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簡介：胸部外科學(xué),（SURGERYOFTHECHEST,胸部上經(jīng)胸廓入口連與頸部，下憑膈肌與腹腔相隔；包括外圍胸廓和內(nèi)部重要組織器官（心臟、肺臟、氣管、支氣管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授內(nèi)容包括創(chuàng)傷（TRAUMA、感染（INFACTION、腫瘤（NEOPLASM、畸形（DEFORMATION等。,解剖,第一章胸部外傷,,胸外傷,,受傷機(jī)制,胸鈍傷（CHESTBLUNTTRAUMA,胸穿通傷（CHESTPENETRATINGTRAUMA,胸腔與外界溝通,,,開放性損傷（OPENCHESTTRAUMA,,閉合性損傷（CLOSECHESTTRAUMA,,,胸鈍傷多由減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力導(dǎo)致，車禍居多，損傷機(jī)制復(fù)雜。胸穿通傷多是銳器刺傷（槍傷、刀捅傷等）。胸外傷形式多樣，胸鈍傷多有肋骨、胸骨骨折，往往合并內(nèi)部器官的挫傷和裂傷，當(dāng)合并心、肺組織廣泛挫傷繼發(fā)水腫時(shí)可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通傷嚴(yán)重程度與投射物大小、速度成正比，傷道難以估測，組織器官裂傷后大出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因。有的胸外傷如氣胸（PNEUMOTHRAX診斷較易，有的胸外傷如膈肌破裂（DIAPHRAGMRUPTURE、食管穿通傷（PENETRATINGESOPHAGEALINJURY早期癥狀很細(xì)微，診斷進(jìn)退兩難。,胸外傷病理生理特點(diǎn),呼吸功能紊亂循環(huán)功能紊亂失血性休克感染,嚴(yán)重者可致,臨床表現(xiàn),胸痛呼吸困難、煩躁不安痰中帶血、咳血體征望胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸觸皮下氣腫、壓痛、骨擦感、氣管心臟移位叩積氣呈鼓音、積血呈濁音聽呼吸音減弱或消失、痰鳴音、羅音,癥狀,外傷史臨床表現(xiàn)必要實(shí)行診斷性穿刺胸部X線檢查,肋骨骨折、骨折部位及性質(zhì)氣胸、血胸及容量肺萎陷程度縱隔移位情況,診斷,,治療,鎮(zhèn)痛、固定清創(chuàng)、縫合穿刺、引流、抗感染輸血、補(bǔ)液、防休克排痰、吸氧、順呼吸氣切、插管、保通暢剖胸探查,急診剖胸探查指征,胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷漏氣食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物,,院前急救（INITIALRESUSCITATION,,清除呼吸道異物、分泌物氣管插管氣管切開,吸氧閉合胸部吸吮傷張力性氣胸緊急排氣減壓機(jī)械通氣,控制活動(dòng)外出血建立大靜脈通路補(bǔ)充血容量,迅速醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn),,急診室開胸術(shù)（EMERGEMYDEPARTMENTTHORACOTOMY,院前急救的進(jìn)步使更多的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院，有的甚至沒有血壓（BLOODPRESSURE、脈搏（PULSE、自主呼吸（SPONTANEOUSRESPIRATION。這些患者近胸心肺復(fù)蘇（CLOSECHESTCARDIOPULMNARYRESUSCITATION效果不好，從而使急診室開胸術(shù)成為一種可行的方法。這些患者的預(yù)后主要取決于1、創(chuàng)傷機(jī)制2、失去生命體征的時(shí)間,胸鈍傷失去生命體征患者生存率很低，入院應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)如果沒有心電活動(dòng)不必行急診室開胸術(shù)。,胸穿通傷瀕死者,胸穿通傷重度休克者,急診室開胸術(shù),,,,胸壁損傷（CHESTWALLINJURY,、肩胛骨（SCAPULSE胸壁CHESTWALL包括肋骨RIB、胸骨（STERNUM、鎖骨（CLAVICLES等，以保護(hù)內(nèi)臟器官。胸鈍傷時(shí)，小兒和青年由于胸廓有較好的韌性，有時(shí)沒有明顯胸壁損傷，卻可能有較嚴(yán)重的臟器挫裂傷。穿通性胸壁損傷患者致死率與內(nèi)臟損傷密切相關(guān)。,,,,,,,胸壁損傷（CHESTWALLINJURY,,,,肋骨,,胸骨,,鎖骨,,肩胛骨,肋骨骨折（RIBFRACTURE,肋骨骨折是胸壁損傷最常見的形式13肋短粗且有周圍組織保護(hù)不易骨折，如果骨折提示暴力很大可能合并心臟，胸部大血管，頸部、腋部血管、神經(jīng)損傷。47肋長而薄，位置暴露，易骨折。810肋前端形成肋弓11、12肋前端游離不易骨折，如骨折可能合并腹內(nèi)臟器、膈肌損傷。,,,,,,,肺挫傷CONTUTIONOFTHELUNG,病理生理（PATHOPHYSIOLIGY,肋骨骨折,疼痛,,呼吸變淺咳嗽無力,,分泌物儲留肺不張（ATELECTASIS,,肺通氣不足（HYPOVENTITION,,動(dòng)靜脈分流（ARTERIOVENOUSSHUNT,,低氧血癥（HYPOXEMIA,,二氧化碳儲留（CARBONDIOXIDANARCOSIS,,,,肋骨斷端,出血形成血胸,刺破肋間血管形成血胸,刺破肺組織形成血、氣胸,,,,,,,,連枷胸（FLAILCHEST,連枷胸（FLAILCHEST,嚴(yán)重胸壁損傷可以導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定（CHESTWALLINSTABILITY稱連枷胸（FLAILCHEST。多見于胸前壁及胸側(cè)壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周圍肌肉保護(hù)，不易形成連枷胸。側(cè)胸壁多根多處肋骨骨折形成連枷胸；前胸壁浮動(dòng)胸骨片、雙側(cè)肋軟骨連接部多發(fā)斷裂也可形成連枷胸。,連枷胸病理生理（PATHOPHYSIOLOGYOFTHEFLAILCHEST,連枷胸病理生理,連枷胸,,疼痛,胸壁不穩(wěn)定,肺挫傷,,傷側(cè)肺受壓雙側(cè)胸腔壓力不均縱隔撲動(dòng)低氧氣體肺內(nèi)交流,,分泌物儲留,,動(dòng)靜脈分流,,,,,肺通氣不足,,低氧血癥,,,,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,最主要,臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難。體檢可發(fā)現(xiàn)局部壓痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、局部皮膚瘀斑、皮下氣腫等。胸部影像學(xué)檢查肋、胸骨骨折線，骨折斷端移位，氣胸，血?dú)庑氐?。診斷由于普通胸片線性骨折易漏診且肋軟骨骨折不顯影，所以肋骨骨折臨床診斷意義大于影像學(xué)診斷，，側(cè)位胸片可顯示胸骨骨折線和斷端移位，多見上后、下前移位。,治療（THERAPY,處理原則“鎮(zhèn)痛（RELIEFOFPAIN、清除肺部分泌物（CLEARANCEOFPULMONARYSECRETION、固定胸壁、防治并發(fā)癥”。對于所有胸壁損傷患者，鎮(zhèn)痛、清除肺部分泌物是最基本的治療原則；充分鎮(zhèn)痛對連枷胸患者很重要，鎮(zhèn)痛方法很多其中首選硬膜外鎮(zhèn)痛。胸廓的局部固定依具體情況和醫(yī)院醫(yī)療水平而定，有移位的胸骨骨折應(yīng)切開復(fù)位。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、呼吸功能鍛煉、早期離床活動(dòng)以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。有的嚴(yán)重?fù)p傷患者，需要?dú)夤芮虚_、氣管插管、機(jī)械通氣等來治療通氣不足和低氧血癥。,氣胸（PNEUMOTHORAX,胸膜腔積氣稱為氣胸（PNEUMOTHORAX。由于胸膜腔負(fù)壓，所以任何形式與大氣交通都可使氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。交通可發(fā)生于肺組織和胸壁等部位；肺組織破損形成氣胸最多見。氣胸一般分為閉合性氣胸（CLOSEPNEUMOTHORAX、開放性氣胸（OPENPNEUMOTHERAX、張力性氣胸（TENSIONPNEUMOTHORAX。,閉合性氣胸（CLOSEPNEUMOTHORAX,產(chǎn)生機(jī)制,肋骨骨折片刺破肺表面,聲門緊閉擠壓胸部肺臟破裂,,氣胸,,肺臟萎陷,,破口閉合,,閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)少量氣胸肺壓縮小于30時(shí)，多無明顯癥狀。大量氣胸時(shí)，患者有胸痛、氣促等癥狀；查體患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱或消失、患側(cè)胸部叩診鼓音、聽診呼吸音減弱或消失。,診斷和治療,診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查（如圖）,治療少量氣胸可以觀察，大量氣胸應(yīng)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，促進(jìn)肺膨脹，使用抗生素預(yù)防感染。胸外傷氣胸患者閉式引流術(shù)指征應(yīng)放寬特別是需要機(jī)械通氣的患者。,開放性氣胸（OPENPNEUMOTHORAX、SUCKINGCHESTWOUND患者胸壁有持續(xù)開放的傷口、組織缺損時(shí)，隨呼吸空氣經(jīng)此出入胸腔稱為開放性氣胸（OPENPNEUMOTHORAX、SUCKINGCHESTWOUND。當(dāng)傷口大于氣管直徑時(shí)，空氣更易由阻力低的傷口進(jìn)入胸腔，肺臟萎陷、縱隔移動(dòng)，危及生命（LIFETHREATEN。,病理生理1、空氣進(jìn)入胸腔，傷側(cè)肺萎陷；呼吸功能喪失。2、傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)，縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺擴(kuò)張受限；呼吸功能受損。3、呼吸時(shí)，雙側(cè)胸腔壓力不均衡，使縱隔吸氣時(shí)移向健側(cè)呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動(dòng)（MEDIASTINALFLUTTER；減少靜脈回流。結(jié)果導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭。,臨床表現(xiàn),,癥狀體征,氣促、呼吸困難、發(fā)紺循環(huán)障礙以至休克,吹風(fēng)聲傷側(cè)叩診鼓音、聽呼吸音減弱或消失氣管、心臟向健側(cè)移位,急救處理原則,變開放為閉合（封口、包扎、固定）胸穿抽氣減壓,進(jìn)一步處理,吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克清創(chuàng)縫合、閉合傷口閉式引流剖胸探查抗感染防治并發(fā)癥,張力性氣胸（TENSIONPNEUMOTHORAX,氣管、支氣管、肺損傷形成活瓣，氣體隨每次呼吸進(jìn)入胸腔卻不能排出；使胸腔壓力不斷升高而高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。病理生理1、傷側(cè)肺完全萎陷。2、縱隔顯著向健側(cè)移位。,,健側(cè)肺受壓,腔靜脈回流障礙,3、胸腔內(nèi)高壓氣體經(jīng)胸膜破口進(jìn)入縱隔、皮下組織形成縱隔、皮下氣腫。,,呼吸循環(huán)功能衰竭,臨床表現(xiàn)和治療,臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、大汗淋漓、意識障礙、甚至休克。體檢氣管移位、頸靜脈怒張、口唇紫紺，多有皮下氣腫；傷側(cè)胸廓飽滿、肋間增寬、叩診鼓音、聽診呼吸音消失；部分患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等休克體征；胸部X線檢查患側(cè)胸腔大量積氣、肺完全萎陷、縱隔移位，可能有縱隔及皮下氣腫。治療張力性氣胸是危及生命的急癥須緊急處理，用粗針頭胸腔穿刺排氣減壓并連接單向活瓣裝置。院內(nèi)需緊急行胸腔閉式引流術(shù)，負(fù)壓吸引往往是必需的；同時(shí)抗生素預(yù)防感染。張力性氣胸病情危急，無需等待影像學(xué)結(jié)果應(yīng)先行處理。并且胸管拔除應(yīng)謹(jǐn)慎，有時(shí)遲發(fā)氣胸增加會危及生命。,PNEUMOTHORAX,COLLAPSEDLUNG,SHIFTEDMEDIASTINAL,閉合性氣胸（CLOSEPNEUMOTHORAX,開放性氣胸（OPENPNEUMOTHORAX、SUCKINGCHESTWOUND,外界大小有關(guān)，傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，兩側(cè)壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，造成縱隔撲動(dòng)（MEDIASTINALFLUTTER），造成呼吸、循環(huán)衰竭處理要點(diǎn)立即變?yōu)殚]合性氣胸，醫(yī)院處理吸氧，補(bǔ)充血容量糾正休克；清創(chuàng)、縫合傷口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血，開胸探查。,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證氣胸、血胸、膿胸，需持續(xù)排氣、排血、排膿者；切開胸膜腔者。方法氣胸前胸壁鎖中線2肋間血胸腋中線6或7肋間,,,張力性氣胸（TENSIONPNEUMOTHORAX,PNEUMOTHORAX,SHIFTOFTHEMEDIASTINUM,COLLAPSEDLUNG,又稱高壓性氣胸,是可迅速致死的危急重癥，可致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能衰竭。,較大肺大泡破裂較大較深的肺裂傷支氣管破裂,原因,急救措施,排氣減壓,正規(guī)處理1、胸引2、剖胸探查3、抗感染,血胸（HEMOTHORAX,,肺挫傷（PULMONARYCONTUTION,氣管支氣管損傷,草圖,胸主動(dòng)脈撕裂（TEARSOFTHETHORACICAORTA,上縱隔增寬,氣管移位,左肺尖蓋帽,前上縱隔血腫,主動(dòng)脈球結(jié)構(gòu)模糊,心包積血伴血胸,,PSEUDOANEURYSM,心臟填塞（CARDIACTAMPONADE,心包壓塞BECK三聯(lián)癥,CVP升高心音遠(yuǎn)、脈搏弱脈壓小、動(dòng)脈壓低,,膈疝（DIAPHRAGMATICHERNIA,第二章縱隔疾病,縱隔,胸腺瘤,皮樣囊腫,氣管、食管囊腫,淋巴瘤,神經(jīng)源性腫瘤,第三章肺部疾病,肺臟解剖,肺癌LUNGCANCER支氣管肺癌（BRONCHOPULMONARYCARCINOMA）,一、概述,多起源于支氣管粘膜上皮男性多于女性351年齡多在40歲以上,二、病因,長期大量吸煙工業(yè)污染人體內(nèi)在因素基因表達(dá)變化及基因突變,三、肺癌特點(diǎn),起源于支氣管粘膜上皮分布右肺多于左肺上葉多于下葉按陰影分中央型源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門。周圍型源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分。,四、病理分類（按細(xì)胞類型分WHO1998）,1、鱗癌最常見。男多。中央型。生長慢、病程長、敏感、淋轉(zhuǎn)2、腺癌年齡小。女多。周圍性。生長慢、癥晚、血轉(zhuǎn)3、小細(xì)胞癌（未分化的小細(xì)胞癌又稱燕麥細(xì)胞癌）年齡小。男多。中央型。生長快、惡性高、預(yù)后最差4、大細(xì)胞癌最為少見、分化程度低、預(yù)后很差。,五、轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移（常見）血行轉(zhuǎn)移（晚期表現(xiàn)）,六、臨床表現(xiàn),與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯臨近器官、有無轉(zhuǎn)移等有關(guān)。,早期1、可無癥狀2、刺激性咳嗽、咳痰3、血痰、痰中帶血或少量咳血4、胸悶、胸痛、哮鳴、氣短、發(fā)熱,晚期壓迫侵犯臨近器官組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使致相應(yīng)癥狀,膈N同側(cè)膈肌麻痹喉返N聲嘶嗆咳上腔VV怒張水腫V壓升高胸膜胸腔積液血性胸痛食管吞咽困難胸廓上口器官PANCOAST腫瘤第一肋骨劇烈胸肩痛鎖骨上A\V上肢V怒張水腫臂叢N臂痛上肢動(dòng)障頸交感N頸交感N綜和征,診斷早期診斷具有重要意義,X線檢查胸部CT痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查縱隔經(jīng)檢查,核掃描經(jīng)胸壁穿刺活檢轉(zhuǎn)移病灶活檢胸水檢查剖胸檢查,肺癌的TNM分期WHO1997TTUMOR腫瘤的大小NNODES淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況MMETASTASES有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,九鑒別診斷,肺結(jié)核1肺結(jié)核球2粟粒型肺結(jié)核3肺門淋巴結(jié)核肺部炎癥1支氣管肺炎2肺膿腫肺部良性腫瘤1錯(cuò)構(gòu)瘤2纖維瘤3軟骨瘤支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤,十治療,外科手術(shù)最重要最有效放射治療化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療熱療體外全身熱療,手術(shù)目的徹底切除原發(fā)病灶,局部及縱隔淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織,肺葉切除一側(cè)全肺切除支氣管袖狀肺葉切除支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀切除,手術(shù)范圍取決于病變部位和大小,手術(shù)方法,手術(shù)治療結(jié)果因人而異因病而異五年總生存率3040,肺大泡（PULMONARYBULLA,支氣管擴(kuò)張（BRONCHIECTASIS,肺膿腫（PULMONARY,肺癌（LUNGCANCER,周圍型肺癌,細(xì)支氣管肺泡癌,第四章食管疾病,食管解剖,食管癌ESOPHAGEALCARCINOMA,,一概述,常見的消化道腫瘤全世界死30萬/年中國占1/2我國為高發(fā)區(qū)河南山西江蘇等男多于女多在40歲以上,二病因,化學(xué)病因亞硝胺生物性病因真菌缺乏某種微量元素缺乏維生素?zé)熅茻崾碂犸嬁谇徊粷嵉冗z傳,好發(fā)部位,中段多見下段次之上段較少組織類型多為鱗癌,四病理形態(tài)分型,髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型硬化型,擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移擴(kuò)散粘膜下層上下及全層浸潤穿過外膜侵入鄰近器官轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑首先進(jìn)入粘膜下淋巴管,通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)頸段癌喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸段癌食管旁淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)賁門周圍的淋巴結(jié)氣管分叉及肺門淋巴結(jié),,,,,,六TNM分期標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn),早期吞咽時(shí)不適哽噎感胸骨后燒灼樣針刺樣不適異物感,中晚期進(jìn)行性咽下困難典型癥狀消瘦脫水乏力,臨床表現(xiàn),持續(xù)胸痛后背痛侵犯食管外組織喉返N聲嘶頸交感N結(jié)HORNER綜合征食管氣管或支氣管瘺嗆咳遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝腦黃疸腹水昏迷,晚期,八診斷,食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞食管吞鋇X線雙重對比造影食管鏡,主要依靠食管吞鋇X線攝片和纖維食管鏡檢查,食管癌（ESOPHAGEALCARCINOMA,早期食管癌,中晚期食管癌,,九鑒別診斷早期食管炎食管憩室食管靜脈曲張中晚期食管良性腫瘤平滑肌瘤賁門失弛緩癥食管良性狹窄,十治療,外科治療首選放射治療化學(xué)治療綜合治療,食管平滑肌瘤（ESOPHAGEALLEIOMYOMA,賁門失弛緩（ACHALASIAOFCARDIA,發(fā)作時(shí)胃泡消失,食管憩室（DIVERTICULUMOFTHEESOPHAGUS,,,憩室,食管裂孔疝（ESOPHAGEALHIATALHERNIA,TYPEⅢ＝TYPEⅠ＋TYPEⅡ,

簡介：腫瘤外科學(xué)概論,蚌醫(yī)一附院腫瘤外科李洪濤,腫瘤外科的歷史與發(fā)展,單純腫瘤切除初始階段腫瘤整塊切除根治術(shù)發(fā)展階段功能保全腫瘤根治術(shù)現(xiàn)代外科,一、單純腫瘤切除初始階段,公元前1600年，埃及最有名的叫埃德溫史密斯（EDWINSMITH）卷本，長達(dá)15英尺，記載48種手術(shù)，步驟①初步診斷；②詳細(xì)查驗(yàn)；③癥狀討論；④再診斷；⑤判定病情；⑥治療。卷本作者曾以極肯定的語氣說“控制下肢之器官，不在下肢而在腦部?！?單純腫瘤切除初始階段,1809年，美國MCDOWELL為一婦女切除了102公斤卵巢腫瘤，術(shù)后生存30年。1846年WARREN在美國麻省總醫(yī)院首次實(shí)施了乙醚麻醉下頜下腺切除。1867年英國LISTER用石炭酸溶液沖洗手術(shù)器械，并用浸濕的紗布覆蓋傷口，使截肢手術(shù)的死亡率自40％降至15％，奠定了抗菌術(shù)的基本原則。,單純腫瘤切除初始階段,BILLROTH在1860年－1873年之間首次施行了胃切除術(shù)、食管切除術(shù)，為胃癌、食管癌根治性切除開辟了新途徑。瑞士外科醫(yī)師KOCHER用血管鉗成功而安全地施行甲狀腺手術(shù)4000余例，死亡率由50以上降至1以下，為此獲得1909年諾貝爾獎(jiǎng)，是第一個(gè)獲獎(jiǎng)的外科醫(yī)生。,單純腫瘤切除初始階段,VESALIUS建立了癌癥的淋巴學(xué)說，提出乳癌局部廣泛切除。1852年美國PANCOAST認(rèn)為乳癌應(yīng)行全乳切除，當(dāng)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)同時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。他是第一個(gè)提出全乳房和腋窩淋巴結(jié)整塊切除的外科醫(yī)生。VOLKMAN在1875年描述廣泛切除乳腺皮膚和胸肌筋膜治療乳癌。,腫瘤整塊切除根治術(shù)發(fā)展階段,1894年HALSTED及MEYER分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原則①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大小??；③腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除。使乳癌術(shù)后復(fù)發(fā)率由5885降到6，5年生存率30。,腫瘤整塊切除根治術(shù)發(fā)展階段,經(jīng)典手術(shù)代表頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1906CRILE直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)1908MILES支氣管肺癌全肺切除術(shù)1933CRAHAM胰腺癌根治術(shù)1935WHIPPLE以上根治手術(shù)為病人提供了根治希望，也由此引發(fā)了一場切除競賽。,腫瘤整塊切除根治術(shù)發(fā)展階段,WANGENSTEEN乳癌根治術(shù)內(nèi)乳縱隔鎖骨上LN。上頜竇癌上頜骨全切眶內(nèi)容物挖除并發(fā)癥和死亡率增加而生存率并未增加。,功能保全腫瘤根治術(shù)現(xiàn)代外科,1963年，AUCHINCLOSS激烈地抨擊當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生的普遍做法“我們那些揮舞著手術(shù)刀、承諾一勞永逸地解決癌癥問題的同行們，從來沒有認(rèn)真想過，一個(gè)殘缺不完整的、幾乎喪失全部功能的軀干在未來的時(shí)間里對一個(gè)幸存的病人到底意味著什么。在瘋狂地開展切除競賽和坐等腫瘤在不知什么時(shí)間不知什么地方重新冒出來之外，我們難道就沒有更好的事情可以做嗎”保留胸大小肌的改良II式手術(shù)。,功能保全腫瘤根治術(shù)現(xiàn)代外科,腫瘤相關(guān)機(jī)制影像學(xué)發(fā)展多學(xué)科參與腫瘤是一種全身性疾病，無限擴(kuò)大手術(shù)范圍，不能提高療效，反而造成功能喪失。于是有外科醫(yī)生開始考慮新的治療策略。,功能保全腫瘤根治術(shù)現(xiàn)代外科,1954年發(fā)現(xiàn)早期乳癌行局部切除局部和腋窩放療，療效與改良根治相仿。1967年發(fā)現(xiàn)改良頸清術(shù)與根治術(shù)生存率相似，而保留了胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)。喉癌術(shù)前放療部分喉切除保持喉功能。肉瘤術(shù)前化療術(shù)后放療保留了肢體功能。,一腫瘤外科的作用,1腫瘤的預(yù)防2腫瘤的診斷3腫瘤的分期4腫瘤的治療5腫瘤機(jī)體的重建與康復(fù),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腫瘤外科醫(yī)生的要求,1外科技術(shù)2腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識3化學(xué)治療知識4放射治療知識5生物靶向治療等新興治療知識6心理學(xué)知識心理疏導(dǎo)，醫(yī)患溝通,紐約時(shí)報(bào),工作于美國波士頓麻省總醫(yī)院的一位外科醫(yī)生調(diào)侃道，“完成一例乳腺癌改良根治術(shù)，我只需要1個(gè)小時(shí)20分鐘用來指揮助手把手術(shù)椅調(diào)到我喜歡的高度，找到那張我最喜歡的披頭士唱片當(dāng)背景音樂，再展開一場關(guān)于晚上去哪里泡吧的小討論10分鐘用來看病人的病歷剩下30分鐘開刀我一直懷疑，如果哪天早上紅線地鐵列車出了故障，我沒能及時(shí)趕到，我的解剖學(xué)拿滿分的實(shí)習(xí)生可能比我做得更好不過，他永遠(yuǎn)別想頂替我完成一臺保乳手術(shù)，在他賺到足夠多的錢、可以請得起最好的律師之前?！?二腫瘤外科的治療原則,一、重視術(shù)前的全面檢查重點(diǎn)是根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性，全面檢查腫瘤的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。結(jié)直腸癌全結(jié)腸檢查、轉(zhuǎn)移灶、血腫瘤預(yù)后標(biāo)志物肺癌排除腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移早期乳癌保乳時(shí)鉬靶攝片排除多發(fā)灶。,腫瘤外科的治療原則,二、正確理解病理診斷術(shù)前難以取病理診斷時(shí)術(shù)中冰凍病理檢查，以確定手術(shù)范圍。食管癌GI、CT診斷中晚期，胃鏡下病理可能報(bào)告為原位癌或早期癌、甚至不典型增生。胃腸道間質(zhì)瘤取代了大部分平滑肌肉瘤的診斷，但無法表明良惡性。腮腺腺淋巴瘤并非惡性，只需局部切除。乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌DCIS。,腫瘤外科的治療原則,三、判斷腫瘤的臨床分期術(shù)前TNM術(shù)中STNM術(shù)后PTNM,腫瘤外科的治療原則,四、重視腫瘤的生物學(xué)特性皮膚基底細(xì)胞癌局部廣泛切除，不需淋巴清掃。皮膚惡性黑色素瘤局部廣泛切除，需區(qū)域淋巴清掃。,腫瘤外科的治療原則,五、重視多學(xué)科協(xié)作單純解剖學(xué)觀點(diǎn)轉(zhuǎn)向局部治療和全身治療并重，綜合治療和個(gè)體化治療。外科應(yīng)聯(lián)合介入科、化療與放療科為病人提供最合理的治療方案。如術(shù)前的新輔助放化療，術(shù)后放化療等。,腫瘤外科的治療原則,六、強(qiáng)調(diào)手術(shù)規(guī)范化兩個(gè)最大化原則最大限度切除腫瘤和最大限度保護(hù)正常組織和功能。足夠的切除范圍應(yīng)包括原發(fā)灶及臨近正常組織；全部受累的區(qū)域淋巴結(jié)；切除受累的臨近器官；整塊切除活檢區(qū)域和腫瘤竇道。,腫瘤外科的治療原則,七、重視病人的全身情況和術(shù)者的特點(diǎn),腫瘤外科的治療原則,八、嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則1檢查腫瘤動(dòng)作輕柔，避免擠壓和反復(fù)檢查；2避免腫瘤局部不適當(dāng)治療；3活檢后盡早做治愈性手術(shù)；4盡量不用局部麻醉，局麻時(shí)應(yīng)與腫瘤有一定距離；5切口能充分暴露腫瘤；6術(shù)中探查由遠(yuǎn)及近，動(dòng)作輕柔；7銳性分離；8不接觸原則NOTOUCHISOLATIONTECHNIQUE和整塊切除原則ENBLOCRESECTION手術(shù)先扎靜脈，再扎動(dòng)脈，先結(jié)扎腸管兩端，潰破者用紗布覆蓋或用膠封閉等；。,腫瘤外科手術(shù)分類,診斷性手術(shù)1．細(xì)針吸取FINENEEDLEASPIRATION是進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，不能對腫瘤進(jìn)行組織學(xué)檢查，無法進(jìn)行腫瘤組織類型的判定，因而對于不準(zhǔn)備進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)的病人一般不宜采用此方法；2．穿刺活檢NEEDLEBIOPSY是組織病理檢查，因而診斷準(zhǔn)確率較高，假陰性和假陽性率較低。但由于穿刺活檢可造成創(chuàng)傷出血，癌細(xì)胞針道轉(zhuǎn)移，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。,腫瘤外科手術(shù)分類,診斷性手術(shù)3．咬取活檢BITINGBIOPSY一般用于皮膚或腔道粘膜表淺的腫塊，如鼻咽部、結(jié)直腸或膀胱內(nèi)腫瘤的診斷，通過內(nèi)鏡或直接以活檢鉗咬取組織作病理檢查。4．切取活檢INCISIONALBIOPSY要考慮到活檢切口在以后的手術(shù)切除中能一并切除。切取活檢與第二次手術(shù)間隔應(yīng)越短越好，以免造成癌瘤播散，最好是在準(zhǔn)備徹底切除情況下行冰凍切片檢查。,腫瘤外科手術(shù)分類,診斷性手術(shù)5．切除活檢EXCISIONALBIOPSY切除整個(gè)腫瘤送病理檢查以明確診斷。診斷準(zhǔn)確率最高，如果是良性就不必進(jìn)一步手術(shù)。如果是惡性也不致于引起太多的播散。但與切取活檢相似，必須考慮到其切口和入路的位置，第二次手術(shù)能否切除。,腫瘤外科手術(shù)分類,探查性手術(shù)目的不僅是診斷，更重要的是了解腫瘤范圍并爭取切除腫瘤。探查性手術(shù)往往需要作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即進(jìn)行腫瘤的治療性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。臨床應(yīng)用在減少，盡量采用微創(chuàng)手段。,腫瘤外科手術(shù)分類,治愈性手術(shù)HEALINGOPERATION以徹底切除腫瘤為目的，最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見腫瘤。根治性手術(shù)是指腫瘤所在的器官大部分或全部連同區(qū)域淋巴結(jié)作整塊切除，如癌瘤侵犯其他臟器，則被侵犯的臟器亦應(yīng)作部分或全部切除。,腫瘤外科手術(shù)分類,姑息性手術(shù)PALLIATIVEOPERATION晚期癌瘤已經(jīng)失去手術(shù)治愈的機(jī)會，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長壽命、提高生存質(zhì)量，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件。①減瘤手術(shù)DEBULKINGOPERTION減少腫瘤負(fù)荷，為放化療創(chuàng)造條件；②減狀手術(shù)解除癌瘤引起的消化道梗阻，膽道梗阻；,腫瘤外科手術(shù)分類,轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌切除術(shù)1以轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀者，如原發(fā)部位不明的頭頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌術(shù)前放化療加手術(shù)，5年生存率538。2原發(fā)癌已切除，轉(zhuǎn)移灶局限，如結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。3局部復(fù)發(fā)癌治療效果不一，頭頸部癌復(fù)發(fā)后放化療不敏感，而再手術(shù)后5年生存率517，皮膚隆突性纖維肉瘤復(fù)發(fā)后擴(kuò)大切除，長期生存率較高。,腫瘤外科手術(shù)分類,4重建與康復(fù)手術(shù)目的是最大程度的恢復(fù)患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建；頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)，舌再造術(shù)，口底重建術(shù)。,腫瘤外科手術(shù)分類,預(yù)防性手術(shù)腫瘤的發(fā)生是一個(gè)過程，在惡變前及時(shí)切除，可預(yù)防腫瘤發(fā)生。如家族性結(jié)腸息肉病，40歲后50％變?yōu)榻Y(jié)腸癌，70歲后幾乎所有人患結(jié)腸癌，最好在40歲前作全結(jié)腸切除。先天性睪丸未降或下降不全，青春期前施行睪丸復(fù)位術(shù)或切除。癌前病變?nèi)缃Y(jié)直腸息肉，皮膚粘膜白斑病，宮頸非典型增生，膀胱乳頭狀瘤。,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,一手術(shù)方案規(guī)范化和個(gè)體化統(tǒng)一二微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)外科（MINIMALLYINVASIVESURGERY）,1983年英國WICKHAM提出，1987年法國里昂MOURET膽囊切除術(shù)云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院荀祖武醫(yī)師199102自行完成了我國第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,（三）功能重建和器官移植頭頸部手術(shù)、乳腺手術(shù)。肝、腎、肺等。（四）腫瘤外科治療向分子水平進(jìn)展90年代,外科細(xì)胞分子生物學(xué)MOLECULARCELLBIOLOGYOFSURGERY,MCBS概念的提出及其爭論。MCBS是外科腫瘤學(xué)和細(xì)胞分子生物學(xué)的交叉學(xué)科，具有一定規(guī)模的MCBS研究主要在美國和德國。,,總之，迄今腫瘤外科手術(shù)在腫瘤治療中仍占有極其重要的地位，但靠手術(shù)治愈腫瘤的觀念已經(jīng)過時(shí)了。腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識，熟悉機(jī)體免疫防御機(jī)制，了解其他學(xué)科的進(jìn)展，結(jié)合病人具體情況，才能制訂出合理的綜合治療方案，更好的發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。,,謝謝,

簡介：鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué),,鼻的應(yīng)用解剖學(xué),鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構(gòu)成。鼻腔的三維解剖結(jié)構(gòu)是維持正常鼻生理功能的基礎(chǔ)。每側(cè)鼻腔借助深在而隱蔽的鼻腔開口分別與4個(gè)鼻竇相通。4個(gè)鼻竇還分別與眼眶、頸內(nèi)動(dòng)脈（顱內(nèi)段）及海綿竇構(gòu)成復(fù)雜的解剖比鄰關(guān)系。,,外鼻,外鼻（EXTERNALNOSE由成對或單個(gè)的軟骨構(gòu)成。外觀呈三棱錐狀。鼻根鼻梁鼻尖鼻背鼻翼鼻底鼻小柱前鼻孔鼻唇溝,,,外鼻軟骨支架主要由鼻外側(cè)軟骨和大翼軟骨構(gòu)成。隔背軟骨鼻外側(cè)軟骨（鼻背板）鼻中隔軟骨（鼻隔板）大翼軟骨外側(cè)腳（鼻翼支架）（馬蹄形）內(nèi)側(cè)腳（鼻小柱支架）鼻副軟骨小翼軟骨籽狀軟骨,,,,,,骨支架由鼻骨、額骨鼻部和上頜骨額突組成。鼻骨成對，其上緣、外側(cè)緣、下緣分別于額骨、上頜骨額突、鼻外側(cè)軟骨上緣連接。鼻骨后面的鼻骨嵴則與額棘、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨連接。,,,梨狀孔鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起共同形成梨狀孔。,,0,外鼻皮膚特點(diǎn)1、鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，并與其下的脂肪纖維組織及軟骨膜連接緊密，炎癥時(shí)稍有腫脹壓迫神經(jīng)末梢，疼痛明顯。2、鼻尖、鼻翼處皮膚富含皮脂腺、汗腺，易發(fā)生痤瘡、酒渣鼻和癤腫。3、靜脈回流外鼻靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈頸內(nèi)靜脈面靜脈內(nèi)眥靜脈經(jīng)眼上靜脈海綿竇眼下靜脈面靜脈無瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，故鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。,,,,,,,,4、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)面神經(jīng)。感覺神經(jīng)三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）三叉神經(jīng)第二支（篩前神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)）5、淋巴回流外鼻的淋巴主要匯入下頜下淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié)。,鼻腔,鼻腔（NASALCAVITY）左右各一，其冠狀切面呈三角形，矢狀切面上內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁均呈四邊形。以鼻內(nèi)孔（鼻域）為界分為鼻前庭和固有鼻腔。一般所指鼻腔系指固有鼻腔。,鼻前庭,前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔（鼻域），該處有皮膚覆蓋。特點(diǎn)1、皮膚內(nèi)含有毛囊、皮脂腺和汗腺，故易發(fā)生癤腫。2、皮膚與軟骨膜緊密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛劇烈。,固有鼻腔（鼻腔）,一構(gòu)成前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)、外、頂、底四壁。1、頂壁呈穹隆狀前段傾斜上升（為鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成）后段傾斜向下（為蝶竇前壁）中段水平（為分隔顱前窩的篩骨水平板）篩骨水平板上多孔（篩孔），又稱篩板（CRIBRIFORMPLATE）容嗅區(qū)粘膜的嗅絲通過抵達(dá)顱內(nèi)。2、底壁即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。前3/4由上頜骨腭突，后1/4有腭骨水平部構(gòu)成。,,,3、內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和梨骨組成。軟骨膜和骨膜外覆粘膜。利特爾區(qū)（LITTLE’SAREA）是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。,,4、后鼻孔由蝶骨體（上）、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板（外）、腭骨水平部后緣（底）、梨骨后緣圍繞而成,,,5、外側(cè)壁由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路、腭古垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成。,,鼻腔外側(cè)壁從下向上有三個(gè)呈階梯狀排列的長條骨片，分別稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小約1/3，起前端的位置則依次后移1/3。每一鼻甲的下方與鼻腔外側(cè)壁均形成一潛在的間隙，分別稱為下、中、上鼻道。,,（1）下鼻甲和下鼻道1）下鼻甲骨2）鼻淚管3）上頜竇穿刺點(diǎn)4）下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅10～15CM,,（2）中鼻甲和中鼻道中鼻甲基板中鼻甲常見變異（氣化和反向彎曲）蝶腭孔嗅裂（嗅溝）總鼻道鉤突、篩泡、半月裂孔篩漏斗、額隱窩鼻道竇口復(fù)合體（詳見下頁）,,,以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩泡、鼻丘以及上頜竇自然口和鼻囟門等，這一組結(jié)構(gòu)被稱為“鼻道竇口復(fù)合體”（OSTIOMESTALCOMPLEX,OMC）。如發(fā)生解剖變異和病理改變，將直接影響鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（FUNCTIONALENDOSCOPICSINUSSURGERY,FESS）,,（3）上鼻甲和上鼻道1）屬篩骨結(jié)構(gòu)2）后組篩竇開口3）蝶篩隱窩,,二、鼻腔粘膜1、嗅區(qū)粘膜分布在鼻腔頂中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。為假復(fù)層無纖毛柱狀上皮，由支持細(xì)胞、基細(xì)胞及嗅細(xì)胞組成。2、呼吸區(qū)粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是鱗狀上皮、移行上皮和假復(fù)層柱狀上皮，后2/3為假復(fù)層纖毛柱狀上皮，后者由纖毛細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和基底細(xì)胞組成。呼吸區(qū)所有柱狀上皮，表面均有豐富的微絨毛，用以保持粘膜的濕度，杯狀細(xì)胞內(nèi)含大量粘液顆粒，具有分泌功能。,,三、鼻腔動(dòng)脈1、眼動(dòng)脈（來自頸內(nèi)動(dòng)脈）眼動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩前孔篩竇顱前窩鼻腔篩后動(dòng)脈篩后孔篩前動(dòng)脈供應(yīng)前、中篩竇和額竇以及鼻腔外側(cè)壁和餓鼻中隔前上部。篩后動(dòng)脈則供應(yīng)后篩竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部。篩前動(dòng)脈橫行于篩竇頂骨管中，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)篩頂?shù)臉?biāo)志，其后即為額隱窩。,,,,,,,,,,2、上頜內(nèi)動(dòng)脈（來自頸外動(dòng)脈）上頜內(nèi)動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈外側(cè)支下鼻甲支鼻腔外側(cè)壁中鼻甲支后部、下部上鼻甲支和鼻腔底內(nèi)側(cè)支鼻后中隔動(dòng)脈鼻中隔后（鼻腭動(dòng)脈）部和下部眶下動(dòng)脈經(jīng)眶下管鼻腔外側(cè)壁前段出眶下孔腭大動(dòng)脈出腭大孔鼻中隔前下部入切牙管利特爾動(dòng)脈叢鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動(dòng)脈叢。為鼻出血常見部位，臨床上常稱此粘膜區(qū)為“易出血區(qū)”。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、靜脈回流鼻腔前部、后部和下部靜脈頸內(nèi)、外靜脈鼻腔上部靜脈眼靜脈海綿竇篩靜脈顱內(nèi)靜脈和硬腦膜竇克氏靜脈叢（KISESSELBACH’SPLEXUS）鼻中隔前下部的靜脈叢。鼻咽靜脈叢（WOODRUFF’SPLEXUS）老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處的表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢。,,,,,,,五、鼻腔的淋巴鼻腔前1/3的淋巴管與外鼻淋巴管相連，匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)。鼻腔后2/3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴群。,,六、鼻腔的神經(jīng)1、嗅神經(jīng)分布嗅區(qū)粘膜。嗅細(xì)胞中樞突匯集成多數(shù)嗅絲穿經(jīng)篩板上之篩孔抵達(dá)嗅球。2、感覺神經(jīng)（來自三叉神經(jīng)）（1）眼神經(jīng)眼神經(jīng)鼻睫神經(jīng)篩前神經(jīng)鼻中隔和鼻腔外壁篩后神經(jīng)前部和上部的一小部分（2）上頜神經(jīng)穿過或繞過蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支鼻腔外側(cè)壁蝶腭神經(jīng)結(jié)鼻后上內(nèi)側(cè)支后部、鼻腔頂和鼻中隔腭前神經(jīng)中鼻道、下鼻甲和下鼻道上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)鼻前庭、上頜竇、鼻腔底和下鼻道前段,,,,,,,,,,,,,,,,3、植物神經(jīng)交感神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢巖深神經(jīng)副交感神經(jīng)面神經(jīng)巖淺大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)鼻腔交感神經(jīng)鼻粘膜血管收縮相互制約副交感神經(jīng)鼻粘膜血管擴(kuò)張和腺體分泌翼管神經(jīng)切斷變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎,,,,,,翼管翼管神經(jīng),,,,鼻竇,鼻竇左右成對，共4對，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。,,1、按照鼻竇的解剖位置和竇口所在部位分前、后2組前組上頜竇、額竇、前組篩竇后組后組篩竇、蝶竇2、按照竇口開口位置分低位開口額竇、篩竇高位開口上頜竇、蝶竇,,,,,一、上頜竇為4個(gè)鼻竇中最大者，平均容積為13ML,有5個(gè)壁。（1）前壁尖牙窩眶下孔（2）后外壁與翼腭窩和顳下窩毗鄰；近翼內(nèi)肌，故上頜竇惡性腫瘤侵及此肌可致張口困難。（3）內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁下部上頜竇裂孔自然開口鼻囟門（4）上壁即眼眶的底壁故上頜竇疾病和眶內(nèi)疾病可相互影響。（５）底壁（即牙槽突）與第二雙尖牙和第一、二磨牙關(guān)系密切。,,二、篩竇又稱篩迷路。被中鼻甲基板分為前組篩竇和后組篩竇，前組篩竇開口引流于中鼻道，后組篩竇開口引流于上鼻道。（1）外側(cè)壁（即眼眶內(nèi)側(cè)壁）由淚骨和紙樣板組成。（2）內(nèi)側(cè)壁（即鼻腔外側(cè)壁上部）附有中鼻甲和上鼻甲。（3）頂壁篩頂上方即為顱前窩。（4）下壁（即中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)）（5）前壁額隱窩（6）后壁（即蝶篩板）視神經(jīng)結(jié)節(jié)、最后篩房、額隱窩、鼻丘等,,三、額竇位于額骨的內(nèi)板和外板之間，左右各一。開口位于竇底，經(jīng)鼻額管引流至額隱窩。額隱窩決定額竇的引流方向，而且由于額隱窩的存在，常使篩竇感染與額竇感染互為影響。1前外壁較厚2后內(nèi)壁較薄,為顱前窩前壁的一部分。3底壁為眼眶頂壁和前組篩竇之頂壁。4內(nèi)側(cè)壁,,四、蝶竇居于蝶骨體內(nèi)，左右兩個(gè)竇腔因蝶竇中隔位置不同及蝶竇自身發(fā)育的差異，其大小形態(tài)多不對稱。分３型甲介型、鞍前型和鞍型。（１）外側(cè)壁與顱中窩、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管毗鄰。（２）頂壁上方為顱中窩的底。（３）前壁參與構(gòu)成鼻腔頂?shù)暮蠖魏秃Y竇的后壁。（４）后壁毗鄰枕骨斜坡。（５）下壁即后鼻孔上緣和鼻咽頂。,鼻的生理學(xué),鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺。鼻肺反射噴嚏反射鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能，如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外，鼻竇的存在有助于減輕頭顱的重量，維持平衡。,

簡介：急腹癥病人的護(hù)理,保山中醫(yī)藥高等專科學(xué)校劉偉道副教授,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．掌握外科急腹癥病人的護(hù)理診斷護(hù)理措施2熟悉外科急腹癥病人的護(hù)理評估3了解急腹癥的病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷、治療要點(diǎn)4．護(hù)理外科急腹癥病人時(shí)表現(xiàn)出高度責(zé)任感,概述,急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現(xiàn)、必須早期診斷和處理的腹部疾病的總稱。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，急性腹痛占內(nèi)、外科急診就診人數(shù)的1520，如果把婦產(chǎn)科的急腹癥就診人數(shù)加在里面可能達(dá)25，急性腹痛的發(fā)病率約占急診室就診總?cè)藬?shù)的1/4左右。引起急性腹痛的外科急腹癥可分為感染性、穿孔、出血性、梗阻性和缺血性五大類，其臨床特點(diǎn)是起病急、病情重、發(fā)展快、變化多,且病因復(fù)雜,一旦延誤診斷或搶救不及，就可能給患者帶來嚴(yán)重危害，甚至危及生命。護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察病情并采取正確的護(hù)理措施。,病案處理,,1、楊某，女，48歲。被汽車撞傷2小時(shí)，腹痛，胸悶120次/分，呼吸22次/分，血壓93/67KP（70/50MMHG）。意識尚清楚，面色蒼白，全身冷汗，四肢發(fā)涼。擠壓胸廊在胸左側(cè)壁第7、8肋處有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音減弱。其他查體未見異常。①如果你是急診科護(hù)士，考慮最可能發(fā)生的情況是什么②你認(rèn)為目前還需作哪些檢查③該病人如需手術(shù)治療，請你擬定術(shù)前有關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施,2、李某，女，46歲，農(nóng)民，急性劇烈腹痛10小時(shí)入院?；颊呷朐呵?0小時(shí)在山上背柴途中突感下腹部疼痛，呈持續(xù)性、陳發(fā)性加劇。嘔吐數(shù)次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴有腹脹，無肛門排氣排便，尿少。在村衛(wèi)生室肌注“阿托品”兩支無效而急診入院，否認(rèn)腹部外傷史、手術(shù)史及消化性潰瘍史和傳染病史。檢查T38℃，P86次/分，R18次/分，BP130/80MMHG，發(fā)育正常，肥胖體型（體重75KG），急性病容，心肺（－），泌尿生殖系未檢。顯著腹脹，偶見腸型；肝脾觸診不滿意，全腹有輕壓痛，但無肌緊張、反跳痛，腹部未觸及包塊，肝濁音界存在，腹水征（－）；腸鳴音亢進(jìn)，偶聞氣過水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)正常。請問①該病人的初步診斷是什么真正原因是什么應(yīng)如何處理②導(dǎo)致該病人初期診斷模糊的主客觀因素有哪些,3、劉，男，48歲，農(nóng)民，因急性腹痛伴頻繁嘔吐40小時(shí)急診入院?；颊呷朐呵?0小時(shí)，因勞動(dòng)后食冷飯覺胃部不適，再次勞動(dòng)時(shí)，感上腹疼痛，陣發(fā)性加重，呈絞痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗、心慌，當(dāng)即被抬回家，村醫(yī)給針刺足三里，口服“小白片藥”2片治療，疼痛減輕。于2小時(shí)后又覺上腹痛，嘔吐三次，為胃內(nèi)容物，伴腹脹，無發(fā)熱、腹瀉及膿血便，當(dāng)晚經(jīng)“游醫(yī)”在腹部及雙小腿扎火針數(shù)處，腹痛加劇轉(zhuǎn)為全腹疼痛，次日，畏寒發(fā)熱，腹痛加重，以右上腹為甚，伴頻敏嘔吐，為黃色液體，尿少，送鄉(xiāng)衛(wèi)生院診治，給靜注射50GS液50ML后轉(zhuǎn)縣醫(yī)院。既往經(jīng)常有胃疼及吐酸水病史。檢查急性病容，側(cè)臥雙下肢屈曲位，意識清楚，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，眼窩稍內(nèi)陷，皮膚彈性差，T389℃，P88次/分，BP140/70MMHG，心肺（－），腹膨隆未見腸型及蠕動(dòng)波，未見包塊，腹式呼吸消失，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，以右下腹為甚，叩之鼓音，肝濁音界似縮小，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音減弱。四肢、脊柱、泌尿生殖系未見異常。X線檢查心肺正常，未見膈下游離氣體?；?yàn)WBC155109/L，N88，HB150G/L，CO2CP15MMOL/L。請問①初步診斷是什么還需做什么檢查②怎樣處理,4、王某，男，24歲，干部，以臍周圍疼痛伴陳發(fā)性嘔吐8小時(shí)入院。入院前9小時(shí)搬運(yùn)重物后，突然覺臍周劇烈疼痛，大汗淋漓，到當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所就診，肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加劇，嘔吐兩次，量較大，為黃綠色液體；無發(fā)熱，發(fā)病1小時(shí)排便一次，量少，無膿血；排尿一次正常，又赴診所治療，給肌注“杜冷丁”50MG及灌腸一次，腹痛無緩解而轉(zhuǎn)院。5年前曾行“闌尾切除術(shù)”治愈。檢查T364℃，P102次/分，R15次/分，BP96/60MMHG。急性病容，膝胸位，胸廓對稱，心肺（－），腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱。全腹肌緊張，，伴壓痛及反跳痛，臍周顯著，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（±）；腸鳴音減弱，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)瘢痕。直腸指檢無觸痛，未見血跡?；?yàn)WBC182109/L，N89，L11，尿正常。X線胸透心肺膈無異常，X線腹透膈下未見游離氣體，小腸及結(jié)腸充氣，中部有數(shù)個(gè)氣液平面。請問①初步診斷及診斷依據(jù)有哪些②治療過程中有什么問題③目前如何治療,一、病理生理,（一）腹痛的類型1、內(nèi)臟性腹痛亦稱真性內(nèi)臟痛。傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊神經(jīng)基本不參予或很少參與，可分為中空臟器痛、實(shí)質(zhì)臟器痛和缺血性內(nèi)臟痛。疼痛的特點(diǎn)為①疼痛部位不確切，通常比較廣泛或接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗、脈緩、血壓下降等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。,2、軀體性腹痛又稱體壁痛或腹膜皮膚反射痛。軀體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。脊神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜，牽拉腹膜或腸系膜及炎癥、化學(xué)、物理刺激均可引起疼痛。疼痛特點(diǎn)為①對各種疼痛刺激敏感，定位準(zhǔn)確；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有明顯的腹部壓痛、反跳痛及肌緊張；④腹痛可因呼吸、咳嗽、體位變化而加重。,3、牽涉痛又稱放射痛、放散痛。指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。是由交感神經(jīng)和脊神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛，牽涉性內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等,（二）急腹癥的類型,1、炎癥性發(fā)病較為緩慢，疼痛逐漸加重，表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛，病變部位有壓痛，體溫、白細(xì)胞升高。如急性闌尾炎、急性膽囊炎,,2、穿孔突然發(fā)生刀割樣疼痛并迅速擴(kuò)散至全腹，有明顯的腹膜刺激征，腸鳴音減弱、消失、有移動(dòng)性濁音或氣腹征。潰瘍穿孔、腸破裂,,3、出血有外傷史，表現(xiàn)為內(nèi)出血或低血容量性休克，移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出血液。如肝、脾破裂,,4、梗阻起病急、陣發(fā)性絞痛、并有固定性壓痛，如腸梗阻、膽道梗阻等,,5、絞窄起病急、發(fā)展快、持續(xù)性疼痛。如絞窄性腸梗阻,二、臨床表現(xiàn),1、病史（1）發(fā)病情況誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后,,（2）腹痛的性質(zhì)持續(xù)性腹痛陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛十陣發(fā)性腹痛,,（3）腹痛的程度,,（4）腹痛的部位,,（5）牽涉痛,,（6）消化道癥狀,,（7）既往史,,（8）其他伴隨癥狀,2、體格檢查,（1）、全身檢查病人的姿態(tài)、表情生命體征有無休克、脫水,,（2）、腹部檢查視診觸診叩診聽診,3、輔助檢查,（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血尿便,,（2）X線檢查,,（3）B超、CT檢查,,（4）內(nèi)鏡檢查,,（5）腹腔穿刺,四、鑒別診斷,1、內(nèi)科性疾病先有其他癥狀再出現(xiàn)腹痛、程度輕、定位不準(zhǔn)、無腹肌緊張及反跳痛急性胃腸炎肺炎胸膜炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腸蛔蟲癥,,2、婦科疾病急性輸卵管炎異位妊娠卵巢襄腫蒂扭轉(zhuǎn),,3、外科疾病先有腹痛、后有發(fā)熱、有消化道癥狀或其他伴隨癥狀、有腹膜刺激征急性闌尾炎潰瘍穿孔急性膽囊炎、膽石癥急性腸梗阻急性胰腺炎,,急腹癥的鑒別1）內(nèi)科腹痛特點(diǎn)先發(fā)熱后腹痛或胃腸道癥狀，腹痛不固定，無腹肌緊張及反跳痛2）婦科腹痛特點(diǎn)腹痛與月經(jīng)紊亂、生育史有關(guān)3）外科腹痛特點(diǎn)先腹痛后發(fā)熱、有胃腸道癥狀，腹痛固定，有明顯腹膜刺激征,五、處理原則,1、對診斷不明的應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)的觀察病情2、觀察期間“四禁”3、觀察期間維持體液平衡、給予抗生素4、防治休克5、根據(jù)病情，選取有效治療方法,六、護(hù)理評估,1．健康史一般情況年齡、性別、職業(yè)既往史有無潰瘍病史、有無腹部手術(shù)史及腹部外傷史等，有助于估計(jì)急腹癥的可能原因。婦女月經(jīng)史,【護(hù)理評估】,1、2身心狀況（1）軀體表現(xiàn)1）腹痛①腹痛誘因外傷史、飲食、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)史②腹痛開始的時(shí)間③腹痛的部位及范圍④腹痛的性質(zhì)及過程⑤腹痛的程度,【護(hù)理評估】,2）其他伴隨癥狀①厭食惡心、嘔吐②排氣排便、③腹脹④發(fā)熱⑤黃疸,【護(hù)理評估】,3）體征①生命體征②注意觀察腹部形態(tài)及腹式呼吸運(yùn)動(dòng)③腹部壓痛處常是病變器官所在處④檢查肝濁音界縮小或消失；是否有移動(dòng)性濁音等⑤腸鳴音情況⑥直腸指檢,【護(hù)理評估】,3）輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查2）腹腔穿刺3）腹腔灌洗4）影像學(xué)檢查X線檢查、B超檢查、CT、MRI腹腔鏡檢查,【護(hù)理評估】,2）心理狀態(tài)病人因劇烈腹痛伴有嘔吐、腹瀉、嘔血、便血而出現(xiàn)緊張、恐懼情緒；慢性腹痛病人可表現(xiàn)為焦慮、抑郁,七、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題,1焦慮或恐懼對疾病缺乏認(rèn)識或不能正確認(rèn)識所致2疼痛因腹腔有關(guān)器官病變所致3體溫過高因腹部器官炎癥或繼發(fā)腹腔感染所致,4體液不足因禁飲食、體液丟失、胃腸減壓等所致5營養(yǎng)失調(diào)因攝入不足禁飲食和消耗、丟失過多所致6潛在的并發(fā)癥出血、感染、傷口裂開、吻合口瘺等,八、護(hù)理目標(biāo),1．病人焦慮減輕,情細(xì)穩(wěn)定，能與醫(yī)護(hù)人員合作,配合觀察和診療護(hù)理工作2．腹痛減輕3、病人了解疾病有關(guān)情況4體液及營養(yǎng)得到適當(dāng)補(bǔ)充5感染得到防治,九、護(hù)理措施,1一般護(hù)理（1）體位安置一般情況良好或病情允許時(shí),宜取半臥位。（2）飲食據(jù)病情及醫(yī)囑做好飲食管理。對診斷不明確或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。必要時(shí)胃腸減壓（3）基礎(chǔ)護(hù)理做好物理降溫、口腔護(hù)理、生活護(hù)理等。,2．病情觀察病與監(jiān)測（1）定時(shí)觀察生命體征變化（2）定時(shí)觀察腹部癥狀和體征的變化,（3）動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化（4）記錄液體出入量（5）觀察有無腹腔膿腫形成,3配合治療護(hù)理（1）胃腸減壓（2）輸液或輸血（3）抗感染（4）疼痛護(hù)理（5）必要的術(shù)前準(zhǔn)備,4、心理護(hù)理熱情接待、關(guān)心安慰病人及家屬、適當(dāng)說明病情、檢查、治療方法、護(hù)理措施5健康指導(dǎo),十、護(hù)理評價(jià),1病人能否主動(dòng)表述內(nèi)心的焦慮,能否積極配合各項(xiàng)治療、檢查和護(hù)理,情緒是否穩(wěn)定2病人腹痛是否得以緩解,能否復(fù)述自我緩解疼痛的方法3病人能否復(fù)述相關(guān)疾病的預(yù)防和保健知識,4病人體液代謝是否維持平衡,或已發(fā)生的代謝紊亂有否糾正5病人手術(shù)后有無出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或感染、傷口裂開、吻合口瘺等并發(fā)癥,小結(jié),外科急腹癥具有起病急、病情重、病因復(fù)雜,診斷困難、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。病人以急性腹痛為主，伴有嘔吐、發(fā)熱、腹脹、黃疸等癥狀，診斷時(shí)需與內(nèi)科、婦科等引起腹痛的疾病相鑒別。護(hù)理時(shí)要嚴(yán)密觀察病情，應(yīng)禁食、禁止灌腸、禁服瀉藥、禁用嗎啡類止痛藥，輸血補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、做好手術(shù)前準(zhǔn)備，積極防治并癥。,目標(biāo)檢測,一、填空題1急腹癥病人護(hù)理時(shí)“四禁”是指，，，。2急腹癥病人伴有肛門停止排便、排氣，是的典型癥狀，“果醬樣”血便是特征。,二、單項(xiàng)選擇題1觀察急腹癥病人的病情變化,哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A生命體征B腹部癥狀與體征C實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D有無腹腔膿腫形成E使用鎮(zhèn)痛藥,2絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)不可能有A持續(xù)性劇烈腹痛B明顯的腹膜剌激征C早期出現(xiàn)休克D尿急、尿頻、尿痛E直腸指檢見指套染血,三、簡答題簡述外科腹痛特點(diǎn)。四、病例討論楊某,女,48歲，被汽車撞傷2小時(shí),腹痛,胸悶氣短。脈搏120次/分,呼吸22次/分,血壓93/67KPA70/50MMHG。意識尚清楚,面色蒼白,全身冷汗,四肢發(fā)涼。擠壓胸廓在胸左側(cè)壁第7、8肋處有疼痛。左季肋區(qū)可見皮膚擦傷,全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張,移動(dòng)性濁音十,腸嗚音減弱。其他查體未見異常。對此情況，請?zhí)岢霾∪四壳芭R床診斷、主要的護(hù)理問題和相應(yīng)的護(hù)理措施。,1、林某，女，26歲，已婚。右下腹持續(xù)性疼痛3小時(shí)，惡心、未嘔吐。曾腹瀉兩次，無粘液及膿血。尿正常。月經(jīng)1435，末次月經(jīng)在24天2830前，無痛經(jīng)等異常。T373℃，P80次/分，BP147/933KPA110/70MMHG腹平坦、腹式呼吸存在，右下腹有壓痛和輕度肌緊張及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)（－），未叩出移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍。直腸指檢輕度觸痛。WBC11109/L，N70，尿常規(guī)（－）。請問①該病人的可能診斷有哪些②為明確診斷，目前還需做什么檢查③如果診斷不明，你將如何處理,謝謝,

簡介：,二、病因病機(jī)1、外感風(fēng)溫?zé)岫荆栌诜挝?，蘊(yùn)蒸皮膚；2、肝經(jīng)濕熱下注，阻于陰部而成；3、反復(fù)發(fā)作，熱邪傷津，陰虛內(nèi)熱。誘發(fā)因素發(fā)熱、月經(jīng)來潮、腸胃功能障礙等。,,西醫(yī)本病由人類單純皰疹病毒（HSV）感染所致。HSVⅠ引起顏面部皰疹HSVⅡ引起生殖器皰疹,,,三、診斷1、好發(fā)于皮膚粘膜交界處口角、唇緣、鼻孔周圍、外陰等部位。2、典型皮損紅斑基礎(chǔ)上簇集成群的小水皰，逐漸干涸結(jié)痂。病程1～2周，易反復(fù)發(fā)作。3、一般無全身不適。局部輕微灼痛、瘙癢感。,顏面部皰疹,顏面部皰疹,生殖器皰疹,,四、治療以清熱解毒，養(yǎng)陰為主要治法。反復(fù)發(fā)作者，扶正祛邪并治。,,1、辨證論治（1）內(nèi)治①肺胃熱盛疏風(fēng)清熱方藥辛夷清肺飲合竹葉石膏湯加減。②濕熱下注清熱利濕方藥龍膽瀉肝湯加板藍(lán)根、紫草等。③陰虛內(nèi)熱養(yǎng)陰清熱方藥增液湯加板藍(lán)根、馬齒莧、紫草、石斛、生薏苡仁。,,（2）外治局部外用藥以清熱、解毒、干燥、收斂為主。中藥外洗茵陳、苦參、九里光、板藍(lán)根等煎水濕敷或外洗。,,西醫(yī)治療抗病毒①口服阿昔洛韋、泛昔洛韋②外擦阿昔洛韋、干擾素軟膏,第二節(jié)蛇串瘡,一、定義蛇串瘡是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病。西醫(yī)帶狀皰疹特點(diǎn)皮膚上出現(xiàn)紅斑、水皰，累累如串珠，單側(cè)分布，愈后很少復(fù)發(fā)。既往病名纏腰火丹、火帶瘡、蛇丹、蜘蛛瘡等。,,二、病因病機(jī)1、情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁而化火；2、濕毒下注；3、氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞以致疼痛劇烈；4、初期以濕熱火毒為主，后期血瘀夾濕。,,西醫(yī)帶狀皰疹與水痘是由同一病毒水痘帶狀皰疹病毒引起。,,三、診斷1、好發(fā)于春秋季節(jié)；2、以中老年患者居多；3、典型皮損紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)粟米至黃豆大小成群水皰，累累如串珠，排列成帶狀，皰群之間皮膚正常。皰液初清后濁，2周左右結(jié)痂而愈。,,4、皮損好發(fā)于腰肋部、胸部或頭面部，常沿皮神經(jīng)單側(cè)分布，不超過正中線。5、多疼痛劇烈。可遺留頑固性后遺神經(jīng)痛。一般不復(fù)發(fā)。,,四、鑒別診斷熱瘡多發(fā)生于皮膚粘膜交界處；常為一簇小水皰；癥狀輕微；1周左右痊愈，但易復(fù)發(fā)。,帶狀皰疹,帶狀皰疹,帶狀皰疹,,五、治療清熱利濕、行氣止痛1、辨證論治（1）內(nèi)治①肝經(jīng)郁熱證清泄肝火，解毒止痛。方藥龍膽瀉肝湯加紫草、板藍(lán)根、玄胡索等。,,②脾虛濕蘊(yùn)證健脾利濕，解毒消腫。方藥除濕胃苓湯加減。③氣滯血瘀證理氣活血，通絡(luò)止痛。方藥柴胡疏肝散合桃紅四物湯加減。,,（2）外治1、中藥煎水濕敷龍膽草、三棱、莪術(shù)、桂枝、透骨草。2、理療頻譜治療儀、微波等。,,2、西醫(yī)治療①抗病毒藥物及早應(yīng)用阿昔洛韋5MG/KG靜脈滴注；或口服阿昔洛韋02G/次，5次/日；或法昔洛韋每次025G，3次/日；,,②糖皮質(zhì)激素有爭議認(rèn)為早期使用可減緩神經(jīng)損傷。一般應(yīng)用潑尼松２０～３０MG/D，分２～３次口服，連用３～７日。③止痛藥物可選去痛片、顱痛定、布洛芬等。④其他干擾素、轉(zhuǎn)移因子等。,第三節(jié)疣,一、定義疣是發(fā)生于表皮良性贅生物。,,西醫(yī)名中醫(yī)名尋常疣千日瘡、疣目、枯筋箭、瘊子掌跖疣絲狀疣線瘊扁平疣扁瘊傳染性軟疣鼠乳（傳染性軟疣病毒）,,,二、病因病機(jī)由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起。HPV可分28型，不同類型HPV與疣的臨床表現(xiàn)有關(guān)。傳染性軟疣由痘病毒中的傳染性軟疣病毒引起。,,三、診斷及治療1、疣目疣狀贅生物，呈半球形或多角形，突出表面，色灰白或污黃，表面蓬松枯槁，狀如花蕊，粗糙而堅(jiān)硬?？勺陨斫臃N，數(shù)目增多，一般為二、三個(gè)，多則十余個(gè)至數(shù)十個(gè)不等。,尋常疣,尋常疣,,2、跖疣發(fā)生在手掌、足底或指（趾）間。皮損為角化性丘疹，中央稍凹，外周有稍帶黃色高起的角質(zhì)環(huán)，除去表面角質(zhì)后，或見疏松的白色乳頭狀角質(zhì)物。,跖疣,跖疣,,3、絲狀疣中年婦女較多見。多生于頸項(xiàng)或眼瞼部位。皮損為單個(gè)細(xì)軟的絲狀突起，呈褐色或淡紅色，一般無自覺癥狀。,,治療上述三種疣多用物理療法，如CO2激光、電灼、微波、冷凍等。,,4扁瘊多發(fā)于青年男女，故又稱青年扁平疣。典型皮損扁平丘疹，針頭、米粒到黃豆大小，呈淡紅色、褐色或正常皮膚顏色。常因搔抓自體接種，形成串珠狀損害。好發(fā)于顏面部和手背。一般無自覺癥狀，偶有瘙癢感。,扁平疣,扁平疣,,（1）內(nèi)服治療①風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)證疏風(fēng)清熱，解毒散結(jié)方藥馬齒莧合劑加減。②熱瘀互結(jié)證活血化瘀，清熱散結(jié)。方藥桃紅四物湯加減。（2）外治木賊草、板藍(lán)根、馬齒莧、香附、苦參、白鮮皮等，煎湯外洗，每天2～3次。,,5、鼠乳（傳染性軟疣）多見于兒童及婦女。典型皮損半球形丘疹；中央有臍凹，表面有蠟樣光澤。挑破頂端，可擠壓出白色乳酪樣物質(zhì)（軟疣小體）。好發(fā)皮膚柔嫩部。有傳染性。,傳染性軟疣,,治療1、挑治；2、外洗木賊草、板藍(lán)根、馬齒莧、苦參等中藥，煎外洗。,第四節(jié)風(fēng)熱瘡,一、定義風(fēng)熱瘡是一種紅斑鱗屑性、自限性、炎癥性皮膚病。西醫(yī)玫瑰糠疹。特點(diǎn)先出現(xiàn)母斑，繼而出現(xiàn)子斑。有自愈傾向。,,二、病因病機(jī)風(fēng)熱外邪，郁閉肌膚，閉塞腠理而發(fā)病。西醫(yī)認(rèn)為可能與病毒感染有關(guān)。,,三、診斷1、好發(fā)于中青年，春秋季多見。2、典型皮損先有母斑后發(fā)子斑；皮損長軸與皮紋或肋骨走向一致；橢圓形紅斑表面附有少量糠秕狀鱗屑。有不同程度癢感。3、皮損多向心性分布。4、本病預(yù)后良好，一般約經(jīng)4～6周可自然消退。愈后一般不復(fù)發(fā)。,玫瑰糠疹,,,四、鑒別診斷1、圓癬同心圓狀損害，真菌鏡檢（）2、白疕皮損為紅斑、銀白色鱗屑，搔抓后有露水珠樣點(diǎn)狀出血。,,五、治療疏風(fēng)清熱、涼血解毒止癢。1、辨證論治（1）內(nèi)治①風(fēng)熱蘊(yùn)膚證疏風(fēng)清熱止癢方藥消風(fēng)散加減②風(fēng)熱血燥證清熱涼血，養(yǎng)血潤燥方藥涼血消風(fēng)散加減。,,（2）外治用三黃洗劑，或冰黃膚樂軟膏外搽。2、其他療法針刺,,西醫(yī)治療皮下氧注射，每周2次；紫外光照射，每周2次。,第五節(jié)黃水瘡,一、定義黃水瘡是一種常見的急性化膿性皮膚病。中醫(yī)名黃水瘡、滴膿瘡、天皰瘡西醫(yī)膿皰瘡特點(diǎn)皮損為淺在性膿皰和膿痂，有接觸傳染和自體接種的特性。,,二、病因病機(jī)皮膚破損，暑濕熱毒侵襲所致。西醫(yī)本病為金黃色葡萄球菌或乙型溶血性鏈球菌單獨(dú)或混合感染所致。搔抓后可自體接種，傳染性強(qiáng)。,,三、診斷1、多發(fā)于夏秋季節(jié)，兒童尤為多見。2、好發(fā)于頭面、四肢等暴露部位。3、皮損初起為紅斑，或?yàn)樗?，迅速變?yōu)槟摪?。皰周有紅暈，壁薄易破，露出潮紅的糜爛面，流出黃水，干燥后結(jié)成膿痂，痂脫而愈，不留疤痕。4、自覺瘙癢，常因搔抓而自體接種。,膿皰瘡,,四、治療清暑利濕解毒1、辨證論治（1）內(nèi)治①暑濕熱蘊(yùn)證清暑利濕解毒。方藥清暑湯加馬齒莧、藿香。②脾虛濕滯證健脾滲濕。方藥參苓白術(shù)散加冬瓜仁、廣藿香。,,（2）外治解毒、收斂、干燥。選用龍膽草、馬齒莧、蒲公英、野菊花、千里光等適量煎水濕敷或外洗。2、其他療法西醫(yī)治療01雷夫奴爾液濕敷；百多邦、紅霉素軟膏外搽。,,五、預(yù)防與調(diào)護(hù)1、清洗膿痂，可用10黃柏溶液。2、避免搔抓。3、注意隔離消毒。,第六節(jié)癬,一、定義癬是指發(fā)生在表皮、毛發(fā)、指（趾）甲的淺部真菌性皮膚病。中醫(yī)古代許多以“癬”命名的疾病，如牛皮癬、干癬、松皮癬等，無真菌感染。,,中醫(yī)西醫(yī)白禿瘡白癬頭癬肥瘡黃癬鵝掌風(fēng)手足癬腳濕氣圓癬體（股）癬紫白癜風(fēng)花斑癬灰指（趾）甲甲癬,,,,二、病因病機(jī)常見致病淺部真菌皮膚癬菌為絕大多數(shù)致病真菌，如紅色毛癬菌、黃癬菌、小孢子菌等。非皮膚癬菌霉菌如青霉菌等。酵母菌如白色念珠菌等。,,三、診斷1、白禿瘡（西醫(yī)白癬）皮損特征頭皮有圓形或不規(guī)則形的灰白色鱗屑斑；斷發(fā)參差不齊；有菌鞘。2、肥瘡（西醫(yī)黃癬）皮損特征有黃癬痂，呈碟形，上有毛發(fā)貫穿，有特殊的鼠尿臭。毛囊被破壞而成永久性脫發(fā)、疤痕。,白癬,,黃癬,,,3、鵝掌風(fēng)、腳濕氣（西醫(yī)手足癬）分水皰型、糜爛型、脫屑型真菌鏡檢（十）可確診。4、圓癬（西醫(yī)體癬）皮損特征環(huán)形、多環(huán)形斑，邊界清楚，中心消退，逐漸向外圍發(fā)展（同心圓狀）。,水皰型,,水皰型,,水皰型,,糜爛型,,脫屑型,,體癬,,股癬,,,實(shí)驗(yàn)室檢查（1）真菌直接鏡檢鱗屑或分泌物，用氫氧化鉀涂片鏡檢。（2）真菌培養(yǎng)可進(jìn)行菌種鑒定。（3）深部真菌病需做病變組織的病理學(xué)檢查。,,四、治療1、頭癬口服抗真菌藥?；尹S霉素兒童按5MG/KGD，分３次口服，成人06～08G/日，１次或者2次服，療程21日。伊曲康唑（斯皮仁諾）兒童按5MG/KGD，療程６周。,,2、體癬和股癬（1）中藥外洗藿香、茵陳、苦參、透骨草、九里光等，煎水外洗，每日一次。（2）外擦抗真菌軟膏達(dá)克寧、派瑞松、孚琪、皮康王、咪糠唑等。每日一次，連續(xù)用藥三周。,,3、手癬和足癬治療同體癬，連續(xù)用藥超過一月。,第八節(jié)疥瘡,一、定義疥瘡是由疥蟲（疥螨）感染引起的一種傳染性皮膚病。特點(diǎn)夜間劇癢，皮損有小丘疹、小水皰、隧道、結(jié)節(jié)等，可找到疥蟲。,,二、病因病機(jī)由人型疥蟲通過密切接觸而傳染。傳染性很強(qiáng)。,疥蟲,,,三、診斷1臨床表現(xiàn)（1）好發(fā)部位好發(fā)于皮膚薄嫩和皺褶處，如指縫、腕肘關(guān)節(jié)屈側(cè)、腋窩前緣、女性乳房下、少腹、外陰、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等處。（2）典型皮損紅色小丘疹、丘皰疹、小水皰、隧道、結(jié)節(jié)。水皰常見于指縫。結(jié)節(jié)常見于陰囊。（3）奇癢，夜間尤甚，常影響睡眠。,疥瘡,,疥瘡疥瘡結(jié)節(jié),,,,2實(shí)驗(yàn)室檢查刮取皮損部位，陽性標(biāo)本可找到疥螨。,,四、治療外治為主1、外洗每晚先用花椒30G、地膚子30G、苦參30G、九里光30G，煎湯外洗。2、擦藥常用５％～20的硫黃軟膏（小兒用５％～10，成人用10～20）；疥得治、疥靈霜等。,,擦藥方法一般先擦好發(fā)部位，再涂全身（頸部至足趾）。每晚擦１次，連續(xù)３天，第４天洗澡，換洗衣被。停藥后觀察１周左右，如無新皮損出現(xiàn)，即為痊愈。集體感染，應(yīng)同時(shí)治療。,,結(jié)束,

簡介：第七節(jié)流注,,流注是發(fā)于肌肉深部的急性化膿性疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的膿血癥、多發(fā)性轉(zhuǎn)移性肌肉深部膿腫、髂窩部膿腫。其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢、軀干肌肉豐厚處的深部，發(fā)病急驟，局部漫腫疼痛，皮色如常。容易走竄，每此處未愈、他處又起。,,,流注作為外科病名，首見于明仙傳外科集驗(yàn)方。因發(fā)病原因和病情不同而有許多病名，如發(fā)于夏秋之間的稱暑濕流注；其他季節(jié)發(fā)病者稱濕痰流注；因癤、疔之余毒不盡，毒邪走散而生者名余毒流注；因產(chǎn)后瘀露停滯或跌打損傷而引起的名瘀血流注，包括由勞動(dòng)不慎，閃挫扭傷筋脈所致的傷筋流注；數(shù)處同時(shí)并發(fā)，或先后相繼，此愈彼起，甚而遍及全身，如瓜藤之蔓延，稱瓜藤流注；僅發(fā)于髂窩部的名髂窩流注，因患側(cè)大腿常不能伸直，又名“縮腳流注”。,病因病機(jī),,正氣不足,,受傷染邪,,流注,,,,,髂窩流注除上述流注的病因外，還可由會陰、肛門、外陰、下肢破損或生瘡癤，或附近臟器染毒，邪毒流竄，以致余毒、暑濕、濕熱結(jié)聚，氣血凝滯而成。,,,西醫(yī)認(rèn)為，本病是由局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間隙進(jìn)入血液循環(huán)。并在身體各部位產(chǎn)生轉(zhuǎn)移性膿腫。常見致病菌為葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌。髂窩膿腫是髂窩淋巴結(jié)及其周圍的疏松結(jié)締組織發(fā)生感染，膿液向后穿破髂腰筋膜所致。,病因病機(jī),,臨床表現(xiàn)除頭面、前后二陰、腕、踝等遠(yuǎn)端比較少見外，其余任何部位均可發(fā)生，尤多見于腰部、臀部、大腿后部、髂窩部等處。發(fā)病前有瘡癤等化膿性病灶，或跌撲損傷，感受暑濕等病史。初起、成膿、潰后及髂窩流注臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血常規(guī)檢查提示血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例比例可增高，血培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。B超檢查有助于判斷是否成膿。,診斷,,環(huán)跳疽疼痛在髖關(guān)節(jié)部，可致臀部外突，大腿略向外旋，患肢不能伸直和彎曲，患側(cè)漫腫上延腰胯，下及大腿。髖關(guān)節(jié)流痰起病緩慢，可有虛癆病史，患肢伸而難屈，局部及全身癥狀均不明顯，化膿在得病后6～12個(gè)月以上。大腿及臀部肌肉萎縮，站立時(shí)臀紋不對稱。歷節(jié)風(fēng)患病關(guān)節(jié)大多紅、腫、熱、痛，且呈游走性，有反復(fù)發(fā)作史，不會化膿潰破，患側(cè)大腿收縮屈曲度較輕。其全身癥狀也比較輕。,鑒別診斷,,治療,,總宜清熱解毒，和營通絡(luò)。暑濕流注需兼清暑化溫，并注意顧護(hù)氣陰；余毒流注宜兼涼血清熱之品；瘀血流注宜佐用活血化瘀之品。潰后宜托毒排膿，清解余邪，忌用峻補(bǔ)，杜絕因余毒未盡而流竄他處。,1辨證論治,2其他療法,內(nèi)治,外治,余毒攻竄證暑濕交阻證瘀血凝滯證,,,,,1及時(shí)正確處理疔、癤、癰及皮膚破損等。2絕對臥床休息。多飲開水或西瓜汁。熱退而腫塊未消時(shí)，仍需臥床體息以免反復(fù)，如強(qiáng)行走動(dòng)，可使病情反復(fù)，更有釀膿之慮。3注意加強(qiáng)營養(yǎng)，宜清淡易消化飲食。忌食魚腥、辛辣刺激性食物。4髂窩流注愈后功能障礙者，宜作適當(dāng)?shù)南轮烨δ苠憻挕?預(yù)防與調(diào)護(hù),,本節(jié)完,,初起先在四肢近端或軀干部有一處或數(shù)處肌肉疼痛，漫腫，微熱而皮色不變。2～3D后，腫脹焮熱，疼痛日趨明顯，并可觸及腫塊。伴寒戰(zhàn)高熱，頭痛頭脹，周身關(guān)節(jié)疼痛，食欲不振等全身癥狀。暑濕流注伴胸悶納呆，渴不多飲；余毒流注伴口渴引飲。成膿腫塊增大，疼痛加劇，2周左右腫塊中央微紅而熱，按之有波動(dòng)感。伴高熱不退，時(shí)時(shí)汗出，口渴欲飲。潰后膿出黃稠或白黏膿水，瘀血流注則挾有瘀血塊。隨之腫硬疼痛漸消，伴身熱漸退，食欲增加。經(jīng)2周左右，膿盡瘡口愈合。,,髂窩流注發(fā)于髂窩部肌肉深處，多見于兒童。初起患側(cè)大腿突然拘攣不適，步履呈跛行，伴惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗或微汗，納呆倦怠。2～3D后局部疼痛，大腿即向上收縮，略向內(nèi)收，不能伸直，妨礙行走，但膝關(guān)節(jié)仍能仲屈，倘用手將患肢拉直。則可引起劇烈疼痛，痛牽腰部，腹部前突，脊柱似弓狀。7～10D，在髂窩部可觸到一長圓形腫塊，質(zhì)較硬，有壓痛。約1個(gè)月可以成膿。但皮色如常，按之波動(dòng)中軟但不甚明顯，便為膿熟。,,,證候發(fā)病前有疔瘡、癰、癤等病史。局部漫腫疼痛；伴壯熱．口渴，甚則神昏譫語；苔黃，脈洪數(shù)。治法清熱解毒，涼血通絡(luò)。方藥黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。膿成者加當(dāng)歸、皂角刺、穿山甲，去鮮生地；神昏譫語者加安宮牛黃丸化服，或紫雪散吞服；胸脅疼痛，咳喘痰血者加象貝母、天花粉、鮮竹瀝、鮮茅根、鮮蘆根。,余毒鞏竄證,,,證候多發(fā)于夏秋之間。局部漫腫疼痛；初起惡寒發(fā)熱，頭脹，胸悶嘔惡，局身骨節(jié)酸痛，胸部布白蓓；苔白膩，脈滑數(shù)。治法清暑化濕解毒。方藥清暑湯加減。有腫塊者加當(dāng)歸、赤芍、丹參；熱重加銀花、連翹、紫花地?。荒摮烧呒釉斫谴?、穿山甲。,暑濕交阻證,,,證候勞傷筋脈誘發(fā)者，多發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)；跌打損傷誘發(fā)者。多發(fā)于傷處。同部漫腫疼痛，皮色微紅，或呈青紫，潰后膿液中央夾有瘀血塊；婦女產(chǎn)后惡露停滯而成者，多發(fā)于小腹及大腿等處；發(fā)病較緩，初起一般無全身癥狀或全身癥狀較輕，化膿時(shí)出現(xiàn)高熱；苔薄白或黃膩，脈澀或數(shù)。治法和營活血，祛瘀通絡(luò)。方藥活血散瘀湯加減。勞傷筋脈者加銀花、黃柏、薏苡仁等；跌打損傷者加參三七；產(chǎn)后瘀阻者加制香附、益母草、紅花等；有表證加荊芥、熟牛蒡子、防風(fēng)；發(fā)于下肢和髂窩部的加蒼術(shù)、薏苡仁。,瘀血凝滯證,,,初期腫而無塊的，用金黃膏或玉露膏外敷；腫而有塊者，用太乙膏摻紅靈丹貼之。成膿宜切開引流。潰后先用八二丹、藥線引流，膿凈改用生肌散。均以紅油膏或太乙膏蓋貼，可加墊棉法。若多處相互串聯(lián)貫通者，可用繃帶纏縛患部，或?qū)⒋B貫通處徹底切開，以加速瘡口愈合。,外治,,,中成藥小金丹，每次0．6G，每日2次?？股夭∏閲?yán)重者，可選用有效抗生素治療。,其他療法,,

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