簡介：黃帝內(nèi)經(jīng)的臨床醫(yī)學理論,1,2024/3/9,2,一般認為黃帝內(nèi)經(jīng)只是一部中醫(yī)基礎理論著作。其實，黃帝內(nèi)經(jīng)的臨床醫(yī)學理論也非常豐富，它包括臨床指導思想、病因病機理論、臨床診察理論、臨床辨證理論、臨床論治理論等，限于時間關系，這里僅介紹其臨床指導思想和臨床論治理論。,2024/3/9,3,恩格斯自然辯證法說“一個民族要想站在科學的最高峰，就一刻也不能沒有理論思維?！敝嗅t(yī)經(jīng)典著作的理論與方法經(jīng)過了幾千年的臨床實踐檢驗，證明對中醫(yī)臨床具有重要的指導作用。因此，國家中醫(yī)藥管理局提出青年中醫(yī)要“讀經(jīng)典，跟名師，做臨床?！?2024/3/9,4,2024/3/9,5,（一）以人為本思想,（二）以防為主思想,（三）以和為貴思想,素問寶命全形論說“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人?！碧茖O思邈備急千金要方序說“人命至重，有貴千金；一方濟之，德逾于此?！彼貑枩乎蝉氛撜f“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服。”,2024/3/9,6,（一）以人為本思想,素問氣交變大論說“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久?！鼻宄塘轴t(yī)暇卮言薛珩序“不通天地人之理，未可與咀針石之事?！?2024/3/9,7,素問四氣調(diào)神大論說“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”,2024/3/9,8,（二）以防為主思想,素問上古天真論說“虛邪賊風，避之有時；恬憺虛無，真氣從之。精神內(nèi)守，病安從來?！?2024/3/9,9,1未病先防,素問八正神明論說“上工救其萌芽下工救其已成，救其已敗?！彪y經(jīng)七十七難說“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪?！?2024/3/9,10,2既病防變,素問熱病論說“病熱少愈，食肉則復?！?2024/3/9,11,3瘥后防復,靈樞本藏說“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。血和，則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。,2024/3/9,12,（三）以和為貴思想,衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。志意和，則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。寒溫和，則六府化谷，風痹不作，經(jīng)脈通利，肢節(jié)得安矣。,2024/3/9,13,靈樞脈度說“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！膘`樞平人絕谷說“血脈和利，精神乃居。,2024/3/9,14,以上三點，即“以人為本思想”、“以防為主思想”、“以和為貴思想”，基本概括了黃帝內(nèi)經(jīng)的臨床指導思想。這三點至今仍具有重要的臨床指導作用。,2024/3/9,15,（一）治病求本理論（二）陰陽求衡理論（三）氣血求和理論（四）正邪求諧理論（五）時勢求順理論（六）五行制勝理論（七）以此治彼理論（八）各有所宜理論,2024/3/9,16,2024/3/9,17,（一）治病求本理論,1求陰陽,素問生氣通天論說“夫自古通天者，生之本，本于陰陽?！?素問陰陽應象大論說“善診者，察色按脈，先別陰陽?！彼貑栮庩枒蟠笳撜f“陰陽者，天地之道，萬物之綱紀也，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！?2024/3/9,18,素問至真要大論說“必伏其所主，而先其所因。”明張介賓景岳全書傳忠錄說“起病之因，便是病本?！?2024/3/9,19,2求病因,素問至真要大論說“審察病機”，“謹守病機”。明張介賓類經(jīng)說“機者，要也，病變之所由出也?！?2024/3/9,20,3求病機,素問金匱真言論說“夫精者，身之本也。”素問上古天真論說“以酒為漿，以妄為常，以欲竭其精，以耗散其真故半百而衰也?！彼貑柺栉暹^論說“精氣竭絕，形體毀沮?！?2024/3/9,21,4求精氣,素問玉機真藏論說“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！彼貑柶饺藲庀笳撜f“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”明李中梓醫(yī)宗必讀脾為后天本論“胃氣一敗，則百藥難施?！?2024/3/9,22,5求胃氣,臨床要從五個方面求本,2024/3/9,23,,1求陰陽2求病因3求病機4求精氣5求胃氣,這五個方面不是孤立的，是有機聯(lián)系在一起的，因此要整體把握、靈活運用。,素問生氣通天論說“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！?2024/3/9,24,（二）陰陽求衡理論,1理論基礎,素問至真要大論說“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期。”靈樞根結說“調(diào)陰與陽，精氣乃光。,2024/3/9,25,2臨床運用,（1）陽病治陽、陰病治陰（病在己方）素問骨空論說“調(diào)其陰陽，不足則補，有余則瀉。”①陽病治陽陽盛抑陽、陽虛溫陽（白虎湯、右歸丸）②陰病治陰陰盛抑陰、陰虛滋陰（附子理中湯、六味地黃丸）,2024/3/9,26,（2）陽病治陰、陰病治陽（病涉對方）靈樞五色說“用陰和陽，用陽和陰。”素問至真要大論說“寒之而熱者取之陰（滋陰），熱之而寒者取之陽（溫陽）?！雹訇柌≈侮庩柨鹤剃帲ㄖ氐攸S丸）②陰病治陽陰盛溫陽（四逆湯）,2024/3/9,27,（3）陽中求陰、陰中求陽（陰陽互根）素問生氣通天論王冰注“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！泵鲝埥橘e景岳全書新方八陣說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”,2024/3/9,28,①陰中求陽養(yǎng)陰以益陽（陰陽互根）如補陽劑右歸丸中熟地黃、枸杞子偏于補陰。②陽中求陰補陽以益陰（陰陽互根）如補陰劑左歸丸中鹿角膠、菟絲子偏于補陽。,2024/3/9,29,靈樞天年說“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人?！?2024/3/9,30,（三）氣血求和理論,1理論基礎,靈樞平人絕谷說“血脈和利，精神乃居?！彼貑柹鷼馔ㄌ煺撜f“氣血皆從邪不能害?！彼貑栔琳嬉笳撜f“氣血正平，長有天命?！?2024/3/9,31,素問調(diào)經(jīng)論說“血氣不和，百病乃變化而生?！痹煺鸷嗟は姆粽f“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉?！?2024/3/9,32,靈樞九針十二原說“調(diào)其血氣?！彼貑栔琳嬉笳撜f“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平?！?2024/3/9,33,2臨床運用,（1）氣病治氣、血病治血（病在己方）①氣病治氣氣虛補氣、氣滯行氣（常法）②血病治血血虛養(yǎng)血、血瘀活血（常法）,2024/3/9,34,（2）氣病治血、血病治氣（病涉對方）①氣病治血氣滯活血（病涉對方）“氣滯者，調(diào)其血而氣自通?！保ㄍ敉⒄湔f“血虛者，補其氣而血自生?！保┤鐨鉁油醋C用橘核丸（延胡索、桃仁）治療，氣滯脅痛證用逍遙散（當歸）。,2024/3/9,35,②血病治氣血瘀行氣如血府逐瘀湯治療胸中血瘀證（當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍藥、川芎、牛膝、枳殼、柴胡、桔梗、甘草）。,2024/3/9,36,③血病治氣血瘀補氣清唐容川血證論陰陽水火氣血論說“運血者，氣也。”清王清任醫(yī)林改錯論抽風不是風說“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比缪a陽還五湯治療中風偏癱之有血瘀者（歸尾、川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花、黃芪）。,2024/3/9,37,（3）血中求氣、氣中求血（氣血互用）“氣為血之帥，血為氣之母?！薄把跉?，氣根于血，無血則氣無以化，無氣則血無以生?！保ㄌ仆醣f“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！保?2024/3/9,38,①血中求氣“善補氣者，必于血中求氣，則氣得血助而生化無窮?！保鲝埥橘e說“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！保吧浦螝庹?，不求之無形之氣，而求之有形之血?！保ㄇ鍏翘琳f“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！保?2024/3/9,39,如補中益氣湯治療脾胃氣虛、中氣下陷證（黃芪、人參、白術、炙甘草、當歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、大棗）。,2024/3/9,40,②氣中求血“善補血者，必于氣中求血，則血得氣升而泉源不竭?！保鲝埥橘e說“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！保┣鍏翘翜夭l辨說“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！碑敋w補血湯治療血虛證（黃芪一兩，當歸二錢）。,2024/3/9,41,素問評熱病論說“邪之所湊，其氣必虛。”素問遺篇刺法論說“正氣存內(nèi)，邪不可干?！?2024/3/9,42,（四）正邪求諧理論,1理論基礎,素問上古天真論說“虛邪賊風,避之有時?！膘`樞本神“僻邪不至，長生久視?！?2024/3/9,43,素問通評虛實論說“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！彼貑栶粽撜f“調(diào)其虛實，和其逆順。”素問熱論說“視其虛實，調(diào)其逆從?！?2024/3/9,44,素問湯液醪醴論說“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”。素問移精變氣論說“標本已得，邪氣乃服?！?2024/3/9,45,（1）虛則補之、實則瀉之靈樞邪客說“補其不足，瀉其有余?！雹傺a虛法素問陰陽應象大論說“因其衰而彰之形不足者溫之以氣，精不足者補之以味。”,2024/3/9,46,2臨床運用,②瀉實法多屬于對抗療法，在某些情況下是必須的。素問至真要大論說“寒者熱之，熱者寒之堅者削之，客者除之結者散之，留者攻之?！?2024/3/9,47,（2）調(diào)其虛實、和以所宜素問痿論說“調(diào)其虛實，和其逆順則病已矣?！彼貑栔琳嬉笳撜f“有余折之，不足補之，佐以所利，和以所宜以和為利?！?2024/3/9,48,（3）適事為故、和而不爭素問至真要大論說“寒者熱之，熱者寒之適事為故?！彼貑柫o大論說“和而不爭?！?2024/3/9,49,靈樞順氣一日分四時說“順者為工，逆者為粗?！膘`樞師傳說“百姓人民皆欲順其志也。黃帝曰順之奈何岐伯曰入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！?2024/3/9,50,（五）時勢求順理論,1理論基礎,素問至真要大論說“其高者，因而越之；其下者，引而竭之?！睗h張仲景金匱要略說“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！?2024/3/9,51,漢張仲景傷寒論說“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！睗h張仲景傷寒論說“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止?！?2024/3/9,52,素問八正神明論說“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之是以因天時而調(diào)血氣也?！膘`樞百病始生說“毋逆天時，是為至治?！膘`樞順氣一日分四時說“順天之時，而病可與期。”,2024/3/9,53,（1）順情志而治素問五藏別論篇說“拘于鬼神者，不可與言至德；惡于針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治，治之無功矣?！膘`樞師傳說“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎”,2024/3/9,54,2臨床運用,（2）順病勢而治清周學海讀醫(yī)隨筆斂散升降四治說略說“邪在上脘，慍慍欲吐，是欲升不遂也，則因而吐之；邪在大腸，里急后重，是欲下不暢也，則因而利之。此順乎病之勢而利導之之治也?！?2024/3/9,55,（3）順天時而治素問八正神明論說“月生無瀉，月滿無補，月郭空無治，是謂得時而調(diào)之?！彼貑柫o大論說“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱，食宜同法?！?2024/3/9,56,素問寶命全形論說“木得金而伐，火得水而滅，土得木而達，金得火而缺，水得土而絕，萬物盡然，不可勝竭?！?2024/3/9,57,（六）五行制勝理論,1理論基礎,（1）補母養(yǎng)子（補母臟以養(yǎng)子臟）①滋水涵木（大補陰丸熟地、龜版）②培土生金（參苓白術散）,2024/3/9,58,2臨床運用,（2）制己養(yǎng)克（制本臟以助所克之臟）①瀉南補北（黃連阿膠湯黃連）②抑木扶土（逍遙散白術）,2024/3/9,59,（3）養(yǎng)克防乘（養(yǎng)所克之臟以防其傷）養(yǎng)克防乘，即防止邪實之臟傷及所克之臟，須要養(yǎng)護所克之臟。扶土抑木（痛瀉要方）漢張仲景金匱要略說“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！?2024/3/9,60,（5）以志勝志素問陰陽應象大論說“悲勝怒恐勝喜怒勝思喜勝憂思勝恐?！?2024/3/9,61,明汪機“一人縣差拿犯人，以鐵索項所犯至縣。行至中途，犯則投河而死。犯家告所差人，索騙威逼至死。所差脫罪，未免費財，憂憤成病，如醉如癡，謬言妄語，無復知識。予診之，曰此以費財而憂，必得而喜，病可愈也，藥豈能治哉令其熔錫作銀數(shù)錠，置于其側。病者見之果喜，握視不置，后病遂愈。此謂以喜勝憂也”。,2024/3/9,62,靈樞口問說“陽引而上，陰引而下，陰陽相引?！彼貑柫⒅即笳撜f“高下相召，升降相因，而變作矣?！?2024/3/9,63,（七）以此治彼理論,1理論基礎,素問陰陽應象大論說“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右?！彼貑栯x合真邪論說“以上調(diào)下，以左調(diào)右?！保ㄒ韵抡{(diào)上，以右調(diào)左）,2024/3/9,64,（1）從陰引陽、從陽引陰（常中有變）①調(diào)理陰經(jīng)治療陽經(jīng)病證、調(diào)理陽經(jīng)治療陰經(jīng)病證（常中有變）針刺陰經(jīng)穴位可以治療相表里的陽經(jīng)的病變（公孫），針刺陽經(jīng)穴位可以治療相表里的陰經(jīng)的病變（足三里）。,2024/3/9,65,2臨床運用,②調(diào)理五臟治療六腑病證、調(diào)理六腑治療五臟病證（常中有變）藥物調(diào)理陰臟可以治療相表里的陽腑的病變（提壺揭蓋），調(diào)理陽腑可以治療相表里的陰臟的病變（通便瀉肺）。,2024/3/9,66,（2）以右調(diào)左、以左調(diào)右（常中有變）針刺左側經(jīng)脈穴位可以治療右側同名經(jīng)的病證，針刺右側經(jīng)脈穴位可以治療左側同名經(jīng)的病證。,2024/3/9,67,（3）上病調(diào)下、下病調(diào)上（常中有變）①針刺治療靈樞終始說“病在上者下取之，病在下者上取之，病在頭者取之足，病在足者取之腘?！?2024/3/9,68,②藥物治療素問五常政大論說“氣反者，病在上取之下，病在下取之上?！泵鲝埥橘e類經(jīng)運氣類“氣反者，本在此而標在彼也。其病既反，其治亦宜反。”,2024/3/9,69,靈樞九針十二原說“病各有所宜針各有所宜?！彼貑柈惙ǚ揭苏撜f“一病而治各不同圣人雜合以治，各得其所宜?！?2024/3/9,70,（八）各有所宜理論,素問至真要大論說“高者抑之，下者舉之，有余折之，不足補之和以所宜?！?2024/3/9,71,我將內(nèi)經(jīng)的臨床論治理論歸納為上述八個方面，這八個方面基本能反映內(nèi)經(jīng)的臨床論治思想。,2024/3/9,72,這八個方面是,,1治病求本理論2陰陽求衡理論3氣血求和理論4正邪求諧理論5情勢求順理論6五行制勝理論7以此治彼理論8各有所宜理論,
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上傳時間：2024-01-06
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簡介：,臨床醫(yī)學導論云南省第一人民醫(yī)院羅惠民,臨床醫(yī)學導論,臨床醫(yī)學基礎,人文醫(yī)學,臨床醫(yī)學概述,臨床醫(yī)學倫理醫(yī)學法學,醫(yī)患關系學,醫(yī)師職業(yè)與素養(yǎng),診斷學基礎,醫(yī)學影像學基礎,麻醉學基礎,外科學基礎,護理學基礎,康復醫(yī)學概述,醫(yī)學信息學概述,,,,診斷學（DIAGNOSTICS）運用醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的學科，是連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁。,,基礎醫(yī)學解剖學、生理學、生物化學、微生物學、組織胚胎學、病理生理學、病理學等診斷學臨床醫(yī)學內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、眼科學、耳鼻喉科學、口腔科學等。,,,診斷學的內(nèi)容病史采集（問診）癥狀和體征體格檢查實驗室檢查輔助檢查心電圖、超聲學、放射學（X線、CT、MRI）、核醫(yī)學、纖維內(nèi)窺鏡檢查等。,,癥狀（SYMPTOM）患者主觀上感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。,,體征（SIGN）醫(yī)師或其他人客觀檢查在患者軀體（身體）上的改變。,,伴隨癥狀隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。即除主要癥狀外的其他癥狀。,,體格檢查（PHYSICALEXAMINATION）醫(yī)師運用自己的感覺器官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具（如溫度計、聽診器、血壓計、叩診錘等），客觀地了解和評估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法。許多疾病通過體格檢查，再結合病史可以作出初步臨床診斷。體格檢查的方法包括視診、觸診、叩診、聽診及嗅診五種方法。,,臨床診斷是應用診斷學的內(nèi)容、方法，以獲取患者的臨床資料；再經(jīng)過臨床醫(yī)生對這些臨床資料的綜合、整理、分析和鑒別（疾病鑒別），最后提出比較符合患者客觀征象的疾病診斷。,基本概念,病歷指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。反映了病人發(fā)病、病情演變、轉歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制訂預防措施的科學根據(jù)。,基本概念,病歷書寫書寫病歷的過程及內(nèi)容。,基本概念,病史患者疾病發(fā)生、發(fā)展的過程。,基本概念,病史采集即問診，指通過醫(yī)生與患者進行提問與回答，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。,基本概念,主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間，即本次就醫(yī)的最主要原因及其持續(xù)時間。,,問診,,要點什么叫問診為什么問問什么怎樣問,定義,問診醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種診斷方法。是病史采集的主要手段。,,為什么問問診的臨床重要性,問診的臨床重要性,問診所獲取的病史資料對了解患者疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過，既往健康狀況，患病情況及對目前所患疾病的診斷具有重要意義；為隨后進行的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。,問診的臨床重要性,病史采集是醫(yī)師診治患者的第一步，正確的方法和良好的問診技巧可以使病人感到親切、可信，建立與患者的良好溝通。,問診的方式,系統(tǒng)問診主要對住院病人所要求的全面系統(tǒng)問診。重點問診主要應用于急診和門診病人的問診。,,醫(yī)德要求嚴肅認真細致詢問、認真傾聽、親切交流、耐心解答對患者一視同仁尊重患者隱私不隨意評價同道安慰、教育與指導,,問什么問診的內(nèi)容,,問診的內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史,問診的內(nèi)容,一般項目姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、住址（或通訊地址）、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度。,問診的內(nèi)容,主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及其持續(xù)時間。即癥狀或體征時間。,問診的內(nèi)容,要求1、主訴應簡明、扼要，用一、二句話概括；2、病程長、病情比較復雜，或癥狀、體征較多，或患者自訴較多，應結合整個病史，綜合分析以歸納出更能反映患病特征的主訴。,問診的內(nèi)容,現(xiàn)病史病史的主體部分，記述病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。,問診的內(nèi)容,現(xiàn)病史主要包括內(nèi)容1、起病情況與患病時間2、主要癥狀的特點3、病因與誘因4、病情的發(fā)展與演變5、伴隨癥狀6、診治經(jīng)過7、病程中的一般情況,問診的內(nèi)容,起病情況與患病時間起病急或緩、患病時間從起病到就診或入院時間,問診的內(nèi)容,主要癥狀的特點主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。根據(jù)主要癥狀的特點對判斷疾病所累及的系統(tǒng)或器官，以及病變部位、范圍和性質很有幫助。,問診的內(nèi)容,病因與誘因了解與本次發(fā)病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等），有助于明確診斷與擬訂治療措施。,問診的內(nèi)容,病情的發(fā)展與演變包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。,問診的內(nèi)容,伴隨癥狀在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)其他癥狀。伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。,問診的內(nèi)容,若按一般規(guī)律在某一疾病應該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應將其記述于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，或作為診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)，這種陰性表現(xiàn)有時稱為陰性癥狀。,問診的內(nèi)容,診治經(jīng)過本次就診前是否在其他醫(yī)院、診所進行過的診斷措施及結果；是否進行治療、所使用的藥物名稱、劑量、用法、治療持續(xù)時間及療效。通過診治經(jīng)過，為本次診治疾病提供參考。,問診的內(nèi)容,病程中的一般情況患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及飲食量改變、睡眠、與大、小便情況。,問診的內(nèi)容,既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術、預防注射、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。,問診的內(nèi)容,系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)；內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng),問診的內(nèi)容,個人史社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況和時間。習慣和愛好起居和衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律和質量、煙酒的嗜好持續(xù)時間及數(shù)量、以及其他異嗜物、麻醉藥品、毒品等。冶游史有無不潔性交、是否患過淋菌性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,問診的內(nèi)容,婚姻史未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系等。,問診的內(nèi)容,月經(jīng)史和生育史女性患者詢問月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)血量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶狀況，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。記錄格式為月（行）經(jīng)期（天）初潮年齡（歲）末次月經(jīng)時間（年月日）或絕經(jīng)年齡（歲）月經(jīng)周期（天）妊娠次數(shù)與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計劃生育狀況。對于男性患者也要詢問生育狀況,,問診的內(nèi)容,家族史詢問父母、兄弟姊妹及子女的健康與疾病情況尤其應詢問是否有相同疾病患者、有無遺傳有關的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。,,怎樣問____問診的基本方法和技巧,問診的基本方法和技巧,醫(yī)生應主動創(chuàng)造一種寬松、和諧的環(huán)境，以解除患者的緊張情緒；注意保護患者的隱私，詢問和檢查患者時最好不要有其他陌生人在場，若病人家屬在場，應該允許；一般先禮節(jié)性交談，醫(yī)生先介紹自己，再開始詢問病人。,問診的基本方法和技巧,盡可能讓患者充分陳述自己的感受和患者認為重要的情況，為病情診斷提供客觀的依據(jù)，醫(yī)生避免對患者進行誘導。但病人陳述離病情描述太遠時，醫(yī)生應給予一定的引導，將話題轉回到病情陳述上。,問診的基本方法和技巧,在問診兩個項目之間，使用過渡性語言，避免引起患者的困惑和不安。,問診的基本方法和技巧,追述患者首發(fā)癥狀開始出現(xiàn)的確切時間，直至目前的演變過程；,問診的基本方法和技巧,提問方式一般性提問、直接提問，切忌責難性提問。,問診的基本方法和技巧,提問時要注意系統(tǒng)性和目的性，避免雜亂無章、順序性不強，可以按時間順序或癥狀順序提問、詢問。,問診的基本方法和技巧,詢問病史的每一部分結束時，注意小結；,問診的基本方法和技巧,避免醫(yī)學術語，應使用通俗語言詢問或解釋；,問診的基本方法和技巧,為盡可能收集準確的病史，有時醫(yī)師要引證核實病人所提供的信息，尤其飲酒史、吸煙史、過敏史等；,問診的基本方法和技巧,醫(yī)生應明白患者的期望，了解病人就診的目的和要求?；颊咛釂枙r不能隨便應付、不懂裝懂，應盡可能回答。,,教學要求掌握問診的內(nèi)容掌握問診的基本方法與技巧熟悉重點問診的方法,小結,基本慨念問診的概念問診的內(nèi)容問診的基本方法復習思考題現(xiàn)病史包括哪些方面的主要內(nèi)容,,正常人體液的分布,正常人體液的分布,體液總量占體重的60細胞內(nèi)液正常成人體液的2/3分布在細胞內(nèi)，約占體重的40細胞外液正常成人體液的1/3分布在細胞外，約占體重的20,體液的組成,細胞內(nèi)液體液細胞間液（組織間液）包括淋巴液在內(nèi)，占體重的15細胞外液血漿約占體重的5穿細胞液（TRANSCELLULARFLUID）約占體重2，包括腦脊液、胸膜腔、腹膜、滑膜腔液、眼內(nèi)液體，胃腸道的分泌液等。,,,,,,,不同體液間水的交換血漿與細胞間液之間的交換；細胞間液與細胞內(nèi)液之間的交換。,,血漿與細胞間液之間的交換血漿與細胞間的水經(jīng)毛細血管壁進行交換。交換方式擴散血液流經(jīng)毛細血管時，血漿與細胞間液中水、無機鹽借助擴散互相交換。吞飲血漿蛋白質通過毛細血管內(nèi)皮細胞的吞飲作用，在血漿與細胞之間進行交換。濾過和重吸收正常情況下，毛細血管內(nèi)濾過與重吸收保持著動態(tài)平衡。,,正常情況下，毛細血管內(nèi)濾過與重吸收保持著動態(tài)平衡。壓力（MMHG）毛細血管動脈端30毛細血管靜脈端12血漿膠體滲透壓25組織間液膠體滲透壓15組織間液靜水壓10濾過壓血壓–靜水壓組織間液膠體滲透壓血漿膠體滲透壓,,細胞間液與細胞內(nèi)液之間的交換細胞間液與細胞內(nèi)液之間經(jīng)細胞膜進行交換，細胞膜允許水、氯離子，碳酸氫根和其他一些小分子物質自由通過。,,維持組織間液體平衡的主要因素毛細血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓組織間隙的機械壓力（組織壓）組織間液的膠體滲透壓,正常血管內(nèi)外液體交換,動脈端毛細血管靜脈端有效膠體滲透壓（285）23MMHG有效流體靜壓有效流體靜壓3065126523MMHG23MMHG毛細淋巴管,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,水腫,概念,人體組織間過多的液體積聚，使組織腫脹，稱為水腫。,,產(chǎn)生水腫的主要因素1．鈉、水潴留2．毛細血管流體靜壓增高3．血管通透性增高4．血漿膠體滲透壓降低5．淋巴液受阻,,鈉、水潴留（1）腎小球濾過鈉、水減少（2）腎小管重吸收鈉、水增多近曲小管重吸收鈉、水增多，見于充血性心衰、腎病綜合癥等。遠曲小管重吸收鈉、水增多。醛固酮抗利尿激素心鈉素,,毛細血管流體靜壓增高全身或局部靜脈壓增高是有效流體靜壓增高的主要因素，見于充血性心衰、血栓栓塞靜脈腔等。,,血管通透性增高如炎癥性水腫，,,血漿膠體滲透壓降低（1）血漿蛋白質濃度降低（2）細胞間液中蛋白積聚,,淋巴液受阻淋巴回流受阻，含蛋白質的淋巴液在組織間積聚形成淋巴水腫。,,病因及臨床表現(xiàn),,水腫根據(jù)發(fā)生的部位分為全身性水腫、局部性水腫、積水。,,全身性水腫液體在人體組織間隙彌漫性分布。局限性水腫液體在局部組織間隙積聚。積水液體在體腔中積聚，如胸腔積水，腹腔積水，心包積液等。,,1．全身性水腫（1）心原性水腫（2）腎原性水腫（3）肝原性水腫（4）營養(yǎng)不良性水腫（5）其它原因的全身性水腫,,2．局限性水腫（1）局部炎癥（2）肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎（3）上腔或下腔靜脈阻塞綜合癥（4）絲蟲病（5）創(chuàng)傷（6）過敏,,水腫分度輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后見組織輕度下陷，平復較快。中度全身組織均見明顯水腫，指壓后有明顯或較深的組織凹陷，平復緩慢。重度；全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出；此外，可出現(xiàn)胸腔、腹腔等漿膜腔積液，外陰部亦可見嚴重水腫。,,,,,,,,心原性水腫由于心臟疾病引起的全身性水腫，是右心功能衰竭的主要表現(xiàn)。,,發(fā)生機制各種因素幾乎都參與形成心原性水腫，主要機制包括（1）有效循環(huán)血量減少，腎臟血流量減少（2）腎小球濾過率降低（3）繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管重吸收鈉增加，引起鈉、水潴留（4）靜脈壓增高，導致毛細血管靜水壓增高，組織液回吸收減少,心原性水腫發(fā)生機制,右心功能衰竭體循環(huán)淤血右心輸出量減少經(jīng)肺動、靜脈靜脈壓增高，毛細血管靜水壓增加左心回心血量、左心輸出量減少腎血流量減少組織液回吸收刺激腎小球旁器，腎小球濾過率降低腎素分泌增加激活ＲＡＡＳ，醛固酮增加腎小管重吸收鈉增加鈉，水潴留水腫,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床特點水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部分；還有右心功能衰竭的其它表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝腫大，靜脈壓增高，嚴重時可出現(xiàn)胸、腹水等。,,,,腎原性水腫腎臟疾病引起的全身性水腫，見于各型腎炎、腎病綜合癥等,,發(fā)生機制（1）腎性鈉、水潴留（2）大量蛋白尿所致低蛋白血癥,腎性水腫發(fā)生機制,腎小球腎炎等疾病腎小球毛細血管腔狹窄、閉塞，有效大量蛋白尿濾過面積顯著減少腎小球濾過率降低低蛋白血癥，血漿鈉，水潴留膠體滲透壓降低水腫,,,,,,,,,臨床特點早期晨間起床時眼瞼、顏面浮腫，以后可發(fā)展為全身性水腫，常有尿液異常改變，如血尿、蛋白尿、管型等，高血壓，腎功能損害等表現(xiàn)。,,,,,心原性水腫與腎原性水腫的鑒別,腎原性水腫心原性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始從足部開始，向上而延及全身延及全身發(fā)展快慢發(fā)展常迅速發(fā)展常緩慢水腫性質軟而移動性大比較堅實，移動性小伴隨病征伴有其它腎臟病表伴有心力衰竭表現(xiàn)現(xiàn)如高血壓、蛋如心臟增大、心臟白尿、血尿、管型雜音、肝腫大、靜尿、眼底改變等脈壓升高等,,肝原性水腫肝硬化失代嘗期出現(xiàn)的全身性水腫,,發(fā)生機制（1）門靜脈壓力增高（2）低蛋白血癥（3）肝淋巴液生成增加（4）繼發(fā)性醛固酮增多,,臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹水，也可首先表現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫；肝硬化臨床征象主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩方面表現(xiàn)。,,,,營養(yǎng)不良性水腫由于慢性消耗性疾病，長期營養(yǎng)缺乏，蛋白丟失性胃腸病，重度燒傷所致低蛋白血癥，或VITB缺乏，可引起水腫。,,臨床特點（1）水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)，水腫常從足部開始逐步蔓延全身。（2）皮下脂肪減少致組織松弛，組織壓降低加劇組織間液的潴留。,,其它原因的全身性水腫1．粘液性水腫水腫以顏面及下肢較明顯，為非凹陷性水腫。常見于甲狀腺機能減退癥。,,2．經(jīng)前期緊張綜合癥月經(jīng)前714天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛，下腹及盆腔墜脹感，月經(jīng)后水腫逐漸消退。見于生育期女性患者。,,3．藥物性水腫某些藥物可引起鈉、水潴留，引起水腫。擬腎上腺糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等。,,4．特發(fā)性水腫身體下垂部分（雙手、雙下肢）水腫。幾乎只發(fā)生于婦女，原因未明，一般認為是內(nèi)分泌功能及直立體位的反應異常所致；立、臥水試驗有助于診斷。,,5．其它可見于妊娠中度癥、硬皮病、皮肌炎、血清病、間腦綜合癥等。,,局限性水腫局部炎癥肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎,,上腔或下腔靜脈阻塞綜合癥絲蟲病創(chuàng)傷過敏,伴隨癥狀,（1）水腫伴肝腫大者見于心原性、肝原性；若同時頸靜脈怒張者則為心原性。（2）水腫伴重度蛋白尿者常為腎原性；而輕度蛋白尿也可見于心原性。（3）水腫伴呼吸困難、發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合癥等所致。（4）水腫與月經(jīng)周期有明顯關系者可見于經(jīng)前期緊張綜合癥、特發(fā)性水腫。,,教學要求掌握水腫的概念掌握心原性水腫、腎原性水腫、肝原性水腫的臨床表現(xiàn)特點熟悉水腫的病因、發(fā)生機制、伴隨癥狀及問診要點,,復習思考題引起水腫的病因有哪些心源性水腫和腎病性水腫的鑒別要點有哪些,,,,謝謝,謝謝,謝謝,
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上傳時間：2024-01-06
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