簡介：骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10的醫(yī)療問題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病60歲患病率高達(dá)50U歲患病率高達(dá)80致殘率高達(dá)53OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A病因不明易患因素年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（HEBERDEN結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘30MIN關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)HEBERDEN結(jié)節(jié)和BOUD結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙手骨關(guān)節(jié)炎指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大膝內(nèi)翻膝外翻畸形五、X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)間隙狹窄膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強(qiáng)調(diào)患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療患者教育非藥物治療減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢(shì)避免長時(shí)間跑、跳、蹲自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷減肥非藥物治療騎自行車游泳散步有氧鍛煉非藥物治療關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度肌力訓(xùn)練髖應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）非藥物治療LOGO正文第二章第頁機(jī)械效應(yīng)理化效應(yīng)超聲波治療原理LOGO正文第一章第頁3。1超聲振動(dòng)可引起組織細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)。2由于超聲的細(xì)微按摩，使細(xì)胞漿流動(dòng)、細(xì)胞震蕩、旋轉(zhuǎn)、摩擦；（稱為“內(nèi)按摩）3改善細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)新陳代謝、加速血液和淋巴循環(huán)、改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，改善組織營養(yǎng)、改變蛋白合成率。4使細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)胞的功能變化，提高再生機(jī)能，使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延伸，軟化組織，增強(qiáng)滲透。機(jī)械效應(yīng)人體組織對(duì)超聲能量有比較大的吸收本領(lǐng)，超聲波在人體組織中傳播時(shí)，其能量不斷地被組織吸收而變成熱量，組織細(xì)胞的自身溫度升高。產(chǎn)熱過程是機(jī)械能在介質(zhì)中轉(zhuǎn)變成熱能的能量轉(zhuǎn)換過程。即“內(nèi)生熱”。超聲溫?zé)嵝?yīng)可增加血液循環(huán)、加速代謝、改善局部組織營養(yǎng)、增強(qiáng)酶的活力。一般情況下，超聲波的溫?zé)嶙饔脤?duì)骨和結(jié)締組織尤為顯著溫?zé)嵝?yīng)超聲波的機(jī)械效應(yīng)和溫?zé)嵝?yīng)又可促發(fā)若干物理及化學(xué)變化，繼發(fā)出下列五大作用彌散、觸變、解聚、消炎、修復(fù)細(xì)胞作用。理化效應(yīng)LOGO正文第一章第頁3。彌散作用超聲波可以提高生物膜的通透性，超聲波作用后，細(xì)胞膜對(duì)鉀，鈣離子的通透性發(fā)生較強(qiáng)的改變。從而增強(qiáng)生物膜彌散過程，促進(jìn)物質(zhì)交換，加速代謝，改善組織營養(yǎng)促進(jìn)新陳代謝?；謴?fù)組織器官功能。LOGO正文第一章第頁3。觸變作用超聲作用下，可使凝膠轉(zhuǎn)化為溶膠狀態(tài)。對(duì)肌肉，肌腱的軟化作用，以及對(duì)一些與組織缺水有關(guān)的病理改變。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變和關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的退行性病變的治療LOGO正文第二章第頁2空化作用空化形成，或保持穩(wěn)定的單向振動(dòng)，或繼發(fā)膨脹以致崩潰，細(xì)胞功能改變，細(xì)胞內(nèi)鈣水平增高。纖維細(xì)胞受激活，蛋白合成增加，血管通透性增加，血管形成加速，膠原張力增加。LOGO正文第一章第頁聚合作用與解聚作用水分子聚合是將多個(gè)相同或相似的分子合成一個(gè)較大的分子過程。大分子解聚，是將大分子的化學(xué)物變成小分子的過程。可使關(guān)節(jié)內(nèi)增加水解酶和原酶活性增加消炎修復(fù)細(xì)胞和分子超聲作用下，可使組織PH值向堿性方面發(fā)展。緩解炎癥所伴有的局部酸中毒。超聲可影響血流量，產(chǎn)生致炎癥作用，抑制并起到抗炎作用。使白細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)血管生成。膠原合成及成熟。促進(jìn)或抑制損傷的修復(fù)和愈合過程。從而達(dá)到對(duì)受損細(xì)胞組織進(jìn)行清理、激活、修復(fù)的過程。減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對(duì)乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDS）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑NSAIDS乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDS擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDS聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào)首選對(duì)乙酰氨基酚每日最大劑量不超過4000MG全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法對(duì)乙酰氨基酚效果不佳權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后參閱說明可用NSAIDS胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者可選用非選擇性NSAIDSH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX2抑制劑NSAIDS類藥物非選擇性NSAIDS抑制COX2發(fā)揮抗炎作用抑制COX1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙ADAPTEDFROMNEEDLEMANPETALJRHEUMATOL199724SUPPL497花生四烯酸COX1基礎(chǔ)酶COX2誘導(dǎo)酶胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDS抑制劑選擇性COX2抑制劑選擇性抑制COX2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)NSAIDS治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）NSAIDS無效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對(duì)NSAIDS藥物治療46周無效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDS藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過3～4次關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀治療目的進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）外科治療關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進(jìn)行性活動(dòng)受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。截骨術(shù)改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對(duì)年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較大的患者。感謝觀看

簡介：解讀最新07歐洲高血壓指南廣州軍區(qū)總醫(yī)院俞宙副主任20071022專題講座高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹Β阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEIARB合理應(yīng)用新視點(diǎn)主要內(nèi)容中國≥18歲人群高血壓患病率明顯上升31835高血壓患病率91年2002年2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料中國高血壓防治指南2005全國患病人數(shù)約16億高血壓位居中國中年人群死亡危險(xiǎn)因素首位123高血壓吸煙缺乏體力活動(dòng)148120死亡風(fēng)險(xiǎn)RR中國高血壓防治指南20050020406081121416中國≥40歲17萬人群8年隨訪結(jié)果中國人群高血壓治療率和控制率低2002年調(diào)查顯示，知曉率302；治療率247；控制率61。中國高血壓防治指南2005高血壓控制率僅為61％2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料2007ESCESH高血壓指南定義與分類JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187ISH應(yīng)以SBP的上述數(shù)值定為1、2和3級(jí)。高危極高?；颊哂绊戭A(yù)后的因素高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層MS代謝綜合征；OD亞臨床器官損害2007ESCESH高血壓指南初始降壓治療JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187總體心血管危險(xiǎn)的重要性所有患者不僅應(yīng)根據(jù)高血壓的分級(jí)，而且還應(yīng)根據(jù)總的心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分類；治療方案的選擇依據(jù)初始危險(xiǎn)水平；建議將總的危險(xiǎn)分類為危險(xiǎn)低度、中度、高度和極度增加；總的危險(xiǎn)通常以10年心血管事件的絕對(duì)危險(xiǎn)表示，而年輕患者以相對(duì)危險(xiǎn)（即與人群的平均危險(xiǎn)相比增加的程度）指導(dǎo)治療可能更好；2007ESCESH高血壓指南單藥治療與聯(lián)合治療JOURNALOFHYPERTENSION200725110511872007ESCESH高血壓治療指南抗高血壓藥物的聯(lián)合治療JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187實(shí)線表示普通高血壓患者首選的聯(lián)合治療。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明該藥有益。推薦聯(lián)合ESCESH2003GUIDELINEESCESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。高血壓治療目標(biāo)主要治療目標(biāo)最大程度降低心血管疾病總體危險(xiǎn)治療策略升高的血壓本身所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身5大類降壓藥物，可單獨(dú)聯(lián)合，起始維持治療噻嗪類利尿劑CCBACEIARBΒ阻滯劑代謝綜合征糖尿病的高?；颊?。受體阻滯劑，尤其是與利尿劑合用高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓水平所有高血壓患者至少降至14090MMHG以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低糖尿病以及高危或極高?；颊咧辽俳抵?3080MMHG以下對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者，還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度高血壓的患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹Β阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)Β受體阻滯劑治療高血壓的合理性如何解讀導(dǎo)致英國NICE指南更改的主要循證依據(jù)Β受體阻滯劑仍然能作為降壓治療的基礎(chǔ)用藥嗎重新認(rèn)識(shí)Β受體阻滯劑在降壓治療中的地位最新歐洲高血壓指南鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEIARB合理應(yīng)用新視點(diǎn)主要內(nèi)容阻滯劑是治療高血壓主要藥物1970年以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ARCHINTERNMED19841441045）18年來各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNCV（ARCHINTERNMED1993153154183）1997年美國JNCVI（ARCHINTERNMED199715724132446）1999年WHOISH（JHYPERTENS199917151183）1999年、2005年中國高血壓防治指南英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南2003JNCⅦ，ECS指南高血壓心排血量增加和或周圍血管阻力增加前負(fù)荷體液容量腎鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)KAPLANNMCURROPINNEPHROLHYPERTENS1994高血壓的形成機(jī)制受體阻滯劑治療高血壓的合理性安全、有效、經(jīng)濟(jì)符合血壓升高的機(jī)制單用或與其他作用機(jī)制的抗高血壓藥物合用尤其適用于伴勞力性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者臨床試驗(yàn)和臨床使用證實(shí)其有效性和安全性阻滯劑的藥理分類ESCEXPERTCONSENSUSDOCUMENTEURHEARTJ2004251513421362LIFE主要聯(lián)合終點(diǎn)研究月份0612182430364248546066氯沙坦N46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾N45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危險(xiǎn)性下降130P0021未校正危險(xiǎn)性下降146P0009DAHLFBETALLANCET20023599951003危險(xiǎn)病人數(shù)依治療意愿LIFE新診斷糖尿病氯沙坦阿替洛爾研究月份校正后危險(xiǎn)性下降25P0001未校正危險(xiǎn)性下降25P0001BDAHLFATTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGYATLANTAGAMARCH17202002到達(dá)終點(diǎn)比率所有終點(diǎn)總結(jié)THEAREAOFTHEBLUESQUAREISPROPTIONALTOTHEAMOUNTOFSTATISTICALINFMATION阿替洛爾芐氟噻嗪更好050070100145主要終點(diǎn)非致死性心梗包括無痛性心梗致死性CHD次要終點(diǎn)非致死性心梗不包括無痛性心梗致死性CHD總體冠脈事件終點(diǎn)總體心血管事件和干預(yù)措施全因死亡率心血管死亡率致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心衰3級(jí)終點(diǎn)無痛性MI不穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛外周血管疾病致命性心律失常新發(fā)糖尿病新發(fā)腎功能損害事后分析主要終點(diǎn)冠脈血運(yùn)重建心血管死亡心肌梗死卒中200未校正風(fēng)險(xiǎn)比95CI090079102087076100087079096084078090089081099076065090077066089084066105127080200068051092098081119065052081107062185070063078085075097086077096084076092氨氯地平培哚普利更好ＡＳＣＯＴ引起諸多爭議的一項(xiàng)META分析Β受體阻滯劑使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加16％瑞典LINDHOLM的該項(xiàng)META分析入選了20項(xiàng)臨床試驗(yàn)（N＝127879比較Β受體阻滯劑和其他抗高血壓藥物。該項(xiàng)META分析結(jié)果顯示，Β受體阻滯劑使腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)性增加16（P＝0009）。LANCET20053661545－1553引起諸多爭議的一項(xiàng)META分析Β受體阻滯劑使所有原因死亡增加3％結(jié)果顯示，Β受體阻滯劑的所有原因死亡相對(duì)危險(xiǎn)性比其他降壓藥物高3（P＝014）。LANCET20053661545－1553NICE指南Β受體阻滯劑在原發(fā)性高血壓中的治療地位被嚴(yán)重動(dòng)搖2006年6月英國臨床優(yōu)化研究所（NICE）和高血壓學(xué)會(huì)（BHS）發(fā)布的2006年更新版成人高血壓管理指南（以下簡稱NICE指南）指出，Β受體阻滯劑不再作為治療原發(fā)性高血壓的一線用藥，尤其對(duì)于55歲以上的老年患者。NICE指南提出該論點(diǎn)的主要臨床依據(jù)來自LIFE、OT研究以及2005年10月發(fā)表在LANCET的一項(xiàng)META分析。LANCET20053661545－1553NICE指南Β受體阻滯劑不再作為一線用藥ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，若患者不能耐受ACEI，可改用ARBCCB鈣通道阻滯劑；D噻嗪類利尿劑。WWWNICEGUKCG034GL降壓治療，Β受體阻滯劑的黃金時(shí)代是否就此結(jié)束LINDHOLMMETA分析存在問題入選的20項(xiàng)研究中17項(xiàng)為阿替洛爾的臨床研究，僅3項(xiàng)為非阿替洛爾的臨床研究，從阿替洛爾臨床研究得到的結(jié)論不能類推至其他的Β阻滯劑。2004年的META分析結(jié)果提示，阿替洛爾在降血壓的同時(shí)并不能減少心血管事件的發(fā)生率和病死率阿替洛爾不宜作為抗高血壓研究的活性參照藥物CARLBERGBETCATENOLOLINHYPERTENSIONISITAWISECHOICELANCET2004364944616849不合理地剔除了MAPHY研究包括了3234例患者，關(guān)于美托洛爾與利尿劑比較預(yù)防高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的研究。與利尿劑相比美托洛爾治療顯著降低了患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的發(fā)生率。OTBPLA研究是Β阻滯劑利尿劑與ACEICCB兩種治療方案之間的比較，并非是Β阻滯劑與其他降壓藥之間的直接比較。阿替洛爾在高血壓治療中仍是一個(gè)明智的選擇嗎基于薈萃分析的結(jié)果和阿替洛爾對(duì)其他心血管病癥的作用，阿替洛爾不再合適作為抗高血壓一線藥物和高血壓終點(diǎn)試驗(yàn)的參照藥物。（BOCARLBERGOLASAMUELSSONLARSHJALMARLINDHOLMLANCET2004）但是，阿替洛爾不能代表其他的阻滯劑，武斷地將阿替洛爾的不良作用推廣到其它Β阻滯劑，顯然缺乏科學(xué)的根據(jù)THEYMAYBEINDANGEROF“THROWINGOUTTHEBABYWITHTHEBATHWATER”BEEVERSDGLANCETPUBLISHEDONLINEOCTOBER182005）美托洛爾降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究11國66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止）3234例4064歲男性門診高血壓患者美托洛爾組（平均174MGD）利尿劑組（氫氯噻嗪46MGD芐氟噻嗪44MGD）治療目標(biāo)DBP95MMHG（可加其他降壓藥）隨訪平均416年（至少842天或隨訪至死亡）一級(jí)預(yù)防MAPHY利尿劑美托洛爾P0028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)死亡數(shù)90500累計(jì)死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾P0017隨訪時(shí)間，年5100WIKSTRJETALJAMA1988OLSSONGETALAMJHYPERTENS1991一級(jí)預(yù)防–MAPHY致死性＋非致死性事件至首次事件發(fā)生時(shí)間冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低24利尿劑美托洛爾P00010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年WIKSTRETALHYPERTENSION199117579882006英國高血壓指南由于缺乏除阿替洛爾以外的其它Β受體阻滯劑治療高血壓的研究資料，將從阿替洛爾得出的結(jié)論推廣到所有的Β受體阻滯劑仍存擔(dān)憂，指南制訂小組認(rèn)為需要設(shè)計(jì)良好的采用其它Β受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究，來推翻目前的結(jié)論。2007ESCESH高血壓指南對(duì)新近研究結(jié)果和META分析應(yīng)謹(jǐn)慎解讀對(duì)于兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)OT和LIFE研究，最近一項(xiàng)META分析（瑞典LINDHOLM所著），以及NICE指南中建議僅將Β受體阻滯劑作為四線抗高血壓藥物的結(jié)論，都必須采取嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。LIFE和OT研究設(shè)計(jì)均為早期使用聯(lián)合抗高血壓治療，因此大多數(shù)隨機(jī)接受Β受體阻滯劑治療的患者事實(shí)上接受了Β受體阻滯劑－噻嗪類藥物的聯(lián)合治療。采取類似聯(lián)合治療方案的ALLHAT研究未發(fā)現(xiàn)預(yù)防卒中方面的劣勢(shì)；在INVEST研究中，Β受體阻滯劑＋噻嗪對(duì)所有心血管事件的保護(hù)作用與維拉帕米類似。OT研究中Β受體阻滯劑－噻嗪類藥物的聯(lián)合治療的不利結(jié)果至少部分與該試驗(yàn)中該治療方案的降壓幅度較小有關(guān)一項(xiàng)近期的META分析顯示，與安慰劑相比，Β受體阻滯劑治療顯著減少卒中發(fā)生JOURNALOFHYPERTENSION200725110511872007ESCESH高血壓指南對(duì)新近研究結(jié)果和META分析應(yīng)謹(jǐn)慎解讀研究結(jié)果顯示一些抗高血壓藥物可能具有獨(dú)立于其降壓作用外的特定保護(hù)作用（例如鈣拮抗劑對(duì)卒中和ACEI對(duì)冠脈事件的保護(hù)作用），然而這些作用絕對(duì)小于降壓自身的主要保護(hù)作用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，在同樣的降壓幅度下，不同種類降壓藥物治療的心血管事件發(fā)病率和死亡率之間的差異很小，因此強(qiáng)調(diào)如下結(jié)論抗高血壓治療的臨床益處主要來自于降壓作用本身。JOURNALOFHYPERTENSION200725110511872007ESCESH高血壓指南Β受體阻滯劑的推薦適應(yīng)證和禁忌證心絞痛心肌梗死后心力衰竭心動(dòng)過速青光眼妊娠JOURNALOFHYPERTENSION20072511051187優(yōu)先考慮使用絕對(duì)或相對(duì)禁忌使用絕對(duì)禁忌哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2－3度）相對(duì)禁忌外周血管病變代謝綜合征糖耐量受損運(yùn)動(dòng)員或參加激烈運(yùn)動(dòng)的患者慢性阻塞性肺病小結(jié)交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明Β阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。薈萃分析顯示，阿替洛爾在降低血壓的同時(shí)，對(duì)心血管事件患病率和病死率的影響不如其他降壓藥物，因此，一般不建議將其作為降血壓治療的首選用藥。武斷地將阿替洛爾的研究結(jié)論推廣到所有的Β阻滯劑是缺乏科學(xué)證據(jù)的。鑒于Β阻滯劑對(duì)心血管系統(tǒng)明確的保護(hù)作用，在獲得進(jìn)一步研究證據(jù)之前，Β阻滯劑仍可作為高血壓患者藥物治療的選擇，尤其適用于有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭的患者。高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹Β阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEIARB合理應(yīng)用新視點(diǎn)主要內(nèi)容ELVERA研究CCB逆轉(zhuǎn)左室肥厚和ACEI類似JOURNALOFHYPERTENSION200119303309CHANGEINIMTMM00430033002300130003000070122436MONTHS安慰劑N185CCBN192P007BETWEENGROUPSPREVENT研究N27478OBSERVATIONSAVERAGEBASELINEIMT095MMBYINGTONETALAMJCARDIOL19978010871090PITTETALCIRCULATION2000INPRESS與安慰劑相比，CCB可以減慢頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展NMALISECCB與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化ADAPTEDFROMNISSENETALFTHECAMELOTINVESTIGATSJAMA200429222172226安慰劑N49依那普利N40CCBN47P001P020P076粥樣斑塊體積百分比的改變P0020040812162024基線血壓均值的患者N136CCB在黑人中的降壓療效降壓藥物絕對(duì)相對(duì)禁忌癥CCB擁有最多的推薦聯(lián)合ESCESH2003GUIDELINEESCESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。CCB的證據(jù)CCBVS噻嗪類利尿劑和Β受體阻滯劑CCBVSARBOTVALUECCBACEIVS噻嗪類利尿劑Β受體阻滯劑歐洲最大規(guī)模的高血壓研究OTBPLA所有終點(diǎn)總結(jié)絡(luò)活喜培哚普利更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好050070100145主要終點(diǎn)NONFATALMIINCLSILENTFATALCHD次要終點(diǎn)NONFATALMIEXCSILENTFATALCHDTOTALCONARYENDPOINTTOTALCVEVENTPROCEDURESALLCAUSEMTALITYCARDIOVULARMTALITYFATALNONFATALSTROKEFATALNONFATALHEARTFAILURE3級(jí)終點(diǎn)SILENTMIUNSTABLEANGINACHRONICSTABLEANGINAPERIPHERALARTERIALDISEASELIFETHREATENINGARRHYTHMIASNEWONSETDIABETESMELLITUSNEWONSETRENALIMPAIRMENT事后分析PRIMARYENDPOINTCONARYREVPROCSCVDEATHMISTROKE200UNADJUSTEDHAZARDRATIO95CI090079102087076100087079096084078090089081099076065090077066089084066105127080200068051092098081119065052081107062185070063078085075097086077096084076092060070080090100150絡(luò)活喜培哚普利更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好PVALUE00283000010000100030001620000100001002270001500001000560000100019000010000100055000150000200001HETEROGENEITYP052050113806753078160288906364048630713009417糖尿病非糖尿病吸煙非吸煙肥胖非肥胖老年人60YEARS年輕人≤60YEARS女性男性左室肥厚（根據(jù)ECGECHO）無左室肥厚（根據(jù)ECGECHO）原先有血管病變?cè)葻o血管病變腎功能不全無腎功能不全有代謝綜合癥無代謝綜合癥所有病人亞組人群全部心血管事件“OT研究為鈣拮抗劑（氨氯地平）起始治療與傳統(tǒng)藥物起始治療的療效比較提供了新信息?！薄芭c傳統(tǒng)降壓方案相比，以為氨氯地平基礎(chǔ)的降壓方案在更有效降壓的同時(shí)，顯著降低卒中、心血管和全因死亡?！贝舜沃改系脑u(píng)價(jià)VALSARTANANTIHYPERTENSIVELONGTERMUSEEVALUATION15313ROMISEDAT942SITESIN31COUNTRIESAVERAGEFOLLOWUP42YEARSJULIUSSETALLANCETJUNE2004363CCBVSARB研究設(shè)計(jì)MONTH0501234672A10MGHCTZ25MGA5MGA10MGHCTZ125MGA10MGV80MGV160MGV160MGHCTZ125MGV160MGHCTZ25MG絡(luò)活喜組V160MGHCTZ25MGFREEADDONA10MGHCTZ25MGFREEADDON纈沙坦組篩選隨機(jī)ENDOFTREATMENTADJUSTMENTPERIODROLLOVERFROMPREVIOUSTHERAPY92目標(biāo)BP14090MMHG此次指南的評(píng)價(jià)“隨訪5年后，氨氯地平組血壓略低于纈沙坦組；心臟事件和死亡沒有顯著差異，但是，氨氯地平組的心肌梗死發(fā)生率顯著低于纈沙坦組，卒中發(fā)生率也有降低趨勢(shì)在心衰方面纈沙坦組有更有利的趨勢(shì)”氨氯地平有效控制血壓是獲益的根本絡(luò)活喜組降壓幅度MMHGFRANSHHLEENENETALHYPERTENSION200648374384VALUEJULIUSSETALLANCETJUNE2004363OTBPLABJNDAHLOFETALLANCET2005366895–90611510ALLHAT173152VALUE275257OT－BPLA302520151050氨氯地平對(duì)照藥5年42年55年治療時(shí)間病人數(shù)152451810219257基線血壓15588MMHG14684MMHG16495MMHG賴諾普利纈沙坦阿替洛爾ALLHATVALUEOT證實(shí)VALUE研究氨氯地平利尿劑OT研究氨氯地平ACEIALLHAT研究氨氯地平B阻滯劑其他藥物5以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案均給高血壓病人出色的保護(hù)CCB小結(jié)1降壓特點(diǎn)出色的降壓療效良好的安全性聯(lián)合治療3聯(lián)合用藥以長效CCB為基礎(chǔ)的理由2多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究的有力證據(jù)優(yōu)先選擇CCB的臨床情況二氫吡啶類CCB是更理想的降壓選擇單純性收縮期高血壓（老年患者）心絞痛左室肥厚頸動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓高血壓患病與控制現(xiàn)狀最新歐洲高血壓指南介紹Β阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)鈣_阻滯劑合理應(yīng)用新視點(diǎn)ACEIARB合理應(yīng)用新視點(diǎn)主要內(nèi)容ESHESC高血壓病治療指南2007版推薦抗高血壓治療一器官的亞臨床損害治療二、臨床事件治療臨床情況的治療小結(jié)ARB的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥如下卒中左室肥厚陣發(fā)性房顫既往心梗史心力衰竭微量蛋白尿大量蛋白尿腎功能障礙終末期腎病代謝綜合征糖尿病ARB大型國際研究確證的靶器官保護(hù)OPTIMAALOPTIMALTHERAPYINMYOCARDIALINFARCTIONWITHTHEANGIOTENSINIIANTAGONISTLOSARTAN血管緊張素II受體拮抗劑氯沙坦心肌梗死理想治療研究第一個(gè)用AIIRA進(jìn)行心肌梗死后治療的研究試驗(yàn)的結(jié)果將進(jìn)一步評(píng)價(jià)AIIRAS心臟保護(hù)的益處研究設(shè)計(jì)50歲AMI臨床放射學(xué)心力衰竭的征象EF￡35LVEDD65MM新發(fā)前壁Q波LBBB再梗和陳舊性前壁Q卡托普利50MGTIDN2700氯沙坦50MGQDN250700事件驅(qū)動(dòng)目標(biāo)937例死亡事件3年主要終點(diǎn)所有原因死亡次要終點(diǎn)猝死或心臟復(fù)蘇其它終點(diǎn)致命和非致命性MI安全性和耐受性DICKSTEINKETALAMJCARDIOL20018776671OPTIMAALAMI后卡托普利與氯沙坦的比較OPTIMAALOPTIMAAL研究結(jié)果顯示在急性心肌梗死后心臟收縮功能失調(diào)的患者，氯沙坦50MGD并與卡托普利50MGTID的發(fā)生事件一樣。EXPOSURE7DAYSWITHINTHREEMONTHSPRITOENTRYCONCOMITANTTREATMENTSDIURETICSCARDIACGLYCOSIDESASPIRINSALICYLATESCALCIUMCHANNELBLOCKERSWEREALLOWEDBETABLOCKERSWERELIMITEDTO25OFPATIENTSINTHEPROTOCOLROMIZATIONWASSTRATIFIEDBASEDONCONCURRENTUSEOFBETABLOCKERSADAPTEDFROMPITTBETALLANCET20003551582158760YRSNYHAII–IVEF40未接受ACEIAIIA臨床終點(diǎn)事件驅(qū)動(dòng)在兩年中發(fā)生510死亡事件主要終點(diǎn)所有原因死亡次要終點(diǎn)猝死心臟復(fù)蘇其它終點(diǎn)所有原因死亡住院安全性和耐受性氯沙坦心力衰竭存活試驗(yàn)–ELITEII試驗(yàn)設(shè)計(jì)ADAPTEDFROMPITTBETALLANCET200035515821587DATAONFILEMSD氯沙坦心力衰竭存活試驗(yàn)–ELITEII試驗(yàn)總結(jié)在左心室收縮功能異常的癥狀性心力衰竭患者就以下研究終點(diǎn)，氯沙坦和卡托普利之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著差異所有原因死亡主要終點(diǎn)心臟性猝死心臟復(fù)蘇的聯(lián)合終點(diǎn)次要終點(diǎn)所有原因死亡所有原因住院的聯(lián)合終點(diǎn)三級(jí)終點(diǎn)死亡、住院、與心力衰竭有關(guān)的試驗(yàn)中止氯沙坦比卡托普利更易被患者所耐受，由不良事件引起的試驗(yàn)中止在氯沙坦組顯著少于卡托普利組P0001使中風(fēng)危險(xiǎn)性增加的因素不可治年齡60歲中風(fēng)家族史男性曾有TIA或中風(fēng)可治高血壓62％的中風(fēng)是由高血壓引起糖尿病高脂血癥肥胖吸煙房顫3545中風(fēng)事件心肌梗死心力衰竭降壓達(dá)標(biāo)減少心腦血管事件的發(fā)生2025P03JNC7左室肥厚是心血管事件中的中間終點(diǎn)1996年抗高血壓藥物治療對(duì)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用左心室重量指數(shù)的變化0510152025利尿劑B－阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑769LOSARTANINTERVENTIONFENDPOINTREDUCTIONINHYPERTENSIONSTUDY1多國，雙盲，雙模擬，隨機(jī)，活性治療對(duì)照的，平行組研究1DAHLFBETALLANCET20023599951003執(zhí)行委員會(huì)主席共同主席BDAHLFRBDEVEREUX77LIFE相似的降壓效果研究月份收縮亞舒張壓平均動(dòng)脈壓MMHG阿替洛爾1454MMHG氯沙坦1441MMHG阿替洛爾809MMHG氯沙坦813MMHGDAHLFBETALLANCET20023599951003阿替洛爾1024MMHG氯沙坦1022MMHG血壓與基線的變化MMHGDEVEREUXETALCURRENTMEDICALRESEARCHOPINION2007232259270LIFE研究ARB單藥治療8周后血壓下降顯著舒張壓收縮壓主要終點(diǎn)減少聯(lián)合CV事件危險(xiǎn)的數(shù)目氯沙坦N46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾N4588449444144349428942

簡介：血液凈化（1）血液凈化BLOODPURIFICATION把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。血液凈化療法是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。血液透析迄今為止已有近百年的歷史，而其他療法的出現(xiàn)僅30年左右。血液凈化BLOODPURIFICATION血液凈化BLOODPURIFICATION據(jù)史學(xué)家最早的透析是古羅馬皇帝的浴池透析DIALYSIS1854年，蘇格蘭化學(xué)家THOMASGRAHAM首先提出“透析”DIALYSIS這個(gè)概念。被稱為現(xiàn)代透析之父。其首先用牛的膀胱膜做為過濾分子的膜。1912年，美國JOHNSHOPKINS醫(yī)學(xué)院JOHNABEL及其同事第一次對(duì)活體動(dòng)物進(jìn)行彌散DIFFUSION實(shí)驗(yàn)，第二年展示出他們用火棉膠COLLIDING制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟ARTIFICIALKIDNEY。將這個(gè)透析器放在生理鹽水中，用水蛭素作為抗凝劑，對(duì)兔進(jìn)行了2小時(shí)的血液透析，取得了滿意的開端，從而開創(chuàng)了血液透析事業(yè)。透析DIALYSIS透析DIALYSIS1944年荷蘭著名學(xué)者WILLEMKOLFF設(shè)計(jì)出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，首次成功的將透析應(yīng)用于腎衰病人的搶救治療。被稱為人工腎的先驅(qū)。在其后的10年里，這個(gè)技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。KLOFF的透析機(jī)非常簡陋，他應(yīng)用的是一個(gè)巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了30～40米醋酸纖維素膜，然后放到一個(gè)巨大的透析液缸里。透析DIALYSIS1960，GEGETOWN美國學(xué)者SCRIBONER等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。同年，其發(fā)明了用于反復(fù)透析的血管通路，用2根聚4氟乙烯分別插入橈動(dòng)脈和頭靜脈，這是血液透析史上的突破性進(jìn)展。20世紀(jì)60年代，華盛頓的GEGETOWN大學(xué)醫(yī)院的SCHREINER醫(yī)生開始為腎衰竭病人提供長期的透析治療。血液凈化BLOODPURIFICATION透析DIALYSIS1966年BRESCIA用手術(shù)方法創(chuàng)建了更為永久的血管通路動(dòng)靜脈瘺，這是透析史上重要的里程碑，使血液透析成為反復(fù)進(jìn)行的維持生命的治療方法。1977年，德國學(xué)者KRAMER等開始利用連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液濾過（CAVH）技術(shù)搶救腎功能衰竭患者。1979年，BICHOFF用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）治療伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。1986年，析濾過（CAVHDF）應(yīng)用于多器官功能障礙綜意大利RONCO教授首次提出了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透合征（MODS）。血液凈化BLOODPURIFICATION1995年，首屆國際連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）會(huì)議在美國圣地亞哥正式舉行，確定了ＣＲＲＴ的定義采用每天連續(xù)24Ｈ或接近24Ｈ的一種長時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。血液凈化BLOODPURIFICATION我國從20世紀(jì)60年代開始進(jìn)行血液透析治療，使血液凈化技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。中國的血液透析最早開始于1957年，中國著名泌尿外科專家吳階平等人在唐山應(yīng)用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。在此之前，急性腎功能衰竭被認(rèn)為是“不治之癥”。1972年，中國開始應(yīng)用血液透析治療慢性腎功能衰竭，而尿毒癥正是慢性腎功能衰竭的終末階段。1973年后，中國各大醫(yī)院普遍開始了維持性血液透析工作。這才為大量尿毒癥患者帶來了生存的希望。原理彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（DIALYSIS）中彌散與透析分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。透析器的中空纖維膜均是半透膜。應(yīng)用于透析中（DIALYSIS）。彌散結(jié)論對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，人的腎小球以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（HEMOFILTRATION）中相關(guān)要點(diǎn)1234血液濾過的溶質(zhì)傳質(zhì)速率，與膜兩側(cè)的壓力差呈正相關(guān)血液濾過器的性能是影響血液濾過溶質(zhì)傳遞速率的關(guān)鍵血液的血細(xì)胞的比容、血脂的含量均對(duì)它有一定的影響不同的補(bǔ)液方式對(duì)對(duì)流傳質(zhì)速率也有影響，前稀釋方式的對(duì)流傳質(zhì)速率明顯的高于后稀釋方式，但由于溶質(zhì)濃度低，總清除率仍低于后稀釋相關(guān)要點(diǎn)吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中血液透析溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）通過跨膜移動(dòng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有害物質(zhì)血液透析還通過超濾，即液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)來清除體內(nèi)過多的水分吸附與灌流吸附與灌流血液凈化BLOODPURIFICATION血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換血脂分離免疫吸附血漿吸附濾過連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)腹膜透析血液凈化BLOODPURIFICATION血液透析（HD）采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。血液透析濾過（HDF）血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。緩慢連續(xù)性超濾（ＳＣＵＦ）通過對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。血液灌流（ＨＰ）將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血漿置換（ＰＥ）是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。血漿濾過吸附（ＣＰＦＡ）全血經(jīng)血漿分離器分離出血漿，分離的血漿通過合成樹脂柱吸附后再與血細(xì)胞混合，繼而流入第二個(gè)濾器（血液透析器或血液濾過器），行血液透析或血液濾過后回輸至體內(nèi)的治療方式。

簡介：艾滋病省級(jí)臨床師資高級(jí)培訓(xùn)班艾滋病自然史、分型趙敏解放軍第三0二醫(yī)院北京艾滋病在亞洲流行的形勢(shì)PATTERNOFTHEHIVEPIDEMICASIADRUGUSERS吸毒者SEXWKERS性工作者FAMILY家庭CHILDREN兒童SOURCEPOPULATION源頭人群BRIDGEPOPULATION橋梁人群GENERALPOPULATION一般人群艾滋病今天在中國流行的形勢(shì)HIVEPIDEMICSTATUSCHINADRUGUSERS吸毒者SEXWKERS性工作者FAMILY家庭CHILDREN兒童SOURCEPOPULATION源頭人群BRIDGEPOPULATION橋梁人群GENERALPOPULATION一般人群艾滋病研究的歷史1981年美國報(bào)道首例病人1982年提出獲得性免疫缺陷綜合征的定義（AIDS）19831984分離出病毒（HIV）1985研制出第1種HIV檢測(cè)方法1986發(fā)現(xiàn)HIV21994發(fā)現(xiàn)HIV1O群19951996年艾滋病研究的突破聯(lián)合抗病毒治療對(duì)致病機(jī)理的新認(rèn)識(shí)艾滋病臨床過程急性感染期無癥狀感染期艾滋病期（終末期）HIV在體內(nèi)播散HIV與CD4融合淋巴結(jié)（2D）血循環(huán)（5D）播散（腦、全身淋巴）原發(fā)HIV感染期大約8090感染者出現(xiàn)臨床癥狀。時(shí)間一般是感染后24周主要癥狀有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽炎、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等，但可自行消失伴有高滴度病毒血癥，產(chǎn)生CTL免疫應(yīng)答后，病毒載量下降到定點(diǎn)（SETPOINT）水平癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長與病程進(jìn)展較快相關(guān)急性HIV感染綜合征潛伏期24周（6天6周）影響因素感染方式病毒接種量HIV原發(fā)感染期癥狀和體征ANNINTERNMED2002137381發(fā)熱96％肌痛54％肝脾腫大14％淋巴腺病74％腹瀉32％體重減輕13％咽炎70％頭痛32％鵝口瘡12％皮疹70％惡心嘔吐27％NS癥狀12％面部和軀干部皮膚紅色丘疹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生在手掌和腳底。特殊腦炎，腦膜腦炎，末梢神經(jīng)紊亂，面部癱瘓，吉蘭巴雷綜合癥（GUILAINBARRESYNDROME），臂神經(jīng)炎，意識(shí)障礙或精神病實(shí)驗(yàn)室檢查1、抗HIV→28周，少數(shù)36月。CD4在正常范圍，CD4CD8。淋巴細(xì)胞，CD8，CSFWBC，蛋白2、P24抗原陽性可出現(xiàn)在抗HIV陽性前23個(gè)月，陽性率75，和HIVRNA23假陽性），2W2M急性HIV感染綜合征持續(xù)時(shí)間1－２周可自愈只有在對(duì)高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)為1323診斷意義及時(shí)治療、減少傳播機(jī)會(huì)治療與處理對(duì)癥支持、抗病毒與疾病進(jìn)展有關(guān)因素急性感染癥狀持續(xù)時(shí)間14天，3年內(nèi)血清陽轉(zhuǎn)發(fā)展到AIDS可能性78鵝口瘡、持續(xù)發(fā)熱、超急性HIV原發(fā)感染對(duì)疾病進(jìn)展有很小預(yù)后作用急性HIV感染時(shí)血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進(jìn)程感染6月內(nèi)HIVRNA固定值高則疾病進(jìn)展快積極抗病毒，HIV特異免疫反應(yīng)（CTL應(yīng)答）急性感染期特點(diǎn)高滴度HIV病毒血癥P24抗原100PGML、血漿HIVRNA105108拷貝ML10無癥狀或輕微癥狀血漿HIVRNA水平下降，臨床癥狀消失CTL的作用血清轉(zhuǎn)換大多感染3周后血清抗體陽轉(zhuǎn)、有報(bào)告最長11月標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)95感染者58月陽轉(zhuǎn)早期發(fā)現(xiàn)、積極抗病毒治療保護(hù)被激活的HIV特異性CD4細(xì)胞免受HIV感染，保持不進(jìn)展者類似的免疫應(yīng)答病毒載量和預(yù)后宿主免疫應(yīng)答、而非病毒毒株決定急性期無癥狀期窗口期HIV抗原、抗體變化圖ANTIP24ANTIGP41120ANTIGP36HIVRNAANTIAG1周2周1月2月1年2年3年10年艾滋病期ANTIAB抗HIV特殊情況窗口期HIV感染后尚未產(chǎn)生抗體HIV95發(fā)生在58個(gè)月內(nèi)，一般認(rèn)為窗口期為6個(gè)月HIV陽性母親的嬰兒從母體被動(dòng)獲得HIV抗體有可能HIVHIV抗體用針對(duì)病毒本身的檢測(cè)方法P24抗原HIVRNAHIVDNA等隨訪HIVELISA試劑的發(fā)展固相標(biāo)記物特異性檢測(cè)第4代試劑特點(diǎn)同時(shí)檢測(cè)P24抗原和HIV抗體包被和標(biāo)記的分別是P24抗原的單克隆抗體HIV1GP160HIV1OGP41HIV2GP36分別用以檢出P24抗原HIV1M群O群和HIV2的抗體檢出時(shí)間提前大約7天HIV感染的窗口期第一代HIVAB68星期第二代HIVAB45星期第三代HIVAB3星期第四代HIVABAG2星期縮短窗口期IGGABIGMABHIVANTIGENWINDOWHIVRNA固定值HIV感染早期血清抗體陽轉(zhuǎn)和HIV感染6個(gè)月之間的階段6個(gè)月時(shí)病毒載量達(dá)到一個(gè)“固定值”，不進(jìn)行抗病毒治療，幾年內(nèi)不會(huì)有大變化固定值與預(yù)后有很大關(guān)系越高則疾病進(jìn)展速度越快HIVRNA固定值HIV3萬拷ML血漿，70感染者6年內(nèi)死亡早期治療目的重新設(shè)定“固定值”，使固定值保持較低水平病毒載量與病程關(guān)系拷貝ML血漿5年發(fā)展為AIDS（）435080435036270543627062無癥狀HIV感染期無癥狀感染可無任何癥狀和體征表現(xiàn)為抗HIV陽性，P24抗原多為陰性CD4細(xì)胞生成和死亡基本處于平衡狀態(tài)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)尚正常持續(xù)性全身淋巴結(jié)病腫大淋巴結(jié)2處、不相鄰、非腹股溝淋巴結(jié)中病毒濃度很高細(xì)胞外病毒進(jìn)入生發(fā)中心、細(xì)胞內(nèi)病毒大部分處于潛伏狀態(tài)AIDS相關(guān)綜合征定義AIDSRELATEDCOMPLEXARC除腹股溝外有2個(gè)部位淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)直徑1CM，無壓痛、粘連持續(xù)時(shí)間3月除外其它病因僅淋巴結(jié)腫大，部分發(fā)展為AIDS一定程度T細(xì)胞功能缺陷及臨床表現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)遲緩皮膚黏膜感染（單純皰疹、帶狀皰疹、口腔白念）持續(xù)腹瀉，體重減輕10發(fā)熱3月（38℃）、疲乏及夜間盜汗等并發(fā)癥與CD4細(xì)胞數(shù)的關(guān)系（ARCHINTERNMED1995155）CD4細(xì)胞數(shù)感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥500MM3急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征持續(xù)性全身淋病腺病念珠菌性陰道炎吉蘭巴雷綜合征肌病無菌性腦膜炎200500MM3肺炎球菌和其它細(xì)菌性肺炎子宮頸上皮肉瘤宮頸癌肺結(jié)核帶狀皰疹鵝口瘡特異性B細(xì)胞淋巴瘤隱孢子蟲病貧血多發(fā)性單神經(jīng)炎卡波濟(jì)肉瘤口腔毛壯白斑病特發(fā)性血小板減少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞間質(zhì)肺炎200MM3卡氏肺孢子蟲肺炎消瘦周圍神經(jīng)紊亂HIV相關(guān)癡呆組織孢漿菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性肺外結(jié)核進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根病多發(fā)性多灶性腦白質(zhì)病何奇金淋巴瘤100MM3彌漫性單純皰疹弓形體病隱球菌病慢性陰孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎50MM3彌漫性巨細(xì)胞病毒感染中樞神經(jīng)淋巴瘤鳥分枝桿菌綜合征病毒產(chǎn)生、清除基本平衡血漿HIV半衰期胞內(nèi)外分別24H、6H，HIV體內(nèi)更新約30D血中病毒量基本維持低水平，增殖速度1091010D，清除速度99以上107109D病毒遺傳基因快速突變（34105BD復(fù)制周期）HIV在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)HIV的感染率大約是10，意思是來自一個(gè)感染細(xì)胞的病毒能夠感染10個(gè)新的細(xì)胞?？共《局委煴仨殞IV的感染率減少到1以下，才能夠終止HIV感染記憶CD4T淋巴細(xì)胞是潛伏感染的細(xì)胞，是潛在的病毒庫，半衰期長達(dá)439D假設(shè)體內(nèi)只有10萬個(gè)潛伏感染的CD4T淋巴細(xì)胞，而其半衰期是439D，清除這些病毒大約需要60Y緩慢CD4細(xì)胞缺陷期CD4細(xì)胞半衰期23D，11092109CD4T細(xì)胞死亡和再生，每天更新67，15天全部更新HIV平均每天消滅109個(gè)CD4細(xì)胞CD4平均每年下降約50MM3HIV感染者體內(nèi)感染細(xì)胞的半衰期細(xì)胞半衰期（天）感染的CD4淋巴細(xì)胞11潛伏感染的CD4淋巴細(xì)胞85缺陷病毒感染的CD4淋巴細(xì)胞1450病毒感染的巨噬樹突狀細(xì)胞144CD4細(xì)胞數(shù)與病程關(guān)系CD4MM33年發(fā)展為AIDS（）400152020040040502008090自然病程途徑HIV感染至AIDSAIDS后存活性傳播610Y平均８年）１2M靜脈吸毒6Y左右８4M血源傳播4－10Y平均６2年）1014M艾滋病期（機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤）艾滋病期出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)通常200L，血及淋巴結(jié)中的HIV升到相當(dāng)高的水平抗病毒CD8細(xì)胞反應(yīng)減弱血液中HIV群體變得相當(dāng)均一，細(xì)胞融合表型為主，與T細(xì)胞嗜性有關(guān)艾滋病晚期ＣＤ４細(xì)胞數(shù)＜50MM3一旦進(jìn)入艾滋病期，未及時(shí)治療，則很快進(jìn)入終末期，繼而死亡（平均存活期1218個(gè)月）HIV感染后的3種臨床類型典型進(jìn)展810年內(nèi)免疫力逐漸下降快速進(jìn)展CD4細(xì)胞25年內(nèi)迅速下降抗HIV的抗體水平很低，且中和HIV的能力較差感染后，HIV一直維持較高病毒載量，HIV病毒有均一性長期不進(jìn)展長期不進(jìn)展者維持健康狀態(tài)12年未抗病毒、無癥狀、CD4600MM3、VL5000拷貝ML長期存活者占感染者810，最長20Y產(chǎn)生持續(xù)性HIV特異的CD4細(xì)胞增生的免疫應(yīng)答、控制病毒復(fù)制CD4細(xì)胞減少的速度與病毒載量有關(guān)長期不進(jìn)展者相關(guān)因素血漿和PBMC中低病毒載量HIV毒株為相對(duì)非致病性針對(duì)個(gè)體中現(xiàn)存HIV毒株的抗體不會(huì)加重感染CD8細(xì)胞抗病毒反應(yīng)很強(qiáng)長期不進(jìn)展者相關(guān)因素感染了復(fù)制能力較弱的減毒株（NEF缺失）產(chǎn)生TH1型細(xì)胞因子（IL2、IFNΓ、IL12）可檢測(cè)到自身毒株的中和抗體年齡年輕缺少一個(gè)CCR5的等位基因，CCR5受體的表達(dá)降低，影響NSI毒株的播散進(jìn)展速率影響因素感染途徑、感染病毒量、免疫狀況、營養(yǎng)條件原發(fā)感染時(shí)有癥狀無癥狀原發(fā)感染時(shí)有多種癥狀與快速進(jìn)展有關(guān)年齡16歲24歲15年，35歲6年（發(fā)展成AIDS）長期發(fā)熱及“超急性原發(fā)HIV感染”VL和CD4預(yù)后指標(biāo)（發(fā)病或死亡）延遲疾病進(jìn)展相關(guān)的指標(biāo)低病毒載量淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保持完好CD8細(xì)胞細(xì)胞毒活性增加感染了不誘導(dǎo)細(xì)胞融合的HIV原發(fā)HIV感染期間發(fā)生明顯的HIV特異性CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞反應(yīng)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn)前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級(jí)美國CDC青年及成人HIVAIDS臨床分類標(biāo)準(zhǔn)臨床分類CD4細(xì)胞數(shù)范圍ABC無癥狀或持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫有癥狀A(yù)IDS指征的疾大，或急性HIV感染（但不同于A或C）?。?987）1級(jí)500MM3（29）A1B1C12級(jí)200499MM3（1428）A2B2C23級(jí)200MM3（14）A3B3C3注所有屬于A3、B3和C13的病人均報(bào)告為艾滋病病人A類包括原發(fā)臨床感染﹑無癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥B類為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病艾滋病定義（成人）指征性疾病（25種）1食道、氣管、支氣管或肺念珠菌病14免疫母細(xì)胞瘤2浸潤性宮頸癌15原發(fā)中樞系統(tǒng)淋巴瘤3彌散性或肺外球孢子菌病16彌散性鳥分枝桿菌病4肺外隱球菌病17肺內(nèi)、肺外分枝桿菌結(jié)核病5慢性腸道隱孢子蟲?。ò橛懈篂a1月）18諾卡放線菌病6肝脾淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒感染、眼感染19卡氏肺囊充肺炎7單皰病毒所致慢性黏膜或皮膚潰瘍20復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎（12月內(nèi)發(fā)（1月）或支氣管炎局限肺炎食道炎作2次）8彌漫性肺外組織孢漿菌病21進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病9HIV相關(guān)癡呆癥22反復(fù)非傷寒沙門菌敗血癥10HIV相關(guān)的消瘦體重10，伴有23腸外類圓線蟲病慢性腹瀉30天，發(fā)熱30天24內(nèi)臟弓形蟲病11慢性腸道孢子蟲病例（持續(xù)腹瀉1月）25艾滋病相關(guān)的消瘦綜合征1260歲患卡波濟(jì)肉瘤（或60歲患者）13伯基特淋巴瘤WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期共分4期臨床Ⅰ期無癥狀期全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)無癥狀、活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅱ期1體重下降原來體重的102輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）3在過去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹4復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎）生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)有癥狀，活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期1體重下降原來體重的102無原因的慢性腹瀉1個(gè)月3無原因的長期發(fā)熱間斷或持續(xù)1個(gè)月4口腔念珠菌病鵝口瘡WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期5口腔毛狀黏膜白斑6肺結(jié)核7嚴(yán)重的細(xì)菌感染如肺炎膿毒性肌炎生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)有上述癥狀或和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期1HIV消耗綜合征12卡氏肺孢子蟲肺炎3弓形蟲腦病注釋1HIV消耗綜合征體重下降10再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個(gè)月WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期4隱孢子蟲腹瀉1個(gè)月5肺外隱球菌病6除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）7單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個(gè)月或內(nèi)臟感染8進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期9任何播散性流行性霉菌病10食道、氣管、支氣管念珠菌病11非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染12非傷寒沙門氏菌敗血癥生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)有上述癥狀和或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期13肺外結(jié)核14淋巴瘤15卡波西肉瘤16HIV腦病2注釋2HIV腦病認(rèn)知障礙或和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無法用其它疾病解釋上述情況。改良的WHO臨床分級(jí)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿一、急性HIV感染流行病史不安全性生活史靜脈注射毒品史輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史HIV抗體陽性所生的子女其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、全身不適等癥狀傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎皮疹肝脾腫大中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性（經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)）病人血漿HIVRNA陽性中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿二、無癥狀感染有流行病史或臨床表現(xiàn)常無任何癥狀但可有全身淋巴結(jié)腫大并有HIV抗體陽性或病人血漿中HIVRNA（）中任何一項(xiàng)可確診中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿三、艾滋病HIV抗體或HIVRNA（）又具以下任何一項(xiàng)者可確診1原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個(gè)月2原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月淋巴結(jié)直徑1CM3慢性腹瀉3～5次日且3個(gè)月內(nèi)體重下降10中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿4口咽或內(nèi)臟的白念珠菌感染5卡氏肺孢子蟲感染6巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染7弓形蟲腦病8新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎9青酶菌感染中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿10敗血癥11反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎12皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤13淋巴瘤14活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌15反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染16中青年患者出現(xiàn)癡呆癥17CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)200MM3不同檢測(cè)方法的用途用于診斷HIV抗體檢測(cè)HIV抗體篩查HIV抗體確認(rèn)HIV抗原檢測(cè)HIV核酸檢測(cè)艾滋病檢測(cè)方法用于預(yù)測(cè)病程和監(jiān)測(cè)療效HIV病毒載量測(cè)定CD4CD8細(xì)胞測(cè)定HIV耐藥性檢測(cè)用于研究病毒分離培養(yǎng)及表型檢測(cè)HIV不同檢測(cè)方法檢測(cè)病毒本身HIVP24抗原HIVDNAHIVRNAHIV分離培養(yǎng)等檢測(cè)病毒抗體HIV抗體檢測(cè)相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)HIV抗體是常規(guī)使用的HIV診斷方法其他方法一般作為抗體檢測(cè)方法的驗(yàn)證和補(bǔ)充HIVRNA或P24抗原早期感染者感染早期用HIVRNA或P24抗原檢測(cè)方法68周以后用HIV抗體檢測(cè)方法新生兒不能用HIV抗體檢測(cè)方法因?yàn)镠IV陽性母親的嬰兒都有從母體被動(dòng)獲得的抗體但不一定是真正感染可以選用HIVRNA或P24抗原檢測(cè)方法檢測(cè)HIV抗原P24方法學(xué)ELISA抗體夾心法比抗體檢出時(shí)間提前大約1周進(jìn)一步縮短窗口期用途①嬰兒或窗口期HIV感染的診斷②獻(xiàn)血員篩選③監(jiān)測(cè)療效和病程進(jìn)展1996年以來美國實(shí)施對(duì)獻(xiàn)血員HIVP24檢測(cè)，取得了以下成果估計(jì)平均將HIV抗體檢測(cè)窗口期縮短了至少1周估計(jì)每年檢測(cè)出46例HIV（12）抗體無法檢測(cè)出的已感染HIV的獻(xiàn)血員；每年估計(jì)避免711次已感染的輸血或成份輸血；將美國因輸血而感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)由原來的1114，000降至1825000HIV1病毒載量HIV1病毒載量指體內(nèi)復(fù)制的病毒的數(shù)量一般以血漿HIVRNA的拷貝數(shù)表示病毒載量測(cè)定的意義預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)程高病毒載量預(yù)示病程快速發(fā)展監(jiān)測(cè)療效有效的抗病毒治療應(yīng)該能夠顯著降低病毒載量早期診斷檢測(cè)HIVRNA可以使窗口期縮短至大約1周CD4CD8T淋巴細(xì)胞測(cè)定CD4T淋巴細(xì)胞是HIV攻擊的靶細(xì)胞評(píng)估HIV感染進(jìn)程，監(jiān)測(cè)抗病毒治療的效果CD4T淋巴細(xì)胞正常值為500～1600個(gè)ΜL，CD4CD8細(xì)胞的正常比值為15～171生理狀況和疾病對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響晝間變化最低值是中午1200左右，最高值是晚上830左右，還有季節(jié)變化急性感染和免疫接種CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)減少藥物腎上腺皮質(zhì)激素使CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)↓性別、年齡、妊娠、心理壓力等對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)影響很小避免在并發(fā)感染治療后或免疫接種后4周內(nèi)檢測(cè)CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與百分比使用百分?jǐn)?shù)可以減少結(jié)果的變異CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的CV是25，而CD4細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的CV是18?4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與百分比關(guān)系CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)CD4P0ΜL290500ΜL14280ΜL14結(jié)果解釋至少連續(xù)2次CD4細(xì)胞檢測(cè)均顯著降低時(shí)，才能說明CD4確實(shí)發(fā)生了顯著性變化CD4細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少30以上，或CD4細(xì)胞百分比下降3個(gè)百分點(diǎn)例如CD4細(xì)胞數(shù)為500ΜL、CD4細(xì)胞為20的病人，連續(xù)兩次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，絕對(duì)數(shù)減少至340ΜL，百分比降低為16，說明CD4細(xì)胞確實(shí)發(fā)生了顯著性變化謝謝

簡介：胰島素的發(fā)現(xiàn)之旅INSULININSULININSULINHEADLINE一、胰島素的發(fā)現(xiàn)三、胰島素的分類四、胰島素的臨床應(yīng)用二、胰島素發(fā)展史1921年制備出胰島素BANTING和BEST時(shí)間表–1920S在1920S前糖尿病沒有治療的辦法每年都有大量的兒童死于糖尿病BANTING是加拿大兒童醫(yī)院外科醫(yī)師，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)胰臟了解得很少，每當(dāng)對(duì)學(xué)生們講述胰臟和糖代謝的時(shí)候，BANTING總是感到焦慮，心中無底。1920年10月31日，BANTING在一次備課時(shí)突發(fā)了這樣的靈感結(jié)扎狗胰管；6～8周待其退化；將剩余部分取出進(jìn)行提取。1921年春，為了驗(yàn)證自己的想法，BANTING關(guān)閉了診所，辭掉了工作，對(duì)多倫多大學(xué)生理學(xué)系JOHNJRMCLEOD教授提出了唯一的要求我只要10條狗，1名助手，做8周實(shí)驗(yàn)”。BANTING與22歲的助手LESBEST將犬的胰臟取出切碎，用冰凍過的搗臼研細(xì)，加入冷RINGER液稀釋，濾掉顆粒，制成了第一份粉紅色的胰提取液。隨后又發(fā)現(xiàn)，不結(jié)扎胰管使外分泌腺萎縮，用乙醇就可從胰腺內(nèi)提取降糖物質(zhì)。4個(gè)月后，胰島素提取成功。而后，MACLEOD和JAMESBCOLLIP也加入到胰島素的提純過程中。。代謝調(diào)節(jié)作用降低血糖調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝細(xì)胞保護(hù)作用抑制細(xì)胞凋亡保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)體細(xì)胞抗炎作用恢復(fù)細(xì)胞功能抑制動(dòng)脈硬化緩解胰島素抵抗胰島素的作用不僅僅是降低血糖1923年，禮來公司上市世界上第一支動(dòng)物胰島素因蘇林。上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)25000例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬糖尿病患者。胰島素進(jìn)入臨床創(chuàng)造了糖尿病治療史上的奇跡TEDRYDER在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992他是用于胰島素治療后生存最久的人。悲傷無助的母親抱著哭鬧不止的15個(gè)月大的小JL注射了2個(gè)月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點(diǎn)壞脾氣。胰島素開始走進(jìn)人們的生活動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素的發(fā)展歷程胰島素單體結(jié)構(gòu)A鏈B鏈可溶性人胰島素的自我聚合人胰島素2條B鏈20～29位氨基酸間相互作用形成雙體在中性溶液中及鋅離子存在條件下，3個(gè)二聚體形成六聚體。單體雙體六聚體動(dòng)物胰島素牛胰島素自牛胰腺提取而來，與人胰島素結(jié)構(gòu)相差3個(gè)氨基酸，故抗原性較強(qiáng)，臨床效價(jià)偏低。豬胰島素自豬胰腺提取而來，與人胰島素結(jié)構(gòu)最接近，僅相差1個(gè)氨基酸，故抗原性較低，臨床效價(jià)高。14701每年每年1型糖尿病動(dòng)物胰島素的來源動(dòng)物胰島素的副作用免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）胰島素的發(fā)展人胰島素的問世1973年單組份胰島素離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)1980年半生物合成人胰島素化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)1981年禮來公司上市了世界上第一支人胰島素優(yōu)泌林基因重組RDNA人胰島素人工合成的胰島素與人體內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，故抗原性低，療效高，且使用人胰島素極少產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng)或皮下脂肪萎縮，免疫性胰島素抵抗發(fā)生率顯著下降，用藥劑量也相對(duì)較少，而且人胰島素吸收快，作用快，效力集中；在人體內(nèi)代謝速度也比動(dòng)物胰島素快，但半衰期較短。故單用時(shí)有可能作用高峰時(shí)出現(xiàn)低血糖癥或清晨高血糖。人胰島素的產(chǎn)生1合成將豬胰島素改變B鏈第30位氨基酸，從丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘K氨酸；2采用基因工程的技術(shù)。物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成人胰島素的衍生物預(yù)混人胰島素諾和靈3070優(yōu)泌林3070甘舒林3070預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素一天兩次注射，簡單方便BG血糖2007INTERNATIONALDIABETESCENTERMINNEAPOLISMNALLRIGHTSRESERVED50403020100024681012141618202224時(shí)間血漿胰島素MUL胰島素類似物應(yīng)運(yùn)而生1992年胰島素類似物短效類似物賴脯胰島素、門冬胰島素長效類似物NN304胰島素類似物胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈不同物種胰島素氨基酸組成上的差別28SSA鏈B鏈B28PROB29LYSSSSSSSACHAINBCHAIN112130B28位賴氨酸，B29位脯氨酸B29PROB28LYS賴脯胰島素分子結(jié)構(gòu)常規(guī)胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素與常規(guī)胰島素分子構(gòu)象的比較SLIEKERLJETALCURRENTDIRECTIONSININSULINLIKEGROWTHFACTRESEARCHNEWYKPLENUMPRESS19942532B鏈末端的彎曲阻止胰島素單體間的交聯(lián)賴脯胰島素和常規(guī)人胰島素分解過程比較常規(guī)人胰島素103M103M105M108M常態(tài)毛細(xì)血管膜賴脯胰島素103M103M103M常態(tài)過渡狀態(tài)六聚體二聚體單體單體CISZAKEETALSTRUCTURE19953615622根據(jù)作用時(shí)間1超短效胰島素（類似物）賴脯胰島素門冬胰島素2短效胰島素R動(dòng)物來源重組人胰島素3中效胰島素NPH4長效胰島素5超長效胰島素類似物甘精胰島素地特胰島素6預(yù)混胰島素優(yōu)泌林7030諾和靈30甘舒林30胰島素的劑型及其作用時(shí)間1短效胰島素目前主要有動(dòng)物胰島素和重組人胰島素。是指將結(jié)晶型胰島素制成酸性或中性PH的溶液后供治療用。外觀為無色透明液體，該胰島素未經(jīng)添加劑處理或結(jié)構(gòu)修飾，不能延長胰島素的作用時(shí)間，可在病情緊急的情況下靜脈輸注，又稱“可溶性胰島素”“正規(guī)胰島素”。這樣可使其保持在溶解狀態(tài)，皮下注射30MIN起效，4～8H達(dá)高峰，持續(xù)4～12H。例如優(yōu)泌林R胰島素胰島素的劑型及其作用時(shí)間2中效胰島素為了延長胰島素的作用時(shí)間，通常將胰島素制成混懸液。其中一種是將蛋白質(zhì)與胰島素制成混合物后，使胰島素在體內(nèi)能夠緩慢釋放，例如精蛋白鋅胰島素，低魚精蛋白鋅胰島素（NPN）。另一種方法是對(duì)胰島素粒子大小進(jìn)行修飾以延長胰島素的作用時(shí)間，各種胰島素鋅就是這一種。皮下注射20MIN起作用，6～9H達(dá)高峰，持續(xù)14～20H例如優(yōu)泌林N胰島素胰島素的劑型及其作用時(shí)間3長效胰島素如魚精蛋白鋅胰島素（PZI），結(jié)晶胰島素與魚精蛋白結(jié)合時(shí)作用時(shí)間延長，皮下注射后在酶的作用下使蛋白分解，逐漸釋放出游離胰島素而被吸收，故吸收慢，作用時(shí)間長，屬于長效胰島素。皮下注射后3～4H起作用，16～24H達(dá)高峰，持續(xù)24～36H胰島素的劑型及其作用時(shí)間4預(yù)混胰島素是根據(jù)病情需要將短效胰島素和中效胰島素預(yù)混后注射，使注射的胰島素不但有短效，而且同時(shí)有中效作用，使血糖維持在適當(dāng)水平。如優(yōu)泌林7030，30短效胰島素控制餐后血糖，70中效胰島素控制基礎(chǔ)血糖。胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類似物（1）速效胰島素類似物其特點(diǎn)是與人胰島素相比，更加符合人體自身胰島素的生理分泌模式，餐前注射，起效快，達(dá)峰快，作用時(shí)間短，如賴脯胰島素皮下注射后15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約4～5H。需求量通常比普通胰島素能更好的降低餐后血糖峰值，并且發(fā)生低血糖的概率和風(fēng)險(xiǎn)減少，而其餐前即刻皮下注射的用藥方式也極大地提高了患者的依從性。例如優(yōu)泌樂胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類似物（2）長效胰島素類似物甘精胰島素皮下注射后緩慢吸收，持續(xù)24H，無明顯高峰。一般每日一次皮下注射即可。15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約4～5H。地特胰島素約50患者每日注射一次，約50患者需每日注射2次，胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類似物（3）雙時(shí)相胰島素類似物是速效和中效的混合物，其特點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對(duì)較少，并可減少注射時(shí)混合可能造成的計(jì)量不準(zhǔn)確及避免相對(duì)比較復(fù)雜的操作。皮下注射后15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約18～24H。例如優(yōu)泌樂25，優(yōu)泌樂50各種胰島素的臨床特點(diǎn)DATAONTHEFILEFROMLILLYCOMPANY普通胰島素（RI）中性魚蛋白鋅胰島素（NPN）魚蛋白鋅胰島素（PZI）胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)胰島素類似物起效快達(dá)峰早持續(xù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時(shí)注射靈活方便胰島素類似物發(fā)揮優(yōu)勢(shì)搭筑患者生活質(zhì)量的理想三角QOL（生活質(zhì)量評(píng)分）2安全性好平穩(wěn)降糖，低血糖少依從性好餐時(shí)注射，靈活方便療效性好平衡控糖全面達(dá)標(biāo)HOWEYDCETALDIABETES199443396402胰島素類似物常規(guī)人胰島素正常志愿者皮下注射N＝10正常志愿者胰島素類似物起效更快，達(dá)峰更早小結(jié)臨床特點(diǎn)更快（起效快）更強(qiáng)（達(dá)標(biāo)更容易）更安全（作用時(shí)間更短，低血糖更少）胰島素類似物在有效性、安全性及方便性等方面均優(yōu)于可溶性人胰島素，是胰島素強(qiáng)化治療的理想選擇。胰島素類似物的進(jìn)展胰島素類似物的分類速效胰島素門冬胰島素、賴脯胰島素預(yù)混胰島素諾和銳3070優(yōu)泌樂2575、優(yōu)泌樂50筆芯長效胰島素來得時(shí)預(yù)填充、長秀霖筆芯到2025年，每三個(gè)糖尿病患者中就有一個(gè)生活在中國或印度。兒童患病危險(xiǎn)增加的原因體力活動(dòng)減少；攝食增加；肥胖2型糖尿病的流行生活方式的改變20061936人均成本起始治療急性并發(fā)癥長期并發(fā)癥時(shí)間2型糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致65歲以下人群失明的主要病因。已治愈的腦梗死，糖尿病病人中風(fēng)引起死亡率增加。心肌梗死標(biāo)本，糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病人非外傷性截肢的危險(xiǎn)大大增加鼻腦毛霉菌病，盡管已有抗真菌治療，仍需做眼球摘除術(shù)。DIABETICRETINOPATHYLEADINGCAUSEOFBLINDNESSINADULTS12DIABETICNEPHROPATHYLEADINGCAUSEOFENDSTAGERENALDISEASE34CARDIOVULARDISEASESTROKE2TO4FOLDINCREASEINCARDIOVULARMTALITYSTROKE5DIABETICNEUROPATHYLEADINGCAUSEOFNONTRAUMATICLOWEREXTREMITYAMPUTATIONS78810INDIVIDUALSWITHDIABETESDIEFROMCVEVENTS6TYPE2DIABETESISASSOCIATEDWITHSERIOUSCOMPLICATIONS1UKPROSPECTIVEDIABETESSTUDYGROUPDIABETESRES1990131–112FONGDSETALDIABETESCARE200326SUPPL1S99–S1023THEHYPERTENSIONINDIABETESSTUDYGROUPJHYPERTENS199311309–3174MOLITCHMEETALDIABETESCARE200326SUPPL1S94–S985KANNELWBETALAMHEARTJ1990120672–6766GRAYRP26SUPPL1S78–S79SKYLERENDOCRINOLMETABCLIN199625243254DCCT（糖尿病控制及并發(fā)癥研究）2型糖尿病的治療迫在眉睫胰島素治療方法分類胰島素強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)皮下脂肪萎縮胰島素過敏胰島素抵抗胰島素性水腫（46周）眼屈光不正當(dāng)茶歇時(shí)能量守恒的定律生活方式干預(yù)依然重要飲食控制運(yùn)動(dòng)療法藥物治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育HEALTH給患者以希望、給自己以信仰

簡介：背景嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題。全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達(dá)580萬，預(yù)測(cè)到2020年，這一數(shù)字將會(huì)大于800萬。創(chuàng)傷后未控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者潛在可預(yù)防死亡的首位原因。創(chuàng)傷大出血死亡三聯(lián)征嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血處理的歐洲指南一、早期復(fù)蘇與預(yù)防再出血11縮短時(shí)間推薦１嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治１B；推薦盡量縮短從發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時(shí)間間隔１A。12止血帶的使用推薦２開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦輔助使用止血帶１B。13通氣推薦３避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥１A，推薦對(duì)創(chuàng)傷患者機(jī)械通氣時(shí)實(shí)施正常通氣量１B，如果存在即將發(fā)生腦疝的跡象，建議過度通氣２C。止血帶是控制大出血最簡單有效的措施JTRAUMA20127286–93JTRAUMA200864S28–S37院前使用止血帶可以有效控制出血二、出血的診斷與監(jiān)測(cè)21初次評(píng)估推薦４建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機(jī)制以及患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)，對(duì)患者創(chuàng)傷出血程度綜合評(píng)估１C。22緊急干預(yù)推薦５對(duì)于明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無效則應(yīng)立即采取控制出血的措施１B。23進(jìn)一步評(píng)估推薦６對(duì)未明確出血部位失血性休克患者，立即采取進(jìn)一步評(píng)估１B。24影像學(xué)推薦７對(duì)于懷疑有軀干損傷的患者，推薦早期進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲或增強(qiáng)CT）以明確有無胸腹腔游離液體１B。25干預(yù)推薦８對(duì)于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預(yù)措施１A。26再次評(píng)估推薦９對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦進(jìn)行CT檢查、評(píng)估病情１B。27血紅蛋白HB推薦10推薦將低初始水平HB作為嚴(yán)重出血相關(guān)凝血病的一個(gè)指標(biāo)１B；推薦將重復(fù)測(cè)量HB作為監(jiān)測(cè)出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因?yàn)槌跏荚谡７秶腍B值可能會(huì)掩蓋出血１B。28血乳酸推薦11推薦檢測(cè)血乳酸或堿缺失作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)１B。29凝血功能監(jiān)測(cè)推薦12推薦使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT、纖維蛋白原FIB、血小板計(jì)數(shù)PLT和／或血栓彈力圖，對(duì)凝血功能進(jìn)行早期或連續(xù)性常規(guī)監(jiān)測(cè)１C。三、氧合、液體類型、體溫31組織氧合推薦13對(duì)于無腦損傷的患者，在大出血控制之前應(yīng)將收縮壓維持在80～90MMHG1MMHG0133KPA1C；對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷GCS≤8分的患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓在80MMHG以上1C。32限制性容量置換推薦14推薦在出血控制之前使用限制性容量復(fù)蘇策略達(dá)到目標(biāo)血壓1B。33血管活性藥物與強(qiáng)心藥推薦15如果存在威脅生命的低血壓，推薦在液體復(fù)蘇的同時(shí)使用血管活性藥物維持目標(biāo)血壓1C；如果存在心功能不全，推薦使用強(qiáng)心藥1C。34液體選擇推薦16推薦使用等滲晶體液對(duì)低血壓創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇1A；建議應(yīng)該避免大量使用09％的生理鹽水2C；對(duì)于嚴(yán)重顱腦外傷的患者，推薦避免使用低滲液體，例如乳酸林格液1C；因?qū)χ寡牟涣加绊?，建議限制使用膠體液2C。35紅細(xì)胞推薦17推薦維持目標(biāo)血紅蛋白為7～9G／DL1C。36體溫管理推薦18推薦早期采取措施以減少熱量丟失，對(duì)低體溫者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫1C。羥乙基淀粉被FDA黑框警告成人重癥患者不應(yīng)使用HES溶液對(duì)危重成人患者包括膿毒癥及ICU監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用HES溶液。對(duì)腎功能障礙患者禁止使用HES溶液。一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用HES。有病例報(bào)告指出使用HES之后90天，仍需腎臟替代療法，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者進(jìn)行至少90天的腎功能監(jiān)測(cè)。禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用HES，以避免大出血。一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用HES。WWWFDAGOVBIOLOGICSBLOODVACCINES40四、快速止血41損傷控制外科推薦19對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制外科1B；其他需要實(shí)施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同時(shí)合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷1C；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，推薦實(shí)施確定性外科手術(shù)1C。42骨盆環(huán)關(guān)閉與固定推薦20對(duì)于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施1B。43填塞、栓塞、手術(shù)推薦2L對(duì)于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實(shí)施腹膜外填塞、動(dòng)脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血1B。4。4局部止血措施推薦22對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動(dòng)脈出血，推薦聯(lián)合使用局部止血藥物、其他外科方法或填塞法止血1B。五、出血與凝血功能障礙的早期處理51凝血功能支持推薦23推薦入院后盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血功能1C。通常要送到中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，耗時(shí)長（2060MIN）常規(guī)指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能體外檢測(cè)不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能床旁快速檢測(cè)技術(shù)（POINTOFCARETEST）血小板功能檢測(cè)血栓彈力圖（TEG）5，2早期止血復(fù)蘇推薦24對(duì)于預(yù)料中的大出血患者，早期處理推薦以下兩種策略中的任意一種血漿新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿，血漿紅細(xì)胞的比例至少12進(jìn)行輸注1B；根據(jù)HB水平判斷是否使用纖維蛋白原以及紅細(xì)胞1C。53抗纖溶制劑推薦25對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1G至少10MIN，后續(xù)1G輸注至少持續(xù)8H1A；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3H內(nèi)使用氨甲環(huán)酸1B；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸2C。六、進(jìn)一步復(fù)蘇61目標(biāo)化治療推薦26推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和／或血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇1C。62新鮮冰凍血漿推薦27如果需要以血漿為基礎(chǔ)的止血復(fù)蘇，推薦使用血漿新鮮冰凍血漿或者病原體滅活的血漿維持PT以及APTT在正常范圍的15倍以內(nèi)1C；對(duì)于非大出血的患者推薦避免輸注血漿1B。63纖維蛋白原與冷沉淀推薦28如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1520G／L，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀1C；建議起始劑量纖維蛋白原為34G。這相當(dāng)于1520單位的單采冷沉淀或者3～4G纖維蛋白原。重復(fù)劑量必須在血栓彈力圖以及對(duì)纖維蛋白原水平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的基礎(chǔ)上使用2C。64血小板推薦29推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)50109／L1C；對(duì)于持續(xù)性出血和／或TBI的患者，建議維持血小板計(jì)數(shù)在100109幾以上2C；如果使用，建議輸注的起始劑量為48單位血小板，或者1個(gè)全血單位的血小板2C。65鈣推薦30推薦在大量輸血期間監(jiān)測(cè)血鈣濃度并維持其水平在正常范圍1C。66抗血小板藥物推薦31建議對(duì)接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板2C；對(duì)于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測(cè)血小板功能2C；如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療2C。6。7去氨加壓素推薦32對(duì)于使用抑制血小板藥物和血管性血友病的患者，建議使用去氨加壓素03UGKG2C；不建議對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)傷患者常規(guī)使用去氨加壓素2C。68凝血酶原復(fù)合物PCC推薦33對(duì)于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，推薦早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進(jìn)行緊急拮抗1A；為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發(fā)生創(chuàng)傷后致命性出血，建議給予PCC2C；如果纖維蛋白原水平正常，建議如果血栓彈力圖監(jiān)測(cè)提示凝血啟動(dòng)延遲時(shí)使用PCC或血漿2C。69直接口服抗凝藥XA抑制劑推薦34建議對(duì)于正在服用或可疑服用抗XA因子藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的患者檢測(cè)其血藥濃度2C；如果不能進(jìn)行上述檢測(cè)，建議征求血液科專家意見2C；如果出現(xiàn)致命性出血，建議靜脈使用氨甲環(huán)酸（TXA15MGKG或者1G，同時(shí)聯(lián)合使用大劑量（2550UKG）PCC、直到出現(xiàn)特異性拮抗劑2C。610直接口服抗凝藥凝血酶抑制劑推薦35建議對(duì)于正在服用或可疑服用達(dá)比加群藥物的患者檢測(cè)達(dá)比加群血藥濃度2C；如果不能進(jìn)行檢測(cè)，建議根據(jù)PT與APTT對(duì)達(dá)比加群作定性估計(jì)2C如果出現(xiàn)致命性出血，推薦IDARUCIZUMAB5GIV１B，或者如果沒有該藥則建議使用大劑量（2050UKG）PCC，在上述二者情況的基礎(chǔ)上并用氨甲環(huán)酸（IV15MGKG或1G）2C。611基因重組的活化凝血因子Ⅶ（RFVIIA）推薦36對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果仍持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用RFVIIA2C。612血栓預(yù)防推薦37推薦出血控制后24H內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓１B；建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置１C、抗血栓彈力襪2C；不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器進(jìn)行血栓預(yù)防１C。七、指南執(zhí)行與質(zhì)量控制71指南執(zhí)行推薦38每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)創(chuàng)傷出血患者實(shí)施具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的臨床指南。１B72出血控制與預(yù)后的評(píng)估推薦39當(dāng)?shù)氐呐R床質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)應(yīng)該包括評(píng)估出血控制與結(jié)局關(guān)鍵指標(biāo)的參數(shù)１C。2016新版指南增加了3個(gè)１A級(jí)推薦（避免創(chuàng)傷患者發(fā)生低氧血癥，對(duì)于嚴(yán)重的胸腔、腹腔、腹膜后出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要采取緊急干預(yù)措施，推薦使用等滲晶體液對(duì)低血壓創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始復(fù)蘇），明確提出１B級(jí)推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治、以更好達(dá)到早期復(fù)蘇目的；同時(shí)對(duì)出凝血的進(jìn)一步評(píng)估、復(fù)蘇增加了高級(jí)別的推薦措施。

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簡介：CLAUDECOUNE介紹注意事項(xiàng)總則總論總體結(jié)構(gòu)第一卷劑型疫苗免疫血清放射性藥物醫(yī)用縫合線順勢(shì)療法CLAUDECOUNE總體結(jié)構(gòu)第二卷各論索引CLAUDECOUNE介紹總的原則解釋藥典內(nèi)容的總的規(guī)則提供在注意事項(xiàng)中。下列內(nèi)容應(yīng)加以注意針對(duì)各自的使用目的，各論中提供的試驗(yàn)和含量測(cè)定方法在制定時(shí)已根據(jù)實(shí)踐及使用目的經(jīng)過驗(yàn)證即歐洲藥典方法不要求終端用戶對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，除非另外要求CLAUDECOUNE介紹2總的原則在藥典專論中沒有引用總章的內(nèi)容；在這種情況下，建議使用者參考技術(shù)指南，其中提供了許多方法應(yīng)用的更全面的信息。CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)適用于所有章節(jié)理解各章節(jié)內(nèi)容的規(guī)則習(xí)慣用語對(duì)分析方法的基本說明CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)2法律地位專論是“官方標(biāo)準(zhǔn)”（參見歐洲藥典編寫大會(huì)公約）醫(yī)藥方面的立法使專論成為強(qiáng)制執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)如200183EC200181EC即使并非是強(qiáng)制的，專論也可以作為適用的標(biāo)準(zhǔn)被接受CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)3符合藥典要求指什么符合專論專論中所有強(qiáng)制部分各藥物成分在使用時(shí)符合制劑在其有效期內(nèi)符合CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)4備選方法是可供參考的試驗(yàn)方法，在有爭議時(shí)也是基本實(shí)驗(yàn)方法如果能得到相同結(jié)果（合格或不合格），可以使用備選方法使用者的責(zé)任在很多情況下需要批準(zhǔn)CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)5檢驗(yàn)項(xiàng)目的缺省在某些情況下某些檢驗(yàn)項(xiàng)目不需要進(jìn)行，因?yàn)榻?jīng)過驗(yàn)證或有其他合理解釋證明可以不做該項(xiàng)檢驗(yàn)如果與工藝相關(guān)的雜質(zhì)在實(shí)際工藝中不會(huì)產(chǎn)生，可以不進(jìn)行該雜質(zhì)的檢驗(yàn)CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)6什么物質(zhì)必須符合藥典要求對(duì)所有藥品是強(qiáng)制要求的制劑的成分制劑中含有的或用來制備制劑的溶劑、緩沖液等的組分用于精制的溶劑如果有該溶劑的專論，通常要求其符合專論的要求試劑在工藝早期階段使用的試劑通常不需要符合藥典要求CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)7什么是強(qiáng)制的除非另有說明都是強(qiáng)制要求的，“SHOULD”參考性的或建議性的即非強(qiáng)制要求的“本章節(jié)為提供參考和指導(dǎo)用”CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)8人用與獸用專論包含了人用和獸用兩種用途，除非另作說明當(dāng)同一物質(zhì)既在人用產(chǎn)品中使用，也在獸用產(chǎn)品中使用時(shí)，應(yīng)該采用相同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一些專論在標(biāo)題中有“獸用”字樣僅用于獸藥的產(chǎn)品CLAUDECOUNE注意事項(xiàng)9生產(chǎn)部分在注意事項(xiàng)中詳細(xì)說明了范圍強(qiáng)制性要求普遍用于生物制品化學(xué)藥品的工藝驗(yàn)證要求，參見陪替丁“如果是用在非腸道制劑的生產(chǎn)中，生產(chǎn)工藝經(jīng)驗(yàn)證顯示雜質(zhì)B的含量不高于01PPM?！盋LAUDECOUNE注意事項(xiàng)容器在注意事項(xiàng)和31容器用材料中說明的章節(jié)范圍詳細(xì)說明了被主管當(dāng)局認(rèn)為適用的物料當(dāng)物料符合歐洲藥典規(guī)定時(shí)，批準(zhǔn)程序更簡便添加劑和提取物是主要的關(guān)注項(xiàng)目可以使用沒有列出的添加劑，但需提供更多資料CLAUDECOUNE總章本身是非強(qiáng)制的當(dāng)各論中參考了總章的內(nèi)容，則該部分內(nèi)容就成為了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中的一部分可以用于專論沒有涵蓋的物質(zhì)，但可能需要驗(yàn)證一些總章沒有在任一專論中被引用近紅外光譜，雷曼光譜有用的指南，在申請(qǐng)中可以參考CLAUDECOUNE總論包含了以不同標(biāo)準(zhǔn)定義的級(jí)別生產(chǎn)方法來源風(fēng)險(xiǎn)因素涉及了無法在每個(gè)單獨(dú)的專論中討論的方面如殘留溶劑、多晶形、草藥中的殺蟲劑等對(duì)于每一各論，通常有至少一個(gè)總論適用CLAUDECOUNE總論2除了藥用物質(zhì)之外，適用于所有產(chǎn)品，對(duì)于藥用物質(zhì)僅在有相應(yīng)的專論時(shí)才適用在專論中無交叉參考從第4版中除去交叉參考不全面使用者有責(zé)任進(jìn)行核對(duì)CLAUDECOUNE藥用物質(zhì)澄清了個(gè)論的適用范圍賦形劑的使用，特殊級(jí)別形式，多晶形，殘留溶劑適用于已有個(gè)論的物質(zhì)主管當(dāng)局可以括充其他物質(zhì)CLAUDECOUNE發(fā)酵產(chǎn)品個(gè)論需要總論的支持，特別是變更控制適用于間接基因產(chǎn)品，特別是抗生素，一些氨基酸在認(rèn)證過程中評(píng)估符合性CLAUDECOUNE重組DNA制品上游的研發(fā)和試驗(yàn)是決定產(chǎn)品質(zhì)量的根本因素，不能完全用對(duì)終產(chǎn)品的檢驗(yàn)來替代專論為成品物質(zhì)提供了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，需要總論來支持CLAUDECOUNE有傳遞TSE風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品遵循528章它是CPMPCVMP指南注釋的轉(zhuǎn)載歐盟法規(guī)對(duì)符合CPMPCVMP指南注釋是強(qiáng)制要求的個(gè)論的適用性證書可以用來證明該產(chǎn)品符合藥典要求適用于整個(gè)生產(chǎn)線CLAUDECOUNE病毒安全性新的總論人或動(dòng)物源的物質(zhì)草稿刊登在PHARMEUROPA152上不適用于生物技術(shù)產(chǎn)品、疫苗、免疫血清、血液制品目的是協(xié)調(diào)主管當(dāng)局頒布的方法風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是主要方面CLAUDECOUNE劑型歐洲藥典沒有關(guān)于特殊制劑產(chǎn)品的專論，除了疫苗、血液制品、免疫血清、放射性藥物、胰島素制劑關(guān)于劑型的總論適用于所有劑型CLAUDECOUNE疫苗用于公眾免疫的產(chǎn)品，專論提供了獲取的公共標(biāo)準(zhǔn)專論作為質(zhì)控當(dāng)局官方批放行的依據(jù)歐洲藥典有所有兒童用和成人用疫苗的全部專論研發(fā)了參照制劑，使官方實(shí)驗(yàn)室能夠進(jìn)行獨(dú)立的批放行檢驗(yàn)CLAUDECOUNE血液制品專論作為質(zhì)控當(dāng)局官方批放行的依據(jù)歐洲藥典有所有工業(yè)化生產(chǎn)的血液制品（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子）的全部專論CLAUDECOUNE血液制品2生產(chǎn)部分需要有對(duì)質(zhì)量的正確定義，包括捐贈(zèng)人的選擇血漿混合液的檢驗(yàn)工藝驗(yàn)證病毒安全性是主要關(guān)注的方面研發(fā)了參照制劑，特別是檢驗(yàn)方法驗(yàn)證用的丙型肝炎病毒，B19病毒幾個(gè)案列研究乳糖的新專論CLAUDECOUNE開始使用歐洲藥典之前在開始使用歐洲藥典之前，應(yīng)該先閱讀介紹注意事項(xiàng)如果還有問題，再次閱讀注意事項(xiàng)。CLAUDECOUNE選用哪個(gè)總論藥用物質(zhì)始終適用在這個(gè)總方法中的指導(dǎo)說明會(huì)幫助我們確定適用于我們產(chǎn)品的其他總的方法CLAUDECOUNE藥用物質(zhì)生產(chǎn)方面的考慮重組蛋白TSE風(fēng)險(xiǎn)發(fā)酵特殊的性質(zhì)詳細(xì)說明專論中不同部分的地位多晶形有關(guān)物質(zhì)殘留溶劑與功能相關(guān)的性質(zhì)CLAUDECOUNETSE風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)該物質(zhì)可能由牛奶制得所以有傳遞TSE風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品（＃1483）也適用該專論主要是提供了參閱總文528的途徑，它與歐盟關(guān)于TSE風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的指南注釋（第2版，2003年）內(nèi)容一致CLAUDECOUNE總則528“66牛奶及牛奶衍生物根據(jù)目前的科學(xué)發(fā)展水平，不管其地理來源是哪里，牛奶是不可能帶來任何TSE污染風(fēng)險(xiǎn)的?！钡荂LAUDECOUNE總則528“按照下列條件生產(chǎn)的牛奶衍生物是不可能帶來任何TSE風(fēng)險(xiǎn)的，所以應(yīng)該認(rèn)為與本章相符。牛奶是來源于健康動(dòng)物，與人類消費(fèi)用牛奶具有相同品質(zhì)，除了牛胃內(nèi)膜，沒有其他反芻動(dòng)物來源的物料用于該衍生物的制備如酪蛋白的胰酶消化采用其他工藝或來源于其他反芻動(dòng)物物種的胃內(nèi)膜生產(chǎn)的牛奶衍生物必須證明符合本章要求?！盋LAUDECOUNE返回到各論在專論的頂部0120051061第5版藥典中所有專論均重新編號(hào)，無論是新的、修訂的或是未作改動(dòng)的。修訂要考慮藥典總的實(shí)施日期見目錄更正要考慮出版日期見內(nèi)封CLAUDECOUNE返回到各論標(biāo)題乳糖，無水物和一水合物“在專論標(biāo)題中有關(guān)水化物的描述有所改變。在藥典第4版或在隨后版本中第一次出現(xiàn)的所有專論，其水化程度，只要可以，均在標(biāo)題中標(biāo)明。但在以前的版本中，只有存在幾種水化物時(shí)才標(biāo)明水化程度?！币娊榻BCLAUDECOUNE性狀本部分的特殊地位參見藥用物質(zhì)無要求，但多晶形吸濕性方法現(xiàn)已給出溶解性方法現(xiàn)已給出參見總論中511性狀部分新增CLAUDECOUNE鑒別2套鑒別方法用哪個(gè)“當(dāng)一個(gè)專論中的鑒別項(xiàng)下標(biāo)明第一鑒別和第二鑒別時(shí)，對(duì)于第一鑒別項(xiàng)下的試驗(yàn)，適用于所有情況。對(duì)于第二鑒別項(xiàng)下的試驗(yàn)，假如能證明該物質(zhì)符合專論中其它所有要求，也可以采用?！眳⒁姟八幱梦镔|(zhì)”新增CLAUDECOUNE檢驗(yàn)和含量測(cè)定因?yàn)閷?duì)于賦形劑的雜質(zhì)控制不像活性物質(zhì)那么嚴(yán)格，并且，乳糖是一個(gè)天然物質(zhì)，所以沒有有關(guān)物質(zhì)檢查項(xiàng)沒有含量測(cè)定項(xiàng)PETERCASTLECLAUDECOUNE與功能相關(guān)的性質(zhì)FRCS歐洲藥典委員會(huì)在與生產(chǎn)商和注冊(cè)主管當(dāng)局研討后決定擴(kuò)展FRC的范圍在作出正式?jīng)Q定之前，F(xiàn)RC就已經(jīng)在專論里出現(xiàn)了纖維素醚溶液的粘度纖維素醚的取代程度纖維素的聚合度粉末和微晶成膜特性CLAUDECOUNEFRCS的地位將被引入專論中一個(gè)單獨(dú)的部分在介紹性的段落中指出FRCS是非強(qiáng)制的專論中說明了與使用FRC相關(guān)的項(xiàng)目限度是由生產(chǎn)商和使用者共同決定的許多FRC與標(biāo)簽上的聲明有關(guān)CLAUDECOUNEFRCS的地位2“以下檢驗(yàn)項(xiàng)目不是強(qiáng)制性的要求，但考慮到達(dá)到藥品生產(chǎn)、質(zhì)量和功效的一致性是十分重要的，建議生產(chǎn)商確證這些特性，并將所用的分析方法和結(jié)果提供給使用者。以下方法已經(jīng)證明是適用的，但也可以使用其它方法?！盋LAUDECOUNEFRCS的一些重要類別粉末性質(zhì)，例如粒度分布流動(dòng)性比表面積結(jié)晶性聚合物賦形劑的摩爾質(zhì)量分布纖維素醚溶液的粘度纖維素醚的取代程度CLAUDECOUNEFRCS的一些重要類別2熱力學(xué)行為表面活性劑性能如聚乙二醇衍生物成膜性涂膜能力CLAUDECOUNEFRCS的檢驗(yàn)方法歐洲藥典將制定目前還沒有的方法，比如粉末性質(zhì)將與JPUSP一致修訂體積排阻一章，從而把合成聚合物也包括進(jìn)去修訂粘度一章，從而將布魯克菲爾德型粘度計(jì)以及類似粘度計(jì)也包括進(jìn)去CLAUDECOUNE乳糖（無水物）的FRCS“無水乳糖主要用于固體劑型壓片和粉末的填充劑或稀釋劑。如下性質(zhì)與此類應(yīng)用有關(guān)”粒度分布堆密度和振實(shí)密度Α和Β乳糖干燥失重CLAUDECOUNE乳糖一水化物的FRCS它的用途與無水化物稍有區(qū)別，其FRC限于以下兩個(gè)方面粒度分布堆密度和振實(shí)密度第2部分個(gè)論和雜質(zhì)控制CLAUDECOUNE更多案例研究多種合成途徑，例如吡羅昔康PIROXICAM特定雜質(zhì)例如法莫替丁FAMOTIDINECLAUDECOUNE吡羅昔康其雜質(zhì)列表表明其有三種合成途徑，分別使用了甲醇、乙醇和異丙醇。應(yīng)該檢查所列的所有雜質(zhì)嗎“如果專論中包含的物質(zhì)具有不同雜質(zhì)概況，可能會(huì)有單獨(dú)的有關(guān)物質(zhì)檢查項(xiàng)目，它可以控制雜質(zhì)部分中包含的所有雜質(zhì)，或者需要幾個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目來分別控制所有已知雜質(zhì)概況。與藥典的符合性也可通過檢驗(yàn)與該物質(zhì)來源有關(guān)的已知雜質(zhì)來達(dá)到?！钡?10章CLAUDECOUNE法莫替丁有關(guān)物質(zhì)HPLC我可以修改試驗(yàn)條件到什么程度“可以調(diào)整色譜試驗(yàn)的各種參數(shù)，而不會(huì)從本質(zhì)上改變?cè)囼?yàn)方法，來滿足系統(tǒng)適用性的標(biāo)準(zhǔn)，參數(shù)調(diào)整的范圍列在下面以供參考?！?246參見備選方法的注意事項(xiàng)CLAUDECOUNE法莫替丁有關(guān)物質(zhì)梯度HPLC相對(duì)保留值系統(tǒng)適用性用于系統(tǒng)適用性試驗(yàn)的法莫替丁對(duì)照品保留時(shí)間分離度校正因子CLAUDECOUNE法莫替丁有關(guān)物質(zhì)接上文典型色譜圖將不再在藥典中提供，除非特殊需要，但可以通過互聯(lián)網(wǎng)在線查到（如下文所示）。作為替代，提供了相對(duì)保留值。固定相辛甲硅烷硅膠使用哪種柱參見EXTRAPHEURGPUBLICATIONSRECHERCHES_SWSHTML請(qǐng)仔細(xì)閱讀聲明如果進(jìn)入不了數(shù)據(jù)庫，請(qǐng)通過電子郵件與我們聯(lián)系。CLAUDECOUNECLAUDECOUNECLAUDECOUNECLAUDECOUNE法莫替丁限度試驗(yàn)特定雜質(zhì)和其他可檢出雜質(zhì)“特定雜質(zhì)在專論中單獨(dú)列出的雜質(zhì)，具有特定的限度標(biāo)準(zhǔn)。特定雜質(zhì)可以是已鑒別的物質(zhì)，也可以是尚未鑒別的。其他可檢出雜質(zhì)具有已知結(jié)構(gòu)的可能存在的雜質(zhì)，按照專論中的檢驗(yàn)方法可以檢出，但是不知道該雜質(zhì)是否通常以高于鑒別閾值的濃度存在于用于成員國主管當(dāng)局已批準(zhǔn)藥品的生產(chǎn)的原料藥中。這些雜質(zhì)沒有單獨(dú)專門列出，所以采用總的合格標(biāo)準(zhǔn)來限制含量?！盋LAUDECOUNE法莫替丁有關(guān)物質(zhì)如果達(dá)到下列指標(biāo)，則檢品符合要求雜質(zhì)AG均小于02雜質(zhì)BCDE均小于03雜質(zhì)F小于01每種特定雜質(zhì)單獨(dú)提供了含量限度其他可檢出雜質(zhì)小于01沒有單獨(dú)給出每種雜質(zhì)的含量限度雜質(zhì)總量小于10但是CLAUDECOUNE法莫替丁“當(dāng)一種特定雜質(zhì)之外的雜質(zhì)在原料藥中被發(fā)現(xiàn)時(shí)，該原料藥的使用者有責(zé)任檢查是否該雜質(zhì)已經(jīng)被鑒別或限量，具體情況應(yīng)根據(jù)該雜質(zhì)的含量、屬性、每日最大劑量和相應(yīng)的鑒別或限制閾值而定，且應(yīng)符合藥用物質(zhì)總論2034，有關(guān)物質(zhì)部分的要求。”510CLAUDECOUNE法莫替丁有關(guān)物質(zhì)如何處理“任何其他雜質(zhì)”參閱“藥用物質(zhì)”，表20341，每日劑量小于2G報(bào)告閾值大于005鑒別閾值大于010或每日大于10MG限制閾值大于015更多信息參見藥典第510章和ICH指南CLAUDECOUNE法莫替丁如何鑒別雜質(zhì)相對(duì)保留值對(duì)照品用于系統(tǒng)適用性試驗(yàn)的法莫替丁對(duì)照品從數(shù)據(jù)庫中下載典型色譜圖CLAUDECOUNECLAUDECOUNECLAUDECOUNECLAUDECOUNE法莫替丁關(guān)于雜質(zhì)的更多信息“專論中提供了具有合格質(zhì)量的物質(zhì)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括在專論編寫和或修改時(shí)考慮到的那些雜質(zhì)情況。該物質(zhì)的使用者有責(zé)任確認(rèn)專論中提供了特定來源的藥用物質(zhì)中雜質(zhì)控制方面的足夠信息，特別是采用專論提供的方法?！?10換言之，符合藥典專論的要求并不一定意味著該物質(zhì)的質(zhì)量符合使用目的。CLAUDECOUNE法莫替丁如何確證“專論中提供了雜質(zhì)控制方面的足夠信息”提供產(chǎn)品生產(chǎn)、雜質(zhì)情況、穩(wěn)定性數(shù)據(jù)方面的充足信息歐洲藥物檔案（EDMF）藥典適用性證書（CERTIFICATEOFSUITABILITY）CLAUDECOUNE法莫替丁含量測(cè)定滴定非特異性非常精確有關(guān)物質(zhì)檢測(cè)的供選方法彌補(bǔ)了含量測(cè)定方法的非特異性。

簡介：放射治療設(shè)備發(fā)展史12016年1月，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、國家癌癥中心赫捷院士、全國腫瘤登記中心主任陳萬青教授等在CAACANCERJOURNALFCLINICIANS雜志上發(fā)表了2015年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。文章指出，我國癌癥發(fā)病率和死亡率不斷攀升，幾乎22的全球新發(fā)癌癥病例出現(xiàn)在中國，27的癌癥死亡病例在中國，2015年中國有4292萬例新發(fā)腫瘤病例和2814萬例死亡病例，并且癌癥預(yù)后一般較差，生存期較短，癌癥已成為我國因疾病死亡的第一大原因。1、放射治療的基本概念2放射治療是利用高能射線來破壞癌細(xì)胞的DNA，使其失去分裂與復(fù)制能力，達(dá)到縮小、消除腫瘤組織的目的。這些射線可以是放射性核素產(chǎn)生的Α、Β、Γ射線；X射線治療機(jī)和各類加速器產(chǎn)生的不同能量的X線；也可以是各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、負(fù)Π介子束以及其它重粒子束等。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，70的惡性腫瘤病人，治療某一階段需做放射治療。據(jù)WHO報(bào)告，45的惡性腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22，放射治療治愈18，化療治愈5。放射治療的基本概念31895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線1901年榮獲首屆NOBEL物理學(xué)獎(jiǎng)2、放射治療發(fā)展歷史41896年貝克雷爾發(fā)現(xiàn)鈾的放射性放射治療發(fā)展歷史51896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳1903年NOBEL物理學(xué)獎(jiǎng)1911年NOBEL化學(xué)獎(jiǎng)放射治療發(fā)展歷史61896年第一例放射治療1920’SX線治療喉癌鐳治療宮頸癌1930’SCOURTARD建立了分次放療的方法1950’S鈷60治療惡性腫瘤1970’SCT應(yīng)用于腫瘤診斷和治療加速器治療惡性腫瘤模擬定位機(jī)應(yīng)用1980’SMRI應(yīng)用于腫瘤診斷和放療放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）應(yīng)用1990’S適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）CT模擬機(jī)73、放射治療設(shè)備發(fā)展史放射治療技術(shù)是通過人工射線或天然射線對(duì)腫瘤病人或其他病灶實(shí)施無創(chuàng)性治療的現(xiàn)代放射治療手段。人工射線是由各類人工射線裝置或設(shè)備產(chǎn)生的放射線；天然射線是由天然放射性核素發(fā)出的放射線。放射治療設(shè)備是伴隨著放射線的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用研究而逐步發(fā)展起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療裝備。8（一）放射線的發(fā)現(xiàn)與醫(yī)學(xué)應(yīng)用1895年，德國科學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線；1896年，法國科學(xué)家貝克勒爾發(fā)現(xiàn)了放射性核素鐳226RA；1898年，法國物理學(xué)家居里夫婦成功分理出放射性核素鐳，并首次提出“放射性”的概念，為放射診斷學(xué)和放射治療學(xué)奠定了基礎(chǔ)；1899年，在瑞典斯德哥爾摩，首次利用電離輻射治療皮膚癌患者；1905年，居里夫人與其他科學(xué)家一起發(fā)明了將核素鐳用鉑金封裝成管狀線源的放射源，用于治療皮膚癌和宮頸癌，開發(fā)出近距離敷貼治療和腔內(nèi)放射治療的新技術(shù)；91906年，人們發(fā)現(xiàn)放射性核素產(chǎn)生的電離輻射僅對(duì)部分病種和病例有效，同時(shí)發(fā)現(xiàn)放療后存在放射損傷。當(dāng)時(shí)，沒有可靠的放射治療設(shè)備，基本靠手工操作，而放射性核素隨時(shí)都有放射性，對(duì)工作人員具有很大的輻射損傷和潛在的誤照風(fēng)險(xiǎn)，并且也不知道如何測(cè)量電離輻射的質(zhì)和量，對(duì)放射治療的機(jī)制不清楚，因而放療技術(shù)步入低潮。10由于天然放射源存在能量低、放射性不易控制等缺點(diǎn)，只能用于表淺病灶的放射治療，對(duì)深部腫瘤無效。因此，研究人員轉(zhuǎn)向人工射線裝置和放射治療設(shè)備的研發(fā)。1910年，美國人COOLIDGE研制成功鎢絲熱陰極X線管。1913年，COOLIDGE研制成功140千伏KV級(jí)X線機(jī)。1922年后陸續(xù)研制成2001000KVX線機(jī)。加在X線管上的電壓越高，X線的能量就越高，輻射就越深。因此，用X線管的管電壓來表示X線的輸出能量。根據(jù)不同的能量范圍，可將其分為以下三種類型。接觸X線治療機(jī)10～60KV；淺部X線治療機(jī)60～160KV；深部X線治療機(jī)160～400KV。（二）千伏級(jí)X線治療設(shè)備階段11千伏KV級(jí)X線治療機(jī)具有輻射可控性等優(yōu)點(diǎn)，保障了工作人員的輻射安全性，因而受到設(shè)備操作人員的歡迎。理論和實(shí)踐表明，千伏KV級(jí)X線治療機(jī)輸出的X線的能量仍然太低，其最大劑量分布在皮膚下較淺部位，當(dāng)治療較深部位腫瘤時(shí)，在腫瘤尚未得到足夠劑量時(shí)，皮膚反應(yīng)已經(jīng)非常嚴(yán)重。受材料和安全技術(shù)等因素的制約，其管電壓不可能繼續(xù)提高，因此，千伏級(jí)X線治療機(jī)后來逐步走入低谷，直至淘汰，目前已經(jīng)很難見到。121931年美國發(fā)明了電子靜電加速器。1937年美國和英國醫(yī)院安裝了1MEV的電子靜電加速器，后來提高到25MEV，但由于這類裝置的輸出能量仍然較低，而且體積龐大，不適合于醫(yī)院環(huán)境的應(yīng)用，從而沒有得到進(jìn)一步的發(fā)展與應(yīng)用。1940年美國發(fā)明電子感應(yīng)加速器。1949年美國用電子感應(yīng)加速器進(jìn)行放射治療。但由于這類裝置運(yùn)行時(shí)電磁鐵的噪聲很大，而且輸出射線的劑量率不穩(wěn)定，輻射性能較差，因此也沒有得到進(jìn)一步的發(fā)展。1950年，加拿大科學(xué)家利用反應(yīng)堆生產(chǎn)的人工放射性核素60鈷60CO，研制生產(chǎn)出外照射60CO治療機(jī)。這種裝置可以發(fā)射117MEV和133MEV兩種Γ射線，其深度劑量分布與25MEV的電子加速器相當(dāng)。這種裝置結(jié)構(gòu)簡單、成本較低、運(yùn)行維護(hù)方便，因此，在發(fā)展中國家和我國至今仍有生產(chǎn)，主要在中小醫(yī)院應(yīng)用。三兆伏級(jí)X線治療設(shè)備13為了開發(fā)更高能量并且適合于醫(yī)用的放射治療設(shè)備，在20世紀(jì)50年代至20世紀(jì)70年代，許多國家先后研究開發(fā)了各種不同類型的醫(yī)用加速器，主要類型包括電子回旋加速器、電子直線加速器、質(zhì)子加速器和其他重離子加速器等。醫(yī)用電子直線加速器可以輸出不同能量的X線和電子射線，輸出能量可以從幾個(gè)兆電子伏到幾十兆電子伏，基本可以滿足臨床需求，且其相對(duì)成本較低，從而得到了迅速發(fā)展。其他幾類醫(yī)用加速器，雖然性能也比較優(yōu)越，但由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜龐大、成本太高等因素，致使其發(fā)展速度比較緩慢，投入臨床應(yīng)用較少。14醫(yī)用電子直線加速器是放療領(lǐng)域的主流產(chǎn)品，是放療的核心設(shè)備?？商峁┰撛O(shè)備的國外公司主要有美國瓦里安公司VARIAN，瑞典醫(yī)科大公司ELEKTA，德國西門子公司SIEMENS?？商峁┰撛O(shè)備的國內(nèi)公司主要有江蘇海明醫(yī)療器械有限公司，山東新華醫(yī)療器械有限公司，東軟集團(tuán)，上海聯(lián)影科技有限公司。15（四）從普通放射治療到精確放射治療的發(fā)展與以往手術(shù)治療不同，放射治療屬于無創(chuàng)治療，因此，照射部位、照射角度以及照射野形狀的選擇和病灶的定位就顯得非常重要。普通放射治療的常規(guī)定位方法是在模擬定位機(jī)上通過X線透視的方法確定病灶部位、形狀和照射角度等，并在人體表面畫上標(biāo)記，然后在放射治療機(jī)上實(shí)施放射治療。這種定位方法的位置誤差較大，有時(shí)會(huì)影響療效。在研究開發(fā)各種放射治療設(shè)備的同時(shí)，尤其是在確立了醫(yī)用電子直線加速器在放射治療領(lǐng)域的主導(dǎo)地位之后，如何提高并確認(rèn)病灶的定位精度，自然就成了放射治療設(shè)備研究的主攻方向。161949年，瑞典LEKSELL首次提出立體定向放射外科理論，開創(chuàng)了精確放療的先河。1959年，日本的TAKAHASHI提出適形放療的原理，首創(chuàng)多葉準(zhǔn)直器。1968年，瑞典的ELEKTA推出了以60CO為輻射源的專門用于腦部腫瘤治療的立體定向放射外科治療裝置，它利用201顆60CO輻射源發(fā)出的Γ射線，經(jīng)準(zhǔn)直孔聚焦到腦部腫瘤進(jìn)行精確放射治療。治療效果可與手術(shù)切除媲美。這種裝置被稱為Γ刀系統(tǒng)，是腦部腫瘤的精確放射治療設(shè)備，至今仍在臨床應(yīng)用。171974年，美國LARSSON等人提出用醫(yī)用電子直線加速器代替60CO進(jìn)行立體定向放射治療的建議，開創(chuàng)了以醫(yī)用電子直線加速器為放射源的精確放療新起點(diǎn)。1977年，美國BJANGARD和KIJEWSKI等提出“調(diào)強(qiáng)適形”放射治療原理。1984年，出現(xiàn)了以醫(yī)用電子直線加速器為輻射源，采用非共面弧形旋轉(zhuǎn)放射治療的頭部專用立體定向放射治療裝置，可以達(dá)到MM級(jí)甚至更高的立體定向定位精度。由于醫(yī)用電子直線加速器發(fā)出的是X射線，并且專門用于頭部腫瘤的精確放射治療，野可以達(dá)到類似于手術(shù)切除的治療效果，因此被稱為頭部X刀，簡稱“頭刀”。181994年，瑞典LAX等開發(fā)了專門用于體部精確放療的立體定向定位系統(tǒng)，被稱為體部X刀，簡稱“體刀”；2003年以后，美國瓦里安公司VARIAN、瑞典醫(yī)科達(dá)公司ELEKTA和德國四門子公司SIEMENS等先后開發(fā)并推出了以醫(yī)用電子直線加速器為核心的“調(diào)強(qiáng)適形”（IMRT）放射治療設(shè)備和影像引導(dǎo)放射治療設(shè)備（IGRT），標(biāo)志著放療設(shè)備進(jìn)入了以“調(diào)強(qiáng)適形”和“影像引導(dǎo)”為核心技術(shù)的精確放療階段。19（五）我國放射治療設(shè)備的臨床應(yīng)用和設(shè)備發(fā)展歷史中國的放射治療開始于20世紀(jì)30年代。當(dāng)時(shí)，只有北京協(xié)和醫(yī)院和上海比鐳錠醫(yī)院可以開展放射治療技術(shù)。最初是以200MG的鐳管和鐳針為輻射源，通過手工操作進(jìn)行組織間插值或腔內(nèi)近距離放射治療。1932年，北京協(xié)和醫(yī)院引進(jìn)了120KV和200KV的X線治療機(jī)各一臺(tái)。20世紀(jì)40年代，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院組建了放療科。1949年，以上海比鐳錠醫(yī)院為基礎(chǔ)成立了上海腫瘤醫(yī)院。1958年，成立了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院。之后，直至20世紀(jì)70年代末，各省市也相繼成立了專業(yè)腫瘤醫(yī)院。這是以放射性核素或千伏級(jí)X線治療機(jī)為主要輻射源的放射治療時(shí)代。。201975年，國內(nèi)引進(jìn)了第一臺(tái)醫(yī)用電子直線加速器，標(biāo)志著我國的放射治療設(shè)備開始了以醫(yī)用加速器為主要放射源的放射治療設(shè)備。階段20世紀(jì)70年代末，中國成立了以醫(yī)用電子直線加速器研究制造為目標(biāo)的“北京醫(yī)療器械研究所”，開創(chuàng)了我國醫(yī)用加速器研制生產(chǎn)的新階段。之后，上海和深圳都曾生產(chǎn)過醫(yī)用電子直線加速器。目前，國內(nèi)可以提供醫(yī)用電子直線加速器的企業(yè)主要有山東省淄博市的新華醫(yī)療器械公司、江蘇省揚(yáng)州市的海明醫(yī)療器械公司、東軟集團(tuán)、上海聯(lián)影，目前的主要供應(yīng)對(duì)象是國內(nèi)市縣級(jí)醫(yī)院。而省級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)用加速器基本上都從三家國外公司引進(jìn)。2120世紀(jì)90年代，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，先后從國外引進(jìn)了大量的先進(jìn)醫(yī)療裝備，其中包括各類CT、MRI等高端醫(yī)學(xué)診斷設(shè)備和醫(yī)用電子直線加速器等MV級(jí)高端放射治療設(shè)備，使我國的醫(yī)療裝備逐漸接近并趕上發(fā)達(dá)國家水平。目前，從高端醫(yī)療裝備水平上來說，特別是從醫(yī)用電子直線加速器的引進(jìn)檔次與引進(jìn)時(shí)間上來看，可以說已經(jīng)與發(fā)達(dá)國家達(dá)到了同步發(fā)展的速度。但從高端醫(yī)療設(shè)備的裝備數(shù)量和整體醫(yī)療水平上來看，我國與國外發(fā)達(dá)國家還有很大的差距，可以說是任重道遠(yuǎn)。雖然國內(nèi)醫(yī)用電子直線加速器等高端醫(yī)療裝備的發(fā)展很快，但與國外技術(shù)相比還有很大的差距，這對(duì)我國醫(yī)用電子直線加速器等高端醫(yī)療設(shè)備的研究與制造領(lǐng)域來講，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。22（六）放射治療設(shè)備的發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)用電子直線加速器是性價(jià)比最高的現(xiàn)代腫瘤放射治療設(shè)備，也是賢弟放療技術(shù)的核心設(shè)備。在未來相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)用電子直線加速器在外照射放療設(shè)備中的核心地位，是無法替代的。放療設(shè)備的發(fā)展趨勢(shì)，將進(jìn)入主要以醫(yī)用電子直線加速器為核心技術(shù)、多學(xué)科綜合運(yùn)用、外圍設(shè)備綜合配套的精確放療時(shí)代。同時(shí)，術(shù)中放療加速器等小型專用放療裝置和質(zhì)子加速器、重離子治療等裝置野將是未來研發(fā)的重要方向。23深部X線治療機(jī)鈷60治療機(jī)放射治療設(shè)備24直線加速器后裝治療機(jī)放射治療設(shè)備25治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）利用數(shù)學(xué)模型，計(jì)算劑量分布的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)幫助比較、確定合理的放療計(jì)劃逆向計(jì)劃系統(tǒng)可以按照給定條件優(yōu)化放療計(jì)劃放射治療的輔助設(shè)備26模擬機(jī)能重復(fù)治療機(jī)的所有運(yùn)動(dòng)，并模擬治療機(jī)幾何條件的X線透視裝置在模擬的治療條件下，確定照射范圍可攝片留作資料CT模擬機(jī)可三維重建患者結(jié)構(gòu)，并確定照射野放射治療的輔助設(shè)備27

簡介：國際心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)知識(shí)突發(fā)應(yīng)急事件（社會(huì)公共）政府處理預(yù)案個(gè)人應(yīng)急措施突發(fā)應(yīng)急事件（醫(yī)院）主管部門應(yīng)急預(yù)案可操作的指南個(gè)人發(fā)生了什么我該做什么為什么怎樣去做做得怎樣認(rèn)識(shí)心臟驟停一、心搏驟停是由于各種原因?qū)е滦呐K有效搏動(dòng)突然停止，心臟排血為零。臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；呼吸停止。心電圖心搏靜止、心室顫動(dòng)、心電機(jī)械分離。二、搶救成功的兩個(gè)因素1、“天意”患者的原發(fā)病；2、“人意”A、時(shí)間（時(shí)間就是生命，4分鐘內(nèi)）；B、搶救方法的正確性（2010版心肺復(fù)蘇指南）。我們的作為CPR物質(zhì)四次質(zhì)的突變核心質(zhì)點(diǎn)氧的利用氧的攝取轉(zhuǎn)運(yùn)利用我們的作為維持氧的供給。要清楚地知道越高級(jí)的生命活動(dòng)對(duì)氧的依賴越強(qiáng)。不同的組織器官對(duì)無氧缺血的耐受能力或域值不同1、腦最先、最容易受損害。且腦組織的不同部位耐缺氧缺血的能力亦不同大腦為46分鐘，小腦1015分鐘，延髓2025分鐘，交感神經(jīng)節(jié)4560分鐘。2、心肌30分鐘。3、腎小管30分鐘。4、肝細(xì)胞12小時(shí)。時(shí)間就是生命心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來說，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10的正相關(guān)性心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率﹥90心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR成功率約20，且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒意識(shí)喪失、突然倒地30秒“阿斯綜合征”發(fā)作60秒自主呼吸逐漸停止3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘“腦死亡”、“植物狀態(tài)”怎樣做才正確規(guī)范心肺復(fù)蘇及心血管急救指南歷史心肺復(fù)蘇及心血管急救指南的歷史美國1966“全美復(fù)蘇會(huì)議”，規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)；1974AHA，制訂CPR指南；1980、1986、1992三次修訂完善。國際2000第一部國際CPR及ECC指南正式發(fā)表；2005修訂國際CPR及ECC指南；2010再修訂國內(nèi)上世紀(jì)五十年代末，有電力部門制訂過心肺復(fù)蘇規(guī)范，1986、1992衛(wèi)生系統(tǒng)根據(jù)AHA統(tǒng)一規(guī)范了心肺復(fù)蘇術(shù)；2000早期心肺腦復(fù)蘇流程心肺腦復(fù)蘇的步驟可分三個(gè)大方面，共九個(gè)步驟，分別用AI九個(gè)英文字母表示一、基本生命支持、一級(jí)復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇（BLS）A判斷意識(shí)和暢通氣道B恢復(fù)呼吸C建立循環(huán)二、進(jìn)一步生命支持、二級(jí)復(fù)蘇（ALS）D藥物E心電圖監(jiān)測(cè)F心室顫動(dòng)治療G病情評(píng)估三、長程生命支持、后期復(fù)蘇（PLS）H精神活動(dòng)的恢復(fù)I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)2000年國際心肺復(fù)蘇指南（第一版）一、強(qiáng)調(diào)“生存鏈”是提高心肺復(fù)蘇成功率的唯一途徑及早呼救并到達(dá)及早徒手CPR及早電擊除顫及早高級(jí)生命支持二、規(guī)范流程三個(gè)階段（三個(gè)A、B、C、D）最初緊急處置第一個(gè)ABCD基本生命支持、BLSAASSESSMENTAIRWAY判斷徒手開放氣道BBREATHING口對(duì)口人工呼吸CCIRCULATION胸外心臟按壓DDEFIBRILLATION體外電擊除顫AED第二階段處置第二個(gè)ABCD高級(jí)生命支持、ALSAAIRWAY建立人工氣道BBREATHING人工正壓通氣呼吸機(jī)復(fù)蘇囊CCIRCULATION持續(xù)人工循環(huán)DDRUGGERYDEBASINGTEMPERATURE，給予復(fù)蘇藥物頭部降溫與全身亞低溫第三階段處置第三個(gè)ABCD后續(xù)生命支持、PLSAASSIST呼吸循環(huán)等多器官功能支持BBRAIN腦保護(hù)與冬眠、與促清醒CCAREICU重癥監(jiān)護(hù)DDIAGNOSIS確診并祛除病因2000第一版國際指南與1992的主要區(qū)別點(diǎn)2005修訂的主要內(nèi)容1、對(duì)成人實(shí)施單人或雙人搶救時(shí)按壓通氣比為302進(jìn)行；對(duì)兒童或嬰兒實(shí)施單人搶救時(shí)按壓通氣比為302，雙人1522、胸外按壓與人工呼吸以302比率進(jìn)行五個(gè)周期的循環(huán)，胸外按壓頻率為100次分鐘；人工吹氣每次持續(xù)1秒鐘以上；3、成人按壓深度為4～5CM，兒童按壓深度2～3CM，嬰兒按壓深度為1～2CM2005與2000的主要區(qū)別2010年指南新變化一、將“ABC”改變?yōu)椤癈AB”二、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)三、幾個(gè)數(shù)字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變五、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）六、復(fù)蘇后仍要積極的救治變化一、將“ABC”改變?yōu)椤癈AB”新指南將成年人及兒科病人（包括兒童及嬰幼兒，但不包括新生兒）的基本生命支持（BLS）的程序從“ABC”改變?yōu)椤癈AB”（先動(dòng)手、后動(dòng)口）呼叫、體位、通常氣道等等，均應(yīng)在C開始后，同時(shí)進(jìn)行。變化一、將“ABC”改變?yōu)椤癈AB”其理由如下一、大多數(shù)心臟驟停發(fā)生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關(guān)鍵起始措施是胸部按壓及早期除顫。二、“ABC”程序中，胸部按壓往往被延遲，因?yàn)槟繐粽咭_放氣道，給予口對(duì)口呼吸或應(yīng)用屏障器具或其他通氣裝備。將程序改為CAB，則胸部按壓可迅速開始。三、開始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠?yàn)榛颊咛峁┩?，但至少可以完成胸部按壓。四、施救者?duì)發(fā)生心臟驟停最可能的原因制定復(fù)蘇救治程序是合乎情理變化二、“生命鏈”延長至5環(huán)節(jié)生存鏈由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)（1）早期識(shí)別與呼救；（2）早期CPR強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。三、幾個(gè)數(shù)字的變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次分改為“至少100次分”（2）按壓深度由2005年的45CM改為“至少5CM”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94?（8）血糖超過10MMOLL即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5S變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變主要改變有五點(diǎn)一、BLS流程簡化，“看，聽，感知”已從流程中刪除，所有無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)。（邊開槍、邊瞄準(zhǔn)）二、對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的過路施救者鼓勵(lì)其實(shí)施只動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。三、在給予人工呼吸之前，開始胸部按壓。四、保證完成高質(zhì)量的CPR。五、進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測(cè)心律，電擊除顫，以及評(píng)價(jià)效果、開放維持給藥通道、藥物治療等，這可由經(jīng)過良好培訓(xùn)的施救者組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分工合作、依賴狀態(tài)良好配置齊全的裝備同時(shí)完成基礎(chǔ)生命支持（BLS）的變化對(duì)照變化五、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)1、良好的BLS是成功進(jìn)行高級(jí)心血管生命支持（ACLS）的基礎(chǔ)，應(yīng)立即開始高質(zhì)量的CPR，盡可能減少間斷，2、對(duì)VF無脈性VT，應(yīng)在發(fā)生虛脫后數(shù)分鐘內(nèi)除顫，3、新成活鏈的第5個(gè)環(huán)節(jié)（心臟驟停復(fù)蘇后的救治）強(qiáng)調(diào)從確認(rèn)心臟驟停開始，至ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）到出院，4、進(jìn)行多學(xué)科綜合救治的重要性、關(guān)鍵性ACLS評(píng)估及干預(yù)，為BLS及長期存活并有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能之間架起一座至關(guān)重要的橋梁（團(tuán)對(duì)協(xié)作、序貫治療、力爭恢復(fù)高級(jí)生命功能）六、復(fù)蘇后仍要積極的救治心臟驟停后，許多器官受到損傷，因此復(fù)蘇后的救治至關(guān)重要一、新指南指出，心臟驟停復(fù)蘇后救治的初期目的為1、使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；2、將院外心臟驟?；颊咿D(zhuǎn)送至具有心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療條件包括急性冠脈綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病救治，重癥監(jiān)護(hù)室以及低溫治療的醫(yī)院中；3、將院內(nèi)心臟驟?；颊呔戎魏蟮幕颊咿D(zhuǎn)送至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；4、確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防驟停的復(fù)發(fā)。二、心臟驟停復(fù)蘇后救治的后續(xù)目的為1、將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；2、確定并治療急性冠脈綜合征（ACS）；3、妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；4、降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；5、客觀地評(píng)估患者預(yù)后；給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)發(fā)生了什么我該做什么為什么怎樣做做得怎樣效果的判斷、評(píng)估要貫穿全過程，做到既不影響搶救，又能及時(shí)準(zhǔn)確判斷評(píng)估

簡介：中國陶瓷史專題講座紫砂陶宜興紫砂陶生產(chǎn)始于北宋，盛于明清，是我國獨(dú)特的陶瓷工藝品。素以制作技藝精湛，造型豐富多彩，色澤古雅淳樸而著稱于世。早在年就獲得美國費(fèi)城國際博覽會(huì)金質(zhì)獎(jiǎng)，年紫砂精品榮獲萊比錫國際博覽會(huì)金質(zhì)獎(jiǎng)。在國內(nèi)，也曾數(shù)次獲得國家和部、省優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品稱號(hào)。紫砂陶的設(shè)計(jì)、制作依靠天然原料的特性，采用泥片鑲接手工成型手法，造型渾厚，飽滿又樸質(zhì)，加上本身所具有的裝飾性，及形體的變化和仿自然物體形象所采用堆、雕、捏、塑和鑲嵌金銀絲等裝飾，達(dá)到美的意境，產(chǎn)生強(qiáng)烈的藝術(shù)感染力紫砂陶器主要有壺、瓶、盆、鼎、餐具、文具、雕塑和其他陳設(shè)工藝品，品種千余個(gè)。其間而以紫砂壺最具特色。紫砂壺造型美觀大方，色澤淳樸，古色古香，不僅有卓越的工藝水平，而且有獨(dú)特的實(shí)用功。用紫砂壺泡茶不走味，盛暑越宿不易餿，使用時(shí)間越，器身色澤越發(fā)光潤，泡出的茶也更為醇郁芳香，“首世間茶具此為”這是人們對(duì)它的高度評(píng)價(jià)。紫砂花盆清麗雅致，栽花置景具有樸質(zhì)渾厚的韻味，紫砂盆有瓷器彩繪般的華麗雕刻裝飾，又有似瓦盆那樣的吸水透氣性能，因而用紫砂盆養(yǎng)花植木有助于根須生長，有“不爛根、易生發(fā)、花時(shí)長、落葉遲”之優(yōu)點(diǎn)，以其布置廳堂、居令人心怡神寧。紫砂雕塑，陳設(shè)品具有一定的藝術(shù)價(jià)值和收藏價(jià)值。紫砂陶刻裝飾集文學(xué)、書畫、詩歌、金石、篆刻于一體，以刀代筆，有傳統(tǒng)的鐫刻模印浮雕、印花等手法，畫面構(gòu)思新穎，題材廣泛，清雅瀟灑，別具一格。紫砂原料，是顆粒較粗的陶土，它和景德鎮(zhèn)、龍泉窯的瓷土同屬于高嶺石英云母類型。但含鐵、硅量較高。從顏色上分主要有三種一種呈紫紅色和淺紫色，稱作“紫砂泥”，肉眼可見含有云母微粒，燒成后呈紫黑色或紫棕色；一種呈灰白色或灰綠色，稱作“綠泥”，燒成后呈淺灰色或灰黃色，；還有一種呈紅色，稱作“紅泥”，燒成后為灰黑色。利用這些陶土燒制出的器皿就是紫砂器。提梁壺（明代）壺系宜興窯產(chǎn)品。砂質(zhì)，肝紅色，質(zhì)地較粗，壺面有缸壇飛釉。球腹，腹下部稍斂，平底，彎流，流與腹銜接處貼塑四瓣柿蒂形紋飾。圓角四棱的提梁近似橋形，轉(zhuǎn)折處為倭角，后部有一栓繩系蓋的小系。平蓋，組件葫蘆狀，無子母口，蓋內(nèi)有“十”字形筋。整個(gè)壺造型嚴(yán)謹(jǐn)，做工規(guī)整。此壺從南京市中華門外馬家山明代司禮太監(jiān)吳經(jīng)墓中出土，同出的磚刻墓志表明墓葬年份為明嘉靖十二年年。這是我國目前唯一有絕對(duì)紀(jì)年可考的嘉靖早年紫砂器。鼎足蓋圓壺（明代）壺通體呈栗色，略帶黃，布滿梨皮狀小白斑點(diǎn)，器蓋尤為明顯。豐肩，直頸，下腹?jié)u收，平底，假圈足。曲流裝于器腹正中，圓孔。柄體圓，內(nèi)壁線條足卵形。蓋口嚴(yán)密。蓋的弧面上倒立三只扁鼎足，足外側(cè)呈外撇的弧線，內(nèi)側(cè)為兩個(gè)連弧。器底有單行豎排“時(shí)大彬制”陰刻楷書款識(shí)，刀法嫻熟有力，字體方正，起筆處多圓折。此壺年月日出于于福建省漳浦縣盤陀鄉(xiāng)廟埔村明萬歷年間戶、工二部侍郎盧維禎年墓中，同時(shí)出土有墓志銘等紀(jì)年物。壺在出土?xí)r蓋圈已有輕度磨損，當(dāng)為墓主生前使用過的。三足圓壺（明代）壺身似球形，腹鼓似鬲，三足矮小如乳頭。壺蓋貼塑四瓣對(duì)稱的柿蒂紋。壺身無紋飾，表面滿布微凸小顆粒，似“石榴皮”的質(zhì)感，色淺絳無光。壺的嘴柄相對(duì)，柄下方腹壁上有陰刻楷“大彬”兩字，字體工整有力。整體造型古樸雅致。此壺從無錫系甘露鄉(xiāng)蕭塘墳明崇禎二年華涵莪墓中出土。紫砂胎紅雕漆執(zhí)壺（明代）壺身方形，略呈上闊下斂狀，圓口，環(huán)柄，曲流，四角有過底矮足。平底外滿髹黑漆，中心漆層下隱約現(xiàn)出“時(shí)大彬制”起先楷書款，似為陰刻。壺外涂紅漆，厚約，上雕多種紋飾；腹部四面開光，兩面山水人物，兩面雜實(shí)紋，柄、流上流云飛鶴，肩、蓋上亦為雜實(shí)紋。此壺造型端莊樸雅，雕飾華美，是紫砂工藝與雕漆工藝結(jié)合的成功作品。此種復(fù)合工藝始于明代，制品多壺類。有時(shí)大彬款的雕漆紫砂壺，此為僅見。蓋罐（明代）罐平口直頸，長圓腹，底微向里凹。肩部有六瓣柿蒂紋。蓋面中心有“周氏俊造”陽文篆字款。印花小碟（明代）小碟同時(shí)出土兩件，形制大小及紋飾完全一致，唯顏色各異，一件朱泥制成，呈赭色，一件紫泥制成，呈深褐色。胎極薄，厚度為。底內(nèi)凸。制造工藝簡練，先用手工捏塑成形，底部指紋清晰可見，然后模印花卉。出土于揚(yáng)州城北公社卜西大隊(duì)馬莊小隊(duì)。陳鳴遠(yuǎn)制印花小碟（明代）此壺是宜興制陶名手陳鳴遠(yuǎn)所制。他的制品新穎靈巧，銘刻書法古雅，有晉唐風(fēng)格。茶具、瓜果小品等均極精妙，名馳中外，影響甚廣。南瓜形壺，壺嘴堆雕瓜葉，把手飾莖紋，蓋狀瓜蒂。砂質(zhì)溫潤，色近橘紅。葉脈筋絡(luò)自然逼真，巧奪天工，妙趣盎然。壺身一側(cè)刻楷書“仿得東陵式盛來雪乳香”十字，刻款“鳴遠(yuǎn)”并鈐陽文篆書“陳鳴遠(yuǎn)”方印。陳鳴遠(yuǎn)制蓮形銀配壺（明代）壺身呈蓮蓬形，鼓腹下部漸收斂。壺身四周飾八片寬體蓮瓣。壺嘴短，飾荷葉紋。壺蓋面上以六顆蓮子裝飾在圓形鈕四周，鈕和蓮子均能活動(dòng)。壺蓋和壺口結(jié)合緊密。壺肩部裝有一藕節(jié)形的銀配。在壺身一蓮瓣上刻有“資雨清德煩暑咸滌君子友之以永朝夕”銘文，并刻有陳鳴遠(yuǎn)名款及二篆書印“陳”、“鳴遠(yuǎn)”。石榴形小杯（清代）泥質(zhì)紫褐色中閃點(diǎn)點(diǎn)金星，俗稱“桂花砂”。器形為半爿石榴，樹枝形杯把，底部雕塑枝葉，杯把旁塑一蓓蕾。整個(gè)造型穩(wěn)重協(xié)調(diào)。在蓓蕾與樹枝中間藏有陽文篆書“陳鳴遠(yuǎn)”三字印。印花烹茶圖壺（清代）壺呈六方形，直口，短頸，折肩，折底，短流，如意式曲柄，蓋與壺口嚴(yán)密吻合。整體瘦長挺拔。用紫紅色砂泥制作。壺身三面印制烹茶圖，圖中二人在茶樓的幾案旁坐飲，一書僮在廊中煮水，另一書僮端兩茶杯作送茶狀。四周有松、竹、梅及洞石作陪襯。壺身另三面鐫刻乾隆御制詩“雨中烹茶泛臥淳書室有作溪煙山雨相空，生衣獨(dú)坐楊柳風(fēng)。竹爐茗碗泛清瀨，米家書畫將無同。松風(fēng)瀉處生魚眼，中泠三峽何須辨。清香仙露沁詩脾，座間不覺芳堤轉(zhuǎn)。”詩后篆刻陽文“乾隆”二字章式款。這首詩是清高宗弘歷于乾隆七年夏至那天，在地壇神畢返回圓明園途中所作。烹茶圖取材于乾隆御制詩，詩書結(jié)合，形式和內(nèi)容有機(jī)地融為一體。金銀彩繪山水茶壺（清代）通體呈方形，直口，口以下漸廣，方圈足。曲形柄，流、柄均凸起四棱，與壺體相呼應(yīng)?？谏细缴w與壺體相吻合。用紫色砂泥制作，形體古樸大方。腹部一面用金銀彩繪山水、樓閣和松柏。另一面為金彩篆書御制詩“御制花港觀魚，錦梭不籍。天孫擲練，影中堆萬。族云設(shè)興，水仙作春。服天邊風(fēng)，月傲清華。”共三十四字。蓋面用金彩彩描繪卷枝紋作邊飾，壺口邊、足邊刻絡(luò)繹纖細(xì)的回紋。底陽印“乾隆年制”四字篆款。彩繪技法嫻熟，書意清逸典雅，篆書用筆流暢，是紫砂器中的珍品。注壺（清代）壺為梅花形，并有梅花形蓋，蓋上塑二桃形鈕。壺流朝天，為半圓形。梅花形矮圈足。底心有一圓形戳記，字模糊不清。整體造型俊秀，小巧玲瓏。彩繪山水注壺（清代）壺身似杯，有短平流，無把。蓋身、圈足均作四瓣瓜棱形。蓋頂堆塑雙桃，瓜棱腹兩側(cè)用胭脂紅、藍(lán)、青、黃、黑等多種色料繪山水畫。器形規(guī)整，制作講究。蓋內(nèi)及壺底均刻草書“王倫”二字，底又印有橢圓形款記，惜字跡模糊，難以辨認(rèn)。年浙江杭州半山清乾隆年間墓葬出土。加彩壺（清代）壺蓋呈扁圓形，壺身呈扁圓柱形，口及底漸收，有圈足，短流，把手上圓下方。周身以深淺藍(lán)琺瑯彩滿繪花紋帶。蓋上繪花卉、如意紋，壺口下部一周是回紋，回紋外一周是如意紋，腹中部一周繪花卉卷草紋，近底部繪變形蓮瓣紋?；y的顏色和紫砂胎本色既對(duì)比又和諧，在加彩裝飾的紫砂器中堪稱佳作。圣思制桃形杯（清代）杯以桃實(shí)半部為形，折枝作把，并以枝、葉、花為飾。杯下三足，亦由枝、葉及桃實(shí)構(gòu)成。枝干中心觸空，留下斑斑疤痕，形象逼真。泥質(zhì)細(xì)凈，色呈暗紅。是宜興紫砂器中極少見的珍品。有杯托，為近代名藝人裴石民所配。杯表鐫有“閬苑花前是醉鄉(xiāng)，拈翻王母九霞觴”詩句，款署“圣思”，鈐“圣思氏”篆書陽文方印。陳綬馥制螭龍?jiān)评准y壺（清代）平蓋，短頸，鼓腹，圓底，乳式鼎足。流若龍首，把飾蟠螭，鈕似伏獅。壺體絳紅色，腹部飾黑泥印云雷紋裝飾帶。底鈐鳳舞紋樣方印，蓋內(nèi)鈐有陽文直書正楷“綬馥”橢圓小章。綬馥，姓陳，乾、嘉年間人。披云樓舊藏有陳綬馥制于乾隆三十八年的紫砂大壺。其名不及楊彭年之輩炫顯，作品傳世甚少。紫砂胎刻書畫錫壺（清代）壺為紫砂胎外包錫皮。壺身呈斛形，四角形短直流上細(xì)下粗，鑲螭虎狀青玉環(huán)形把，正方形蓋上嵌矩形白玉鈕。器身一側(cè)刻牡丹紋，另一側(cè)刻隸書“微潤欲沾，雨前吐尖。己丑小春月，石梅”己丑年為清道光九年年。深赭色紫砂胎底內(nèi)鈐“楊彭年制”陽文篆書印款。此壺將紫砂與錫、玉工藝相結(jié)合，堪稱珠聯(lián)璧合，相得益彰，為難得的工藝珍品。此壺出土于清咸豐元年墓。楊鳳年制梅段壺（清代）壺形似梅椿一段，斂口，直腹，假圈足。壺身貼塑梅枝三叢，繁花盛開，再飾以斷枝癭節(jié)。鈕、把、嘴皆作梅枝形。色呈暗紅，泥質(zhì)細(xì)密。壺底鈐陽文篆書“楊氏”小圓印。作者楊鳳年為清代宜興制壺名手楊彭年之妹。藍(lán)釉博古方壺（清代）造型作方鐘形，斂口，鼓腹，底微凹。方形流，流下部緊貼腹壁。扁環(huán)形把。四注式蓋，弧形鈕。紫砂胎，器表施藍(lán)釉，腹壁兩側(cè)以白、紅、綠彩繪博古圖。底正中鈐一陽文方印，字跡不清。八卦紋束竹段壺（清代）壺身外壁似一捆整齊的竹段，中腰以一竹束之。竹段頂端即壺面邊沿逐個(gè)雕刻小圓圈，以示竹心中空，形象逼真。壺蓋以的為中心雕入卦紋，把、流堆雕龍頭。壺底三足，亦雕刻矮竹段編連狀，底面雕星象紋。壺色澤蟹青，造型典雅，裝飾協(xié)調(diào)，堪稱上品。蓋內(nèi)鈐瓜子形陽文楷書小印“大亨”。魚化龍壺（清代）此壺選泥精細(xì)，泥色極為純正。通身作海水波浪紋，線條流利，簡潔明快。魚龍吐珠，神韻生動(dòng)。壺蓋安裝的龍首伸縮自如，優(yōu)美靈活。配以龍尾執(zhí)柄，渾成一體，格律謹(jǐn)嚴(yán)?？记宕腥~陽次制壺名手一時(shí)涌現(xiàn)，特以二泉楊彭年為制曼生壺飲譽(yù)獨(dú)高，然細(xì)審傳世真品，大亨所制巧思出群，格調(diào)高雅，誠有過之。借其頗自珍重，距今雖百年余年，而作品傳世絕少。魚化龍式為其代表作，此壺已為國內(nèi)孤品。壺蓋內(nèi)鈐陽文楷書“大亨”瓜子形印。四方菱花壺（清代）鈕、蓋、口、身、圈足統(tǒng)一協(xié)調(diào)成四方菱花形整體，制作精細(xì)規(guī)整。紫砂色調(diào)呈赤褐，夾有細(xì)小的黃砂及黑點(diǎn)。底有楷書刻款“友泉”兩字。五足洗（清代）此小船塢為白泥所制，扁圓腹，底有五柱形足。腹上凸雕對(duì)稱的四個(gè)莖干形節(jié)，還凹挖兩個(gè)樹葉形和一個(gè)拱形裝飾，內(nèi)各貼一片紫泥，紫泥上點(diǎn)戳蜂窩狀小圓點(diǎn)。另有一處凹挖為雞心形，內(nèi)無紫泥。腹內(nèi)施白釉，開小碎片。腹內(nèi)底心上有藍(lán)色隸書“胡興隆”三字，行書“秀記”二字。人物騎象擺件（清代）胎泥呈土黃色，砂質(zhì)細(xì)膩。塑造一羅漢坐于象背，大象緩緩前行，回首張望。造型象征期望天下太平，子孫安樂。象腹底部印有篆書款“彭年”二字。加彩方形水仙盤（清代）盤呈淺長方體。在紫砂器的赭紅色底上以藍(lán)白兩色釉繪面蝶花圖案，壁項(xiàng)飾湖藍(lán)地深藍(lán)色回紋邊。木紋加彩蓋碗（清代）碗敞口，小圈足。蓋徑小于碗口徑，有小圈頂。整個(gè)蓋碗用黃黑兩色泥絞成深淺相間的木紋。器表有四個(gè)層次的彩繪圈足為藍(lán)白相間的回紋邊，底部為蓮瓣紋帶，中部為藍(lán)色的團(tuán)蝠和紅色的團(tuán)壽，器口為藍(lán)色如意頭飾帶。蓋部紋飾與碗相似。碗內(nèi)壁為開魚子片白釉。藍(lán)釉高足碗（清代）碗作葵式造型，敞口，弧腹，四角弧折，圓底，下附喇叭形高圈足。紫砂胎，內(nèi)外滿施藍(lán)釉。腹部鐫有行書“咸豐歲在丙辰文登于子良造”。字內(nèi)填白釉。鼓形圍棋罐（清代）整體做成鼓的形狀。器壁為土紅色，蓋和底呈土黃色，似所蒙皮面，周圍還飾一圈黑色小乳釘。壁面刻行書“山似蜀，泥可琢，東坡云，此間樂。乙丑秋。”彩繪高頸壺（清代）壺身近圓，頸高而直。高圓小蓋，鈕為帶弦紋的圓柱形。壺把和壺嘴均細(xì)長彎曲，線條柔軟流暢。壺腹彩繪山水、屋舍、樹木。無款。松鼠葡萄持掛屏（清代）掛屏是紫砂制品中不常見的品種。這件掛屏在赭紅色紫砂平板上用不同色泥堆貼松鼠、葡萄，松鼠在葡萄藤蔓之間。畫面左上角署款“歲次壬寅冬月朔日陽羨岐陶刻?！北砻髯髌分朴谇骞饩w二十八年年。提梁圓形壺（清代）壺身作圓球狀，斂口，短頸，鼓腹，底內(nèi)凹，圓餅形蓋。鈕、嘴、提梁皆作樹枝狀，提梁曲為三折。壺身一面刻有磚瓦文“嘉佑”、“平樂阿宮”，署行書“仿金石索本。陳升和制”。另一面鐫刻書“香分花上露，水汲石中錄”，以行書署款“陽羨泉石并作”。蓋內(nèi)鈐有陰文楷書“郭記”印記，底有“宜興紫砂”長方印、“郭記”陽文書扇形印。掛釉彩繪壇（清代）壇作圓球形，小圓口，短直頸，圓肩，腹微鼓，平底內(nèi)凹。器表施綠釉，腹部以藍(lán)、白兩色釉作開光各二。白釉開光以彩釉繪山水，藍(lán)釉開光以白釉行書題七言詩各一首。肩部以黃釉繪如意云頭紋及白釉帶紅彩簡化蔓草紋一周，近底部亦飾白釉帶紅彩簡化蔓草紋一周。彩釉花卉方形壺（清代）壺形正方，蓋與口齊平，把、流、的均取方形。以黃泥拼制，內(nèi)壁土黃無釉，外壁四面和口沿、蓋面施白釉地，彩繪草蟲、搔要、花卉小品五組。把、流、的掛綠釉。壺上無款字、印章。佛手壺（清代）胎泥呈淺褐黃色，器形作橫臥佛手狀，柄似枝條，蓋似葉片?？钭R(shí)不詳。謝謝您的欣賞回首頁回目錄個(gè)人整理，僅供交流學(xué)習(xí)

簡介：中國古代建筑史色彩與裝飾色彩一、建筑色彩的產(chǎn)生早期建筑的色彩來自于建筑材料的本色，沒有多少人為的加工，記載中的“茅茨土階”就屬于這一類；在生產(chǎn)實(shí)踐中，人們逐漸認(rèn)識(shí)了某些礦物和植物的顏色，并將其中的一部分應(yīng)用到建筑上，作為裝飾和防護(hù)涂料；春秋時(shí)期的宮殿已經(jīng)使用強(qiáng)烈的原色；論語“山節(jié)藻木兌（斗上畫山，梁上短柱畫藻文）色彩二、建筑色彩中等級(jí)觀念的反映禮記“楹（柱），天子丹，諸侯黝，大夫蒼，士黃”；唐代“庶人所造房舍，不得輒施裝飾”明代“庶民所居，不許用斗拱及彩色裝飾”色彩三、彩畫從功能的角度考察彩畫，也會(huì)發(fā)現(xiàn)彩畫的作用木建筑物對(duì)抗風(fēng)雨的第一道防線；木材之所以能避過蟲蟻蛀蝕，也是因?yàn)殚荑实牟十嫛ｎ伭峡梢苑莱?，有些更含有巨毒，令蟲蟻退避三舍。古老的木建筑得以保存，一層油彩，作用非常之大。清朝彩畫出現(xiàn)的主要部位梁、枋。另外在柱頭，斗拱，檁條，墊板，天花，椽頭等部位也可以使用；種類（1）和璽彩畫；（2）旋子彩畫；（3）蘇式彩畫；色彩（1）和璽彩畫最高等級(jí)，僅用于宮殿、壇廟的主殿、堂、門。構(gòu)圖特征梁、枋上的彩畫從結(jié)構(gòu)上可以分為三部分（1）箍頭（2）藻頭（3）枋心；枋心每根梁、枋中間13叫做枋心；箍頭每根梁、枋端部略為正方形的部位叫做箍頭；藻頭剩余的區(qū)域叫做藻頭；箍頭處用有坐龍的盒子；藻頭（1）大額枋齒形衍眼和降龍；（2）小額枋齒形衍眼和升龍；（3）由額墊板都用紅色打底；（4）平板枋若用蘭色，則繪制行龍；若用綠色，則繪制工王云；（5）梁齒形衍眼和雙龍（升龍與降龍）（6）隨梁枋同梁。色彩枋心行龍色彩構(gòu)成主要線條及龍、寶珠等用瀝粉貼金，主要以藍(lán)、綠底色相間形成對(duì)比并襯托金色圖案。如明間上藍(lán)下綠，則次間上綠下藍(lán)，梢間又反之。同一梁、枋上也是藍(lán)、綠相間。由額墊板都用紅色為底。平板枋如用蘭色，則繪行龍；如用綠色，則用工王云。瀝粉由膠，香灰，綠豆面，高嶺土等組成的膏狀物，有很好的黏著力和可塑性，干凝后質(zhì)地堅(jiān)硬。用于彩畫可以突出輪廓線，使圖案產(chǎn)生立體感。其上在貼以金箔，更能增加藝術(shù)效果。暈在同一種顏色中用由深到淺（稱之為退暈）或由淺到深（稱之為對(duì)暈）的手法，使顏色形成更多的變化。宋代規(guī)定暈為三層，到明清簡化為兩層。色彩（2）旋子彩畫在等級(jí)上僅次于和璽彩畫；應(yīng)用范圍很廣，如一般的官衙、廟宇的主殿和宮殿、壇廟的次要殿堂等處。構(gòu)圖特征主要特點(diǎn)是在藻頭內(nèi)使用了帶卷渦紋的花瓣，即所謂的旋子。旋子以一整二破為基礎(chǔ)；梁枋長時(shí)可在旋子間加一行或兩行花瓣，稱為加一路或加二路；梁枋短則用旋子相套疊，稱為“勾絲繞”；略短于一整二破的叫做“喜相逢”；箍頭內(nèi)仍然使用盒子，大多不繪龍，而以西番蓮、牡丹、幾何圖形為主。枋心繪錦紋、花卉等。色彩旋子彩畫等級(jí)（1）金琢磨石碾玉一切輪廓線條都用瀝粉貼金，花心與菱地都點(diǎn)金，花瓣上的藍(lán)綠色都退暈（二道）。枋心可用行龍，平板枋用工王云。（2）煙琢磨石碾玉基本同上，但花瓣線條用墨線。（3）金線大點(diǎn)金輪廓線條用瀝粉貼金，花心與菱地點(diǎn)金，但花瓣不起暈。箍頭盒子內(nèi)可用坐龍，枋心可用行龍、錦紋。平板枋用支花。（4）墨線大點(diǎn)金基本同上，但線條都用墨線。箍頭盒子內(nèi)用異獸。枋心可用夔龍、錦紋。平板枋用支花。（5）金線小點(diǎn)金僅線條與花心用金，花瓣不起暈。箍頭盒子內(nèi)用西番蓮、牡丹等花卉。（6）墨線小點(diǎn)金基本同上，但線條都用墨線。（7）雅伍墨完全不用金，線條用墨，旋子用藍(lán)、綠、白、黑四色，花瓣不起暈。色彩（3）蘇式彩畫蘇式彩畫一般用于住宅、園林。箍頭內(nèi)多用連珠，回紋，萬字等。藻頭內(nèi)畫由如意頭演變而來的卡子（又分軟硬兩種）。枋心稱為包袱，常繪歷史人物故事，山水風(fēng)景，博古器物等，基本不用金。色彩彩畫施工程序（1）將構(gòu)件表面打磨平整，用油灰（桐油加石灰）嵌縫，打底，再裹以麻絲（方向與木紋垂直），然后表面抹以油灰；（2）將繪制在紙上的圖案蒙在構(gòu)件欲施彩畫的地方，以針戳孔，再以顏色粉拍出圖案輪廓，謂之打譜；（3）將調(diào)好的瀝粉放在擠粉器中，前面配以適當(dāng)口徑的細(xì)管，依粉線瀝粉；色彩（4）等瀝粉干硬以后上色起暈，步驟是從上往下，先綠后藍(lán)。（5）在瀝粉線上涂膠，再刷以金膠油，貼上金箔；（6）勾墨線，白線輪廓；（7）在整個(gè)彩畫上涂一層光油。44謝謝

簡介：中國醫(yī)學(xué)的萌芽時(shí)期（遠(yuǎn)古～夏商周春秋～公元前476）第二章早期的醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)和實(shí)踐夏～春秋，奴隸社會(huì)（公元前21世紀(jì)～公元前476）主要成就1通過對(duì)疾病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷治療方法的總結(jié)、研究、提煉，逐步形成散碎理論；2藥物品類、功效、用法、采集、儲(chǔ)藏等知識(shí)日益豐富；3酒和湯液發(fā)明問世。距今約3000年前，看看咱們的“泱泱華夏”，也就巴掌大一塊地方。卻是中國歷史上歷時(shí)最長的一個(gè)朝代，約800年時(shí)間。夏～春秋時(shí)期的歷史概況夏建立于公元前約2070年，建立者禹，建都陽城。約公元前1600年在桀的手中滅亡。商建立于公元前約1600年，建立者湯，建都殷【盤庚遷殷】。公元前1046年在商紂王時(shí)期滅亡。重要人物伊尹。西周建立于公元前1046年，建立者周武王，建都鎬京。公元前771年在周幽王時(shí)期滅亡。重要人物姜尚。夏春秋時(shí)期的歷史概況歷史特征處于奴隸社會(huì)時(shí)期，使用青銅器的器具及武器，又叫青銅器時(shí)代。戰(zhàn)爭中追求戰(zhàn)車（就是馬車，車上三人）的數(shù)目，有奴隸軍。生產(chǎn)力普遍低下，效率不高，文字為甲骨文及金文，祭祀活動(dòng)頻繁。大王稱呼，沒有皇帝稱謂，地方領(lǐng)主則是侯侯，每年納貢，奉王征召，遵循宗主大王的號(hào)令。生產(chǎn)上是井田制，奴隸勞作。疆域上多分布在黃河流域。歷史人物夏大禹治水。商倉頡造字。盤庚遷都。周姜子牙。幽王烽火戲諸侯。周公做禮。到了春秋戰(zhàn)國，諸子百家，儒法墨兵縱橫道家群星閃爍。夏代以“天干”紀(jì)日，十日一循環(huán)。商代出現(xiàn)“干支”紀(jì)日法，十天干與十二地支相結(jié)合，六十日一循環(huán)。周代發(fā)明用圭表測(cè)量日影，確定了冬至與夏至等節(jié)氣。第一節(jié)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平一、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)甲骨文字蠱齲疾病的命名按照體表部位疾首（頭病）、疾目（眼?。?、疾耳（耳?。桓鶕?jù)疾病特征疾言、蠱、齲；疾病發(fā)生規(guī)律疾年、雨疾、降疾；甲骨文中的“蠱”字甲骨文中的“齲”字疾病的發(fā)生周禮天官醫(yī)師章“春時(shí)有痟首疾，夏時(shí)有癢疥疾，秋時(shí)有瘧寒疾，冬時(shí)有嗽上氣疾”BONENEEDLE骨錐骨針西周?？捎糜谕饪剖中g(shù)。BRONZEKNIFE青銅刀BRONZENEEDLE西周?？捎糜诜叛?、刺病。青銅針BRONZENEEDLE二、對(duì)疾病的診治水平（一）、疾病的診斷周禮醫(yī)師章“以五氣、五聲、五色胝其死生；兩之以九竅之變，參之以九臟之動(dòng)?！蔽鍤獠∪酥畾馕段迓曆哉Z之聲音五色容貌之顏色（二）、疾病的治療內(nèi)科疾病內(nèi)服藥、食療外傷科疾病外敷、內(nèi)服藥、食療內(nèi)外同治“先味而后藥”先用食療，再用藥治秦國醫(yī)緩病入膏肓巫醫(yī)并存，醫(yī)學(xué)與鬼神之說尖銳對(duì)立；人體內(nèi)深層部位的疾病已能診斷；系統(tǒng)的治法規(guī)范攻、達(dá)、藥。病不可為也，在肓之上，膏之下，攻之不可，達(dá)之不及，藥之不至，不可為也”第二節(jié)藥物知識(shí)一、藥物的數(shù)量與種類周禮天官“五藥”草木蟲石谷藥物的最早分類詩經(jīng)最早記載藥物古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩經(jīng)是我國現(xiàn)存最早的一部詩歌總集，收錄公元前11世紀(jì)到公元前6世紀(jì)的詩歌300余篇，生動(dòng)反映當(dāng)時(shí)社會(huì)各階層人們的物質(zhì)生活和精神面貌，也敘述天地自然、動(dòng)植物、人事等各方面內(nèi)容，其中還涉及部分藥物。載藥用植物50多種。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩經(jīng)木瓜投我以木瓜，報(bào)之以瓊琚。匪報(bào)也，永以為好也投我以木桃，報(bào)之以瓊瑤。匪報(bào)也，永以為好也投我以木李，報(bào)之以瓊玖。匪報(bào)也，永以為好也古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載詩經(jīng)蒹葭蒹葭蒼蒼，白露為霜。所謂伊人，在水一方。遡洄從之，道阻且長。遡游從之，宛在水中央。蒹葭凄凄，白露未晞。所謂伊人，在水之湄。遡洄從之，道阻且躋。遡游從之，宛在水中坻。蒹葭采采，白露未已。所謂伊人，在水之涘。遡洄從之，道阻且右。遡游從之，宛在水中沚。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載“中谷有蓷（益母草）”，還有芣莒（FYǐ）（車前草）、杞（枸杞子）、蒿（青蒿）、苓（甘草）、女蘿（菟絲子）、棘（酸棗）、木瓜、藻、艾、椒、白茅根、桃、棗、桑、柏、荷、李等50多種，很多都是后世的常用藥物。山海經(jīng)補(bǔ)藥、毒藥、解毒藥、醒神藥、殺蟲藥、預(yù)防藥、避孕藥、美容藥等最早記載藥物功效古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載山海經(jīng)是我國先秦時(shí)期的一部古籍，漢代以后大多認(rèn)為是地理書。該書主要載錄古代地理、物產(chǎn)、神話、巫術(shù)、宗教以及醫(yī)藥、民俗、民族等方面內(nèi)容，富有神秘色彩，其中有關(guān)醫(yī)藥的記述，近年來引起國內(nèi)學(xué)者的重視。收載藥物126種，包括動(dòng)物藥67種、植物藥52種、礦物藥3種、水類及不明4種。簡述藥物產(chǎn)地、形狀、特征、效用。古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載西山經(jīng)載“有草焉，其葉如蕙，其本如桔梗，黑華而不實(shí)，名曰蓇蓉（GǔRNG），食之使人無子”、“有鳥焉，其狀如鶉，黑文而赤翁，名曰櫟，食之已痔”中山經(jīng)載“雕棠，其葉如榆葉而方，其實(shí)如赤菽，食之已聾”古籍中的醫(yī)藥衛(wèi)生記載禮記“醫(yī)不三世，不服其藥”、“娶妻不娶同姓”、“三十曰壯，有室”等記載。（三世醫(yī)學(xué)黃帝針經(jīng)素女脈訣神農(nóng)本草經(jīng)）藥物運(yùn)用方法1吞服、外搽2煎煮內(nèi)服、熏洗3佩戴容臭二、酒與湯液的意義（一）酒的發(fā)明和藥用江統(tǒng)酒誥“酒之所興，肇自上皇；或云儀狄，一曰杜康。有飯不盡，委之空桑，積郁成味，久蓄氣芳，本出于此，不由奇方”。龍山文化的陶制酒器商周青銅酒器──人面盉唐代云形玉杯金代“清沽美酒”瓶釀酒過程淀粉酒曲酒條件天然野果發(fā)酵的啟示谷物剩余釀酒術(shù)、農(nóng)耕經(jīng)濟(jì)空前發(fā)達(dá)酒的藥用“酒為百藥之長”1最早的興奮劑和麻醉劑；2通血脈、養(yǎng)脾氣、厚腸胃、潤皮膚、去寒氣、消毒殺菌；3作為溶劑，可用來加工炮制藥物。絲狀菌酵母菌酒曲酒與湯劑伊尹據(jù)呂氏春秋本味篇記載“有氏女子采桑，得嬰兒于空桑之中，獻(xiàn)之其君，其君令人養(yǎng)之。察其所以然。”。“伊尹生空?！睗h代司馬遷史記殷本紀(jì)也記載“伊尹為有莘氏媵臣，負(fù)鼎俎，以滋味說湯，致以王道，湯舉任為國政。”伊尹祠（現(xiàn)商丘市虞城縣境內(nèi)）（二）、湯液的創(chuàng)制和意義條件用藥經(jīng)驗(yàn)的日益豐富、火的廣泛使用、陶文化的誕生、烹飪伊尹資治通鑒“作湯液本草，明寒熱溫涼之性，酸苦辛甘咸淡之味，輕清重濁，陰陽升降，走十二經(jīng)絡(luò)表里之宜?！币饬x1是整體觀在藥物學(xué)方面運(yùn)用的具體體現(xiàn)；2為提高療效、減低毒性的深化研究創(chuàng)造了條件；3為日后方劑的誕生下了伏筆。第三節(jié)衛(wèi)生保健與醫(yī)事制度一、衛(wèi)生保健活動(dòng)環(huán)境衛(wèi)生擇地而居，灑掃排污個(gè)人衛(wèi)生養(yǎng)成了良好的起居洗沐習(xí)慣飲食衛(wèi)生良好的飲食習(xí)慣、冷藏食品性衛(wèi)生晚婚；近親不婚二、醫(yī)事制度建設(shè)職事醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事。醫(yī)師掌醫(yī)之政令；士分司治療；府掌管藥物；史掌管醫(yī)案；徒護(hù)理雜務(wù)分科食醫(yī)主和王之六食、六飲、六膳、百饈、百醬、八珍之劑疾醫(yī)掌養(yǎng)萬民之疾瘍醫(yī)掌腫、潰、折瘍之祝藥，刮殺之劑獸醫(yī)掌療獸疾、獸瘍考核歲終則稽其醫(yī)事，以制其食等級(jí)十全為上十失一次之十失二次之十失三次之十失四為下病歷記錄和死亡報(bào)告凡民之有疾病者，分而治之，死終，則各書其所以，而入于醫(yī)師。第四節(jié)醫(yī)學(xué)理論的萌芽一、相關(guān)的哲學(xué)思想基礎(chǔ)理論天人相應(yīng)理論原則思想方法精氣神理論生理基本物質(zhì)陰陽五行理論自然觀醫(yī)學(xué)理論總綱（說理工具）陰陽始于周易五行最早記載五行的是尚書洪范八卦詳細(xì)論述并使其流傳后世周易周易說卦傳介紹了一些卦象，是基礎(chǔ)卦象。宇宙觀上乾為天，坤為地，震為雷，巽為風(fēng)，坎為水，離為火，艮為山，兌為澤。家庭觀上乾父也，坤母也，震長男，巽長女，坎中男，離中女，艮少男，兌少女。動(dòng)物觀上乾為馬，坤為牛，震為龍，巽為雞，坎為豕，離為雉，艮為狗，兌為羊。身體觀上乾為首，坤為腹，震為足，巽為股，坎為耳，離為目，艮為手，兌為口。運(yùn)動(dòng)觀上乾健也，坤順也，震動(dòng)也，巽入也，坎陷也，離麗也，艮止也，兌說也。天人相應(yīng)禮記管子一是人要順應(yīng)天地二是天人合一二、病因?qū)W提出了病因認(rèn)識(shí)的基本內(nèi)容病因發(fā)病自然環(huán)境氣候變化情志異常飲食起居病因?qū)W說的萌芽氣候與疾病周禮“春時(shí)有痟首疾，夏時(shí)有癢疥疾，秋時(shí)有瘧寒疾，冬時(shí)有嗽上氣疾。”禮記月令“季春行夏令，則民多疾疫”“孟秋行夏令則民多瘧疾”。最早的六氣致病說秦醫(yī)和提出，包括陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明。左傳昭公元年記載公元前541年秦醫(yī)和在為晉侯診病時(shí)所發(fā)的一段議論說明1、四時(shí)、五節(jié)、六氣等季節(jié)，氣候變化作為主要病因的概念，已經(jīng)形成。2、陽淫熱疾，陽淫寒疾說明“陽盛則熱、陰盛則寒”的病理學(xué)說基本正確。3、五味、五色、五聲的概念也給后世診斷學(xué)及藥理學(xué)以一定的啟示。對(duì)疾病病因的認(rèn)識(shí)充滿了樸素唯物主義的思想。（傳一十二）晉侯求醫(yī)於秦，秦伯使醫(yī)和視之，曰「疾不可為也，是謂近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以喪志。良臣將死，天命不佑。」公曰「女不可近乎」對(duì)曰「節(jié)之。先王之樂，所以節(jié)百事也，故有五節(jié)；遲速本末以相及，中聲以降。五降之後，不容彈矣。於是有煩手淫聲，慆堙心耳，乃忘平和，君子弗聽也。物亦如之。至于煩，乃舍也已，無以生疾。君子之近琴瑟，以儀節(jié)也，非以慆心也。天有六氣，降生五味，發(fā)為五色，徵為五聲。淫生六疾。六氣曰陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明也，分為四時(shí)，序?yàn)槲骞?jié)，過則為菑陰淫寒疾，陽淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，陽物而晦時(shí)，淫則生內(nèi)熱惑蠱之疾。今君不節(jié)、不時(shí)，能無及此乎」病因?qū)W說的萌芽左傳昭公元年“六氣致病說”陰、陽、風(fēng)、雨、晦、明，開創(chuàng)了外感病因?qū)W說的先河，是后世形成的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六淫病源”說的基礎(chǔ)；2內(nèi)外因并重的思想；3節(jié)制情欲養(yǎng)生學(xué)思想。病因?qū)W說的萌芽情志與疾病“百病怒起”、“憂郁生疾”。環(huán)境與疾病左傳“土薄水淺，其惡易覯”，呂氏春秋“輕水所多禿與癭人”等記載。飲食與疾病禮記曲禮“食肉不至變味”，“食不厭精，膾不厭細(xì)”。

簡介：1抗菌藥物改變的醫(yī)療史發(fā)現(xiàn)細(xì)菌霉菌瑪麗二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)，開啟了人類與細(xì)菌感染較量的賽跑“抗生素的使用將人們的壽命平均延長了24歲”人類發(fā)現(xiàn)的第一種抗生素五代頭孢代表藥物“先鋒霉素”頭孢菌素抗菌譜關(guān)于抗生素的常見誤區(qū)抗生素的常見誤區(qū)抗生素有高低級(jí)之分停用一段時(shí)間，耐藥性消失抗生素的作用是殺死細(xì)菌和其它致病微生物，消炎藥是用來對(duì)抗炎癥?！把装Y”不是病，而是一種防御反應(yīng)，相當(dāng)于敵人攻打我們身體時(shí)，我們調(diào)用軍隊(duì)保護(hù)自己，這個(gè)敵人即致炎因子可能是細(xì)菌、病毒、過敏、外傷等?？股刂还ゴ蚣?xì)菌，對(duì)于非細(xì)菌引起的炎癥，抗生素找不到敵人只會(huì)濫殺無辜，引起菌群失調(diào)。真正對(duì)抗炎癥本身的是消炎藥，即解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，它不能根除致炎因子，但能夠緩解紅腫熱痛等癥狀，如阿司匹林以及一些中成藥。有時(shí)候人體本身就能產(chǎn)生激素類的“消炎藥”，即使不服藥休息幾天也能痊愈?？股刂粚?duì)細(xì)菌感染有效，感冒大多數(shù)是病毒性感染，由細(xì)菌導(dǎo)致的不足10不過病情是發(fā)展的，可能本來只是單純的病毒性感冒，而后出現(xiàn)了細(xì)菌感染。如果流清鼻涕不斷打噴嚏，基本是病毒性感冒；如果伴有濃痰、濃鼻涕、高燒不退等癥狀，可能是合并了細(xì)菌感染，抗生素只對(duì)后面這種情況有用。對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)分類管理是世界同行的做法，但從治療作用上講它是不分級(jí)別的。每種抗生素都有自身特性，需要因病、因人選擇。同時(shí)使用幾種抗生素，防止細(xì)菌漏網(wǎng)多年來抗生素聯(lián)合應(yīng)用的臨床實(shí)踐證明，除了不明原因的嚴(yán)重感染或混合感染，聯(lián)用是沒有必要的。合并用藥的種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高，能用一種抗生素解決的問題不應(yīng)使用兩種。發(fā)現(xiàn)效果不明顯，就馬上換藥抗生素使用有一個(gè)周期，用藥時(shí)間不足見不到療效，頻繁更換會(huì)導(dǎo)致用藥混亂，使得細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種抗生素的耐藥性。一般感染患者用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，才可以根據(jù)臨床反應(yīng)或微生物檢查結(jié)果決定是否需要更換。世界衛(wèi)生組織列出三條原則只有當(dāng)醫(yī)生開具處方，才服用抗生素即使病情好轉(zhuǎn)，也要服用一整個(gè)療程不要用剩余的抗生素或把它給別人為了減少副作用，許多病人會(huì)自行減藥量或早停藥。但使用抗生素最好一刀斃命，因?yàn)橹挥挟?dāng)它在體內(nèi)達(dá)到一定濃度時(shí)才能起到細(xì)菌殺滅作用，溫柔一刀會(huì)給細(xì)菌重新生殖分裂的機(jī)會(huì)，病情反復(fù)的時(shí)候不僅需要重新用藥，甚至還需要服用更強(qiáng)的藥。人只是培養(yǎng)皿，耐藥性與人無關(guān)，與細(xì)菌有關(guān)如果停用抗生素，并處在一個(gè)清新開放的環(huán)境中，菌群會(huì)慢慢恢復(fù)。如果你待在醫(yī)院中，很多人都在用抗生素，周圍的細(xì)菌有很高的耐藥性，即使自己不用抗菌藥物，也很容易感染耐藥細(xì)菌，耐藥性的消失非常漫長。當(dāng)整個(gè)環(huán)境中絕大多數(shù)細(xì)菌都對(duì)本來有針對(duì)性的某種抗生素產(chǎn)生耐藥性，這一抗生素就需要更新?lián)Q代了。長期下去，會(huì)出現(xiàn)無藥可用的局面。戰(zhàn)斗升級(jí)1232身體建立微生物系統(tǒng)的關(guān)鍵期自然分娩母乳喂養(yǎng)清潔≠無菌很多條件致病菌不達(dá)到一定數(shù)量是不會(huì)對(duì)人體造成威脅的，必要的暴露可以讓免疫系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌熟悉，沒有達(dá)到一定的危險(xiǎn)等級(jí)，免疫系統(tǒng)不會(huì)做出不必要的反應(yīng)。如果沒有接觸機(jī)會(huì)，免疫系統(tǒng)很可能會(huì)過度反應(yīng)，而微生物表面的抗原和細(xì)胞表面的抗原類型相似，免疫系統(tǒng)在攻擊細(xì)菌的同時(shí)，同樣會(huì)傷到自己。不應(yīng)生活在“無菌”環(huán)境生長環(huán)境不是越消毒越好。與1歲的倫敦孩子相比，6個(gè)月大的巴勒斯坦貧民窟里的孩子體內(nèi)腸道擁有同樣豐富的微生物群落，所以發(fā)達(dá)地區(qū)的孩子并不一定比落后地區(qū)的孩子在微生物獲取上占有優(yōu)勢(shì)。3微生物決定你的未來讓你胖瘦為什么吃下活菌會(huì)讓人感到愉快呢這和一種調(diào)節(jié)情緒的化學(xué)物質(zhì)血清素有關(guān)。這種神經(jīng)遞質(zhì)主要存在于腸道內(nèi)，負(fù)責(zé)讓一切完好運(yùn)作。當(dāng)我們吃下活菌，可以增加血液中色氨酸的濃度，色氨酸會(huì)轉(zhuǎn)變成血清素。抑郁癥患者的色氨酸含量比普通人低，身體中的色氨酸如果耗盡，會(huì)讓人感到短暫而徹底的沮喪。讓你開心腸道菌群如何影響你的大腦抑郁三分之一的抑郁患者有腸漏，微生物毒素透過滲透的腸壁進(jìn)入血液循環(huán)自閉癥自閉癥患者常同時(shí)伴有腸胃疾病帕金森病患者的腸道菌群和健康人群有較大不同精神分裂癥動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，腸道缺乏正常細(xì)菌和腦組織發(fā)育有關(guān)，但是精神分裂癥的遺傳學(xué)因素復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。焦慮益生元有抗焦慮和抗抑郁的作用腸道菌群如何影響你的身體肝臟疾病腸道菌群失衡，代謝產(chǎn)物通過腸黏膜屏障與肝硬化進(jìn)展有關(guān)聯(lián)糖尿病和肥胖腸道菌群失調(diào)與肥胖以及肥胖相關(guān)疾病有關(guān)結(jié)腸癌結(jié)腸癌與高碳水化合物飲食以及腸道內(nèi)的噬糖菌有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與腸道內(nèi)某種益生菌減少以及普氏菌增多有關(guān)潰瘍性結(jié)腸炎腸道菌群失調(diào)可能是潰瘍性結(jié)腸炎病情發(fā)展的重要因素克隆氏病有研究人員認(rèn)為，某種腸道菌群的異常增殖可能觸發(fā)直升免疫反應(yīng)腸易激綜合癥與小腸細(xì)菌的過度生長有著明確關(guān)系好細(xì)菌改變菌群有效的方法1243結(jié)語人與細(xì)菌關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷被顛覆、修正和拓展，一個(gè)時(shí)代的常識(shí)很快被另一個(gè)時(shí)代拋棄。在細(xì)菌的世界里求生，其法則并不是簡單地與之為敵，而是學(xué)會(huì)如何與之共生。

簡介：中醫(yī)兒科學(xué)的三個(gè)基本特點(diǎn),生理、病理特點(diǎn)與成人不同病種、病因與成人與不同疾病的預(yù)后、治療與成人不同,小兒正處在生長發(fā)育時(shí)期，其生理、病理、預(yù)防、護(hù)理及疾病的發(fā)生、發(fā)展均有其自身的特點(diǎn)。小兒疾病在病因上較成人單純，以外感六淫、內(nèi)傷飲食、先天因素居多；肺、脾兩經(jīng)疾病占大多數(shù)。對(duì)某些疾病具有易感性，如水痘、麻疹、手足口病等；對(duì)某些疾病則不易罹患，如中風(fēng)、冠心病、前列腺炎等。,第一節(jié)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡史一、中醫(yī)兒科學(xué)的萌芽時(shí)期二、中醫(yī)兒科學(xué)的形成三、中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展四、中醫(yī)兒科學(xué)的新時(shí)期（中華人民共和國成立后）,一、中醫(yī)兒科學(xué)的萌芽期（遠(yuǎn)古～南北朝）,起源公元前30世紀(jì)起～戰(zhàn)國時(shí)期1、疾病記載①“貞子疾首”，商代殷墟甲骨文中的記載。（是指商王武丁之子頭部生病。）②五十二病方有“嬰兒病癎”、“嬰兒瘛”的記述。2、最早的小兒醫(yī)史記扁鵲倉公列傳中記載“扁鵲來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)?！?、體質(zhì)特點(diǎn)黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞逆順肥瘦中記載有嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。并論述了先天因素致病。4、最早的醫(yī)案記載西漢名醫(yī)淳于意（倉公）曾以下氣湯治療小兒氣鬲病，并記錄為兒科最早的醫(yī)案。,二、中醫(yī)兒科學(xué)的形成期（隋朝宋代）,（一）隋唐時(shí)期▲政府設(shè)立太醫(yī)署，內(nèi)設(shè)少小科，由醫(yī)博士教授醫(yī)學(xué)，學(xué)制5年，促進(jìn)了兒科專業(yè)的發(fā)展?！鴥嚎茖I(yè)初步形成1隋代巢元方諸病源候論①介紹小兒疾病有6卷，為小兒病因證候?qū)W之首。②疾病分類與辨證外感病分為傷寒、時(shí)氣兩大類，內(nèi)傷病以臟腑辨證為主。③正確的養(yǎng)育觀提出“小兒始生，肌膚未成，不可暖衣，宜時(shí)見風(fēng)日。2唐代孫思邈備急千金要方首列“少小嬰孺方”，是最早記載兒科理法方藥的專篇。,3最早的兒科專著顱囟經(jīng)現(xiàn)存版本是從明代永樂大典中輯出，共2卷。①首創(chuàng)了“純陽”理論“孩兒三歲以下，呼為“純陽，元?dú)馕瓷ⅰ碧岢鰦胗變后w屬純陽的觀點(diǎn)；②論述了小兒“驚”、“痧”、“疳”、“痢”等病證治；③提出了小兒脈法一呼一吸七至為平脈。④內(nèi)服藥多用丸、散。共載56方，其中外治方達(dá)28首，廣泛用于小兒內(nèi)外五官諸科疾病。純陽指小兒在生長的過程中，表現(xiàn)為生機(jī)旺盛，蓬勃發(fā)展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮，并非說小兒有陽無陰或陽亢陰虧之體。,（二）宋代的兒科成就,▲專業(yè)分科設(shè)小方脈▲?？浦餍核幾C直訣北宋錢乙，字仲陽，他的學(xué)術(shù)建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫而成。全書3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書刊于公元1119年，比西方最早的兒科著作要早350年。㈠（基礎(chǔ)理論）①首創(chuàng)兒科五臟辨證體系，提出心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的辨證綱領(lǐng)，②創(chuàng)立小兒面部診法提出小兒四診中尤重望診，對(duì)“面上證”、“目內(nèi)證”詳述而實(shí)用。③提出了兒科臨床脈法特點(diǎn)浮沉、脈亂、弦急、沉緩、促急。④概括小兒體質(zhì)特點(diǎn)“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”，對(duì)兒科臨床具有指導(dǎo)意義。,（二）宋代的兒科成就,1小兒藥證直訣北宋錢乙，字仲陽，他的學(xué)術(shù)建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫而成。全書3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書刊于公元1119年，比西方最早的兒科著作要早350年。1基礎(chǔ)理論①首創(chuàng)兒科五臟辨證體系，提出心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的辨證綱領(lǐng)，②創(chuàng)立小兒面部診法提出小兒四診中尤重望診，對(duì)“面上證”、“目內(nèi)證”詳述而實(shí)用。③提出了兒科臨床脈法特點(diǎn)浮沉、脈亂、弦急、沉緩、促急。④概括小兒體質(zhì)特點(diǎn)“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”，對(duì)兒科臨床具有指導(dǎo)意義。,（二）宋代的兒科成就,1小兒藥證直訣2（臨床實(shí)踐）⑤詳細(xì)記載古代兒科“四大要證”痧、痘、驚、疳。⑥區(qū)別了兒科出疹性疾病麻疹、天花、水痘。⑦對(duì)小兒驚風(fēng)與癲癇作了明確鑒別。⑧提出驚風(fēng)有急驚和慢驚之分，“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”。⑨提出“疳皆脾胃病，亡津液所作”的論點(diǎn)。⑩臨床方藥化裁古方六味地黃丸；研制新方異功散、瀉白散、導(dǎo)赤散、七味白術(shù)散等；創(chuàng)134方丸劑70方散劑45方膏劑6方湯劑6方外用7方；許多方劑仍為臨床醫(yī)師習(xí)用。,（二）宋代的兒科成就,⒋小兒斑疹備急方論山東董汲撰寫,是第一部有關(guān)痘疹的專著。①記錄了用白虎湯及青黛、大黃等藥物的治療經(jīng)驗(yàn)；②擅用寒涼法治療天花、麻疹，為應(yīng)用寒涼法治療溫病類專著之始。⒌幼幼新書南宋劉昉等編（40卷，627門）,整理、匯集了宋以前兒科學(xué)術(shù)成就。①許多散失的宋以前兒科著作被收錄其中而得以流傳，②是當(dāng)時(shí)世界上最完備的兒科學(xué)專著，有較高的學(xué)術(shù)及文獻(xiàn)價(jià)值。⒍小兒衛(wèi)生總微論方20卷。①認(rèn)為臍風(fēng)的病因是斷臍不慎所致，與成人破傷風(fēng)為同一病原；②提出了燒灼法斷臍的預(yù)防方法。⒎小兒痘疹方論小兒病源方論南宋陳文中編著,為痘疹用溫補(bǔ)學(xué)派的創(chuàng)始人。①力倡固養(yǎng)小兒元陽，擅用溫補(bǔ)扶正；②對(duì)痘疹類時(shí)行疾病因陽虛而產(chǎn)生的逆證，用溫補(bǔ)托毒救急?？傊?，我國兒科學(xué)的形成，始于晉唐而成于宋。,三、中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展期（元朝中華人民共和國成立前）,（一）金元時(shí)代兒科成就1金元四大家劉完素認(rèn)為“小兒病者純陽，熱多冷少也?！敝鲝堄煤疀鰹a熱養(yǎng)陰法治療小兒熱病。張從正重用攻下法治療熱病，為小兒熱病運(yùn)用“上病下取”法提供了范例。李杲善用溫補(bǔ)，重視調(diào)理脾胃，對(duì)后世兒科脾胃病的研究具有重要影響。朱震亨認(rèn)為小兒“陽常有余，陰常不足”，以用養(yǎng)陰法見長。2曾世榮著活幼口議及活幼心書①詳論初生諸疾，以調(diào)元散、補(bǔ)腎地黃丸治療胎怯。。②首倡急驚風(fēng)之“四證八候”，并提出鎮(zhèn)驚、截風(fēng)、退熱、化痰諸法，所立琥珀抱龍丸、鎮(zhèn)驚丸等療驚方，沿用至今。提出“驚風(fēng)三發(fā)便成癇”以及“瘀血成癇”等創(chuàng)見性的觀點(diǎn)。③將小兒病因病機(jī)診治等編成七言四句歌訣，并加以注解，便于理解記誦和普及。,（二）明清時(shí)代兒科發(fā)展1名醫(yī)輩出，著書立說▲薛鎧、薛已父子保嬰撮要①五臟證治為綱，溫脾補(bǔ)腎求本，臨床多用益黃散、理中湯、補(bǔ)中益氣湯、地黃丸等。②外癥兼辨經(jīng)絡(luò)，治以內(nèi)外相合。其中采用火燒斷臍法預(yù)防初生兒破傷風(fēng)，開創(chuàng)小兒外科之先河。,▲萬全育嬰秘訣幼科發(fā)揮片玉心書。①“育嬰四法”預(yù)養(yǎng)、胎養(yǎng)、蓐Rù養(yǎng)、鞠養(yǎng)。（保?。邦A(yù)養(yǎng)以培其元，胎養(yǎng)以保其真，蓐養(yǎng)以防其變，鞠養(yǎng)以慎其疾”②“三有余四不足”陽常有余、陰常不足、肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、腎常不足。（生理病理）③“首重保護(hù)胃氣”五臟有病，或泄或補(bǔ)，慎勿犯胃氣。創(chuàng)制牛黃清心丸、肥兒丸、養(yǎng)脾消積丸等名方。④重視推拿。首次運(yùn)用于小兒。,▲王肯堂證治準(zhǔn)繩幼科綜述諸家論說，結(jié)合闡明已見，內(nèi)容廣博，辨析透徹，條理分明，博而不雜，詳要分明?！鴱埥橘e景岳全書小兒則有8卷。①辨證重在表里寒熱虛實(shí)，提出小兒“陽非有余”，“陰常不足”。②治療上認(rèn)為“臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”；③用藥注重甘溫扶陽。,▲夏禹鑄幼科鐵鏡①重視望診，從望面色、審苗竅辨臟腑寒熱虛實(shí)。②運(yùn)用“燈火十三燋”治療臍風(fēng)、驚風(fēng)等證，并提出“療驚必先豁痰，豁痰必先祛風(fēng)，祛風(fēng)必先解熱，解熱必先祛邪”之驚風(fēng)治法，對(duì)后世影響較大。③擅用推拿?！x玉瓊麻科活人全書是一部麻疹專書，詳述了麻疹各期及合并癥的辨證和治療。首先提出“肺炎喘嗽”病名。,▲醫(yī)林改錯(cuò)清王清任編著。記載了小兒尸體解剖學(xué)資料提出“靈機(jī)記性不在心在腦”的觀點(diǎn)闡發(fā)了活血化瘀法在兒科等病證中的應(yīng)用▲幼幼集成清代陳復(fù)正編。對(duì)指紋診法概括為“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實(shí)”；“風(fēng)輕、氣重、命?！?，至今為臨床采用?！鴾夭l辨解兒難清代吳瑭編著。①提出了小兒“稚陽未充，稚陰未長”的生理特點(diǎn)；②“易于感觸，易于傳變”的病理特點(diǎn)；③“稍呆則滯，稍重則傷”的用藥特點(diǎn)；④六氣為病、三焦分證、治病求本等觀點(diǎn)。2免疫學(xué)的開端人痘接種法的發(fā)明和推廣,明清時(shí)期，天花、麻疹等時(shí)行疾病流行明隆慶年間人痘接種法已盛行流傳各國，成為世界免疫學(xué)發(fā)展的先驅(qū)清朝后期，兒科界也開始有人提出中西醫(yī)合參民國時(shí)期兒科疾病流行近代兒科名醫(yī)徐小圃擅用回陽救逆救治了許多時(shí)行病危重變證患兒,中醫(yī)兒科學(xué)的新時(shí)期（中華人民共和國成立后）,1、兒科教育①20世紀(jì)50年代開始了現(xiàn)代中醫(yī)教育②70年代開始中醫(yī)兒科學(xué)碩士生教育，③80年代開始中醫(yī)兒科學(xué)博士生教育，④90年代開始在職醫(yī)師的繼續(xù)教育，培養(yǎng)了中醫(yī)兒科人才。2、兒科教材①中醫(yī)兒科學(xué)王伯岳、江育仁主編。系統(tǒng)論述了中醫(yī)兒科學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床常見病的辨證論治。②兒科醫(yī)籍輯要叢書（6冊(cè)）張奇文主編。全面整理了歷代中醫(yī)著作，選輯對(duì)兒科臨床有指導(dǎo)意義的內(nèi)容作了歸類點(diǎn)注。③中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書中醫(yī)兒科學(xué)汪受傳主編。反映了現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床進(jìn)展和科研方法，適用于中醫(yī)兒科專業(yè)研究生教學(xué)和繼續(xù)教育。,中醫(yī)兒科學(xué)的新時(shí)期（中華人民共和國成立后）,3、預(yù)防醫(yī)學(xué)①對(duì)胎黃、胎怯的預(yù)防取得了有創(chuàng)新意義的成果；②對(duì)反復(fù)呼吸道感染、哮喘、腎病的防治進(jìn)行了深入研究；③通過中藥保健藥品、食品，外用藥物的開發(fā)應(yīng)用，對(duì)增強(qiáng)體質(zhì)，保護(hù)易感兒，降低發(fā)病率，發(fā)揮了積極作用。4、臨床研究科研成果不斷涌現(xiàn)，診療水平日益提高。①流行性乙型腦炎、哮喘、肺炎喘嗽、厭食、泄瀉、癲癇、胎黃等疾病的研究不斷深入。②病毒性心肌炎、注意力缺陷多動(dòng)癥、維生素D缺乏性佝僂病、腎病綜合征、新生兒硬腫癥等中西醫(yī)結(jié)合治療研究取得成果。,中醫(yī)兒科學(xué)的新時(shí)期（中華人民共和國成立后）,5、中藥研制研制一批中藥注射劑，如雙黃連、清開靈、穿琥寧、魚腥草；醒腦靜、參麥注射液等。成為小兒急重癥常用藥。6、學(xué)術(shù)團(tuán)體成立了中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)（1983年9月）各省、市、自治區(qū)相繼建立了中醫(yī)兒科專業(yè)委員會(huì)，促進(jìn)了中醫(yī)兒科界的團(tuán)結(jié)和學(xué)術(shù)交流、推動(dòng)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展，起到了積極的作用。,近現(xiàn)代名醫(yī)簡介除小圃,除小圃（18871961）上海人，近代著名兒科醫(yī)家。其學(xué)從祝味菊，用方多傷寒方；注重顧護(hù)陽氣，擅用溫藥，臨證時(shí)屢用峻劑以起沉疴，名噪一時(shí)；,近現(xiàn)代名醫(yī)簡介蒲輔周、王鵬飛等,蒲輔周（18881975）四川梓潼人，三世精醫(yī)，十五歲繼承家學(xué)，三年后獨(dú)立行醫(yī)，后懸壺成都；解放后調(diào)中醫(yī)研究院。其對(duì)內(nèi)、婦、兒科均有所長，尤其對(duì)溫病學(xué)更為精到；其用藥輕靈純正，看似平淡，卻能恰到好處，已達(dá)到了舉重若輕，爐火純青的境界。,科研展望,江育仁“脾健不在補(bǔ)而在運(yùn)”王烈“哮喘分期發(fā)作、緩解、穩(wěn)定；根苗并重”張奇文“肺脾腸相關(guān)論”“宣肺勿忘解表，清肺勿忘清腸，止咳勿忘化痰，化痰勿忘運(yùn)脾，潤肺勿忘養(yǎng)胃，標(biāo)去勿忘培本”汪受傳“胎怯從補(bǔ)腎健脾證治”變蒸、純陽、稚陰稚陽研究,,復(fù)習(xí)題1掌握中醫(yī)兒科學(xué)的基本概念。2顱囟經(jīng)意義。3掌握錢乙及萬全的學(xué)術(shù)思想及其代表作、所作貢獻(xiàn)。,學(xué)習(xí)總結(jié),春秋戰(zhàn)國扁鵲為最早小兒醫(yī)西漢淳于意下氣湯治氣鬲病，記錄了兒科最早的醫(yī)案。兒科最終形成在宋朝兒科現(xiàn)存最早專著顱囟經(jīng)提出的小兒為“純陽之體”觀點(diǎn)。兒科著名醫(yī)家“兒科之圣”錢乙小兒藥證直訣。概括小兒生理病理特點(diǎn)為“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”。辨證方面首創(chuàng)小兒五臟辨證體系。,學(xué)習(xí)總結(jié),董汲小兒斑疹備急方論是天花、麻疹類專著之始。幼幼新書南宋劉昉，整理、匯集了宋代以前的兒科學(xué)術(shù)成就，是當(dāng)時(shí)世界上內(nèi)容最完備的兒科專著。朱丹溪“陽常有余、陰常不足”，注重養(yǎng)陰認(rèn)為六味地黃丸立意極好。明代萬全提出三有余四不足陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛。清吳瑭小兒稚陽未充，稚陰未長,習(xí)題,1據(jù)我國古代文獻(xiàn)記載，最早有小兒醫(yī)的時(shí)期是A春秋戰(zhàn)國至兩漢B秦至兩漢C隋唐D唐朝E宋朝2我國最早記載嬰兒病的醫(yī)書是A內(nèi)經(jīng)B千金方C顱囟經(jīng)D小兒藥證直訣E諸病源候論3我國古代文獻(xiàn)記載最早的小兒醫(yī)是A巫方B巢元方C孫思邈D錢乙E扁鵲4我國什么時(shí)候?qū)π杭膊〉恼J(rèn)識(shí)和防治已有醫(yī)案記載A春秋B戰(zhàn)國C秦漢D隋唐E宋元,習(xí)題,5相傳我國第一部兒科著作是A小兒藥證直訣B小兒衛(wèi)生總微論方C顱囟經(jīng)D幼幼新書E小兒病源方論6我國最早專篇記載兒科理法方藥的著作是A小兒藥證直訣B顱囟經(jīng)C小兒用藥本草D諸病源候論E備急千金要方7首創(chuàng)小兒五臟辨證法則，并對(duì)驚風(fēng)和癲癇作出明確鑒別的醫(yī)家是A萬全B陳飛霞C王肯堂D錢乙E夏禹鑄8我國第一部論述小兒麻、痘、斑、疹的專著是A小兒痘疹方論B小兒斑疹備急方論C小兒痘疹袖金方論D博集稀痘方論E幼幼新書,習(xí)題,9小兒痘疹用溫補(bǔ)方藥的創(chuàng)始人是A錢乙B董汲C陳文中D劉錫E曾世榮10匯集宋代以前的兒科學(xué)術(shù)成就，為當(dāng)時(shí)世界上內(nèi)容最完備的兒科專著是A幼幼新書B活幼心書C活幼心法D全幼心鑒E幼科發(fā)揮11明確指出新生兒臍風(fēng)撮口與成人破傷風(fēng)是同一種疾病的蓍作是A幼幼新書B小兒衛(wèi)生總微論方C活幼心書D小兒病源方論E幼科指南12薛鎧、薛已父子所著的兒科專書是A保嬰撮要B嬰童百問C育嬰家秘D幼科要略E證治準(zhǔn)繩幼科,習(xí)題,13我國的“人痘接種法”起于A唐代B宋代C元代D明代E清代14明清兒科專著中，記載最多的病種是A鼠疫B白喉C丹痧D痧痘E霍亂15幼科鐵鏡的作者是A王肯堂B夏禹鑄C魯百嗣D陳飛霞E葉天士16麻科活人全書的作者是A徐謙B殷仲春C張琰D謝玉瓊E馬之騏,