骨關節(jié)炎史

1、,骨關節(jié)炎,骨關節(jié)炎（OA）危害嚴重,WHO統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關節(jié)炎是中老年人群中最常見的關節(jié)疾病 >60歲 患病率高達50% >75歲 患病率高達80%致殘率高達53%OA已成為老年人致殘頭號殺手！,一、骨關節(jié)炎（OA）,骨關節(jié)炎由多種因素（生物力學，生物化學與基因），相互作用引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關節(jié)疾病,病理特點:為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)

2、邊緣骨質增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性,二、骨關節(jié)炎分類與病因,原發(fā)性骨關節(jié)炎 多發(fā)生于中老年 病因不明 與遺傳和體質及環(huán)境因素有一定關系 繼發(fā)性骨關節(jié)炎 多發(fā)生于中青年 多繼發(fā)于創(chuàng)傷 炎癥 關節(jié)不穩(wěn)定 慢性反 復的積累性勞損或先天疾病,骨關節(jié)炎（OA）病因,原發(fā)性OA：病因不明易患因素：年齡 ＞55歲 多發(fā)性別

3、♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結節(jié)）性激素環(huán)境……,繼發(fā)性OA—先天性發(fā)育異?！P節(jié)內骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā),三、癥狀和體征,關節(jié)疼痛及壓痛 初期輕/中度間斷性隱痛 晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛 關節(jié)局部有壓痛 伴關節(jié)腫脹時尤為明顯 關節(jié)僵硬 晨僵 活動后緩解 氣壓低或濕度大時加重 常幾至十幾分鐘

4、 <30 min 關節(jié)腫大 手部關節(jié)可出現(xiàn)Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié) 部分膝關節(jié)也會造成關節(jié)腫大 骨摩擦音（感） 多見于膝關節(jié) 關節(jié)無力、活動障礙 行走時軟腿或關節(jié)絞鎖 不能完全伸直或活動障礙,手 骨 關 節(jié) 炎,指間關節(jié)遠近段膨大,膝內翻,膝外翻,畸 形,五、X線檢查,非對稱性關節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關節(jié)邊緣增生和骨贅形成 或伴不同程度的關

5、節(jié)積液部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形,影 像 診 斷,關節(jié)間隙不對稱 關節(jié)間隙狹窄,膝關節(jié)OA診斷標準,七、治療,減輕或消除疼痛 矯正畸形 改善或恢復關節(jié)功能 改善生活質量,治療目的,治療原則,非藥物與藥物結合 必要時手術治療 治療應個體化 結合病人自身情況 選擇合適治療方案 如 年齡 性別 體重 危險因素 病變部位及程度,非藥物治療,初次就診癥狀不重,目的,減輕疼痛改

6、善功能使患者認識疾病的性質和預后,,首選非藥物治療,,非藥物治療是藥物治療手術治療的基礎,非藥物治療,強調：患者教育 物理治療 活動輔助方法 改變負重力線,自我行為療法 減肥 有氧鍛煉 關節(jié)功能訓練 物理治療,——患者教育,非藥物治療,減少不合理的運動 如爬樓梯 爬山 適量活動 避免不良姿勢 避免長時間跑、跳、蹲,——自我行為療法,非

7、藥物治療,減輕骨關節(jié)的負荷,——減 肥,非藥物治療,騎自行車 游泳 散步 ……,——有氧鍛煉,非藥物治療,關節(jié)功能訓練 關節(jié)在非負重位下屈伸活動 保持關節(jié)最大活動度 肌力訓練 髖：應注意外展肌群的訓練,——關節(jié)和肌力訓練,非藥物治療,增加局部血液循環(huán) 減輕炎癥反應,——物理治療,熱療 水療 超聲波,針灸 按摩 牽引 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS） ……,非藥物治療,,,LOGO,,正文 . 第二

8、章,第 * 頁,,,,機械效應,,,理化效應,超聲波治療原理,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,3,。,1.超聲振動可引起組織細胞內物質運動。 2.由于超聲的細微按摩，使細胞漿流動、細胞震蕩、旋轉、摩擦；（稱為“內按摩） 3.改善細胞膜的通透性，促進新陳代謝、加速血液和淋巴循環(huán)、改善細胞缺血缺氧狀態(tài)，改善組織營養(yǎng)、改變蛋白合成率。 4.使細胞內部結構發(fā)生變化，導致細胞的功能變化，提高再生機能，使堅硬的結締組織

9、延伸，軟化組織，增強滲透。,機械效應,,人體組織對超聲能量有比較大的吸收本領，超聲波在人體組織中傳播時，其能量不斷地被組織吸收而變成熱量，組織細胞的自身溫度升高。 產熱過程是機械能在介質中轉變成熱能的能量轉換過程。即“內生熱”。超聲溫熱效應可增加血液循環(huán)、加速代謝、改善局部組織營養(yǎng)、增強酶的活力。一般情況下，超聲波的溫熱作用對骨和結締組織尤為顯著.,溫熱效應,,超聲波的機械效應和溫熱效應又可促發(fā)若干物理及化學變化，繼發(fā)出下列五大作用

10、： 彌散、 觸變、解聚、消炎、修復細胞作用。,理化效應,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,3,。,,彌散作用：,超聲波可以提高生物膜的通透性，超聲波作用后，細胞膜對鉀，鈣離子的通透性發(fā)生較強的改變。從而增強生物膜彌散過程，促進物質交換，加速代謝，改善組織營養(yǎng).促進新陳代謝?；謴徒M織器官功能。,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,3,。,觸變作用：,,超聲作用下，可使凝膠轉化為溶膠狀態(tài)。對肌肉，肌

11、腱的軟化作用，以及對一些與組織缺水有關的病理改變。如類風濕性關節(jié)炎病變和關節(jié)、肌腱、韌帶的退行性病變的治療.,,,,LOGO,,正文 . 第二章,第 * 頁,,,2,,,空化作用 空化形成，或保持穩(wěn)定的單向振動，或繼發(fā)膨脹以致崩潰，細胞功能改變，細胞內鈣水平增高。纖維細胞受激活，蛋白合成增加，血管通透性增加，血管形成加速，膠原張力增加。,,,,,,LOGO,,正文 . 第一章,第 * 頁,,,,,,,,聚合作用與解聚作用：

12、,水分子聚合是將多個相同或相似的分子合成一個較大的分子過程。大分子解聚，是將大分子的化學物變成小分子的過程?？墒龟P節(jié)內增加水解酶和原酶活性增加.,消炎：,修復細胞和分子：超聲作用下，可使組織PH值向堿性方面發(fā)展。緩解炎癥所伴有的局部酸中毒。超聲可影響血流量，產生致炎癥作用，抑制并起到抗炎作用。使白細胞移動，促進血管生成。膠原合成及成熟。促進或抑制損傷的修復和愈合過程。從而達到對受損細胞組織進行清理、激活、修復的過程。,,,,減少受累關節(jié)

13、負重,——行走支持,手杖拐杖助行器,,非藥物治療,藥物治療,局部藥物治療全身藥物治療－ 對乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其他止痛劑關節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護劑,NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑 非NSAIDs擦劑,局部藥物治療,有效緩解關節(jié)輕中度疼痛 中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDs聯(lián)合使用 不良反應輕微,,藥物治療,適用于手和膝關節(jié)OA 采用口服藥前 建議首先選擇局部藥

14、物治療,全身藥物治療,用藥前風險評估 關注潛在內科疾病風險根據(jù)患者個體情況 劑量個體化盡量使用最低有效劑量 避免過量用藥及同類藥物重復或疊加使用用藥3個月 根據(jù)病情檢查血 大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能 強調,首選對乙酰氨基酚 每日最大劑量不超過4000mg,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法,對乙酰氨基酚效果不佳 權衡胃腸道 肝 腎 心血管疾病 風險后 參閱說明 可用NSAIDs 胃腸道不良反應的危險性較高者

15、 可選用 非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑/ 米索前列醇等胃黏膜保護劑 選擇性COX-2抑制劑,NSAIDs類藥物,非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應增加胃腸道、心腎不良反應風險并引起血小板功能障礙,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(基礎酶

16、),COX-2(誘導酶),胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細胞滑液纖維細胞,,,,,,,非選擇NSAIDs抑制劑,選擇性COX-2抑制劑 選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用 心腎不良反應風險 減少GI不良反應,,NSAIDs治療心腦腎危險因素的評估（高危）,NSAIDs無效或不耐受,其他鎮(zhèn)痛藥物,曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對乙酰氨基酚復方制劑,,透明質酸鈉 口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關節(jié)腔注射透明質酸鈉類黏

17、 彈性補充劑 糖皮質激素 對NSAIDs藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受 NSAIDs藥物治療 持續(xù)疼痛 炎癥明顯者 可行關節(jié)腔 內注射糖皮質激素 若長期使用 可加劇關節(jié)軟骨損害 加重癥狀 不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素 更反對多次反復使用，一般每年最多不超過3～4次,關節(jié)腔注射,改善病情藥物及軟骨保護劑,雙醋瑞因 具有結構調節(jié)作用 氨基葡萄糖 鱷梨大豆未

18、皂化物 多西環(huán)素等,一定程度上可延緩病程 改善患者癥狀,,治療目的,進一步協(xié)助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關節(jié)破壞進一步加重 改善關節(jié)功能 綜合治療的一部分,外科治療,治療方法,游離體摘除術 關節(jié)清理術 截骨術 關節(jié)融合術 關節(jié)成形術（人工關節(jié)置換術）,外科治療,關節(jié)鏡下清理術，和游離體摘除術。適用于癥狀時間短，關節(jié) 力線排列正常，中度癥狀的骨關節(jié)炎。,對骨關節(jié)炎癥狀嚴重者，非手術治療無效，進行性活