簡介：法醫(yī)精神病學(xué),張廣政教授,,精神病人,,不勝枚舉,“精神病（人）”,敏感,恐怖,命運多舛世事無常,沈漁邨,劉協(xié)和,楊德森,,,,精神障礙的發(fā)病率,每年的統(tǒng)計會有一定范圍，而不是一個準(zhǔn)確的數(shù)字。,,,,,,,,,,,我國精神障礙發(fā)病狀況,相關(guān)研究表明中國至少有173億人患有不同類型的精神障礙，即每100個成年人中就有17人患有“精神障礙”。主要是與社會的快速發(fā)展、貧富分化的加大、人口流動的增多導(dǎo)致的分居和留守，以及各種突發(fā)性因素有關(guān)。,,第一節(jié)法醫(yī)精神病學(xué)的概念,,,狹義概念,廣義概念,法醫(yī)精神病學(xué)是研究與法律相關(guān)的精神障礙和精神衛(wèi)生問題的醫(yī)學(xué)科學(xué)。,,,第一節(jié)概述,狹義的法醫(yī)精神病學(xué),是指應(yīng)用現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，遵從法定程序，對涉及法律問題的當(dāng)事人的精神狀態(tài)和法定能力進行評定，為委托鑒定機關(guān)提供專家證言。,第一節(jié)概述,,,,,,法醫(yī)精神病學(xué),第一節(jié)概述,法醫(yī)精神病學(xué)學(xué)科性質(zhì),法醫(yī)學(xué)分支學(xué)科,精神病學(xué)分支學(xué)科,第一節(jié)概述,,FORENSIC一詞的譯義為法庭的，意指本學(xué)科是為法庭服務(wù)的精神病學(xué),研究內(nèi)容,,與精神狀態(tài)有關(guān)的各種法律能力、勞動能力、傷害性質(zhì)和程度、以及醫(yī)療事故法醫(yī)學(xué)評定的標(biāo)準(zhǔn)和方法。,精神障礙者權(quán)益的法律保護,精神障礙與違法行為的關(guān)系,有危害行為的精神障礙者的治療和監(jiān)護，以及各種罪犯的行為矯正和監(jiān)獄心理衛(wèi)生問題。,精神障礙者危險行為的預(yù)測和預(yù)防,酗酒、吸毒、自殺等引起的法律問題和青少年違法犯罪的精神衛(wèi)生問題。,第一節(jié)概述,第二節(jié)法醫(yī)精神病學(xué)的建立和發(fā)展,,周禮秋官之司刺篇,,第二節(jié)建立和發(fā)展,司刺章三刺、三宥、三赦之法,周禮秋官之司刺篇,,第二節(jié)建立和發(fā)展,周禮秋官之司刺篇,,第二節(jié)建立和發(fā)展,韓非子,韓非生于周赧王35年,卒于秦王政14年（約前281年前23年），韓非為韓國國君之子，漢族，戰(zhàn)國末期韓國人今河南省新鄭）。是中國古代著名的哲學(xué)家、思想家，政論家和散文家，法家思想的集大成者，后世稱“韓子”或“韓非子”，中國古代著名法家思想的代表人物。,,第二節(jié)建立和發(fā)展,韓非子解老篇,心不能審得失之地謂之狂，狂者不能免人間法令之禍。,,第二節(jié)建立和發(fā)展,漢書東方朔傳,,,,第二節(jié)建立和發(fā)展,,醉酒殺人不能免除刑罰,法醫(yī)學(xué)先驅(qū)林幾教授,凡“心神喪失”者無責(zé)任能力；屬“心神耗弱”者，有或有部分責(zé)任能力。,第二節(jié)建立和發(fā)展,,本世紀(jì)八、九十年代,80年代初期，幾部法律之頒布為鑒定提供了依據(jù)。80年代中期，一批高等醫(yī)學(xué)院校成立了司法精神病學(xué)教研室、開展學(xué)術(shù)研究并相繼出版專著,85年、87年、89年分別92年、94年分別,,第二節(jié)建立和發(fā)展,奴隸時代巴比倫王國,,,,第二節(jié)建立和發(fā)展,古羅馬共和國,,,,第二節(jié)建立和發(fā)展,希臘哲學(xué)家柏拉圖,,,,第二節(jié)建立和發(fā)展,殺死首相秘書案,MNAGHTEN條例,,第二節(jié)建立和發(fā)展,美國醫(yī)學(xué)院的第一個精神科,,,,,,第二節(jié)建立和發(fā)展,第三節(jié)精神障礙的法學(xué)涵義和醫(yī)學(xué)涵義,,精神障礙的法學(xué)涵義,精神障礙,,凡是能使個體在實施危害行為時的辨認(rèn)能力或者控制能力受到損害的各種精神異常，不論是慢性的或暫時性的，先天的或后天的，器質(zhì)性的或功能性的，重的或輕的，統(tǒng)稱為精神病。,精神病,,,第三節(jié)涵義,,,精神障礙的醫(yī)學(xué)涵義,,由于生物的、心理的或社會、文化等有害因素作用于個體，直接或間接地影響了腦的功能，出現(xiàn)心理或行為偏離正常，從而使本人感受到痛苦，或使其社會適應(yīng)能力了受到明顯損害。,第三節(jié)涵義,過程不明顯，稱為精神或心理發(fā)育障礙。,具有明顯發(fā)病和疾病發(fā)展過程，稱為精神病。,,,,,醫(yī)學(xué)上的正常和異常（或偏離正常）是一組相對的概念。事實上，如何劃分精神正?；虍惓＃o統(tǒng)一規(guī)定。,臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),,第三節(jié)涵義,判斷精神異常注意事項,,,注意事項12,,,第三節(jié)涵義,第四節(jié)各種法定能力的評定,刑事責(zé)任能力,指一個人辨認(rèn)和控制自己行為的能力，在刑法意義上亦即一個人辨認(rèn)自己行為法律上的性質(zhì)、意義和后果并自覺地控制自己行為的能力。,,第四節(jié)各種法定能力的評定,,我國法律規(guī)定，對于一般公民，只要達到了一定的年齡，生理和智力發(fā)育正常，就具有了刑事責(zé)任能力。“具有刑事責(zé)任能力的自然人”是犯罪主體的構(gòu)成條件。,刑事責(zé)任能力評定的法律依據(jù),精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強制治療。間歇性的精神病人在精神正常的時候犯罪，應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任。尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰。醉酒的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任。,第四節(jié)各種法定能力的評定,,辨認(rèn)能力和控制能力,,辨認(rèn)能力是指行為人對自己行為的法律性質(zhì)和后果的識別能力，具體而言即是行為人對行為的動機、目的、手段是否觸犯法律及其社會危害性的實質(zhì)性辨認(rèn)能力。,第四節(jié)各種法定能力的評定,,精神病人辨認(rèn)能力的障礙體現(xiàn)在行為是由病理性動機驅(qū)使、目的荒謬離奇、對手段和后果的違法性缺乏認(rèn)識,,影響辨認(rèn)能力的情況通常有幻覺和妄想等精神病性癥狀、意思障礙、智能缺陷、感知覺障礙等,辨認(rèn)能力和控制能力,,第四節(jié)各種法定能力的評定,控制能力是指行為人對自我選擇或者不選擇實施為刑法所禁止、所制裁的某行為的能力。是以辨認(rèn)能力的具備為前提的。,,在某些精神障礙影響下，當(dāng)辨認(rèn)能力保持完好時，控制能力可能減弱或喪失,刑事責(zé)任能力的評定原則,第四節(jié)各種法定能力的評定,,民事行為能力,民事行為能力指公民通過自己的行為，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)，從而設(shè)立、變更或終止法律關(guān)系的資格,,包括公民以自己行為獨立進行民事活動的能力，如結(jié)婚或離婚、訂立遺囑和財產(chǎn)繼承、簽定合同、服兵役及參加選舉等，也包括了對自己過失行為承擔(dān)民事責(zé)任的能力。,,第四節(jié)各種法定能力的評定,民事行為能力評定的法律依據(jù),不能辨認(rèn)自己行為的精神病人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康相適應(yīng)的民事活動；其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。,第四節(jié)各種法定能力的評定,,被鑒定人是否患有精神病、疾病性質(zhì)、嚴(yán)重程度、可能的預(yù)后等。,被鑒定人的意思表示能力，即是否具有獨立判斷是非和理智地處理自己事務(wù)的能力。,,醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),,法學(xué)標(biāo)準(zhǔn),第四節(jié)各種法定能力的評定,民事行為能力評定原則,無行為能力,限制行為能力,有行為能力,,,,,,,,,,指尚未涉及到某一具體民事行為時，針對精神病人廣泛的民事行為時的行為能力進行的評定，經(jīng)其利害關(guān)系人申請，人民法院受理、委托，并經(jīng)人民法院判決認(rèn)定，對精神病人民事行為能力進行宣告。,對精神病人已經(jīng)實施完成的某一特定民事行為，或即將要進行的某一特定民事行為的行為能力進行的評定，如生前立遺囑時的行為能力或即將立遺囑時的行為能力。,第四節(jié)各種法定能力的評定,民事行為能力,一般民事行為時的民事行為能力評定,特定民事行為時的民事行為能力評定,,,,,,,第五節(jié)精神疾病司法鑒定程序,,,,,,,,,,,由司法機關(guān)以及其他法人單位，向鑒定機構(gòu)提請鑒定要求并遞交委托書。經(jīng)受理后，委托單位需提供較詳細(xì)的案件材料和醫(yī)學(xué)資料,,鑒定結(jié)論以鑒定書的形式做出，經(jīng)過法庭的審查后，一經(jīng)采信則具有證據(jù)的法律效力,一般采用直接鑒定方式，根據(jù)案情和被鑒定人病情又分為門診鑒定、住院鑒定或院外（在拘留所、監(jiān)獄等）鑒定,鑒定的實施,委托鑒定,鑒定結(jié)論,第五節(jié)精神疾病司法鑒定程序,第六節(jié)常見精神疾病的司法鑒定,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,精神分裂癥居違法犯罪首位，約占全部案件的半數(shù)以上。,精神分裂癥,,,,環(huán)境因素,生化代謝障礙,遺傳因素,病因和發(fā)病機制,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,病因和發(fā)病機制尚不清楚，目前發(fā)現(xiàn)與這些因素有關(guān),,,,,思維障礙,精神分裂癥,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,情感障礙,意志行為障礙,自閉癥,幻覺和妄想,意識、智力和自知力大多正常,,臨床表現(xiàn),第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,1思維障礙,情感障礙,情感淡漠起初患者對親友冷漠，缺乏熱情，逐步對周圍事物不感興趣，漠不關(guān)心，失去了與周圍的情感聯(lián)系。,情感倒錯情感反應(yīng)與思維內(nèi)容和當(dāng)時的處境不協(xié)調(diào)。,,,,,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,2情感障礙,意志行為障礙意志減退或缺乏，往往與情感淡漠同時存在，患者孤僻退縮，缺乏主動性，終日無所事事。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,3意志行為障礙,自閉癥患者往往生活在自己的幻想世界中，完全脫離現(xiàn)實，整天考慮一些缺乏現(xiàn)實意義的問題，常自言自語或低頭竊笑，周圍人難以了解其內(nèi)心活動。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,4自閉癥,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,,幻覺,①聽幻覺主要是言語性幻聽，有評論性幻聽爭論性幻聽命令性幻聽思維鳴想。,②觸幻覺,③其他幻覺視幻覺嗅幻覺味幻覺,妄想,,關(guān)系妄想被害妄想影響妄想夸大妄想罪惡妄想疑病妄想嫉妒妄想,5幻覺和妄想,,,,,,,意識一般清晰；無明顯記憶和智能缺損；絕大多數(shù)缺乏自知力；對本身的病態(tài)毫無批判能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,6意識、智力和自知力,,,精神分裂癥,臨床類型,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,精神分裂癥,偏執(zhí)型,青春型,緊張性,單純型,,,,,,,精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,精神分裂癥患者危害行為的特點,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,精神分裂癥患者的評定原則,（1）處于精神分裂癥發(fā)病期危害行為是受到其精神癥狀的直接影響，如在妄想、幻覺的直接支配下實施危害行為，喪失了對其行為的辨認(rèn)能力和控制能力，評定為無責(zé)任能力。,,王某，男，29歲，已婚，職員，被控殺人。王某平素沉默寡言，與同志交往甚少。近半年來出現(xiàn)多疑，認(rèn)為周圍人的談話都影射他，說有人操縱一中儀器控制他的精神和肉體；懷疑他的愛人受騙，伙同壞人企圖謀害他。曾多次從家中出走，最長達半個月，作案當(dāng)日清晨又不高而別，獨自乘火車南下。在車上用匕首刺傷不相識的乘客3人，其中1人被刺中胸部致死。鑒定時身體檢查無陽性體征。精神檢查發(fā)現(xiàn)神志清楚，表情冷漠，訴說半年多來同志們竊竊私語，對他投以輕蔑的目光。似乎說他道德敗壞，有貪污盜竊行為。每逢外出時感到有人跟蹤，歸家后發(fā)現(xiàn)室內(nèi)被人搜查過，愛人神態(tài)有異。曾嘗到食物和飲水中有異味。聲稱有人對他使用一種“精神探測儀”，這種儀器不斷對他的思想進行干擾和發(fā)出指令，使他工作屢次出差錯。當(dāng)天一早聽見腦子里有兩個人在對話，像是他和愛人的聲音，說“夫妻本是同林鳥，大難到來各東西”。突然意識到“大難”將至而倉惶出逃。為防遭暗算，身揣一把匕首。在列車上發(fā)現(xiàn)有一個3人“行動小組”尾隨而至，欲置他于死地。他逐步向后面車廂退讓，直到最后一節(jié)車廂，已無退路。為進行自衛(wèi)，不得已而爭取主動，以攻為守。對殺人供認(rèn)不諱。表示“殺人償命，要槍斃就槍斃”。不承認(rèn)患有精神病。鑒定結(jié)論被鑒定人患有精神分裂癥偏執(zhí)型，殺人和傷害行為是在幻覺、妄想支配下產(chǎn)生的，不能辨認(rèn)其是非，無責(zé)任能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,王某，男，28歲，電工。某日傍晚，與同事楊某同在值班，王某突然拿電工刀向楊某背部、頭部猛砍，附近保安聽見呼救聲后趕來將王某制止。審訊時王某答非所問，呆坐，自語，注意力不集中。單位同事反映王某近一月來常發(fā)呆，無故罵人，王某的妻子反映王某近日曾數(shù)次責(zé)問為何背叛他。鑒定檢查發(fā)現(xiàn)王某稱“聽見”聲音說楊某勾結(jié)其妻要置他于死地，有被害妄想、嫉妒妄想、幻聽。鑒定結(jié)論王某患有精神分裂癥，無刑事責(zé)任能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,不完全緩解表現(xiàn)為主要癥狀消失，自知力大部分恢復(fù)，能從事病前或稍次于病前水平的工作，社會適應(yīng)能力尚好，但偶有精神病性癥狀出現(xiàn)；還有表現(xiàn)為臨床癥狀基本緩解，但殘留明顯的人格改變，如易激惹、敏感多疑、較易與環(huán)境發(fā)生沖突。因此，在本病不完全緩解狀態(tài)下，因殘留明顯的人格改變而導(dǎo)致危害行為或危害行為與其病前行為或正常人危害行為有悖時，一般評定為限制責(zé)任能力。,完全緩解一般認(rèn)為，精神分裂癥患者在完全緩解狀態(tài)實施危害行為時評定為有刑事責(zé)任能力。,處于精神分裂癥緩解階段,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,李某，男，25歲，未婚，初中，無業(yè)。被控?fù)尳?。李某于某日下?時許，在某市郊馬路旁游逛時，見公路旁停著一輛白色面包車（司機上廁所，車內(nèi)仍有一人），便上前打開車門。車內(nèi)人問“你干什么”李稱“我是警察要用你的車。”即將車啟動，并不準(zhǔn)車內(nèi)人下車，強行將車開走，途中讓車內(nèi)人下車，繼續(xù)行駛并將車停在陌生的村莊被抓獲。審訊中交代，搶車是因為沒有錢用，想把汽車開回家自己用，也可以在家跑運輸、客運賺點錢，并交代不讓車內(nèi)人下車是怕他下車后報警。李某7歲上學(xué)到初中畢業(yè)，在校學(xué)習(xí)期間曾任班干部，并被評為三好學(xué)生，后學(xué)習(xí)駕駛，在一單位任駕駛員工作。工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，數(shù)次受到表揚。約于5年前，逐漸出現(xiàn)失眠、個性改變、孤獨離群、不與人交談時獨處發(fā)愣、工作能力下降，無目的地在外游蕩數(shù)月，曾去山東、石家莊、北京等地并被遣送回寧，后出現(xiàn)明顯被害妄想，認(rèn)為有人在背后做交易、被跟蹤被監(jiān)視多年，并有幻聽，稱江澤民要讓他當(dāng)干部等，無故打父母，因而住院治療，診斷精神分裂癥，于案前2年出院。出院2年來，斷續(xù)服藥治療，表現(xiàn)常獨處發(fā)愣、生活被動，時常無目的地外出游蕩，偶爾也在家人的催促下做些家務(wù)勞動。鑒定時檢查發(fā)現(xiàn)接觸被動、情感平淡，對自己的前途、生活無打算、計劃，未發(fā)現(xiàn)感知覺和思維內(nèi)容障礙。對作案稱當(dāng)時走在路上見一面包車停在路旁，突然想到可把車開回家，可以用車運客賺錢，問為何要冒充警察搶車，稱是在電視上看過，警察這樣用過別人的車。對目前所處現(xiàn)狀表現(xiàn)出無所謂，自知力不全。鑒定結(jié)論被鑒定人李某系患精神分裂癥（緩解不全），作案時有限制刑事責(zé)任能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,李某，男，30歲，未婚，農(nóng)民，被控強奸殺人。李某于某日晚，與本村一8歲女孩張某去鄉(xiāng)里看戲未成，在返回途中李某將女孩帶到途中一舊磚窯處，提出奸淫該女，遭拒絕后，李某用雙手掐住張的脖子致其死亡，后將該女尸體仍入附近的機井里。次日晨，李畏罪逃跑，4天后被抓獲。李某于8年前開始出現(xiàn)精神異常，外跑、亂語、疑飯中有毒，打父母。2年后住院診斷精神分裂癥，經(jīng)治療后痊愈出院，出院后堅持服藥，治療三年余，案前未服藥已三年余。村干部、村民及其弟弟、弟媳一致反映李出院后數(shù)年來從未出現(xiàn)過病情反復(fù)，與父母及弟弟、弟媳一起相處較好，從事田間勞動。但因家里貧窮、以往患過精神病而一直未能成家。審訊中如實交代了作案經(jīng)過。當(dāng)時與女孩張某一起去鄉(xiāng)里看戲，后聽說當(dāng)晚不演了，就與女孩一同回來。后在磚窯處休息。想沒有別人，只有自己和女孩兩人，是個機會，就產(chǎn)生了強奸她的念頭。我提出后她不同意，還說要去告訴她娘。我害怕此事暴露，當(dāng)時想著把她整死就沒事了，事后想起又害怕，第二天就逃出去了?，F(xiàn)表示認(rèn)罪、伏法。精神檢查接觸一般，情感反應(yīng)適切，對答切題，未發(fā)現(xiàn)患知覺及思維障礙。對掐死女孩稱當(dāng)時是一時沖動，感到后悔。對不起自己家人，對不起受害者家人，希望寬大處理。鑒定結(jié)論被鑒定人李某系患有精神分裂癥，作案時處于疾病完全緩解期，有刑事責(zé)任能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,對精神分裂癥患者行為能力評定的總體原則是結(jié)合患者精神分裂癥疾病的不同疾病階段及嚴(yán)重程度，看其是否具有獨立地判斷是非和理智地處理自己事務(wù)的能力，分別評為有行為能力、限制行為能力和無行為能力。在鑒定實踐中，常見的案例涉及患者的一般民事行為或者特定民事行為如涉及婚姻、財產(chǎn)繼承、訂立遺囑等。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,對精神分裂癥患者，該類民事行為能力的評定原則是根據(jù)患者現(xiàn)實精神分裂癥所處的階段、疾病的嚴(yán)重程度、疾病對其一般意志行為可能產(chǎn)生的影響的一種推定式的民事行為能力評定。一般說來，①處于疾病發(fā)展階段或嚴(yán)重階段評定為無民事行為能力或限制民事行為能力；②處于疾病不完全緩解階段評定為限制民事行為能力；③疾病處于完全緩解階段具有完全民事行為能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,吳某，女，50歲，高中，已婚，個體戶。吳某自1969年始出現(xiàn)精神異常，亂語，自認(rèn)為是黨的高級干部的女兒，遭到別人迫害，自己要寫中國建軍史和國史等。因李某系患有精神分裂癥多次住精神病院治療，精神分裂癥病史30余年，繼續(xù)服藥治療后成家生一子，但因無固定職業(yè)，近兩年來從事個體餐飲，賣早點。本次向法院提出離婚訴訟，稱丈夫不支持自己寫建軍史和黨史，還和兒子一道阻止其外出尋親人找自己的干部父親，不是和她一條道的人，是反革命，因此要與丈夫一刀兩斷，堅持要求離婚，并向法院提出離婚訴訟。鑒定結(jié)論被鑒定人吳某系精神分裂癥（偏執(zhí)型），對離婚訴訟無民事行為能力。兩年后，同一個被鑒定人吳某，因其丈夫向法院提出申請，申請宣告吳某為無民事行為能力人而再次鑒定。距上次鑒定2年間，吳某又住院治療一次，進步出院。出院后仍斷續(xù)服藥，一年多來繼續(xù)從是個體，平時能料理一般家務(wù)，并將一自家平房出租給別人做生意，但仍堅持丈夫是反革命。鑒定時檢查仍然存在夸大、非血統(tǒng)及被害妄想，并稱丈夫要對其進行迫害，想把她搞成無行為能力的人等。情緒易激動，談了近期參加選舉時選舉某人的理由等。鑒定結(jié)論被鑒定人吳某系精神分裂癥（偏執(zhí)型），目前為限制民事行為能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,在精神分裂癥患者民事行為能力評定中，大部分屬于此類，它包括①精神分裂癥患者已經(jīng)實施完成的某一民事行為時的行為能力，如生前或現(xiàn)已立的遺囑或已完成的財產(chǎn)公證、已簽約的合同或已提交的辭職報告等；②即將進行的某一民事行為能力，如離婚訴訟、出庭作證、財產(chǎn)分割或處置等。此類民事行為能力評定的特點是針對某一明確的民事行為時的民事行為能力評定，因此，評定時重點是考察患者對這一具體的民事行為是否具有真實的意思表達，即對該事物的判斷、理解、處置能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,張某，男，39歲，工人。法院就張某提出離婚訴訟的民事行為能力提請鑒定。張某結(jié)婚已有10年，育有一子，自稱3年前開始多次聽見其妻在電話中與岳母在說下毒害他和孩子，妻子在飯里放硫酸，使張某胃腸中毒疼痛。為防止妻子下毒，長期將廚房門和抽屜鎖上，經(jīng)常打罵妻子，使用暴力趕走妻子，并堅決要求離婚，認(rèn)為不離婚就沒有人身安全。鑒定結(jié)論張某患有精神分裂癥，對離婚訴訟沒有民事行為能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,朱某，女，64歲，已婚，工人。房產(chǎn)處置時行為能力。朱某于32歲時漸出現(xiàn)與周圍人際關(guān)系緊張，認(rèn)為別人在背后議論她，自己丈夫與單位多個女人有關(guān)系，甚至認(rèn)為丈夫與其姐姐也有不正當(dāng)性關(guān)系，曾先后4次住院，多年來一直斷續(xù)服藥治療。平時，愛發(fā)脾氣，能做些日常家務(wù)。2個月前因房屋拆遷與丈夫一同到公證處將其住房處置給兒子、孫子，當(dāng)其6個女兒知道后，認(rèn)為其母有精神分裂癥不能處置該財產(chǎn)為由訴訟至法院。鑒定時，檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯的關(guān)系妄想、嫉妒妄想，認(rèn)為周圍鄰居常議論自己，有時給她臉色看，仍疑丈夫與別的女人有關(guān)系，無自知力。對房產(chǎn)處置稱房子不給兒子孫子給誰，我和丈夫和兒子住一起，問其為何不把拆遷的錢分些給女兒，稱女兒都是嫁出去的人。鑒定結(jié)論被鑒定人朱某患精神分裂癥（偏執(zhí)型），在處置房產(chǎn)的行為時有行為能力。,第六節(jié)精神分裂癥的司法鑒定,師生一起探討學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)4次16個學(xué)時3個內(nèi)容，我們每次都彼此幸福、慶幸、激動；而此刻宴席將散，正所謂來也匆匆，去也匆匆，一切已成空，以后只能化作回憶且永恒。祝彼此分離不見的日子里，多聯(lián)系、常來往，愿君多保重,再見,,,謝謝,
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簡介：胸外傷,胸部損傷病人的護理馬艷,解剖生理,胸部由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。胸骨上緣和第一肋構(gòu)成胸部上口，橫膈封閉胸部下口；位于胸部的食管、主動脈、下腔靜脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管和迷走神經(jīng)等分別穿過各自裂孔進入腹腔。1、胸壁包括由胸椎、胸骨和肋骨構(gòu)成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚。骨性胸廓具有支撐保護胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔胸膜系附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫膈和縱隔的是壁胸膜，二者在肺門處相連接，相互移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。胸膜腔為一潛在的密封腔隙，腔內(nèi)有少量起潤滑作用的漿液。腔內(nèi)壓力維持在078098KPA810CMH2O），吸氣時負(fù)壓增加，呼氣時減低。穩(wěn)定的負(fù)壓非常重要，既能維持正常呼吸，又能防止肺萎縮。3、胸腔及胸腔內(nèi)器官胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙三部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和臟、壁兩層胸膜構(gòu)成?？v隔居于胸腔中央，上、下分別是胸腔入口和膈肌，兩側(cè)是左、右肺間隙，前后分別是胸骨和胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側(cè)胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中的根本保證。,病因和分類,胸部損傷依據(jù)損傷是否穿破包括胸膜在內(nèi)的全層胸壁并導(dǎo)致胸膜腔與外界相通可分為1、閉合性損傷指胸部損傷未造成胸膜腔與外界溝通。多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊胸部所致。若暴力擠壓胸部的同時向靜脈傳導(dǎo)，可使靜脈壓驟升，導(dǎo)致頭、頸、肩和胸部毛細(xì)血管破裂。高壓水浪、氣浪沖擊胸部則可致肺爆震傷。2、開放性損傷指胸部損傷造成胸膜腔與外界溝通。多由于利器、刀、錐或戰(zhàn)時的火器、彈片穿破胸壁所致。,病理生理,1、閉合性損傷輕者可僅有胸壁軟組織挫傷和（或）單純肋骨骨折，重者多造成胸腔內(nèi)器官或血管的損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內(nèi)出血。、2開放性損傷重者可傷及胸腔內(nèi)器官或血管，導(dǎo)致氣胸、血胸，嚴(yán)重者可危及生命，甚至死于呼吸和循環(huán)功能衰竭。,臨床表現(xiàn),1、胸痛2、呼吸困難3、咯血4、休克,輔助檢查,1、實驗室檢查2、影像學(xué)檢查3、診斷性穿刺,處理原則,嚴(yán)重胸部損傷時，以搶救生命為首要原則。1、非手術(shù)治療（1）保持呼吸道通暢（2）維持有效血容量（3）鎮(zhèn)痛和預(yù)防感染,處理原則,2、手術(shù)治療主要為剖胸探查術(shù)，可根據(jù)損傷部位及程度給予相應(yīng)處理。手術(shù)指征（1）心臟大血管損傷；（2）嚴(yán)重氣管、支氣管損傷或肺裂傷；（3）胸膜腔內(nèi)進行性出血；（4）食管破裂；（5）胸膜聯(lián)合；（6）大塊胸壁缺損；（7）胸內(nèi)存留較大異物。,一、肋骨骨折,定義肋骨骨折是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。,病因,1、外來暴力2、病理因素,臨床表現(xiàn),1、癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克等。2、體征受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。,輔助檢查,1、實驗室檢查2、影像學(xué)檢查,處理原則,1、閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓（2）止痛（3）處理合并癥（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗菌藥，預(yù)防感染。,處理原則,2、開放性肋骨骨折此類病人除上述相關(guān)處理外，還需及時處理傷口。（1）清創(chuàng)與固定（2）胸腔閉式引流術(shù)（3）預(yù)防感染,常見護理診斷/問題,1、氣體交換受損與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關(guān)。2、疼痛與胸部組織損傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥肺部和胸腔感染。,護理措施,1、維持有效氣體交換2、減輕疼痛3、預(yù)防感染,二、氣胸,定義指胸膜腔內(nèi)積氣。分類1、閉合性氣胸2、開放性氣胸3、張力性氣胸,臨床表現(xiàn),1、閉合性氣胸（1）癥狀胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎縮程度而不同。（2）體征可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失。,臨床表現(xiàn),2、開放性氣胸（1）癥狀表現(xiàn)為氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。（2）體征可見患側(cè)胸壁的傷道，呼吸時可聞及空氣進出胸腔傷口的吸吮樣音；胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱甚至消失；心臟向健側(cè)移位。,臨床表現(xiàn),3、張力性氣胸（1）癥狀病人表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。（2）體征氣管明顯向健側(cè)偏移，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯；叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。,輔助檢查,1、影像學(xué)檢查主要為胸部X線檢查。2、診斷性穿刺胸腔穿刺既能明確有無氣胸存在，又能抽出氣體減輕胸膜腔內(nèi)壓，緩解癥狀。張力性氣胸者有高壓氣體向外沖出、外推針筒芯，抽氣后減緩但很快又加劇，如此反復(fù)。,處理原則,以搶救生命為首要原則。處理包括封閉胸壁開放性傷口，通過胸膜腔閉式引流排除胸腔內(nèi)積氣和防治感染。,常見護理診斷/問題,1、氣體交換受損與疼痛、胸部損傷、胸廓活動受限或肺萎陷有關(guān)。2、疼痛與組織損傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥肺或胸腔感染。,護理目標(biāo),1、病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。2、病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕。3、病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生肺或胸腔感染。,護理措施,1、維持有效氣體交換2、減輕疼痛與不適3、預(yù)防肺部和胸腔感染4、作好胸膜腔閉式引流的護理（1）保持管道密閉（2）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。（3）保持引流通暢（4）觀察引流管是否通暢，引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。5、拔管,護理評價,1、病人呼吸功能是否恢復(fù)正常，有無氣促、呼吸困難或發(fā)紺等。2、病人疼痛是否減輕或消失。3、病人的病情變化是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理，并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防或控制。,健康教育,1、急救知識（1）變開放性氣胸為閉合性氣胸（2）采取合適體位2、出院指導(dǎo)（1）注意安全，防止發(fā)生意外事故。（2肋骨骨折病人在3個月后應(yīng)復(fù)查胸部X檢查，以了解骨折愈合情況。（3）合理休息，加強營養(yǎng)素的攝入。,三、血胸,血胸是指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。多數(shù)因為胸部損傷所致。肋骨斷端或利器損傷胸部均可能刺破肺、心臟、血管而導(dǎo)致胸膜腔積血。大量持續(xù)出血所導(dǎo)致的胸膜腔積血稱進行性血胸。,臨床表現(xiàn),1、小量血胸（成人在05L以下）癥狀不明顯。2、中量（0510L）和大量（10L以上）血胸特別是急性出血時，可出現(xiàn)（1）低血容量性休克表現(xiàn)（2）伴有胸腔積液表現(xiàn)3、感染癥狀,處理原則,1、非進行性血胸小量積血可自行吸收；積血量多者，應(yīng)早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時行胸腔閉式引流，以促進肺膨脹，改善呼吸。2、進行性血胸及時補充血容量，防治低血容量性休克；立即開胸探察、止血。3、凝固性血胸為預(yù)防感染或血塊機化，于出血停止后數(shù)日內(nèi)經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)。4、抗感染,護理診斷,1、組織灌注量改變與失血引起的血容量不足有關(guān)。2、氣體交換受損與肺組織受壓有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥感染。,護理措施,1、維持有效的心排出量和組織灌注量2、促進氣體交換，維持呼吸功能3、預(yù)防并發(fā)癥,四、心臟損傷,包括心臟挫傷和心臟破裂。心臟挫傷是由于胸部受到撞擊、減速、擠壓等暴力后所致的鈍性心臟損傷。多發(fā)生于右心室，因其緊貼胸骨。心臟破裂是一種穿刺性心臟損傷，大多數(shù)是由銳器傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力導(dǎo)致。,臨床表現(xiàn),心臟挫傷輕者癥狀不明顯，中重度挫傷可能出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴心悸、氣促、呼吸困難等。偶爾可聞及心包摩擦音，部分病人可有前胸壁軟組織損傷和胸骨骨折。心臟破裂1、胸壁傷口出血2、病人很快出現(xiàn)低血容量性休克甚至死亡。3、頸靜脈怒張和心臟壓塞癥4、心律失常和心力衰竭。,輔助檢查,心臟挫傷1、心電圖檢查可見ST段抬高、T波低平或倒置、心動過速、房性或室性期前收縮等心律失常的表現(xiàn)。2、心肌酶譜檢查乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶水平及同工酶活性明顯升高。3、二維超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能變化。,輔助檢查,心臟破裂1、二維超聲心動圖可明確有無心包積血及積血量。2、心包穿刺抽得血液即可確診。,處理原則,1、心臟挫傷（1）臥床休息。（2）密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護。（3）補充血容量，注意速度勿過快，以防心力衰竭。（4）吸氧，糾正低氧血癥。（5）鎮(zhèn)痛。（6）控制可能致死的并發(fā)癥。,,處理原則,2、心臟破裂應(yīng)立即抗休克和手術(shù)搶救（1）、非手術(shù)治療A、發(fā)生急性心臟壓塞時應(yīng)立即做心包腔穿刺減壓。B、抗休克對有明顯內(nèi)、外出血征象或心臟壓塞癥狀和體征明顯者，應(yīng)予以輸血和輸液，維持有效循環(huán)。C、抗感染在其他處理的同時合理、足量、有效應(yīng)用抗生素。2手術(shù)在上述非手術(shù)處理的基礎(chǔ)上，爭取時間作開胸探查和止血。,護理診斷,1、組織灌注量減少與心臟破裂和心臟與胸腔內(nèi)出血、心律失常和心力衰竭有關(guān)。2、疼痛與組織損傷有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥胸膜腔和肺部感染。,護理措施,1、維持有效循環(huán)血量，改善組織灌注。2、緩解疼痛3、預(yù)防感染,,,
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上傳時間：2024-01-06
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