏暢肝膽之氣；甘草和中；生龍骨、生牡蠣、靈磁石鎮(zhèn)心安神。加減胸悶脅脹，善太息者香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁。頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者可用當(dāng)歸龍薈丸。,痰熱擾心證常用藥及加減,常用藥半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰，理氣和胃；黃連、竹茹清心降火化痰；龍齒、珍珠母、磁石鎮(zhèn)驚安神。加減胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑半夏秫米湯和胃健脾，交通陰陽，和胃降氣；飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛神曲、焦山楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。,心脾兩虛證常用藥及加減,常用藥人參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補(bǔ)心益脾安神；木香行氣舒脾。加減心血不足較甚者熟地、芍藥、阿膠以養(yǎng)心血；不寐較重者五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁養(yǎng)心安神；或生龍骨、生牡蠣、琥珀末以鎮(zhèn)靜安神；兼見脘悶納呆，苔膩重用白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾燥濕，理氣化痰。若產(chǎn)后虛煩不寐，或老人夜寐早醒而無虛煩者，多屬氣血不足，亦可用本方。,心腎不交證常用藥及加減,常用藥熟地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)肝腎，填精益髓；澤瀉、茯苓、丹皮健脾滲濕，清泄相火；黃連清心降火；肉桂引火歸原。加減心陰不足為主者天王孫心丹以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神；心煩不寐，徹夜不眠朱砂研末，0．6克，另吞、磁石、龍骨、龍齒重鎮(zhèn)安神。,心膽氣虛證常用藥及加減,常用藥人參、茯苓、甘草益心膽之氣；茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、石菖蒲化痰寧心，鎮(zhèn)驚安神；川芎、酸棗仁調(diào)血養(yǎng)心；知母清熱除煩。加減心肝血虛，驚悸汗出者重用人參、白芍、當(dāng)歸、黃芪以補(bǔ)養(yǎng)肝血；肝不疏土，胸悶，善太息，納呆腹脹者柴胡、陳皮、山藥、白術(shù)以疏肝健脾；心悸甚，驚惕不安者生龍骨、生牡蠣、朱砂以重鎮(zhèn)安神。,

簡介：張XX，男，24歲，工人。主因浮腫1個月，加重一周就診?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，晨起較輕，活動及午后加重，伴體倦乏力，食欲不振?，F(xiàn)患者眼瞼及下肢指凹形浮腫，面色蒼白，精神萎靡不振，氣短乏力，納呆食少，腰膝酸軟小便多泡沫，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)。,應(yīng)進(jìn)行哪些檢查,血常規(guī)RBC541012/LWBC07109/LHGB148G/L尿常規(guī)PROBLD鏡檢24小時蛋白定量46G/日血清總蛋白47G/L,白蛋白21G/L膽固醇18MMOL/L甘油三脂18MMOL/L肝功能腎功能心電圖正常,腎活檢光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)未見異常。,診斷西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷治療,腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療,治療思路,中西醫(yī)結(jié)合治療NS有一定的優(yōu)勢，最好能根據(jù)病理類型施治。治療時不應(yīng)僅以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護(hù)腎功能，減緩腎功能惡化的趨勢與程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在使用激素、細(xì)胞毒藥物的初中期階段，也應(yīng)配合中醫(yī)中藥分階段辨證，中醫(yī)中藥的治療目的主要是減輕激素、細(xì)胞毒藥物的副作用，保證激素、細(xì)胞毒藥物的治療療程完成；在激素撤減階段，或使用激素后仍然反復(fù)發(fā)作或激素?zé)o效、激素依賴的患者，中醫(yī)中藥的治療應(yīng)轉(zhuǎn)升為主要位置。,治療一般治療,1休息病人應(yīng)以臥床休息為主，尤其是嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者。臥床可增加腎血流量，有利于利尿并避免交叉感染，但長期臥床會增加肢體靜脈血栓形成的可能，故應(yīng)保持適當(dāng)?shù)拇采霞按才曰顒?。病情緩解后可適當(dāng)起床活動。,治療飲食治療,正常量0810G/KGD的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食，保證每日每公斤體重126147KJ（3035KCAL）的充分熱量。多食富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食，減輕高脂血癥。水腫時應(yīng)低鹽3G/D飲食。,治療對癥治療,利尿消腫原則不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用藥物噻嗪類氫氯噻嗪潴鉀利尿劑氨苯蝶啶、螺內(nèi)脂袢利尿劑呋塞米提高血漿膠體滲透壓采用血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注,免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素,使用原則和方案①起使足量常用藥物為潑尼松１MG/KGD，口服8周，必要時可延長至12周；②緩慢減藥足量治療后每12周減原用量的10，當(dāng)減至20MG/D左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；③長期維持最后以最小有效劑量（10MG/D）作為維持量，再服半年至一年或更長。,臨床案例,張XX，男，24歲，工人。主因浮腫1個月月，加重一周就診。24小時蛋白定量46G/日血清總蛋白47G/L,白蛋白21G/L膽固醇18MMOL/L診斷腎病綜合征（微小病變）,臨床案例,治療1休息2低鹽飲食3強(qiáng)的松60MG，日1次，晨起頓服。4潘生丁50MG，日3次。5鈣爾奇D600MG,日1次。,臨床案例,服藥1周后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫減輕,食欲增加。2周后復(fù)查24小時尿蛋白為012G，但患者汗出較多，手足心熱，心煩不易入寐，易激惹，多食善饑，服用谷維素等藥物效果不明顯。,初起癥狀患者眼瞼及下肢指凹形浮腫，面色蒼白，精神萎靡不振，氣短乏力，腰膝酸軟,納呆食少，小便多泡沫，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。服用糖皮質(zhì)激素60MG/日2周后眼瞼及下肢輕度浮腫,汗出較多，手足心熱，心煩不易入寐，多食善饑，小便色淡無泡沫。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,臨床案例,中醫(yī)診斷及辨證,臨床案例,診斷水腫辨證陰虛內(nèi)熱、水濕潴留治則養(yǎng)陰清熱、利水消腫方藥知柏地黃湯合豬苓湯加減知母黃柏龜板生地山萸肉丹皮云苓丹參山藥煅牡蠣豬苓澤瀉滑石阿膠（烊）,臨床案例,藥后汗出減少，心煩減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍數(shù)。強(qiáng)的松60MG/日用至第8周開始減量，每1周減10，減至20MG/日時持續(xù)用藥8周。減量至10MG/日時，患者體倦乏力，精神不振，納呆食少，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力。尿常規(guī)蛋白陰性膽固醇46MMOL/L血清總蛋白72G/L白蛋白43G/L,臨床案例,中醫(yī)辨證,臨床案例,辨證氣陰兩虛治則益氣養(yǎng)陰方藥參芪地黃湯加減太子參黃芪生地云苓山茱萸枸杞山藥黃精,臨床案例,服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，強(qiáng)的松減量至5MG/日后，患者畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，大便溏，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。,臨床案例,中醫(yī)辨證,臨床案例,辨證脾腎陽虛治則溫腎補(bǔ)脾方藥金匱腎氣丸合六君子湯熟地黃山萸肉云苓肉桂枸杞子附片菟絲子陳皮白術(shù)肉蓯蓉太子參炙甘草,臨床案例,服藥后精神及體力好轉(zhuǎn)，食欲增加，不畏寒，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈和緩。繼續(xù)用藥6月，停用強(qiáng)的松，以玉屏風(fēng)散善后。生黃芪150G生白術(shù)100G防風(fēng)50G北沙參100G研末沖服，每次6G，日2次。兩年后追訪，未復(fù)發(fā)。,糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)配合應(yīng)用,起始足量階段醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥手足心熱，口干咽燥，心煩易激惹，舌紅，脈細(xì)數(shù)。養(yǎng)陰清熱六味地黃丸、知柏地黃丸。,注意不可滋膩太過，損傷脾胃。氣虛者加用益氣健脾藥物。,糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)配合應(yīng)用,減量階段柯興氏癥滿月臉，水牛背，向心性肥胖。痤瘡，口干，失眠，潰瘍，舌紅，脈細(xì)數(shù)。養(yǎng)陰解毒六味地黃湯加味銀花、連翹、地丁、公英、地骨皮上呼吸道感染玉屏風(fēng)散、銀翹散,糖皮質(zhì)激素的中醫(yī)配合應(yīng)用,小劑量維持階段腎上腺皮質(zhì)功能皮質(zhì)功能低下氣陰兩虛疲乏無力，精神不振，納呆食少，口干，舌淡紅，脈細(xì)弱。腎陽虧虛畏寒肢冷，大便軟，舌淡，脈細(xì)弱。氣陰兩虛參芪地黃湯。溫陽補(bǔ)腎金匱腎氣丸加減。,注意不可溫陽太過，過用辛燥，適當(dāng)配伍養(yǎng)陰。,中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征的作用,中西醫(yī)結(jié)合治療協(xié)同作用提高療效減輕糖皮質(zhì)激素副作用降低復(fù)發(fā)率,用藥注意,根據(jù)激素用量調(diào)整養(yǎng)陰與溫陽藥物的劑量。宜守方但要靈活加減。適量配合活血化瘀藥。激素停用后，繼續(xù)服用一段時間中藥。,細(xì)胞毒藥物的使用,使用原則用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。,細(xì)胞毒藥物的使用,環(huán)磷酰胺國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。應(yīng)用劑量為每日每公斤體重2MG，分12次口服；或200MG加入生理鹽水注射液20ML內(nèi)，隔日靜脈注射。累計量達(dá)68G后停藥。,環(huán)磷酰胺應(yīng)用注意事項,一、胃腸道癥狀二、肝功損傷三、骨髓抑制四、脫發(fā)五、出血性膀胱炎六、性腺抑制,中藥與細(xì)胞毒藥物的配合使用,細(xì)胞毒藥物副作用的臨床表現(xiàn)肝臟損傷脅痛、脅肋脹滿、口苦、肝功能異常。消化道反應(yīng)惡心、嘔吐。骨髓抑制面色萎黃、乏力,中藥與細(xì)胞毒藥物的配合使用,治則舒肝健脾、養(yǎng)血和胃方藥逍遙散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯柴胡當(dāng)歸白芍白術(shù)云苓甘草黃芪薄荷山藥丹參,

簡介：第一節(jié)胃痛,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),脾胃系病證,,概述,一、定義胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。特點1、自覺癥狀疼痛2、部位上腹胃脘部近心窩處,三、范圍現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇，均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治，必要時結(jié)合辨病處理。,病因病機(jī),一、病因1外邪犯胃2飲食傷胃3情志不暢4脾胃素虛,二、病機(jī),寒、熱、濕諸邪,,內(nèi)客于胃,氣機(jī)阻滯，胃氣不和,飲食不節(jié)，過饑過飽五味過極，辛辣無度,,損傷脾胃,胃氣壅滯，胃失和降,憂思惱怒，傷肝損脾肝失疏泄，橫逆犯胃,,脾失健運(yùn)，胃氣阻滯,胃失和降,,不通則痛,素體脾虛，勞倦過度久病脾胃受損腎陽不足藥物損傷,,,脾胃虛弱運(yùn)化失職,或中陽不足，中焦虛寒,胃失溫養(yǎng),熱病、火郁、藥物,,損傷胃陰,胃失濡養(yǎng),,不榮則痛,三、病機(jī)小結(jié)1、病位病變部位在胃，但與肝、脾的關(guān)系極為密切。2、病理因素胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。3、病機(jī)關(guān)鍵基本病機(jī)是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。病性及轉(zhuǎn)歸胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜。,診查要點,一、診斷依據(jù)1．主證上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。2．兼證常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。3．發(fā)病年齡以中青年居多。4．病史多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因。,二、病證鑒別1胃痛與真心痛真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。2．胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。3．胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。,,三、相關(guān)檢查1．電子胃鏡或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍胃黏膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷。2．幽門螺旋桿菌HP檢測可查是否為HP感染。3．膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷。4．腹部透視可與腸梗阻、腸穿孔作鑒別診斷。5．血常規(guī)可協(xié)助與闌尾炎早期作鑒別。6．心肌酶譜，肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病心絞痛、心肌梗死作鑒別診斷。,辨證論治,一、辨證要點1．辨虛實寒熱，在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。實者病程短，起病急，多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者病程長，痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。寒證胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減。熱證胃脘灼痛，勢急迫，遇熱則痛甚，得寒則痛減。,初病在氣,,氣滯多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關(guān)；,氣虛指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛或空腹痛明顯外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡脈弱等。,久病在血疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血等。,二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主。,三、證治分類,1、寒邪客胃證癥狀胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲。舌脈舌淡苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法溫胃散寒，理氣止痛。代表方香蘇散合良附丸加減。常用藥加減,2．飲食傷胃證癥狀胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒。舌脈舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要飲食積滯，阻塞胃氣。治法消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方保和丸加減。常用藥加減,3．肝氣犯胃證癥狀胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢。舌脈舌苔多薄白，脈弦。證機(jī)概要肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法疏肝解郁，理氣止痛。代表方柴胡疏肝散加減。加減,4．濕熱中阻證癥狀胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢。舌脈舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。治法清化濕熱，理氣和胃。代表方清中湯加減。常用藥加減,5．瘀血停胃證癥狀胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便。舌脈舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方失笑散合丹參飲加減。常用藥加減,6．胃陰虧耗證癥狀胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)。舌脈舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥加減,7．脾胃虛寒證癥狀胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。舌脈舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機(jī)概要脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法溫中健脾，和胃止痛。代表方黃芪建中湯加減。常用藥加減,謝謝,,

簡介：第六節(jié)腹痛,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病科紀(jì)太軍,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證,概述,一、定義腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。,二、歷史沿革,（一）病名內(nèi)經(jīng)最早提出腹痛的病名。素問氣交變大論說“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛?！保ǘ┍孀C論治金匱要略腹?jié)M寒疝宿食病脈證治對腹痛的辨證論治作了較為全面的論述，對脾胃虛寒、水濕內(nèi)停證及寒邪攻沖證分別提出用附子粳米湯及大建中湯治療等，開創(chuàng)了腹痛證治先河。血證論中曰“血家腹痛，多是瘀血，另詳瘀血門。然有氣痛者，以失血之人，氣先不和宜逍遙散加姜黃、香附子、檳榔、天臺烏藥治之?！睂Ω雇幢嬷翁岢鲂碌膭?chuàng)見。,三、范圍,1、腹痛是臨床上極為常見的一個癥狀，內(nèi)科腹痛常見于西醫(yī)學(xué)的腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、泌尿系結(jié)石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲等，以腹痛為主要表現(xiàn)者，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。2、凡外科、婦科疾病及內(nèi)科疾病中的痢疾、積聚等出現(xiàn)的腹痛應(yīng)參考相關(guān)科目及本書有關(guān)章節(jié)。,病因病機(jī),一、病因1．外感時邪2．飲食不節(jié)3．情志失調(diào)4．陽氣素虛,外感實邪,,寒凝熱結(jié),情志因素,,氣滯（血瘀）,飲食不節(jié),,食積濕熱,,,病邪結(jié)于腹,陽虛臟寒,,臟腑失溫脈絡(luò)失養(yǎng),,腹部臟腑經(jīng)絡(luò)受病,,經(jīng)脈痹阻氣機(jī)淤滯,,不通則痛,,腹部經(jīng)絡(luò)不得舒展,,,腹痛,二、病機(jī),1、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，外邪、飲食情志等病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。2、本病的基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不痛則痛”，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。,3、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。,三、病因病機(jī)小結(jié),診查要點,、診斷依據(jù)1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。2、注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。3、根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其它伴發(fā)癥狀，鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。,二、病證鑒別,1、胃痛與腹痛,2．腹痛與其它內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀,,3．腹痛與外科、婦科腹痛,三、相關(guān)檢查,1、血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在；2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B超，腹部X線全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等等有助于明確病變部位和性質(zhì)；4、必要時可行腹部CT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹部占位性病變；5、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。,辨證論治,一、辨證要點L．辨腹痛性質(zhì)寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，得涼痛減者；氣滯腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，噯氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加??；傷食因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。,,2．辨腹痛部位脅腹、少腹痛多屬肝經(jīng)病證；臍以上大腹疼痛，多為脾胃病證；臍以下小腹痛多屬膀胱及大小腸病證。,二、治療原則1、治療腹痛多以“通”字立法，應(yīng)根據(jù)辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應(yīng)治法。2、在通法的基礎(chǔ)上，結(jié)合審證求因，標(biāo)本兼治。屬實證者，重在祛邪疏導(dǎo)；對虛痛，應(yīng)溫中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)血，不可濫施攻下。3、對于久痛入絡(luò)，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡(luò)之法。,三、證治分類L．寒邪內(nèi)阻證主證腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷；兼證小便清長，大便清稀或秘結(jié)；舌脈舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。證機(jī)概要寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。治法散寒溫里，理氣止痛。方藥良附丸合正氣天香散加減。,2．濕熱壅滯證主證腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)或溏滯不爽，潮熱汗出；兼證小便短黃；舌脈舌質(zhì)紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通。治法泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。方藥大承氣湯加減。,3．飲食積滯證主證脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減；兼證或大便秘結(jié)；舌脈舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要食滯內(nèi)停，運(yùn)化失司，胃腸不和。治法消食導(dǎo)滯，理氣止痛。方藥枳實導(dǎo)滯丸加減。,4．肝郁氣滯證主證腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止；兼證得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則??；舌脈舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。證機(jī)概要肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，疏泄失司。治法疏肝解郁，理氣止痛。方藥柴胡疏肝散加減。,5．瘀血內(nèi)停證主證腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈；舌脈舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)澀。證機(jī)概要瘀血內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)不通。治法活血化瘀，和絡(luò)止痛。方藥少腹逐瘀湯加減。,6，中虛臟寒證主證腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言；兼證胃納不佳，面色無華，大便溏??；舌脈舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證機(jī)概要中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。治法溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。方藥小建中湯加減。,,寒、熱、虛、實、氣、血腹痛的區(qū)別簡表,,附人身背為陽，腹為陰，故腹痛證多偏于寒。從部位來分，上腹部即中脘屬太陰，臍腹屬少陰，左右為少腹屬厥陰，臍下為小腹屬沖任奇經(jīng)，一般多根據(jù)這部位結(jié)合病因和證狀作出診斷。除上腹痛已詳胃脘痛外，茲分臍腹、少腹、小腹敘述如下，一臍腹痛臍腹雖屬少陰，一般仍包括太陰及大、小腸。痛時多在臍腹周圍，喜手按或溫罨，伴見腸鳴，自利，飲食少味，消化遲鈍，舌苔白膩等。這類腹痛，暴痛多由受寒或啖生冷引起，痛無休止；久痛則為脾腎虛寒，時輕時重。前者宜散寒和中法，用排氣飲藿香、木香、烏藥、厚樸、枳殼、香附、陳皮、澤瀉，寒重加肉桂，亦可用天臺烏藥散烏藥、高良姜、小茴香、木香、青皮、檳榔、金鈴子、巴豆，但巴豆當(dāng)慎用；后者用理中湯黨參、白術(shù)、炮姜、甘草，寒重者加附子。蟲積痛亦多見于臍腹，其特征為時痛時止，痛時劇烈難忍，痛過又飲食如常，兼有形瘦和面色萎黃等證狀。治療有直接殺蟲法，,用化蟲丸鶴虱、苦楝根、檳榔、蕪荑、使君子、枯礬；安蟲法，用烏梅丸，烏梅、細(xì)辛、桂枝、人參、黃連、黃柏、附子、干姜、川椒、當(dāng)歸。二少腹痛少腹屬厥陰，病以肝氣為多，痛時的特征均兼作脹，或牽及脅肋，得矢氣輕減，治以疏肝理氣法，用金鈴子散金鈴子、延胡加青皮、荔枝核等。肝寒氣滯作痛者，兼有肢冷，脈細(xì)，或吐清水酸水，用當(dāng)歸四逆湯當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、通草、紅棗。若痛時下控睪丸亦痛，或多立即覺少腹脹痛，須防疝氣，用濟(jì)生橘核丸橘核、金鈴子、延胡、木香、厚樸、枳實、肉桂、海藻、昆布、海帶、桃仁、木通加減，散寒理氣之中兼有軟堅作用。,三小腹痛小腹屬沖任二脈，小腹痛以婦科痛經(jīng)病最為常見。痛經(jīng)可分三個類型一為經(jīng)前痛，經(jīng)前三、四天或七、幾天內(nèi)，先覺少腹脹痛，重的脅部和乳房亦脹，經(jīng)將來時小腹亦痛劇，經(jīng)行便逐漸消失；二為經(jīng)行痛，經(jīng)來時小腹急痛，經(jīng)血澀少不利，逐漸量多，痛亦漸減，至經(jīng)凈痛始消失，三為經(jīng)后痛，經(jīng)前經(jīng)行均無腹痛，經(jīng)行二、三天后量漸多，或七、八天淋瀝不斷，開始小腹綿綿作痛，兼有下墜感及腰酸、疲乏等現(xiàn)象。痛經(jīng)的腹痛，主要部位都在小腹，前二種屬氣滯、寒阻，瘀血內(nèi)結(jié)，治宜調(diào)經(jīng)飲當(dāng)歸、香附、青皮、山楂，牛膝、茯苓和延胡索日散延胡、當(dāng)歸、川芎，乳香、沒藥、蒲黃、肉桂加減，其他如柴胡、烏藥、紅花、桃仁、五靈脂等理氣、散寒、活血、祛瘀藥，均可適當(dāng)加入。后者屬氣血兩虧，不能固攝，宜膠艾四物湯阿膠艾葉、熟地，白芍、當(dāng)歸，川芎、甘草加黃芪、黨參益氣，亦可加龍骨、牡蠣、升麻等固澀升提。,按腹痛證從部位、原因、證狀等方面綜合來看，可以找出一般規(guī)律，即少腹痛多氣屬肝，臍腹痛多寒屬脾腎和大小腸，小腹痛多淤血屬沖任二脈。因而有幾個基本處方氣痛用疏肝理氣法，當(dāng)歸、白芍，青皮、香附、延胡、金鈴子；寒痛虛證用溫運(yùn)脾腎法，白術(shù)、附于、干姜、甘草，實證用疏腸散寒法，烏藥、木香、砂仁、陳皮；瘀血腹痛用活血祛瘀法，當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、澤蘭、延胡。當(dāng)然這不是絕對的，并且應(yīng)考慮其他病因，適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合。例如氣痛有寒可加肉桂，經(jīng)前痛可加茺蔚子；瘀痛挾寒可加艾葉，挾氣可加香附；寒痛兼呃可加丁香。至于腹痛熱證，多見于傷寒、溫病邪傳中焦，大便秘結(jié)，很少單獨(dú)出現(xiàn)。嘗治一中年患者，腹痛時緩時急，自覺內(nèi)熱甚重，但無煩渴現(xiàn)象，大便干燥，隔日一行，脈滑有力。因憶朱丹溪曾說“腹中常覺有熱而痛，此為積熱，宜調(diào)胃承氣湯．”即用炒大黃錢半，生甘草一錢，玄明粉一錢沖，加入木香八分，黃連五分調(diào)氣清熱。,連服三劑，腑行甚暢，痛隨消失。這種腹痛，實際上由大便不暢引起，不能作為熱痛。又治一患者腹痛繞臍，史較長，痛不劇烈，食少作脹，認(rèn)為脾腎陽虛，投桂附八味和理中一類。我診其脈沉弦有力，舌苔白滑。詢之無形寒怕冷，除大便窘迫，挾有粘沫，下時不爽外，亦無其他痛苦。因此診斷為小腸受寒，傳化失職，當(dāng)溫通火腑。處方肉桂、川椒、干姜、枳實、山楂、木香、檳榔。兩劑后腹痛反劇，腸嗚，瀉下粘穢糞便甚多，遂獲痊愈。臍腹痛中有腹部凹凸有形，拒按手不能近，甚則蜷臥汗出，手足厥冷，金匱要略稱為“寒疝”，用大烏頭煎烏頭、蜜。烏頭辛熱有毒，多服能使如醉狀。用大建中湯川椒、干姜、人參和椒桂湯川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吳萸、柴胡、青陳皮加減，效果亦佳。,一女性患者，三十八歲，每日早起面部浮腫，冬季更明顯，月經(jīng)后亦較甚。經(jīng)來每月超前，色紫挾塊，量或多或少，多時較為舒暢，少則反覺頭暈，渾身不適。經(jīng)行凈后有四、五天腹痛，兼下墜感，腰連兩下肢亦酸痛乏力，手足冰冷不溫，脈象沉細(xì)?；颊呔驮\的目的主要為經(jīng)后痛。據(jù)述痛時氣力毫無，最為難受。從證狀分析，肝腎虛寒，沖任虧損，中氣亦不能提挈。雖然經(jīng)來色紫挾塊，亦由血海虛寒所致，不同于瘀熱。處方用熟地、附子、仙靈脾、艾葉、阿膠、藏紅花、黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍、茯苓。先服十劑，無不良反應(yīng)；再服十劑，經(jīng)行量多，色轉(zhuǎn)紅，凈后腹痛輕減，仍有下墜感，原方去紅花加升麻調(diào)養(yǎng)．,預(yù)防調(diào)護(hù),1、腹痛多與飲食失調(diào)不關(guān)，平素宜飲食有節(jié)，要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飯前洗手，細(xì)嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。2、虛寒者宜進(jìn)熱食；熱證宜進(jìn)溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。3、醫(yī)生須密切注意患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。4、如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。,謝謝,

簡介：懸飲,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科彭素嵐,,教學(xué)要求本節(jié)內(nèi)容為2個課時。教學(xué)目的了解懸飲的定義、歷史沿革、范圍以及調(diào)攝護(hù)理；熟悉懸飲的病因病機(jī)，診斷要點，鑒別診斷；掌握懸飲的證候特征，治療原則及分型論治。教學(xué)內(nèi)容懸飲的概述（包括其定義、歷史沿革、范圍）、類證鑒別，診斷要點，證候特征，分型論治，轉(zhuǎn)歸預(yù)后，預(yù)防調(diào)攝等。教學(xué)重點掌握懸飲的證候特征，病因病機(jī)，分型論治。,1概述,定義懸飲是指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于胸脅的一類病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，病側(cè)胸脅飽滿為主要癥狀。,歷史沿革,①飲病之名，見于黃帝內(nèi)經(jīng)素問運(yùn)氣七篇，指出除了濕氣偏勝的年份與季節(jié)因素外，作為病理產(chǎn)物的飲的形成與太陰脾土攸關(guān)；飲屬于六淫中濕邪的范圍；飲有積蓄于體內(nèi)的特點；飲所致疾病主要在消化系統(tǒng)?！疤幵谌獫褚鶆?，民病積飲”“太陰所勝，飲發(fā)于中”（素問至真要大論）“土郁之發(fā)，飲發(fā)注下”（素問六元正紀(jì)大論）“太陰司天，濕氣變物，水飲內(nèi)積，中滿不食”（素問五常政大論）“太陰所至，為積飲否隔”（素問六元正紀(jì)大論）②仲景金匱要略首創(chuàng)痰飲病名，有“痰飲”專篇論述。其含義有廣義與狹義之分。廣義的痰飲是諸飲的總稱，狹義的痰飲是諸飲中的一個類型，由于水液停積部位不同，而分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類。又以長期留而不去的為留飲，伏而時發(fā)的為伏飲。首倡懸飲病名，對脈證治療闡述甚詳成為后世辨證論治的主要依據(jù)。③隋唐至金元，在痰飲病的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說，倡百病兼痰的論點，從而有痰證與飲證之分。,范圍,懸飲主要見于西醫(yī)學(xué)的胸腔積液，結(jié)核病、癌癥、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血胸等出現(xiàn)懸飲的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。,證候特征,①胸脅脹痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，氣短息促等為懸飲的證候特征。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、氣急、胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關(guān)。,病因病機(jī),一、病因,,二、病機(jī)發(fā)病機(jī)理主要責(zé)之中陽素虛，復(fù)加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。,診斷,①胸脅脹痛，咳唾，呼吸，轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，氣短息促等為特點。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，氣急胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食，起居，寒濕等誘因有關(guān)。④患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隔或胸廓飽滿，叩診下部呈濁音或?qū)嵰?，聽診在濁音部位語顫和呼吸音減低或消失。⑤胸部X線檢查，B超等檢查，有助于診斷。胸部X線攝片可見肋膈角變鈍或肺野下部密度增高，有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。,,,6辨證論治,,治療原則,①飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗金匱要略提出的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則。②多虛實夾雜，治以攻補(bǔ)兼施。凡飲邪壅實者，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢利導(dǎo)以祛除飲邪；陽虛飲微者，治以健脾溫腎法，陽氣通則飲自化。③病機(jī)關(guān)鍵是陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。,分型論治,邪犯胸肺主要癥狀寒熱往來，身熱起伏，汗少或發(fā)熱不惡寒，有汗身熱不解，咳嗽少痰，氣急，胸脅刺痛，呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，心下痞硬，干嘔口苦，咽干，舌苔薄白，或黃，脈弦數(shù)。治法和解宣利。主方柴枳半夏湯。處方舉例柴胡15克，黃芩10克，青蒿15克，枳殼10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蔞15克，赤芍10克。加減咳逆氣急，脅痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干嘔，加黃連；高熱汗出不解，咳嗽氣粗，去柴胡，合入麻杏石甘湯。,,飲停胸脅主要癥狀咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則偏側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦滑。治法逐水祛飲。主方十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。處方舉例椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。加減痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食少，加桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等。絡(luò)氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。,,絡(luò)氣不和主要癥狀胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦。治法理氣和絡(luò)。主方香附旋覆花湯。處方舉例香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。加減痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。,,陰虛內(nèi)熱主要癥狀嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。治法滋陰清熱。主方沙參麥冬湯，瀉白散。處方舉例沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘絡(luò)3克，川貝5克，銀柴胡6克，加減潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨?、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。附注十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用之。后方力較緩，反應(yīng)較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應(yīng)減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降氣化痰。,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,①懸飲的轉(zhuǎn)歸與患者素體稟賦，病情輕重，治療遲早有很大關(guān)系。凡病情輕淺，早期治療者均可獲較好的預(yù)后。②若素體稟賦不足，或病久耗傷正氣，祛邪無力，往往病情遷延，日久則可以化火傷陰或耗損肺氣，趨向勞損之途。,,預(yù)防與調(diào)攝避風(fēng)寒，慎起居，勞逸有度。有懸飲病史之人平時應(yīng)避免風(fēng)寒濕冷，注意保暖，飲食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。,,臨床資料李某某，女性，56歲。右側(cè)胸脅咳嗽引痛1月，發(fā)熱2天入院。患者自訴右側(cè)胸脅脹痛，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時加重，病側(cè)肋間脹滿，視之略有隆起。自2日前又增寒熱，咳逆氣急，口苦咽干，舌邊紅，苔薄黃膩，脈弦滑。胸部X線提示右側(cè)胸腔積液。要求寫出50字以上的辨證分析及中醫(yī)診斷、治法、方藥、調(diào)護(hù)措施等。,,飲停右側(cè)胸脅，故偏側(cè)肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅為氣機(jī)升降之道，水飲內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，肺氣郁滯故右側(cè)胸脅咳嗽時引痛，身體轉(zhuǎn)側(cè)時加重。兩脅為少陽經(jīng)脈分布循行之處，飲停右側(cè)胸脅一日，少陽樞機(jī)不利，故近日又增寒熱，往來起伏，呼吸困難加重，咳逆氣急。口苦咽干，舌邊紅苔黃膩，脈弦滑為飲郁化熱之象。中醫(yī)診斷懸飲飲停胸脅，少陽樞機(jī)不和治法瀉肺降氣，逐水祛飲方藥椒目瓜蔞湯加減川椒目5克，瓜蔞15克，桑白皮10克，葶藶子10克（包），蘇子5克，半夏10克，茯苓12克，陳皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黃芩10克，生姜3克。三付，水煎服。辨證調(diào)護(hù)避風(fēng)寒，慎起居，怡情志。,教學(xué)參考,胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特點，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學(xué)者進(jìn)行辨證施治取得不少進(jìn)展。金匱要略云“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運(yùn)用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏報告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的特點，為治療本病的有效良方上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）28。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，中醫(yī)雜志，1959；（3）48。邵氏報告24例結(jié)核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進(jìn)行。中藥組、綜合組針對病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結(jié)果表明，這些方藥對于退熱和胸水吸收都有較好療效上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）15。,,黃氏認(rèn)為治療“痰飲”的常用方“控涎丹”雖峻猛，丸則攻亦緩，用量1～5克，該方藥服藥后或吐或瀉，是藥力逐邪的表現(xiàn)。大抵痰飲在膈上者，必有嘔吐，可伴腹瀉；痰飲在膈下者，每見腹瀉，偶有嘔吐。凡臟腑經(jīng)絡(luò)、皮里膜外之停痰伏飲或奇證痼疾而見滑膩之苔，弦滑之脈者皆可應(yīng)用，每獲良效浙江中醫(yī)雜志，1986；（8）374。陸氏認(rèn)為金匱要略對“懸飲”的論述與結(jié)核性胸膜炎的癥狀脈象基本符合，運(yùn)用金匱要略治療結(jié)核性胸膜炎的體會認(rèn)為本病形體俱實，脈沉弦有力者，可用十棗湯峻劑逐水，應(yīng)與健脾滲濕藥，清熱化痰藥配合，停藥時也要用健脾藥善后。對于胸水不多或體質(zhì)差者，可用瓜蔞薤白湯、小陷胸湯、葦莖湯瀉肺利水、通陽散結(jié)。胸水日久不退，出現(xiàn)唇萎，舌青口燥，但欲漱水，無寒熱，脈微大遲或澀等血瘀證時，用血府逐瘀湯合千金葦莖湯。有表邪時先解表，不可猛攻，以免耗傷正氣遼寧中醫(yī)雜志，1981；（7）7。,,李氏報導(dǎo)治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法1加味十棗湯煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實10克，紅棗10枚，煎水送服粉末2～4克。2興陽逐飲抗癆湯桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質(zhì)紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術(shù)；積液消失后，胸膜粘連胸痛者，可服丹參、伸筋草，連服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為7～9天。浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1983；（4）27。莊氏等以懸飲（結(jié)核性胸膜炎）為例，闡述痰瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10～50，后按痰瘀同治法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶藶子12克，甘遂、大戟各15克（煨），皂刺10～20克，一般服藥4～10劑，胸炎即消失。認(rèn)為引起痰飲的各種原因多能導(dǎo)致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（10）3637。,,秦氏報導(dǎo)15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進(jìn)行胸穿抽液而用中藥治愈的體會。治法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質(zhì)強(qiáng)弱，酌加煨大戟、制甘遂各15～3克，白芥子3～6克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可隨證化裁，平均治療時間為337天江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11）7。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后胸水全部吸收上海中醫(yī)藥雜志；529。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂3克，水煎服）治療6例結(jié)核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服1～3劑后胸水消失，余2例服6～9劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副反應(yīng)。血沉在治療后20～60天內(nèi)恢復(fù)正常。隨訪二年內(nèi)，均無復(fù)發(fā)上海中醫(yī)藥雜志，1983；126。邱氏報導(dǎo)用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經(jīng)胸透證實為一側(cè)胸腔積液。基本方藥葦莖、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內(nèi)有伏熱加白茅根、桑白皮；結(jié)核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥江西中醫(yī)雜志，1980；464。,,李氏介紹用結(jié)炎湯治療老年結(jié)核性滲出性胸膜炎10例。結(jié)炎湯系金匱要略中懸飲主方葶藶大棗瀉肺湯合支飲主方澤瀉湯加茯苓、桑皮、黃芪、陳皮。基本方藥澤瀉10克，白術(shù)20克，葶藶子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陳皮12克，黃芪30～60克，大棗10枚。胸脅疼痛加柴胡、白芍、桃仁、紅花、元胡；咳嗽痰多加浙貝、杏仁；干咳少痰加沙參、知母、鱉甲中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988；8（9）533。馮氏介紹用胸滲丸治療滲出性胸膜炎8例，方中大戟、甘遂、葶藶子驅(qū)逐水飲、泄胸水，白芥子、薤白、貝母辛苦開結(jié)，破飲利氣，降逆化痰。佐以丹參、三七活血化瘀，桔梗開源，引諸藥入胸中，直搗病所。諸藥合用共奏利水逐飲、降逆化瘀之功山西中醫(yī)，1990；6（4）20。祖氏介紹以二子柴胡湯治療胸腔積液31例，本方是重訂通俗傷寒論中柴胡陷胸湯基礎(chǔ)上加葶藶子、白芥子組成。方用葶藶子15克（包），白芥子5克（包），柴胡12克，黃芩12克，枳殼10克，桔梗10克，半夏10克，黃連5克，瓜蔞15克，生姜3片。以清熱化痰，寬胸開結(jié)，攻逐水飲。發(fā)熱者加蘆根、梔子；體弱食少胸脅支滿、胸水難去者加桂枝、白術(shù)、甘草；胸部滿悶、舌苔濁膩、濕濁重者加薤白、杏仁；痰多黃稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀者加附子湖南中醫(yī)雜志，1993；9（3）33。,,復(fù)習(xí)自測必考題1．懸飲的病因有、、、。病位在，與關(guān)系密切。病機(jī)關(guān)鍵是。答案思考題2．痰飲、懸飲、溢飲、支飲有何區(qū)別濕、水、飲、痰的區(qū)別與聯(lián)系答案3．如何理解“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”答案4．懸飲如何分型論治答案椒目瓜萎湯的組方原則是什么答案,,3．如何理解“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”答案因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標(biāo)實之證，故治療當(dāng)以溫化為原則。飲為陰邪，遇寒則聚，得溫則行。故金匱要略痰飲咳嗽病篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，不僅陽虛飲邪不盛者應(yīng)用溫藥，而且在飲邪盛實而用祛飲治標(biāo)之法時，亦均應(yīng)佐以溫藥。同時還當(dāng)分別標(biāo)本緩急，根據(jù)表里虛實的不同，采取相應(yīng)的處理，水飲壅盛者祛飲治標(biāo)，陽微氣虛者溫陽治本。在表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補(bǔ)，邪實者當(dāng)攻，如屬邪實正虛；治當(dāng)消補(bǔ)兼施，飲熱相雜者又當(dāng)溫涼并用。凡飲邪壅實者分別治以攻遂、利水、發(fā)汗等法，因勢利導(dǎo)以祛除飲邪；陽虛飲微者治以健脾溫腎為主，陽氣通則飲自化。,,4．懸飲如何分型論治答案椒目瓜萎湯的組方原則是什么答案椒目瓜蔞湯從肝肺論治，以葶藶子、桑白皮瀉肺逐水，以蘇子、瓜蔞皮、陳皮、半夏降氣化痰，以椒目、茯苓、生姜皮逐水祛飲，以白蒺藜引藥入兩脅，平肝以助降肺，諸藥合之，共奏瀉肺祛飲，降氣化痰之功。,

簡介：痞滿,中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院李振華,概念,指以自覺心下痞滿，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞，心下痞等。心下痞即胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞,歷史沿革,痞滿在內(nèi)經(jīng)中稱為“痞滿”和“痞隔”等，如素問五常政大論說“備化之紀(jì)，其病痞”，“卑監(jiān)之紀(jì)，其病留滿痞塞?！闭J(rèn)為其病因是飲食不節(jié)，起居不適和寒氣為患等，如素問太陰陽明論說“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞?！彼貑柈惙ǚ揭苏撜f“臟寒生滿病?！彼貑栔琳嬉笳撜f“太陽之復(fù)，厥氣上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！?痞滿病名首見于傷寒論，張仲景在傷寒論中明確指出“滿而不痛者，此為痞?！倍疫€說“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中也，半夏瀉心湯方主之?！睂⑵M與結(jié)胸作了鑒別，并創(chuàng)諸瀉心湯治療，一直為后世醫(yī)家所效法,歷史沿革,隋巢元方諸病源候論諸痞候則結(jié)合病位病機(jī)對病名要領(lǐng)作出定義“諸痞者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之痞”，“其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！苯鹪獣r代，朱震亨丹溪心法痞則簡明云“痞者與否同，不通泰也。”且作了與脹滿的鑒別“脹滿內(nèi)脹而外亦有形；痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也?！?歷史沿革,至明清時期，張介賓在景岳全書痞滿中更明確地指出“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⒅赋觥胺灿行坝袦φ撸瑢嵠σ?，無物無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補(bǔ)不可。”這種虛實辨證對后世痞滿診治頗有指導(dǎo)意義,歷史沿革,病因病機(jī),感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)等可引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職而發(fā)生痞滿,病因,感受外邪外感六淫，表邪入里，或誤下傷中，邪氣乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胃脘，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司，遂成痞滿。如傷寒論說“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?內(nèi)傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運(yùn)無力，食滯內(nèi)停，痰濕阻中，氣機(jī)被阻，而生痞滿。如傷寒論云“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷入不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿。”,病因,情志失調(diào)抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運(yùn)化無力，胃腑失和，氣機(jī)不暢，發(fā)為痞滿。如景岳全書痞滿言“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”,病因,病機(jī),脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化，吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)。肝氣條達(dá)，則脾升胃降，氣機(jī)順暢。上述病因均可影響到胃，并涉及脾，肝，使中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿,病機(jī),痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關(guān)系密切。中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職為導(dǎo)致本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。病理性質(zhì)不外虛實兩端，實即實邪內(nèi)阻（食積，痰濕，外邪，氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。因邪實多與中虛不運(yùn)，升降無力有關(guān)，而中焦轉(zhuǎn)運(yùn)無力，最易招致病邪內(nèi)阻,臨證思路,一、抓住主訴心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，且不痛二、審明病因詳細(xì)詢問起病時間，原因，了解其發(fā)病時之癥狀特點，查明其病證與飲食，情緒等的關(guān)系,臨證思路,三、審定邪之有無傷寒表邪未解，誤下或痞或感受寒邪，外邪乘虛而入腑，留戀胸膈，或飲食無度，食積難消，或情緒刺激，氣機(jī)郁結(jié)等，皆屬有邪，即以邪實為主要矛盾。若因脾胃陽微，胃納呆滯，脾運(yùn)不健，則屬虛證痞滿，此以正虛為其主要矛盾,臨證思路,四、審定虛實寒熱饑時可緩解或疼痛拒按，脈弦急而滑，或脈滑，或遲滑者為實痞。痞滿口不渴或口渴不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲，沉澀者為寒；口苦口渴喜飲，惡心，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)者為熱,診查要點,診斷依據(jù)1、臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點2、發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長3、多由飲食，情志，起居，寒溫等因素誘發(fā),病證鑒別,痞滿與胃痛兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著,病證鑒別,痞滿與鼓脹兩者均為自覺腹部脹滿的病證鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘鼓脹按之腹皮繃急，胃痞則按之柔軟,病證鑒別,痞滿與胸痹胸痹是胸中痞滿不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治云“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運(yùn)無力之癥。偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn),病證鑒別,痞滿與結(jié)胸兩者病位皆在脘部結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點,辨證論治,辨證要點首辨虛實次辨寒熱,辨證論治,辨虛實外邪所犯，食滯內(nèi)停，痰濕中阻，濕熱內(nèi)缊，氣機(jī)失調(diào)等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞脾胃氣虛，無力運(yùn)化，或胃陰不能足，失于濡養(yǎng)所致之痞，則屬虛痞痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力者為實痞饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞,辨證論治,辨寒熱痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數(shù)者為熱臨證還要辨虛實寒熱的兼夾,治療原則,基本法則以調(diào)理脾胃升降，行氣除痞消滿根據(jù)其虛、實分治，實者瀉之，虛者補(bǔ)之，虛實夾雜者補(bǔ)消并用扶正重在健脾益胃，補(bǔ)中益氣，或養(yǎng)陰益胃祛邪則視具體證候，分別施以消食導(dǎo)滯，除濕化痰，理氣解郁，清熱祛濕等法,辨證分型,飲食停滯證痰濕中阻證痰熱阻胃證肝胃不和證脾胃虛弱證胃陰不足證,飲食內(nèi)停證,癥狀脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑病機(jī)飲食停滯，胃腑失和，氣機(jī)壅塞治法消食和胃，行氣消痞,飲食內(nèi)停證,代表方保和丸加減。本方消食導(dǎo)滯，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹脹滿者常用藥；山楂，神曲，萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣除脹；半夏，陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中止瀉；連翹清熱散結(jié),飲食內(nèi)停證,食積較重者，可加雞內(nèi)金，谷芽，麥芽以消食脘腹脹滿者，可加枳實，厚樸，檳榔等理氣除滿食積化熱，大便秘結(jié)者，加大黃，枳實通腑消脹，或用枳實導(dǎo)滯丸推蕩積滯，清利濕熱兼脾虛便溏者，加白術(shù)，扁豆等健脾助運(yùn)，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃,痰濕中阻證,癥狀脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重因倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔厚膩，脈沉滑病機(jī)痰濁阻滯，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和治法除濕化痰，理氣和中,痰濕中阻證,代表方二陳平胃湯加減。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之癥常用藥制半夏、蒼術(shù)，藿香燥濕化痰；陳皮、厚樸理氣消脹；茯苓、甘草健脾和胃,痰濕中阻證,痰濕甚而脹滿甚者，可加枳實，紫蘇梗，桔梗等，或合用半夏厚樸湯以加強(qiáng)化痰理氣氣逆不降，噯氣不止者，加旋復(fù)花，代赭石，枳實，沉香等痰濕郁久化熱而口苦，舌苔黃者，改用黃連溫膽湯脾胃虛弱者加用黨參，白術(shù)，砂仁健脾和中,痰熱阻胃證,癥狀脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)病機(jī)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，困脾阻胃，氣機(jī)不利治法清熱化濕，和胃消痞,痰熱阻胃證,代表方瀉心湯合連樸飲加減。前方瀉熱破結(jié)，后方清熱燥濕，理氣化濁，兩方合用可增強(qiáng)清熱除濕，散結(jié)消痞，用于胃脘脹悶嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃膩之痞滿者常用藥大黃瀉熱散痞，和胃開結(jié)；黃連，黃芩苦降瀉熱和陽；厚樸理氣祛濁；石菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃，止嘔除煩，梔子，豆豉清熱除煩,痰熱阻胃證,惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋復(fù)花以止嘔納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導(dǎo)滯嘈雜不舒者，可合用左金丸便溏者，去大黃，加扁豆、陳皮以化濕和胃寒熱錯雜，用半夏瀉心湯苦辛通降,肝胃不和證,癥狀脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦氣，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦病機(jī)肝氣犯胃，胃氣郁滯治法疏肝解郁，和胃消痞,肝胃不和證,代表方越鞠丸合枳術(shù)丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣，血，痰，火，濕，食六郁，后者消補(bǔ)兼施，長于健脾消痞，合用能增強(qiáng)行氣消痞之功效，適用于治療胃脘脹滿連及胸脅者，郁怒心煩之痞滿期者常用藥香附、川芎疏肝散結(jié)，行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術(shù)健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣,肝胃不和證,代表方越鞠丸合枳術(shù)丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣，血，痰，火，濕，食六郁，后者消補(bǔ)兼施，長于健脾消痞，合用能增強(qiáng)行氣消痞之功效，適用于治療胃脘脹滿連及胸脅者，郁怒心煩之痞滿期者常用藥香附、川芎疏肝散結(jié)，行氣活血；蒼術(shù)、神曲燥濕健脾，消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實行氣消痞；白術(shù)健脾益胃；荷葉升養(yǎng)胃氣,肝胃不和證,氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或加五磨飲子加減以理氣導(dǎo)滯消脹郁而化火，口苦口干者，可加黃連、黃芩瀉火解郁嘔惡明顯者，加制半夏、生姜和胃止嘔噯氣甚者，加竹茹、生姜和胃降氣,脾胃虛弱證,癥狀脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱病機(jī)脾胃虛弱，健運(yùn)失職，升降失司治法補(bǔ)氣健脾，升清降濁,脾胃虛弱證,代表方補(bǔ)中益氣湯加減。本方健益脾氣，升清陽，用于治療喜溫喜按，少氣乏力的胃脘脹滿者常用藥黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協(xié)同升舉清陽，當(dāng)歸養(yǎng)血和營以助脾；陳皮皮理氣消痞,脾胃虛弱證,脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣運(yùn)脾；四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾納呆厭食者，加砂仁、神曲等理氣開胃舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊(yùn)者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹,胃陰不足證,癥狀脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)病機(jī)胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司治法養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞,胃陰不足證,代表方益胃湯加減。本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干，舌紅少苔之胃痞不舒者常用藥生地，麥冬，沙參，玉竹滋胃養(yǎng)陰；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿,胃陰不足證,若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強(qiáng)生津腹脹較重者，加枳殼、厚樸花理氣消脹食滯者加谷芽、麥芽等消食導(dǎo)滯便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便,預(yù)防與調(diào)護(hù),患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味，辛辣醇酒以及生冷之品注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢慎起居，適寒溫防六淫，注意腹部保暖適當(dāng)參加休育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì),結(jié)語,痞滿是臨床上常見的病證，以胃脘痞塞、滿悶不通、按之軟而無物，外無脹形為主要表現(xiàn)發(fā)于胃脘，責(zé)之肝脾，形成原因有食，氣，痰，濕，熱，虛等方面病理改變?yōu)橹薪箽鈾C(jī)不利，脾胃升降失常初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實寒熱夾雜之證,結(jié)語,臨證治療以調(diào)和脾胃，行氣消痞為基本法則遵照“虛者補(bǔ)之，實者瀉之”的原則，祛邪扶正，平調(diào)寒熱本病病情遷延反復(fù)堅持治療，注意飲食、情志的調(diào)攝以及體育鍛煉，一般預(yù)后較好,臨證備要,治痞應(yīng)重視醒脾健脾、調(diào)暢氣機(jī)痞滿雖病在胃，與脾密切相關(guān)，脾胃同居中焦，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運(yùn)化失職，清氣不升，濁氣不降，中焦升降失常，不能流通，故作胃痞。所以，治胃痞應(yīng)在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運(yùn)用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)等以升清陽，降濁氣。脾胃虛寒者，可加干姜，吳茱萸等以溫中祛寒。但脾以運(yùn)為健，運(yùn)脾可調(diào)氣。故遣方時常配合醒脾運(yùn)脾法，選用砂仁、木香、厚樸、陳皮、法半夏等芳香辛散藥,臨證備要,虛實夾雜，寒熱并見者，治宜溫清并用，辛開苦降臨床見慢性萎縮性胃炎之痞，可見寒熱錯雜，虛實互見等證候。應(yīng)效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等以溫清并用，辛開苦降。溫補(bǔ)辛開可健脾運(yùn)脾，苦降清泄可解除郁熱。辛藥多熱，苦藥多寒，辛熱與苦寒藥配伍組合，則一薄一厚，一陽一陰，開散升浮，輕清向上，通泄沉降，重濁向下，清熱而不患寒，散寒而不憂熱，二者相反相成，相激相制，從而平衡陰陽，斡旋氣機(jī)，開結(jié)消痞,臨證備要,治痞宜顧及胃陰在治療實痞時，常用辛溫燥濕之品，用量太過則易傷胃陰；濕熱蘊(yùn)結(jié)或肝氣郁久均易化火傷陰，故在用砂仁、厚樸，陳皮，法半夏等辛燥藥治療時，謹(jǐn)防用藥太過，傷及胃陰；對于胃陰虧虛者，選用理氣消痞的藥物時，宜于輕清為原則，可適當(dāng)選用枳殼、佛手、竹茹、川樸花等理氣消痞；滋養(yǎng)胃陰，用藥不可過于滋膩，以防陰滯氣機(jī),臨證備要,痞滿與幽門螺旋桿菌感染與痞滿密切相關(guān)之慢性胃炎的主要病因之一是幽門螺旋桿菌，其感染率以中醫(yī)的脾胃濕熱型最高，故可認(rèn)為該菌是一種濕熱之邪?？嗪幠芮鍩犰顫?，中藥藥理學(xué)實驗也證實抑殺幽門螺旋桿菌的藥，以黃連，黃芩，大黃等最強(qiáng)。,思考題,1痞滿的寒熱虛實的辨證如何2痞滿與結(jié)胸的區(qū)別在哪里3傷寒論中對寒熱虛實夾雜的痞滿是如何治療的,

簡介：泄瀉,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室,定義,泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。古代將大便塘薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，二者只有輕重之分，但無明確區(qū)別，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。,歷史沿革,本病首載于內(nèi)經(jīng)，素問氣交變大論中有“饗泄”、“注下”等病名。并對其病因病機(jī)等有較全面論述，如素問舉痛論曰“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！彼貑栔琳嬉笳撛弧氨┳⑾缕?，皆屬于熱。素問陰陽應(yīng)象大論有“濕盛則濡泄”，“春傷于風(fēng)，夏生饗泄”，指出風(fēng)、寒、濕、熱皆可致瀉，并有長夏多發(fā)的特點。同時指出病變部位，如素問脈要精微論曰“胃脈實則脹，虛則泄?！睘楹笫勒J(rèn)識本病奠定了基礎(chǔ)。難經(jīng)五十七難謂“泄凡有五，其名不同有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘦泄?！睆呐K腑辨證角度提出了五泄的病名。,歷史沿革,張仲景在金匾要略嘔吐哆下利病脈證治中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利。至隋代諸病源候論始明確將泄瀉與痢疾分述之。宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。陳無擇在三因極一病證方論泄瀉敘論中提出“喜則散，恕則激，憂慢聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致塘泄?！闭J(rèn)為不僅外邪可導(dǎo)致泄瀉，情志失調(diào)亦可引起泄瀉。景岳全書泄瀉“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！碧岢龇掷ㄖ委熜篂a的原則。李中梓在醫(yī)宗必讀泄瀉中提出了著名的治瀉九法，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉治療學(xué)的里程碑。,與西醫(yī)的聯(lián)系,西醫(yī)學(xué)中的多種疾病皆可出現(xiàn)泄瀉，凡屬消化器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致腹瀉，如急性腸炎、炎癥性腸病、腸激惹綜合征、腸道腫瘤、腸結(jié)核等，或其它臟器病變影響消化吸收功能以泄瀉為主癥者，均可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治。,病因病機(jī)病因,1感受外邪以外感寒、濕、暑、熱之邪較為多見，其中又以感受濕邪最為多見。因脾喜燥惡濕，外濕之邪易困脾土，寒邪和暑熱之邪，除了侵襲皮毛肺衛(wèi)之外，亦能直接傷及脾胃，使脾胃升降失司，亦能夾濕邪為患，直接損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉。2飲食所傷飲食過量，停滯不化；或患食肥甘辛辣，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或悠吠生冷，寒邪，傷中；或誤食不潔食物，脾胃受傷；均能化生寒濕、濕熱、食滯之邪，使脾運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。,3情志失調(diào)憂郁惱怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫逆犯脾；憂思傷脾，土虛木乘，均可使脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，水谷不歸正化，下趨腸道而為瀉。4體虛久病久病失治，脾胃受損，運(yùn)化失職，水谷不化，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，遂成泄瀉；或由于先天察賦不足，或久病傷及腎，或年老腎陽虧虛，或素體脾胃陽虛，導(dǎo)致脾腎陽虛，釜底無薪，不能溫煦脾土，而致運(yùn)化失職升降失常而瀉。,病因病機(jī)病因,病因病機(jī)病機(jī),1基本病機(jī)脾虛濕盛是導(dǎo)致本病發(fā)生的基本病機(jī)。2病位泄瀉的主要病位在脾胃、大小腸，和肝腎關(guān)系密切。3病理性質(zhì)泄瀉病性質(zhì)有虛實之分，暴瀉多實，多由寒濕、濕熱阻滯胃腸，困遏脾氣，或宿食腐滯中焦，脾不運(yùn)化水谷，清濁不分而致；久瀉多屬虛，由脾虛生濕，運(yùn)化無權(quán)，或腎陽不足，命門火衰，火不暖土，水谷不能腐熟而致。若由他臟之病及脾，如肝氣乘脾導(dǎo)致泄瀉，一般屬本虛標(biāo)實之證。,4病機(jī)轉(zhuǎn)化因濕盛可以困遏脾運(yùn)，脾虛又可生濕，其虛實之間又可相互兼夾轉(zhuǎn)化，如急性泄瀉因失治或誤治，可遷延日久，由實轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為久瀉。久瀉若復(fù)受濕、食所傷，亦可急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實病候。另外，泄瀉日久，可由脾及腎，導(dǎo)致脾腎陽虛等。5預(yù)后急性泄瀉，經(jīng)及時治療，絕大多數(shù)可在短期內(nèi)痊愈，有少數(shù)病人，暴泄不止，損氣傷津耗液，可成亡陰、亡陽，或痙、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱毒甚者。慢性久瀉，病情纏綿，臟氣虧虛，難取速效，經(jīng)調(diào)理治療部分可痊愈，少數(shù)反復(fù)泄瀉，易導(dǎo)致中氣下陷脫肛，或因氣血化源不足而易轉(zhuǎn)成虛勞等它證。,病因病機(jī)病機(jī),診斷要點,1臨床特征以大便糞質(zhì)稀塘為診斷的主要依據(jù)，或完谷不化，或糞質(zhì)清稀，甚則如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次以至十次以上。常兼有腹脹、腹痛、腸鳴、納呆等癥狀。2病史暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發(fā)時止者，常由外邪、飲食及情志等因素誘發(fā)。3輔助檢查糞便常規(guī)檢查或糞便培養(yǎng)，必要時對慢性久瀉可做結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查，結(jié)腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，腹部B超或CT檢查有助于診斷。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性腎功能不全等也可引起腹瀉，可進(jìn)行相關(guān)檢查有助于明確診斷。,鑒別診斷,1泄瀉與痢疾兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀塘，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，大便不夾膿血，也無里急后重，或腹痛與腸鳴腹脹同時出現(xiàn)，便后痛減；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為主癥，腹痛與里急后重同時出現(xiàn)，便后痛不減。2泄瀉與霍亂霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點是來勢急驟，變化迅速，病情兇險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物初為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，繼則吐下如米浴水，常伴惡寒、發(fā)熱，吐瀉之后，津液耗傷，或發(fā)生轉(zhuǎn)筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽亡之危候。而泄瀉以大便稀塘，次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。,辨證論治辨證要點,1辨暴瀉與久瀉暴瀉起病突然，病程短，便次頻，便量多，多因寒濕、濕熱或食滯所致；久瀉起病緩，病程長，常反復(fù)發(fā)作，或時作時止，多由脾胃虛弱、命門火衰或肝郁脾虛所為。2辨寒熱虛實糞質(zhì)量清晰如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒證擴(kuò)糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬熱證；凡病勢急驟，院腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多屬虛證。,3辨瀉下之物大便清晰，或如水樣，氣味腥穢者，多屬寒濕之證；大便稀塘，其色黃褐，氣味臭穢，多為濕熱之證；大便塘垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食之證。4辨久瀉的特點久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多以脾虛為主；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝郁脾虛；五更泄瀉，完谷不化，腰疲＿肢冷，多為腎陽不足，命門火衰。,辨證論治辨證要點,泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，故其治療的基本原則為健脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)以健運(yùn)脾氣為要。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾。因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。醫(yī)宗必讀提出治泄九法即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，值得在臨床治療中借鑒。,辨證論治治療原則,辨證論治分證論治,暴瀉,久瀉,暴瀉,1．寒濕泄瀉證候泄瀉清稀，甚則如水樣，納呆院悶，腹痛腸鳴，兼惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體痰痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。,辨證論治分證論治,辨證論治分證論治,治法芳香化濕，疏表散寒。方藥蕾香正氣散加減。方解方中霍香辛溫散寒，芳香化濁；蒼術(shù)、茯苓等健脾化濕；半夏、陳皮理氣祛濕，和中止嘔；厚樸、大腹皮理氣除滿；紫蘇、白芷、桔梗解表散寒，疏利氣機(jī)；甘草、大棗調(diào)理脾胃。若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；若外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕；若濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃等湯健脾行氣祛濕。,2濕熱泄瀉證候泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐而臭，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。,辨證論治分證論治,治法清熱利濕。方藥葛根黃連湯加減。方解方中葛根解肌清熱，煨用且能升清止瀉；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；甘草甘緩和中。若兼發(fā)熱、頭痛、脈浮等風(fēng)熱表證，加用銀花、連翹疏風(fēng)清熱；若夾食滯者，加神曲、山碴、麥芽消食導(dǎo)滯；若濕邪偏重者，加蕾香、厚樸、獲荃、豬等、澤瀉健脾祛濕；若腹痛較甚可加木香行氣止痛；若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香蕾飲合六一散表里同治，解暑清熱，祛濕止瀉。,辨證論治分證論治,3食滯胃腸證候腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，院腹脹滿，暖腐酸，厭食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。,辨證論治分證論治,治法消食導(dǎo)滯。方藥保和丸加減。方解方中神曲、山碴、萊菔子消食和胃；半夏、陳皮和胃降逆；茯苓健脾祛濕；連翹解郁清熱?？杉庸妊?、麥芽增強(qiáng)消食功效；若食滯較重，院腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用積實導(dǎo)滯丸推蕩積滯，使邪去則正自安；食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉；兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。,辨證論治分證論治,久瀉,1脾胃虛弱。證候大便時塘?xí)r瀉，遷延反復(fù)，食少，食后骯腹脹悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃無華，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。,辨證論治分證論治,治法健脾益氣，化濕止瀉。方藥參苓白術(shù)散加減。方解方中人參、白術(shù)、獲等、甘草健脾益氣；砂仁、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、惹截仁理氣健脾化濕。若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用理中丸以溫中散寒；若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯以健脾化濕，升陽舉陷。,辨證論治分證論治,2腎陽虛衰證候久瀉日久，泄瀉多在黎明前后，臍下疼痛，腸鳴即瀉，完谷不化，瀉后則安，腹部喜暖，常伴形寒肢冷，腰膝疫軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。,辨證論治分證論治,治法溫腎健脾，固澀止瀉。方藥四神丸加減。方解方中補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽；肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒；五味子收斂止瀉。方中可加制附子、炮姜以加強(qiáng)溫腎暖脾之力。若年老體衰歲久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；若久瀉不止，滑脫不禁，或虛坐努責(zé)者，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉。,辨證論治分證論治,3肝氣乘脾證候平素多見胸脅脹悶，暖氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時，發(fā)生腹痛即瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，瀉后痛緩，舌淡紅，脈弦。,辨證論治分證論治,治法抑肝扶脾。方藥痛瀉要方加減。方解方中白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾補(bǔ)虛，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)升清止瀉。四藥合用，補(bǔ)脾土，瀉肝木，調(diào)氣機(jī)，止痛瀉。若胸脅院腹脹滿疼痛，暖氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛；若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、獲荃、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃；久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山碴、山藥、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。,辨證論治分證論治,平時應(yīng)起居有常，注意調(diào)暢情志，保持樂觀心志，慎防風(fēng)寒濕邪侵襲。飲食有節(jié)，以清淡、富營養(yǎng)、易消化食物為主，可食用一些對消化吸收有幫助之品，如山碴、山藥、蓮子、扁豆、芡實等。避免進(jìn)食生冷不潔及不易消化或肥甘厚膩食物。急性泄瀉病人要給予流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，忌食辛熱、肥甘厚味、葷腥油膩食物；若泄瀉而耗傷胃氣，可給予淡鹽糖水、米湯、米粥以養(yǎng)胃氣。若虛寒腹瀉，可給予淡姜湯飲用，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。,預(yù)防調(diào)護(hù),泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證。其病因主要有外感寒熱濕邪、內(nèi)傷飲食及情志失調(diào)、體虛久病。泄瀉的基本病機(jī)是脾虛濕盛。臨床辨證應(yīng)辨暴瀉久瀉、寒熱虛實，再辨瀉下之物和久瀉特點。一般暴瀉急性者多為實證、以寒濕、濕熱、傷食泄瀉多見；久瀉者以肝氣乘脾、脾胃虛弱、腎陽虛衰多見，以虛證為主。治療上總以健脾化濕為主。暴瀉應(yīng)治以祛邪，風(fēng)寒外束宜疏解，暑熱侵襲宜清化，飲食積滯宜消導(dǎo)，水濕內(nèi)盛宜分利。暴瀉切忌驟用補(bǔ)澀，清熱不可過用苦寒。久瀉當(dāng)以扶正為主，脾虛者宜健脾益氣，腎虛者宜溫腎固澀，肝旺脾弱者宜抑肝扶脾，虛實相兼者補(bǔ)脾祛邪并施，久瀉補(bǔ)虛不可純用甘溫，分利不宜太過。,小結(jié),習(xí)題,1、泄瀉的定義是什么2、如何治療泄瀉3、泄瀉的分證論治,謝謝,

簡介：陰陽學(xué)說,一、陰陽學(xué)說概念陰陽，是中國古代哲學(xué)的一對范疇。是對自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物和現(xiàn)象對立雙方的概括，即含有對立統(tǒng)一的概念。陰和陽，既可代表相互對立的事物，又可用以分析一個事物內(nèi)部所存在著的相互對立的兩個方面。所以說“陰陽者，有名而無形”（靈樞陰陽系日月）“陰陽者，一分為二也?！保惤?jīng)陰陽類）。,陰陽學(xué)說認(rèn)為，陰和陽是對立統(tǒng)一矛盾的運(yùn)動，是宇宙間一切事物內(nèi)部所固有的；宇宙間一切事物的發(fā)生、發(fā)展和變化，都是陰和陽的對立統(tǒng)一矛盾運(yùn)動的結(jié)果。所以素問陰陽應(yīng)象大論說“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。神明，也就是指物質(zhì)世界無窮變化的意思。,陰和陽代表著相互對立又相互關(guān)聯(lián)的事物屬性，如素問陰陽應(yīng)象大論說“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血?dú)庵信?；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者，萬物之能始也”。,任何事物，雖然均可以陰陽的屬性來區(qū)別，但必須指出用陰陽來概括或區(qū)分事物的屬性，必須是相互關(guān)聯(lián)的一對事物，或是一個事物的兩個方面，才具有實際的意義。如果兩者不是相互關(guān)聯(lián)的，不是統(tǒng)一體的對立雙方，也就不能用陰陽來區(qū)分其相對屬性及其相互關(guān)系，因而也就沒有實際的意義。,事物的陰陽屬性，并不是絕對的，而是相對的。這種相對性，一方面表現(xiàn)為在一定的條件下，陰和陽之間可以發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，即陰可以轉(zhuǎn)化為陽，陽也可以轉(zhuǎn)化為陰。另一方面，體現(xiàn)于事物的無限可分性，即是類經(jīng)陰陽類說的，“陰陽者，一分為二也”。所以說，陰陽之中仍有陰陽可分。,二、陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容1、陰陽的對立制約陰陽學(xué)說認(rèn)為自然界一切事物或現(xiàn)象都存在著相互對立的陰陽兩個方面，陰陽既是對立的，又是統(tǒng)一的，統(tǒng)一是對立的結(jié)果。陰陽兩個方面的相互對立，主要表現(xiàn)于它們之間的相互制約、相互消長。陰與陽相互制約和相互消長的結(jié)果，取得了統(tǒng)一，即取得了動態(tài)平衡，稱之為“陰平陽秘”。,陰陽的相互制約過程，也就是相互消長的過程，沒有消長，也就沒有制約?！皠訕O者鎮(zhèn)之以靜，陰亢者勝之以陽”（類經(jīng)附翼醫(yī)易），說明了動與靜，陰與陽的相互制約、相互消長的關(guān)系。人的機(jī)體之所以能進(jìn)行正常的生命活動，就是陰與陽相互制約、相互消長取得統(tǒng)一（動態(tài)平衡）的結(jié)果。,只有陰與陽之間相互制約、相互消長，事物才能發(fā)展變化，自然界才能生生不息。故云“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！保ㄋ貑栮庩枒?yīng)象大論）陽主剛躁，陰主柔靜。動與靜的相互制約、相互消長，產(chǎn)生了事物的正常運(yùn)動。陽主萌動，陰主成長；陽主生發(fā)，陰主收藏；陽能化氣，陰能成形，陰陽的相互制約和相互消長，使事物不斷地處于協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，即陰陽調(diào)和。只有如此，生物才有生長化收藏和生長壯老已。,2、陰陽的互根互用陰和陽是對立統(tǒng)一的，二者既相互對立，又相互依存，任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在。所以說，陽依存于陰，陰依存于陽，每一方都以其相對的另一方的存在為自己存在的條件，如醫(yī)貫砭陰陽論說“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。陰陽之間的這種互相依存關(guān)系，稱之為陰陽的互根互用。,陰和陽之間的互根互用，不僅僅體現(xiàn)于相對物質(zhì)之間的相互依存關(guān)系，如組成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，氣和血的關(guān)系而言，氣屬于陽，血屬于陰；氣為血之帥，血為氣之舍，二者是互根互用的。而且還體現(xiàn)于機(jī)體的相對功能之間的相互依存關(guān)系，如人體的最本質(zhì)的生理功能是興奮抑制,二者之間也是互根互用的。,除此之外還體現(xiàn)于物質(zhì)與功能之間的相互依存關(guān)系，物質(zhì)屬陰，功能屬陽，功能是物質(zhì)運(yùn)動的結(jié)果，世界上沒有不運(yùn)動的物質(zhì)，因而也就不存在沒有功能的物質(zhì)和沒有物質(zhì)運(yùn)動的功能，二者之間同樣存在著互根互用的關(guān)系。素問陰陽應(yīng)象大論說“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。即是從陰陽的互根互用理論，高度地概括了機(jī)體的物質(zhì)與物質(zhì)之間、功能與功能之間、功能與物質(zhì)之間的相互依存關(guān)系。,此外，陰陽的互根互用，又是陰陽轉(zhuǎn)化的內(nèi)在根據(jù)。這是由于陰和陽，是指相關(guān)事物的對立雙方，或本是一個事物內(nèi)部的對立雙方，因而陰和陽可以在一定的條件下，各自向著自己相反的方面轉(zhuǎn)化。如果陰和陽之間不存在互根互用的關(guān)系，也即是說陰陽之間不是處在一個統(tǒng)一體中，那就不可能發(fā)生相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。,3、陰陽的消長平衡陰和陽之間的對立制約互根互用，并不是處于靜止的和不變的狀態(tài)，而是始終處于不斷的運(yùn)動變化之中，故說“消長平衡”。所謂“消長平衡”，即是指陰和陽之間的平衡，不是靜止的和絕對的平衡，而是在一定限度、一定時間內(nèi)的“陰消陽長”、“陽消陰長”之中維持著相對的平衡。,如以四時氣候變化而言，從冬至春及夏，氣候從寒冷逐漸轉(zhuǎn)暖變熱，即是“陰消陽長”的過程。由夏至秋及冬，氣候由炎熱逐漸轉(zhuǎn)涼變寒，即是“陽消陰長”的過程。四時氣候的變遷，寒暑的更易，實際上即是反映了陰陽消長的過程，其中雖有“陰消陽長”、“陰長陽消”的不同，但從一年的總體來說，還是處于相對的動態(tài)平衡的。,如以人體的生理功能而言，白天陽盛，故機(jī)體的生理功能也以興奮為主；黑夜陰盛，故機(jī)體的生理功能也以抑制為主。陰陽的消長雖然是絕對的，平衡雖然是相對的，但決不能忽視相對平衡的重要性和必要性。因為只有不斷地消長和不斷地平衡，才能推動著事物的正常發(fā)展，對人體來說也就能維持正常的生命活動。,如果只有“陰消陽長”而無“陽消陰長”，或只有“陽消陰長”而無“陰消陽長”，即是破壞了陰陽的相對平衡，形成陰或陽的偏盛或偏衰，導(dǎo)致陰陽的消長失調(diào)。對人體來說，也即是病理狀態(tài)。所以素問陰陽應(yīng)象大論說“陰勝則陽病，陽勝則陰病；陽勝則熱，陰勝則寒”。,4、陰陽的相互轉(zhuǎn)化陰陽轉(zhuǎn)化是指陰陽對立的雙方，在一定的條件下，可以各自向其相反的方向轉(zhuǎn)化，即陰可以轉(zhuǎn)化為陽，陽也可以轉(zhuǎn)化為陰。陰陽相互轉(zhuǎn)化，一般都表現(xiàn)在事物變化的“物極”階段，即“物極必反”。如果說“陰陽消長”是一個量變過程的話，則陰陽轉(zhuǎn)化便是在量變基礎(chǔ)上的質(zhì)變。陰陽的轉(zhuǎn)化，雖然也可發(fā)生突變，但大多數(shù)是有一個由量變到質(zhì)變的發(fā)展過程。,陰陽的轉(zhuǎn)化，必須具備一定的條件?！爸仃幈仃?，重陽必陰”，“寒極生熱，熱極生寒”，（素問陰陽應(yīng)象大論）這里的“重”和“極”就是促進(jìn)轉(zhuǎn)化的條件，陰有了“重”這個條件，就會轉(zhuǎn)化為陽；陽有了“重”這個條件，就會轉(zhuǎn)化為陰。寒在“極”的條件下，便可向熱的方面轉(zhuǎn)化；熱在“極”的條件下，便可向寒的方向轉(zhuǎn)化。在這里，條件是主要的，沒有一定的條件，便不能轉(zhuǎn)化。,就生理而言，抑制和興奮的互相轉(zhuǎn)化，也是如此。在疾病的發(fā)展過程中，由陽轉(zhuǎn)陰，由陰轉(zhuǎn)陽的變化，是常常可以見到的。如某些急性溫?zé)岵?，由于熱毒極重，大量耗傷機(jī)體元?dú)?，在持續(xù)高熱的情況下，可突然出現(xiàn)體溫下降、面色蒼白、四肢厥冷、脈微欲絕等陽氣暴脫的危象，這種病證變化，即屬于由陽證轉(zhuǎn)化為陰證。此時，若搶救及時，處理得當(dāng)，四肢轉(zhuǎn)溫，色脈轉(zhuǎn)和，陽氣得以恢復(fù)，病情又可出現(xiàn)好的轉(zhuǎn)機(jī)。,再如寒飲中阻之患者，本為陰證，但由于某種原因，寒飲可以化熱，也就是陰證可以轉(zhuǎn)化為陽證。從辨證唯物論的觀點看，陰陽的互相轉(zhuǎn)化是有條件的，上述兩個病例中，前者的熱毒極重，陽氣隨津外泄而亡脫，后者的寒飲郁而化熱，是促成陰陽互相轉(zhuǎn)化的條件。,綜上所述，陰和陽是事物的相對屬性，因而存在著無限可分性；陰陽的對立制約，互根互用，消長平衡和相互轉(zhuǎn)化等，是說明陰和陽之間的相互關(guān)系，不是孤立的、靜止不變的，它們之間是互相聯(lián)系、互相影響、相反相成的。,三、陰陽學(xué)說在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用陰陽學(xué)說，貫串在中醫(yī)學(xué)理論體系的各個方面，用來說明人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能、疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，并指導(dǎo)著臨床診斷和治療。,1、說明人體的組織結(jié)構(gòu)根據(jù)陰陽對立統(tǒng)一的觀點，認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體，人體內(nèi)部充滿著陰陽對立統(tǒng)一的關(guān)系。所以說“人生有形，不離陰陽?！保ㄋ貑枌毭握摚┤梭w一切組織結(jié)構(gòu)，既是有機(jī)聯(lián)系的，又可以劃分為相互對立的陰陽兩部分。人體組織結(jié)構(gòu)的上下、內(nèi)外、表里、前后各部分之間，以及內(nèi)臟之間，無不包含著陰陽的對立統(tǒng)一。,2、說明人體的生理功能對于人體的生理功能，中醫(yī)學(xué)也是用陰陽學(xué)說來加以概括說明的。認(rèn)為人體的正常生命活動，是陰陽兩個方面保持著對立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)關(guān)系的結(jié)果。如以功能與物質(zhì)相對而言，則功能屬于陽，物質(zhì)屬于陰，物質(zhì)與功能之間的關(guān)系，就是這種對立統(tǒng)一關(guān)系的體現(xiàn)。,人體的生理活動是以物質(zhì)為基礎(chǔ)的，沒有物質(zhì)的運(yùn)動就無以產(chǎn)生生理功能。而生理活動的結(jié)果，又不斷促進(jìn)著物質(zhì)的新陳代謝。人體功能與物質(zhì)的關(guān)系，也就是陰陽相互依存，相互消長的關(guān)系。如果陰陽不能相互為用而分離，人的生命也就終止了，所以說“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。”（素問生氣通天論）。,3、說明人體的病理變化（1）陰陽偏勝即陰勝、陽勝，是屬于陰或陽任何一方高于正常水平的病變。素問陰陽應(yīng)象大論指出“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰性則寒?！?“陽勝則熱”，是指因陽邪所致疾病的性質(zhì)而言；“陽勝則陰病”，是指陽勝的病變必然損傷人體的陰液?！瓣巹賱t寒”，是指因陰邪所致疾病性質(zhì)而言；“陰勝則陽病”，則是指陰勝的病變必然損傷人體的陽氣。,（2）陰陽偏衰即陰虛、陽虛，是屬于陰或陽任何一方低于正常水平的病變。素問調(diào)經(jīng)論指出“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱?！备鶕?jù)陰陽動態(tài)平衡的原理，陰或陽任何一方的不足，必然導(dǎo)致另一方相對的亢盛。,陽虛則寒陽虛是人體的陽氣虛損，陽虛不能制約陰，則陰相對的的偏盛而出現(xiàn)寒象，所以稱“陽虛則寒”。陰虛則熱陰虛是人體的陰液不足，陰虛不能制約陽，則陽相對的偏亢而出現(xiàn)熱，所以稱“陰虛則熱”。,（3）陰陽的轉(zhuǎn)化人體陰陽失調(diào)而出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，還可以在一定的條件下，各自向相反的方向轉(zhuǎn)化，即陽證可以轉(zhuǎn)化為陰證，陰證可以轉(zhuǎn)化為陽證。所謂“重寒則熱，重?zé)釀t寒”、“重陰必陽，重陽必陰?！保ㄋ貑栮庩枒?yīng)象大論）,4、用于疾病的診斷由于疾病的發(fā)生發(fā)展變化的內(nèi)在原因在于陰陽失調(diào)，所以任何疾病，盡管它的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，千變?nèi)f化，但都可用陰或陽來加以概括說明。故曰“善診者，察色按脈，先別陰陽?！保ㄋ貑栮庩柎笙蟠笳摚?在辨證方面，雖有陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八綱，但八綱中又以陰陽作為總綱，表、實、熱屬陽；里、虛、寒屬陽。八綱就是以陰陽作為總綱的。在臨床辨證中，首先要分清陰陽，才能抓住疾病的本質(zhì)，做到執(zhí)簡馭繁。,陰陽，大則可以概括整個病證是屬陰證、屬陽證，小則可分析四診中一個具體脈癥。如（1）色澤的陰陽（2）聲息的陰陽（3）脈象分陰陽,總之，無論望、聞、問、切四診，都應(yīng)以分別陰陽為首務(wù)，只有掌握住陰陽的屬性，才能在辨證中正確地區(qū)別陰陽。所以說“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。故證有陰陽，脈有陰陽，藥有陰陽設(shè)能明徹陰陽，則醫(yī)理雖玄，思過半矣。”（景岳全書傳忠錄）,5、用于疾病的治療（1）確定治療原則陰陽偏勝的治療原則陰陽偏勝，即陰或陽的一方偏盛，為有余之證。由于陽勝則陰病，陽勝則熱，陽熱盛易于損傷陰液。陰勝則陽病，陰勝則寒，陰寒盛易于損傷陽氣。故在調(diào)整陰陽的偏勝時，應(yīng)注意有無相應(yīng)的陰或陽偏衰的情況存在。若陰或陽偏勝而其相對的一方并沒有構(gòu)成虛損時，即可采用“損其有余”的方法。若其相對一方有偏衰時，則當(dāng)兼顧其不足，配合以扶陽或益陰之法。,陰陽偏衰的治療原則陰陽偏衰，即陰陰或陽的一方不足，或為陰虛，或為陽虛。陰虛不能制陽而致陽亢者，屬虛熱證，一般不能用寒涼藥直折其熱，須用“壯水之主，以制陽光”（素問至真要大論王冰注）的方法，即用滋陰壯水之法，以抑制陽亢火盛。內(nèi)經(jīng)稱這種治療原則為“陽病治陰”（素問陰陽應(yīng)象大論）。,若陽虛不能制陰而造成陰盛者，屬虛寒證，不宜用辛溫發(fā)散藥以散陰寒，須用“益火之源，以消陰翳”（素問至真要大論王冰注）的方法，即用扶陽益火之法，以消退陰盛。內(nèi)經(jīng)稱這種治療原則為“陰病治陽”（素問陰陽應(yīng)象大論）。,對陰陽偏衰的治療，張景岳根據(jù)陰陽互根的原理，提出了陰中求陽，陽中求陰的治法，他說“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”（景岳全書新方八陣補(bǔ)略）。,總之，治療的基本原則，是瀉其有余，補(bǔ)其不足。陽盛者瀉熱，陰盛者祛寒；陽虛者扶陽，陰虛者補(bǔ)陰，以使陰陽偏勝偏衰的異常現(xiàn)象，復(fù)歸于平衡協(xié)調(diào)的正常狀態(tài)。,（2）歸納藥物的性能藥物的性能，一般地說，主要靠它的氣（性）、味和升降浮沉來決定，而藥物的氣、味和升降浮沉，又皆可用陰陽來歸納說明。藥性主要是寒、熱、溫、涼四種藥物，又稱“四氣”。,五味就是辛、甘、酸、苦、咸五種味。有些藥物具有淡味或澀味，所以實際上不止五種。但是習(xí)慣上仍然稱為五種。,升降浮沉升是上升，降是下降，浮為浮散，沉為重鎮(zhèn)等作用。大抵具有升陽發(fā)表，祛風(fēng)散寒、涌吐、開竅等功效的藥物，多上行向外，其性升浮，升浮者為陽；而具有瀉下、清熱、利尿、重鎮(zhèn)安神、潛陽熄風(fēng)、消導(dǎo)積滯、降逆、收斂等功效的藥物，多下行向內(nèi)，其性皆沉降，沉降者為陰。,謝謝,

簡介：內(nèi)傷發(fā)熱,湖北民院科技學(xué)院,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)氣血津液病證,目的要求,1、掌握內(nèi)傷發(fā)熱的診斷及鑒別診斷,其治療原則及各主要證候的辨證論治。2、熟悉內(nèi)傷發(fā)熱的概念及病因病機(jī)。3、了解內(nèi)傷發(fā)熱的預(yù)防調(diào)護(hù)。,內(nèi)傷發(fā)熱,概述病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證要點,,【概述】,一、定義,內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩，病程較長，熱勢輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。,1內(nèi)經(jīng)即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載，其中對陰虛發(fā)熱的論述較詳。2漢張仲景金匱要略血痹虛勞病脈證并治以小建中湯治療手足煩熱，可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。3宋錢乙小兒藥證直訣在內(nèi)經(jīng)五臟熱病學(xué)說的基礎(chǔ)上，提出了五臟熱證的用方，錢氏并將腎氣丸化裁為六味地黃丸，為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個重要的方劑。4金元李東垣對氣虛發(fā)熱的辯證及治療做出了重要的貢獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。5朱丹溪對陰虛發(fā)熱有較多的論述，強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)陰精的重要性。,二、源流,6清李用粹證治匯補(bǔ)發(fā)熱將外感發(fā)熱以外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陰郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱（主要指氣虛發(fā)熱）、陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱共11種，對發(fā)熱的類型進(jìn)行了詳細(xì)的歸納。7醫(yī)林改錯及血證論二書對瘀血發(fā)熱的辯證及治療做出了重要貢獻(xiàn)。,凡是不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的發(fā)熱，和某些原因不明的發(fā)熱，均可參照本節(jié)辨證論治。,三、討論范圍,【病因病機(jī)】,久病正虛脾胃受損,,中氣不足,血虛陰傷,,,發(fā)熱,陰虛熱病,寒證脾腎陽虛氣損及陽,,,虛陽外浮,,,,陰精虧虛,水不制火,1、久病體虛,2、飲食勞倦,飲食失調(diào)濕邪內(nèi)生脾胃受損陰血不足勞倦過度中氣不足3、情志失調(diào)發(fā)情志抑郁肝失調(diào)達(dá)郁而化火惱怒過度肝氣上逆肝火內(nèi)盛4、外傷出血熱長期慢性失血或外傷失血陰血不足外傷出血血循不暢，瘀血阻絡(luò),,,,,病機(jī)氣、血、陰、陽虧虛、以及氣、血、濕等郁結(jié)，壅遏化熱所致。病位脾胃、肝、腎病性虛實兩大類，或虛實夾雜實證氣郁、瘀血、痰濕虛證中氣不足、血虛、陰虛陽亢、陽虛,,,一、診斷,,【診斷與鑒別診斷】,主癥起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。兼證頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。發(fā)病特點一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。,二、鑒別診斷,內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱鑒別,實證氣郁、瘀血、痰濕虛證中氣不足、血虛、陰虛陽亢、陽虛2、辨病情輕重重病程長，熱勢亢盛，持續(xù)發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，胃氣衰敗，正氣虛，兼夾癥多。輕病程短，熱勢不盛，發(fā)熱時間短暫，正氣不虛，兼夾癥少,【辨證論治】,1、辨證候虛實,一、辨證要點,基本原則調(diào)理陰陽，補(bǔ)虛瀉實實者解郁、活血、除濕為主，配清熱藥。虛者益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽（陰虛發(fā)熱者配退虛熱藥物）。虛實夾雜者兼顧之。注意禁用發(fā)散解表（耗氣傷津）慎用苦寒瀉火（損傷中陽，化燥傷陰）,二、治則治法,1、陰虛發(fā)熱證主癥午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣伴隨癥手足心熱，煩躁，少寐多夢，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少甚至無苔，脈細(xì)數(shù)。證治概要陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾治法滋陰清熱方藥清骨散加減,三、分證論治,2、血虛發(fā)熱證主癥發(fā)熱，熱勢多為低熱伴隨癥頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。證機(jī)概要血虛失養(yǎng)，陰不配陽治法益氣養(yǎng)血方藥歸脾湯,3、氣虛發(fā)熱證主癥發(fā)熱，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇伴隨癥倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。證機(jī)概要中氣不足，陰火內(nèi)生治法益氣健脾，甘溫除熱注意甘溫除熱法漢代張仲景首創(chuàng)小建中湯；金元時期李東垣倡氣虛發(fā)熱，用補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱，寓健脾氣，益氣除熱。其治法稱為“甘溫除熱法”。,4、陽虛發(fā)熱證主癥發(fā)熱而欲近衣伴隨癥形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色咣白，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)無力。證機(jī)概要腎陽虧虛，火不歸源治法溫補(bǔ)陽氣，引火歸原。方藥金匱腎氣丸,5、氣郁發(fā)熱證主癥發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏伴隨癥精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。證機(jī)概要?dú)庥羧站茫鹕鸁嶂畏ㄊ韪卫須?，解郁瀉熱方藥丹梔逍遙散,6、血瘀發(fā)熱證主癥午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱伴隨癥口燥咽干，但不多飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點，瘀斑，脈弦或澀。證機(jī)概要血行瘀滯，瘀熱內(nèi)生治法活血化瘀方藥血府逐瘀湯,7、濕郁發(fā)熱證主癥低熱，午后熱甚伴隨癥心內(nèi)煩熱，胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或黏滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。證機(jī)概要痰濕內(nèi)蘊(yùn)，壅遏化熱治法宣化暢中，利濕清熱。方藥三仁湯,內(nèi)傷發(fā)熱患者應(yīng)注意休息，安心養(yǎng)病，注意保暖、避風(fēng)，高熱者宜臥床，減少活動。飲食方面，以清淡、易消化又富有營養(yǎng)為原則。根據(jù)患者發(fā)熱及一般情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，適當(dāng)進(jìn)食水果。忌煙酒、辛辣、肥膩粘滑等食物。及時治療其它疾病，防止久病傷正。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,【結(jié)語】,內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。病因情志不舒、飲食失調(diào)、勞倦過度、久病傷正病機(jī)臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡氣滯、血瘀、痰濕郁結(jié)，壅遏化熱。氣、血、陰、陽虧虛發(fā)熱。治療實熱宜瀉，虛熱宜補(bǔ)根據(jù)證候的不同而采用解郁瀉熱，活血化瘀，化痰燥濕，甘溫除熱、益氣養(yǎng)血，滋陰清熱、引火歸原等治法，對虛實夾雜者，當(dāng)分清主次，適當(dāng)兼顧。,,某女，48歲。近二年月經(jīng)不定期，延期多見。陣發(fā)性哄熱、面色潮紅、汗出、煩躁易怒、情緒抑郁，悶悶不樂，易因小事而發(fā)怒并哄熱陣熱表現(xiàn)更明顯。心悸，夢多，口干，舌紅苔薄微黃，脈弦細(xì)數(shù)。體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。理化檢查性激素水平下降，交感神經(jīng)興奮性明顯亢進(jìn)。,病案分析,思考題,1、如何鑒別內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱2、試述常見內(nèi)傷發(fā)熱類型治法及代表方,

簡介：考試時間2018012215001700教室230315信管內(nèi)科學(xué)重點標(biāo)記【】為名解第1頁共32頁1515信管信管內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)重點重點第二篇第二篇呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病第三章第三章慢支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病慢支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病第一節(jié)第一節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎一、【慢性支氣管炎】簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥慢性非特異性炎癥。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰，或伴有喘息為特征。二、慢支的臨床表現(xiàn)①咳嗽②咳痰③喘息或氣急慢支的體征呼吸音減低三、慢支診斷依據(jù)（必背）咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病一、【慢性阻塞性肺疾病COPD】簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限持續(xù)氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的肺部疾病，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。二、COPD發(fā)展為肺心病肺心病，死亡原因肺性腦病肺性腦病。三、COPD吸氧濃度20五、哮喘的臨床表現(xiàn)（多選）沉默肺（提示病情危重）、呼氣音延長、廣泛哮鳴音、夜間凌晨發(fā)作六、哮喘的分期（1）急性發(fā)作期①輕度②中度③重度④危重（2）非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）（其分級比較見下表）①間歇性②輕度持續(xù)③中度持續(xù)④重度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作輕度發(fā)作輕度發(fā)作中度發(fā)作中度發(fā)作重度發(fā)作重度發(fā)作癥狀1次周但2次月夜喘1次周頻繁夜喘、發(fā)作短期發(fā)作發(fā)作可影響活動或睡眠發(fā)作影響活動和睡眠體力活動受限間歇期無癥狀每天使用吸入短效Β2激動劑FEV1≥80PREDFEV1≥80PREDFEV160～80PREDFEV1≤60PREDPEF變異率30PEF變異率30七、哮喘藥物治療（填空、選擇）哮喘藥物治療（填空、選擇）緩解性藥物緩解性藥物控制性藥物控制性藥物短效Β2受體激動劑（SABA）（哮喘急性發(fā)作首選）（哮喘急性發(fā)作首選）長效長效Β2Β2受體激動劑（受體激動劑（LABALABA）（不單獨(dú)使用）（不單獨(dú)使用）短效吸入型抗膽堿能藥物（短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMASAMA）白三烯調(diào)節(jié)劑

簡介：1山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院教案系部臨床醫(yī)學(xué)系臨床醫(yī)學(xué)系教研室教研室教研室任課教師課程名稱內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)授課班級班授課時間200200學(xué)年第學(xué)期山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院內(nèi)科學(xué)教案3授課章節(jié)第十章胸膜疾病授課對象臨床醫(yī)學(xué)本科授課時數(shù)2學(xué)時授課時間第四學(xué)年第一學(xué)期授課地點多媒體教室教學(xué)目的與要求1、掌握胸膜疾病臨床表現(xiàn)、診斷步驟。2、掌握氣胸的臨床分類及治療方法。三、熟悉胸膜疾病的病因、治療策略。四、了解胸腔積液和氣胸的病因、發(fā)生機(jī)制教學(xué)重點與難點重點胸膜疾病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療策略。氣胸的臨床分類及治療方法。難點胸腔積液和氣胸的發(fā)病機(jī)制和治療。教學(xué)方法課堂講授法、多媒體演示法、臨床病例討論法、問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法教具多媒體課件掛圖

簡介：第一章肺系病證感冒1各家學(xué)說北宋楊士贏仁齋直指方首見“感冒”之名?！?元朱丹溪提出病位在肺，創(chuàng)立辛溫、辛涼兩大治法?！?明清時期將感冒與傷風(fēng)互稱?！?清林佩琴類證治裁對虛人感冒提出“扶正達(dá)邪”的治療原則，并○4明確提出“時行感冒”。2病證特點鼻塞流涕、噴嚏；惡寒發(fā)熱，頭痛，脈浮。3病因病機(jī)六淫、時行病毒侵犯肺衛(wèi)衛(wèi)表不和，肺失宣肅。4病位肺衛(wèi)。5病證鑒別風(fēng)溫病勢急、寒戰(zhàn)高熱，神昏譫妄?！?流感癥狀重、發(fā)病急、傳變快，具有流行性與傳染性。○26辨證要點辨風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕?！?辨時行與普通感冒?！?辨體虛感冒氣虛與陰虛?！?7病證治則解表達(dá)邪或解表宣肺。8病證分治風(fēng)寒束表鼻塞聲重，噴嚏流清涕，惡寒，不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，無汗，周身風(fēng)寒束表鼻塞聲重，噴嚏流清涕，惡寒，不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，無汗，周身○1酸痛，咳嗽痰白質(zhì)稀，苔薄白，脈浮緊酸痛，咳嗽痰白質(zhì)稀，苔薄白，脈浮緊辛溫解表荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散。風(fēng)熱犯表鼻塞噴嚏，流稠涕，發(fā)熱或高熱，微惡風(fēng)，汗出口干，咽痛，風(fēng)熱犯表鼻塞噴嚏，流稠涕，發(fā)熱或高熱，微惡風(fēng)，汗出口干，咽痛，○2咳嗽痰稠，舌苔薄黃，脈浮數(shù)?？人蕴党?，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。辛涼解表銀翹散或蔥豉桔梗湯。暑濕傷表傷表發(fā)熱，汗出熱不解，鼻塞流濁涕，頭昏重脹痛，身重倦怠，心發(fā)熱，汗出熱不解，鼻塞流濁涕，頭昏重脹痛，身重倦怠，心○3煩口渴，胸悶欲嘔，尿短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。煩口渴，胸悶欲嘔，尿短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。清暑祛濕解表新加香薷飲（小便短赤合六一散或加赤茯苓）。虛體感冒○4（1）氣虛感冒惡寒較重，或發(fā)熱，熱勢不高，鼻塞流涕，頭痛無汗，肢氣虛感冒惡寒較重，或發(fā)熱，熱勢不高，鼻塞流涕，頭痛無汗，肢體倦怠乏力，咳嗽咯痰無力，舌淡苔薄白，脈浮體倦怠乏力，咳嗽咯痰無力，舌淡苔薄白，脈浮益氣解表參蘇飲。（2）陰虛外感身熱，手足心熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏心煩，口干，干陰虛外感身熱，手足心熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏心煩，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)?？壬偬担侨魈?，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。滋陰解表加減葳蕤湯。9預(yù)防調(diào)護(hù)慎起居適寒溫。注鍛煉強(qiáng)體質(zhì)。易感者每天按迎香穴、○1○2○3冬春服貫眾湯、夏暑服藿佩湯。時感流行可服貫眾、板蘭根、生甘草○4疏散風(fēng)寒，宣肺止咳三拗湯合止嗽散。（寒包火證者麻杏石甘湯，表寒內(nèi)飲者小青龍湯）。風(fēng)熱犯肺咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰黃稠不爽，身熱○2惡風(fēng)，口渴頭痛，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑疏風(fēng)清熱，宣肺止咳桑菊飲（暑令夾暑者加六一散、鮮荷葉）風(fēng)燥傷肺干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，口鼻干燥，身熱微寒，無痰或痰○3少而黏，不易咯出，或痰中有血絲，或伴鼻塞，頭痛，舌紅少津，苔薄白或薄黃，脈浮小數(shù)。疏風(fēng)清肺，潤燥止咳桑杏湯。涼燥干咳少痰，口鼻干燥，惡寒，發(fā)熱，頭痛，無汗，苔薄白而干。溫而不燥，潤而不涼杏蘇散。內(nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白，早晨或食后咳甚，進(jìn)食○1甘甜油膩食物加重，脘悶體倦，食少，大便時溏，苔白膩，脈濡滑。燥濕化痰，理氣止咳二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯（病情平穩(wěn)者可服六君子湯；痰濕寒化伏肺者小青龍湯）。痰熱郁肺咳嗽氣粗，痰多黃稠，咯而不爽，或有熱腥味，或咯血痰，○2舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。清熱肅肺，豁痰止咳清金化痰湯。肝火犯肺上氣咳逆陣作，咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，○3咳時引痛，隨情緒波動增減，舌紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。清肺瀉肝，順氣降火瀉白散合黛蛤散。肺陰虧耗干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血，或聲音逐漸嘶啞，○4口干咽燥，潮熱盜汗，日漸消瘦，神疲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)滋陰潤肺，化痰止咳沙參麥冬湯。哮病1各家學(xué)說元朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”病名，并提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪○1氣為急”的治療原則。明虞摶醫(yī)學(xué)正傳區(qū)別哮和喘，指出“哮以聲響言，喘以氣息記”?！?2病證特點喉中哮鳴有聲，呼吸氣促。3病因病機(jī)痰伏于肺，因外感、飲食、情志、虛勞引發(fā)痰氣搏結(jié)氣道，肺失宣降。4病位在肺，與脾、腎有關(guān)。5病證鑒別A哮病與喘證哮指聲響言，為反復(fù)發(fā)作的慢性疾病。