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簡(jiǎn)介：天津市第一中心醫(yī)院普通外科鄒循鋒2016829,CHAPTERONEINTRODUCTIONOFTHESURGERY,CHAPTERONEINTRODUCTIONOFTHESURGERY,1THEORIGINANDDEVELOPMENTOFSURGERY2THECATEGORYOFSURGERY3HOWTOLEARNSURGERY,ⅠTHEORIGINANDDEVELOPMENTOFSURGERY,ANCIENTSURGERYMODERNSURGERY,1ANCIENTSURGERY,公元前5000～3000年，甲骨文中已有“齲齒”“疥”“瘡”石針治癰腫，青銅器時(shí)代,青銅砭針。周代（公元前1066～481），傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“瘍科”，主治未潰腫物、已潰瘡瘍、刀槍箭傷及骨傷等人體外部傷病。公元前600～556年，外科著作五十二病方問世（1973年長(zhǎng)沙馬王堆），強(qiáng)調(diào)預(yù)防破傷風(fēng)對(duì)腹股溝疝的治療已創(chuàng)用疝帶和疝罩，并已有原始的手術(shù)修補(bǔ)。對(duì)肛門痔瘺論述詳實(shí)，并有很多手術(shù)和非手術(shù)的治療方法,公元前500～300年，亞歷山大醫(yī)科學(xué)校的教員HEROPHILUS及ERASISTRATUS做過人體解剖在古羅馬，解剖人體是禁止的。公元130210年，GALEN的著作都來(lái)自于動(dòng)物解剖。在GALEN時(shí)代之后1000多年，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時(shí)期，醫(yī)學(xué)發(fā)展甚少。,1304年，LUZZI在蒙披利正式實(shí)行人體解剖，著有解剖學(xué)，1543年，比利時(shí)VESALIUS著人體結(jié)構(gòu)一書，構(gòu)成近代人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)。,FRONTISPIECEROMVESALIUS’FABRICA,PUBLISHEDIN1543,我國(guó)的外科得到逐漸發(fā)展,196～499年；張仲景描述了腸癰闌尾炎、肺癰肺膿瘍、陰吹陰道直腸瘺等；劉涓子鬼遺方中記錄有金創(chuàng)、癰疽、創(chuàng)癤等化膿性感染之診斷和治療原則，如膿腫切開引流術(shù)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)刀要用火燒紅后方可使用。將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。,1761年，MORGAGNI出版了用解剖學(xué)研究疾病的部位和原因一書。這本書以系列的70封信匯編而成，總結(jié)了作者一生的工作。此書的出版被譽(yù)為18世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最偉大的貢獻(xiàn)之一。1794年，HUNTER的論血液、炎癥和槍傷一書出版。炎癥逐漸成為外科第一原理。,JOHNHUNTER1728～1793,THEFATHEROFEXPERIMENTALSURGERYANDASUPERBANATOMISTANDTEACHER,PHOTOGRAPHOFASPECIMENFROMTHEROYALCOLLEGEOFSURGEONSOFENGLANDOFASPURTHATGREWAFTERBEINGTRANSPLANTEDTOTHECOCK’SCOMBBYJOHNHUNTEREXAMPLEOFTISSUETRANSPLANTATION,,古代外科學(xué)的發(fā)展過程不僅漫長(zhǎng)，而且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對(duì)古代外科學(xué)的發(fā)展也作出了卓越貢獻(xiàn)。16世紀(jì)歐洲文藝復(fù)興，文化、科學(xué)技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床工作開始啟動(dòng)，西方外科學(xué)進(jìn)入初級(jí)發(fā)展的階段。,2MODERNSURGERY,19世紀(jì)進(jìn)一步完善了對(duì)人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認(rèn)識(shí)，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問題后，奠定了現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)。,AANATOMY,1811年，在以前對(duì)人體解剖認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，BELL發(fā)表了腦的解剖新論，發(fā)現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)的作用。1832年，COOPER出版甲狀腺解剖學(xué)，等等。1859年，GRAY出版的圖解和外科的解剖學(xué)，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的教科書，一直沿用至今。,BANAESTHESIA,1800年，DAVY發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。1842年，美國(guó)LONG用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；1846年，麻省總醫(yī)院MORTON為一例手術(shù)病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，愛丁堡的SIMPSON用氯仿進(jìn)行麻醉獲得成功。1848年，中國(guó)第一次試用氯仿麻醉法。1874年，ORE應(yīng)用水合氯醛進(jìn)行靜脈麻醉。至此，外科進(jìn)入了一個(gè)嶄新時(shí)代，手術(shù)速度再也不是作為評(píng)價(jià)外科醫(yī)生是否高明的標(biāo)準(zhǔn)。1887年，德國(guó)的SCHLEICH開始用可卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。,WILLIAMTGMORTON1819～1868,ABOSTONDENTISTWHOSESUCCESSFULDEMONSTRATIONOFETHERANESTHESIAONOCTOBER16,1846,ATTHEMASSACHUSETTSGENERALHOSPITALWASALANDMARKINTHEHISTORYOFSURGERY,CBLOODTRANSFUSION,大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因。輸血可以挽救病人生命。1665年，LOWER進(jìn)行從狗到狗的輸血試驗(yàn)；1667年，DENIS首次在人體進(jìn)行輸血試驗(yàn)。1901年，美國(guó)LANDSTEINER發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復(fù)雜，輸血量不易控制；1915年，德國(guó)LEWISOHN提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫(kù)后，使輸血方便易行。,DPOSTOPERATIVEINFECTIONS1,在100年前，手術(shù)感染是一大難題。當(dāng)時(shí)，截肢手術(shù)的死亡率高達(dá)40～50。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年～1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生SEMMELWEIS證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用這種方法后，產(chǎn)婦死亡率由10降到了1。這是抗菌術(shù)的開端。,DPOSTOPERATIVEINFECTIONS2,1827年～1912年，英國(guó)的LISTER是公認(rèn)的抗菌外科創(chuàng)始人。他的主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術(shù)室。1867年～1870年期間，由于應(yīng)用抗菌法，截肢術(shù)病人的病死率從45％降至15％。,DPOSTOPERATIVEINFECTIONS3,1878年，德國(guó)細(xì)菌學(xué)家KOCH發(fā)現(xiàn)傷口感染的病原菌1836年～1907年，德國(guó)醫(yī)生BERGMANN創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對(duì)敷料進(jìn)行滅菌。這樣使抗菌法演進(jìn)至無(wú)菌法。1887年，MIKULICZRADECKI倡議手術(shù)者戴口罩1889年，德國(guó)FURBRINGER提出了手臂消毒法；1890年，美國(guó)HALSTED提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無(wú)菌術(shù)得到完善。1929年，英國(guó)FLEMING發(fā)現(xiàn)了青霉素1935年，德國(guó)DOMAGK提倡應(yīng)用百浪多息磺胺類，使預(yù)防和治療術(shù)后感染提高到了一個(gè)新的水平。,JOSEPHLISTER1827～1912THEORIGINATOROFANTISEPTICSURGERY,LOUISPASTEUR1822～1895,THEORIGINATOROFTHEGERMTHEORYOFDISEASE,EBASICTECHNIQUESOFSURGERY1,⒈如何在術(shù)中控制出血和止血19世紀(jì)以前已有了絲線結(jié)扎血管的止血方法，而將止血鉗用于術(shù)中止血，是英國(guó)人WELLS于1872年正式提出的。1873年德國(guó)ESMARCH在截肢時(shí)倡用止血帶控制出血。1908年P(guān)RINGLE創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。,EBASICTECHNIQUESOFSURGERY2,⒉如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個(gè)斷端重新連接起來(lái)是另一問題，特別是胃腸道和血管WOLFLER1881和BILLROTH18291894，完善了胃腸吻合技術(shù)；LEMBERT建立了漿膜對(duì)漿膜的腸管吻合術(shù)。CARREL1902提出，用三根保留縫線把一個(gè)血管斷端的圓口變?yōu)槿切危苑奖憧p合1912年獲得諾貝爾獎(jiǎng)。,ALEXISCARREL1873～1944,ANEXPERIMENTALSURGEONINTERESTEDINWOUNDHEALING,TISSUECULTURE,ORGANTRANSPLANTATION,ANDBLOODVESSELANASTOMOSISHEWASAWARDEDTHENOBELPRIZEIN1912,JOININGBLOODVESSELSBYSUTUREANASTOMOSISTHISREPRESENTATIONISADAPTEDFROMTHELINEDRAWINGBYALEXISCARRELPUBLISHEDINLYONMEDICALIN1902THEWALLSOFTHETWOBLOODVESSELSHEREDRAWNASABOUT5MMINDIAMETERAREHELDTOGETHERBYTHREEHOLDINGSUTURESANOTHERISTHENUSEDTOSEWOVERANDOVER,WITHVERYFINENEEDLES“AIGUILLESEXTREMEMENTFINES”THISMETHODOFSUTUREANASTOMOSIS,DEMONSTRATEDINITIALLYBYCARREL,ISSTILLUSEDTHROUGHOUTSURGERY,ANDPARTICULARLYINTHETRANSPLANTATIONOFORGANS,,,EBASICTECHNIQUESOFSURGERY3,20世紀(jì)初，外科學(xué)整體的水平仍然很低20世紀(jì)中期以后，外科學(xué)真正進(jìn)入高速發(fā)展階段20世紀(jì)50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán)心臟直視手術(shù)60～70年代，顯微外科技術(shù)創(chuàng)傷、整形和器官移植近20年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進(jìn)步,,,免疫學(xué)、分子生物學(xué)和基因診斷方法的應(yīng)用B超、核素掃描、CT、MRI、血管造影等。新材料的應(yīng)用改變了許多舊方法，并提高了效果，如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點(diǎn)。機(jī)器人外科手術(shù)已在臨床試驗(yàn)成功。,總之，隨著信息時(shí)代的到來(lái)，克隆技術(shù)、納米技術(shù)以及基因工程和組織細(xì)胞工程進(jìn)一步發(fā)展和完善，毫無(wú)疑問，本世紀(jì)的外科學(xué)將會(huì)發(fā)生巨大的、多方面的改變。,ⅡCATEGORYOFSURGERY,外科一詞，英文稱SURGERY，來(lái)自拉丁文CHIRURGIA，由希臘文CHEIR（手）和ERGON（工作）組合而成。當(dāng)時(shí)的外科強(qiáng)調(diào)通過動(dòng)手（換藥、手術(shù)和手法）來(lái)治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學(xué)。也就是說(shuō)，當(dāng)今外科醫(yī)生不但要作手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的基礎(chǔ)理論，包括病因、病理、發(fā)病機(jī)制、診斷、預(yù)防和治療等。,一、外科疾病,外科疾病的基本形式大致分為七類損傷INJURY內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。感染INFECTION膽囊炎、壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。腫瘤TUMOR良性腫瘤切除可獲得治愈；對(duì)惡性腫瘤，手術(shù)能達(dá)到根治、延長(zhǎng)生存時(shí)間或者緩解癥狀的效果。,畸形DEFORMITY先天性畸形，例如先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮。內(nèi)分泌功能失調(diào)ABNORMALFUNCTIONOFENDOCRINE甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等。寄生蟲病PARASITE如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。其他OTHERS常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。,外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對(duì)的。因?yàn)橥饪萍膊〔⒉灰欢ǘ家中g(shù)治療，而有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時(shí)，常需要手術(shù)）。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，有的原來(lái)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)治療（例如大部分腎結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出）。,有的原來(lái)不能施行手術(shù)的外科病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以在低溫麻醉或體外循環(huán)下，用手術(shù)方法來(lái)糾正。有些過去完全屬于內(nèi)科治療的疾病，如肝豆?fàn)詈俗冃?，現(xiàn)在可以施行肝移植治療。特別是近幾年，由于微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊妗?二、外科所屬分科（專科）,疼痛、感染、出血和休克是外科發(fā)展中四個(gè)難題。每解決一個(gè)問題，外科的范圍就隨之?dāng)U大。隨著外科范圍的擴(kuò)大，外科醫(yī)生個(gè)人的工作范圍卻變得越來(lái)越小。特別是近年來(lái)外科學(xué)在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，任何一位外科醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能。外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成為必然。,分科的方法,根據(jù)工作對(duì)象和性質(zhì)分為實(shí)驗(yàn)外科和臨床外科。在臨床外科，根據(jù)人體的系統(tǒng)又分為骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科；按人體部位分頭頸外科、胸心外科、腹部外科；按年齡特點(diǎn)小兒外科、老年外科；（現(xiàn)在可為胎兒作手術(shù)，但尚未成為?？疲┌词中g(shù)方式整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；按疾病性質(zhì)腫瘤外科、急癥外科；按器官功能分出內(nèi)分泌外科；按手術(shù)創(chuàng)傷大小，有些醫(yī)院成立了微創(chuàng)外科等。而有些已脫離外科，如口腔和耳鼻喉專業(yè)都成立了自己的?？?。,ⅢHOWTOLEARNSURGERY,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦貫徹理論必須與實(shí)踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外科基礎(chǔ),樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦1,古今中外都非常重視醫(yī)生在醫(yī)學(xué)道德方面的修養(yǎng)。醫(yī)學(xué)道德主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的追求以及對(duì)病人的同情心和責(zé)任感。要經(jīng)常想到，我們面對(duì)的不單是病，更重要的是一個(gè)生了病的人。手術(shù)是外科治療工作中一個(gè)重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強(qiáng)調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法就是不正確的、有害的。,樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦2,能以非手術(shù)療法治愈的，不應(yīng)采用手術(shù)治療；如能以小手術(shù)治愈的，不應(yīng)采用大手術(shù)。要充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，不但要有詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外也要有所準(zhǔn)備。醫(yī)生對(duì)病人具有耐心、誠(chéng)心和愛心，就容易與病人建立良好的關(guān)系，互相信任；就能夠爭(zhēng)取到病人和其家庭的配合，有利于完成各項(xiàng)檢查和治療。,貫徹理論必須與實(shí)踐相結(jié)合的正確學(xué)習(xí)方法,按裘法祖院士的要求，一位好的外科醫(yī)生應(yīng)做到三會(huì)，即“會(huì)做（會(huì)開刀、會(huì)治?。薄ⅰ皶?huì)說(shuō)（會(huì)講課和作學(xué)術(shù)報(bào)告）”和“會(huì)寫（會(huì)撰寫論文和總結(jié)報(bào)告）”。最近國(guó)外有人提出，外科醫(yī)生要“一手拿基因‘槍’、一手拿手術(shù)刀”。,狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外科基礎(chǔ),“三基”是指基本知識(shí)、基本技能和基礎(chǔ)理論,新中國(guó)成立以后，經(jīng)過幾代人的努力，我國(guó)現(xiàn)代外科學(xué)水平與國(guó)外的差距已明顯縮小。在有些領(lǐng)域，我們已處于領(lǐng)先水平，如大面積燒傷的處理，斷肢（趾）再植，肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療以及食管癌和肝癌的外科治療，等等。胸心外科也已達(dá)到相當(dāng)高的水平。,當(dāng)前，我們剛剛跨入新世紀(jì)，我國(guó)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)事業(yè)將迎來(lái)高速發(fā)展時(shí)期。作為外科工作者，必須在掌握現(xiàn)有知識(shí)的基礎(chǔ)上刻苦鉆研，努力實(shí)踐，既要勤奮學(xué)習(xí)先進(jìn)技能、先進(jìn)理論，又要大膽地進(jìn)行創(chuàng)造性的工作，以滿足新世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的需要。為此，我們必須大力培養(yǎng)既有高尚醫(yī)德，又有過硬技術(shù)本領(lǐng)的新一代外科工作者。德才兼?zhèn)涞那嗄暌淮难杆俪砷L(zhǎng)，正是我國(guó)外科學(xué)必然會(huì)興旺發(fā)達(dá)、趕超西方發(fā)達(dá)國(guó)家的希望所在。,

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簡(jiǎn)介：顱內(nèi)壓增高和腦疝INCREASEDINTRACRANIALPRESSUREANDBRAINHERNIA,第十九章顱內(nèi)高壓和腦疝,,目的要求1、了解引起顱內(nèi)壓增高的病因和病理生理。2、掌握顱內(nèi)壓增高的定義和臨床表現(xiàn)。3、熟悉腦疝形成的臨床表現(xiàn)。4、了解顱內(nèi)壓增高的診治原則；腦疝形成的機(jī)理。,第一節(jié)概述,第十九章顱內(nèi)高壓和腦疝,顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。,第一節(jié)概述,掌握內(nèi)容,一、定義各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在20KPA（200MMH2O以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。INCREASEDINTRACRANIALPRESSURE,第一節(jié)概述,,二、成人顱腔的解剖特點(diǎn)1、成人顱腔是一個(gè)半封閉的骨性腔體，僅通過枕骨大孔與椎管相通，容積不可變。2、顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物腦組織、血液、腦脊液的體積不可被壓縮。,第一節(jié)概述,,3、顱腔被硬腦膜的皺襞大腦鐮和小腦幕分隔為三個(gè)分腔。,第一節(jié)概述,三、顱內(nèi)壓的形成和正常值顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物；顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓INTRACRANIALPRESSURE,ICP。,第一節(jié)概述,顱內(nèi)壓正常值成人07～20KPA（70～200MMH2O）兒童05～10KPA（50～100MMH2O）。,第一節(jié)概述,四、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)途徑顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液分泌量；ICP07KPA腦脊液分泌減少,吸收增加。腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。,第一節(jié)概述,五、顱內(nèi)壓的代償能力腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10；顱內(nèi)血容量約占顱腔總?cè)莘e的2～11。,第一節(jié)概述,顱內(nèi)容物增加的臨界容積約為5，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高；顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積縮小超過顱腔容積的8～10，產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。,第一節(jié)概述,六、顱內(nèi)壓增高的原因1、顱內(nèi)容物體積增多腦組織增大腦水腫等；腦脊液量增加腦積水等；腦血流量增加腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。,第一節(jié)概述,2、顱腔變小狹顱癥；顱底陷入癥等。3、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫；腦腫瘤；腦膿腫；肉芽腫等。,第一節(jié)概述,七、顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡嬰幼兒由于顱縫未閉合，顱腔容積可增大；老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多。故可緩和或延長(zhǎng)病情的進(jìn)展。,第一節(jié)概述,,,500400300200100,,12345678,顱內(nèi)壓MMH2O,顱內(nèi)容積增加（ML）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線（VOLUMEPRESSURERESPONSE）,第一節(jié)概述,當(dāng)顱內(nèi)病變緩慢增長(zhǎng)，可以長(zhǎng)期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。,,,,第一節(jié)概述,3、病變的部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、高熱、酸堿平衡紊亂等,第一節(jié)概述,（二）顱內(nèi)壓增高的后果1、腦血流量的降低正常人每分鐘約有1200ML血液進(jìn)入顱內(nèi)腦血流量（CBF）腦灌注壓（CCP）/腦血管阻力（CVR）,第一節(jié)概述,腦灌注壓平均動(dòng)脈壓（MAP）顱內(nèi)壓（ICP）ICP增高?CPP53KPA?腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效?腦血流量減少,第一節(jié)概述,2、腦疝和腦移位3、腦水腫ICP增高?腦代謝和血流量受影響?腦水腫4、胃腸功能紊亂ICP增高?下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂?胃腸功能紊亂?嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。,第一節(jié)概述,5、神經(jīng)源性肺水腫急性顱內(nèi)壓增高??腎上腺素能神經(jīng)活性增強(qiáng)?呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液,第一節(jié)概述,6、柯興反應(yīng)CUSHING’SREACTIONCUSHING于1960年曾用等滲鹽水注入狗的蛛網(wǎng)膜下腔造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時(shí)，出現(xiàn)血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，顱內(nèi)壓繼續(xù)增高達(dá)到一個(gè)臨界點(diǎn)之后出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)，呼吸心跳停止。,第一節(jié)概述,這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，在臨床上顱內(nèi)壓增高的病人會(huì)出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。稱之為柯興反應(yīng)。,第一節(jié)概述,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高分類,2、按病變發(fā)展速度分急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)出血等亞急性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)炎癥等慢性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)腫瘤等,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高分類,二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高病因,腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧,第二節(jié)顱內(nèi)壓增病因,三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),掌握內(nèi)容,意識(shí)障礙及生命體征變化其他癥狀和體征,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),四、診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)查體出現(xiàn)視乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高診斷,輔助檢查確定有無(wú)顱內(nèi)壓增高及程度和病因腰穿顱骨X線平片腦血管造影CT、MRI等,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高診斷,五、治療原則1、一般處理觀察飲食通便保持呼吸道通暢2、病因治療,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高治療,3、降顱內(nèi)壓治療雙克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等20甘露醇、復(fù)方甘油注射液血漿、白蛋白,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高治療,激素應(yīng)用冬眠低溫療法腦脊液外引流巴比妥治療,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高治療,過度換氣抗生素治療對(duì)癥治療禁用杜冷丁、嗎啡止痛,第二節(jié)顱內(nèi)壓增高治療,第三節(jié)急性腦疝,第三節(jié)急性腦疝,概念顱內(nèi)病變致各分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（BRAINHERNIA）。,第三節(jié)急性腦疝概念,熟悉內(nèi)容,病因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病顱內(nèi)肉芽腫醫(yī)源性因素,第三節(jié)急性腦疝病因,分類小腦幕切跡疝或顳葉疝幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向幕下,第三節(jié)急性腦疝分類,枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)大腦鐮疝或扣帶回疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔,第三節(jié)急性腦疝分類,病理腦疝?腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經(jīng)麻痹受壓、梗阻性腦積水等,第三節(jié)急性腦疝病理,臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝顱內(nèi)高壓的癥狀頭痛、嘔吐瞳孔改變病變同側(cè)瞳孔先縮??；繼而散大，對(duì)光反射消失。晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。,熟悉內(nèi)容,第三節(jié)急性腦疝臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性，晚期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。意識(shí)改變由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷、深昏迷。,第三節(jié)急性腦疝臨床表現(xiàn),生命體征紊亂表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或閉汗，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41℃以上或提問不升。最終因呼吸衰竭而至呼吸停止，血壓下降，心跳停搏。,第三節(jié)急性腦疝臨床表現(xiàn),2、枕大孔疝顱內(nèi)壓增高的癥狀頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛意識(shí)改變較晚，沒有瞳孔的改變呼吸驟停發(fā)生較早,第三節(jié)急性腦疝臨床表現(xiàn),處理顱內(nèi)壓增高的緊急處理用藥病因處理姑息性手術(shù)腦室引流術(shù)、內(nèi)外減壓術(shù)及腦脊液分流術(shù),第三節(jié)急性腦疝處理,第三節(jié)急性腦疝,謝謝再見,

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簡(jiǎn)介：臨床流行病學(xué)主要見于成年人，女性常見（3F）成分膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石,膽囊結(jié)石的成因,膽固醇的過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結(jié)晶促成核因子分泌粘液糖蛋白，促使成核和結(jié)石形成膽囊收縮功能下降,臨床表現(xiàn)1消化不良等胃腸道癥狀2典型表現(xiàn)為膽絞痛3MIRIZZI綜合征4膽囊積液5其它①繼發(fā)性膽管結(jié)石，②膽源性胰腺炎，③膽石性腸梗阻，④膽囊癌變,診斷病史體檢特殊檢查①B超，②口服膽囊造影，③CT，④MRI,治療無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的治療觀察和隨診需行手術(shù)治療的情況1、口服膽囊照影不顯影2、結(jié)石直徑超過23CM3、合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)4、老年人和/或有心肺功能障礙者,有癥狀結(jié)石的治療,非手術(shù)治療飲食控制藥物治療，溶石治療體外震波碎石,手術(shù)治療,開腹膽囊切除手術(shù)治療（OPENCHOLECYSTECTOMY,OC）膽總管探查的指征術(shù)前有梗阻性黃疸反復(fù)發(fā)作膽絞痛膽管炎，胰腺炎病史術(shù)中膽道造影有結(jié)石，膽道梗阻或膽道擴(kuò)張術(shù)中捫及有膽道結(jié)石，蛔蟲或腫塊術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張達(dá)1CM以上膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,LC）,適應(yīng)證膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎禁忌證疑有膽囊癌變者，合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽管狹窄，腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎，疑有腹腔廣泛粘連，合并妊娠，有出血傾向或凝血功能障礙，有嚴(yán)重心肺功能障礙難以耐受全身麻醉及手術(shù)者,優(yōu)點(diǎn)1、微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，痛苦輕2、對(duì)病人全身及腹腔局部的干擾少3、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短4、術(shù)后遺留瘢痕較小腹腔鏡有其局限性，不能完全取代開腹手術(shù),

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簡(jiǎn)介：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)總論,耳鼻咽喉科學(xué)的概念耳鼻咽喉科學(xué)OTOLARYNGOLOGY是研究聽覺、平衡、嗅覺諸感官與呼吸、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言諸運(yùn)動(dòng)器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門科學(xué)?，F(xiàn)已發(fā)展為耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)。,我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀,傳統(tǒng)的耳鼻咽喉科發(fā)展期（公元前33001911年）近代耳鼻咽喉科創(chuàng)立期（19111952年）近代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)成長(zhǎng)期（19521994年）現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展成熟期,耳鼻咽喉頭頸外科疾病,耳鼻咽喉頭頸外科疾病可歸納為先天性畸形、感染、異物、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷和全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)等七類。,耳鼻咽喉頭頸外科疾病學(xué)習(xí)重點(diǎn),常見病及多發(fā)病“四炎一聾”中耳炎、鼻炎與鼻竇炎、咽炎與扁桃體炎、喉炎、耳聾。三大急重癥喉阻塞、氣道異物、耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。惡性腫瘤鼻腔鼻竇癌、鼻咽癌、喉癌。,耳鼻咽喉頭頸外科檢查基本方法與設(shè)備,研究對(duì)象多為深在的，細(xì)小的腔洞，必須借用特殊的照明裝置和檢查器械。,耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn),抗生素類腎上腺皮質(zhì)激素類抗組胺類免疫增強(qiáng)劑中成藥類,全身用藥,耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn),鼻部疾病用藥滴鼻液、鼻噴霧劑等咽喉疾病用藥含漱液、含片、中成藥等耳部疾病用藥滴耳液、粉劑等黏膜表面麻醉劑丁卡因、利多卡因等,局部用藥,耳鼻咽喉頭頸外科特殊治療法,激光NDYAG激光、CO2激光、氬離子激光等低溫冷凍與微波治療溫控射頻減容技術(shù)立體定向放射技術(shù),鼻的生理學(xué),鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予了鼻腔特殊的功能,如通氣、過濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺。此外,鼻粘膜上皮還具有重要的生物學(xué)功能。粘膜表面的生物活性物質(zhì),如溶菌酶、干擾素、SIGA等對(duì)于維持鼻腔正常的清潔功能起重要的作用。一定的鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件。鼻阻力主要由鼻瓣膜區(qū)的諸結(jié)構(gòu)形成。鼻瓣膜區(qū)NASALVALVEAREA,即鼻內(nèi)孔區(qū)域,包括鼻中隔軟骨前下端、鼻外側(cè)軟骨前端和鼻腔最前部的梨狀孔底部。兩側(cè)下鼻甲也是鼻阻力的另一主要組成部分,鼻的生理學(xué),由于鼻阻力的存在,使進(jìn)入鼻腔的氣流被分為層流LAMINARFLOW和TURBULENTFLOW〉兩部分。層流,即氣流向后上方向呈弧形流向后鼻孔然后散開,此氣流為鼻腔氣流之大部分,亦是肺部進(jìn)行氣體交換的主要部分湍流,即氣流在鼻閾后方形成不規(guī)則漩渦,是吸入氣流的小部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡氣體交換。,鼻的生理學(xué),正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化,這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響,約間隔24H出現(xiàn)一個(gè)周期,稱之為生理性鼻甲周期PHYSIOLOGICALTURBINALCYCLE或鼻周期NASALCYCLE）,鼻周期的生理意義是促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身,有助于解除疲勞。,鼻的生理學(xué),正常人鼻毛及其方向朝向前外可以過濾吸入氣流中的顆粒狀物,并使異物難進(jìn)易出。吸人氣流中較小的顆粒狀物,或通過噴嚏反射被排出體外,或借助湍流的作用沉降于鼻粘膜表面,然后通過粘液毯及纖毛的擺動(dòng)被“送”人咽部。纖毛運(yùn)動(dòng)是維持鼻腔正常生理功能的重要機(jī)制。粘液纖毛清除系統(tǒng)影響鼻腔及鼻竇正常生理功能的因素有三①鼻道竇口復(fù)合體的通暢性②正常粘液纖毛傳輸功能③分泌物的質(zhì)和量。如果其中一項(xiàng)或多項(xiàng)不正常,即可使鼻腔及鼻竇易于感染。呼吸道纖毛可以非常有效地轉(zhuǎn)運(yùn)粘液、顆粒性物質(zhì)、細(xì)菌等。,鼻的生理學(xué),依賴鼻腔粘膜血管主要是海綿竇的舒縮作用,使吸入鼻腔的氣流保持相對(duì)恒定的溫度。依賴鼻腔粘膜中的分泌性上皮如杯狀上皮的分泌物、各種腺體如粘液腺、漿液腺、嗅腺等的分泌物以及毛細(xì)血管的滲出維持鼻腔的適度,以利于氣流在肺泡的交換。依賴鼻腔及鼻竇的三維構(gòu)筑產(chǎn)生共鳴作用,使音質(zhì)圓潤(rùn)而富有個(gè)性特色。鼻腔還具有重要的反射功能。一為鼻肺反射NASOPULMONARYREFLEX另一反射為噴嚏反射SNEEZEREFLEX。,鼻的生理學(xué),嗅覺功能主要依賴嗅區(qū)粘膜及其中的嗅細(xì)胞。嗅覺起著識(shí)別、報(bào)警、增進(jìn)食欲、影響情緒等作用。鼻粘膜完整的上皮結(jié)構(gòu)構(gòu)成了呼吸道的第一道機(jī)械屏障,可防止有害物質(zhì)進(jìn)入粘膜下。此外,鼻粘膜上皮本身具有重要的主動(dòng)分泌機(jī)制,如分泌多種細(xì)胞因子等。鼻粘膜上皮還是機(jī)體粘膜免疫系統(tǒng)中非常重要的成員之一。,鼻的生理學(xué),正常情況下,鼻粘膜上皮依靠自穩(wěn)機(jī)制處于免疫抑制狀態(tài),維持鼻粘膜局部的生理功能當(dāng)受到外界有害刺激時(shí),通過局部與全身的迅速而準(zhǔn)確的信號(hào)傳遞與反饋,激活免疫機(jī)制,產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的生物活性物質(zhì),使局部粘膜處于一種新的平衡之中。變應(yīng)原刺激鼻粘膜產(chǎn)生變應(yīng)性鼻炎就是一例。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜連續(xù),所以鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能,如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外,鼻竇的存在有助于減輕頭顱重量,維持平衡等。,外耳及中耳的生理,外耳主要為集音的作用，與頭顱共同作用而具有聲源定位的功能。中耳主要為匹配聲阻抗的作用，它通過以下三個(gè)機(jī)制來(lái)完成鼓膜與鐙骨足板的面積差、聽骨鏈的杠桿作用、鼓膜的喇叭形狀產(chǎn)生的杠桿作用。,聽骨鏈的生理功能,聽骨鏈作為一個(gè)杠桿,將聲波振動(dòng)由鼓膜傳至內(nèi)耳,實(shí)現(xiàn)有效的阻抗匹配。通過聽骨鏈的杠桿做用，可使聲壓自錘骨柄傳至前庭窗時(shí)增加13倍。聲波經(jīng)過鼓膜、聽骨鏈到達(dá)鏗骨足板時(shí)可提高1317221倍,相當(dāng)于聲壓級(jí)27DB。若加上鼓膜弧度的杠桿作用,則增益更多。使聲波從空氣達(dá)內(nèi)耳淋巴液時(shí)所衰減的能量通過中耳的增壓作用得到了補(bǔ)償。,咽鼓管的生理功能,保持中耳內(nèi)外壓力平衡引流作用防聲作用防止逆行性感染,耳蝸的生理功能,感音功能將傳入的聲能轉(zhuǎn)換成適合刺激蝸神經(jīng)末梢的形式。編碼聲音功能分析傳入聲音的特性（頻率與強(qiáng)度）以使大腦能處理該刺激聲中包含的信息。,平衡生理,維持平衡就是使身體在空間保持適宜位置。此需要靠外周感受器對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng),即向中樞發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng),并引起一系列的反射性運(yùn)動(dòng)來(lái)糾正不適宜的位置。人體維持平衡主要依靠前庭、視覺及本體感覺3個(gè)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)來(lái)完成,其中前庭系統(tǒng)最為重要。半規(guī)管主要感受正負(fù)角加速度的刺激；球囊和橢圓囊主要感受直線加速度的刺激。,咽的生理學(xué),咽具有下列生理功能。呼吸功能咽不僅是呼吸時(shí)氣流出入的通道,而且咽粘膜內(nèi)或粘膜下含有豐富的腺體,對(duì)吸人的空氣有調(diào)節(jié)溫度、濕度及清潔的作用,但弱于鼻腔的類似功能。言語(yǔ)形成咽腔為共鳴腔之一,發(fā)音時(shí),咽腔和口腔可改變形狀,產(chǎn)生共鳴,聲音清晰、和諧悅耳,并由軟腭、口、舌、唇、齒等協(xié)同作用,構(gòu)成各種語(yǔ)言。正常的咽部結(jié)構(gòu)與發(fā)音時(shí)咽部形態(tài)大小的相應(yīng)變化,對(duì)語(yǔ)言形成和清晰度都有重要作用。,咽的生理學(xué),吞咽功能吞咽動(dòng)作是一種由許多肌肉參加的反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)。根據(jù)食物進(jìn)入途徑,吞咽可分為三期即口腔期、咽腔期、食管期。吞咽動(dòng)作一經(jīng)發(fā)動(dòng)即不能中止。吞咽中樞位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi),迷走神經(jīng)核附近。其傳入神經(jīng)包括來(lái)自軟腭、咽后壁、會(huì)厭和食管等處的腦神經(jīng)傳入纖維。防御保護(hù)功能主要通過咽反射來(lái)完成。一方面,協(xié)調(diào)的吞咽反射,可封閉鼻咽和喉咽,在吞咽或嘔吐時(shí),避免食物吸入氣管或反流鼻腔另一方面,當(dāng)異物或有害物質(zhì)接觸咽部,會(huì)發(fā)生惡心嘔吐,有利于異物及有害物質(zhì)的排除。來(lái)自鼻腔、鼻竇、下呼吸道的正常或病理性分泌物,均可借咽的反射作用而吐出,或咽下由胃酸將其微生物消滅。,咽的生理學(xué),調(diào)節(jié)中耳氣壓功能咽鼓管咽口的開放,與咽肌的運(yùn)動(dòng),尤其是吞咽運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。吞咽動(dòng)作不斷進(jìn)行,咽鼓管不斷隨之開放,中耳內(nèi)氣壓與外界大氣壓得以平衡,這是保持正常聽力的重要條件之一。,咽的生理學(xué),扁桃體的免疫功能人類的扁桃體、淋巴結(jié)、消化道集合淋巴小結(jié)和闌尾等均屬末梢免疫器官。扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞,同時(shí)可以制造具有天然免疫力的細(xì)胞和抗體,如T細(xì)胞、B細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及免疫球蛋白等,因此對(duì)從血液、淋巴或其它組織侵入機(jī)體的有害物質(zhì)具有積極的防御作用。出生時(shí)扁桃體尚無(wú)生發(fā)中心,隨著年齡增長(zhǎng),免疫功能逐漸活躍,特別是35歲時(shí),因接觸外界變應(yīng)原的機(jī)會(huì)較多,扁桃體顯著增大,此時(shí)的扁桃體肥大應(yīng)視為正常生理現(xiàn)象。青春期后,扁桃體的免疫活動(dòng)趨于減退,組織本身也逐漸縮小。,喉的生理學(xué),喉有4大生理功能1呼吸功能喉是呼吸通道的重要組成部分,喉的聲門裂又是呼吸通道最狹窄處,正常情況下中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過喉神經(jīng)控制聲帶運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)聲門裂的大小。當(dāng)人們運(yùn)動(dòng)時(shí)聲帶外展,聲門裂變大,以便吸入更多的空氣。反之,安靜時(shí)所需吸入的空氣減少,聲門裂就變小。2發(fā)聲功能喉是發(fā)音器官,發(fā)聲的主要部位是聲帶。,喉的生理學(xué),3保護(hù)下呼吸道功能喉對(duì)下呼吸道有保護(hù)作用。吞咽時(shí),喉被上提,會(huì)厭向后下蓋住喉入口,形成保護(hù)下呼吸道第一道防線。此時(shí)兩側(cè)室?guī)?nèi)收向中線靠攏,形成第二道防線。聲帶內(nèi)收、聲門閉合,形成第三道防線。在吞咽時(shí),這三道防線同時(shí)關(guān)閉,食管口開放,食物從梨狀窩進(jìn)入食管。偶有食物或分泌物進(jìn)入喉腔或下呼吸道,則會(huì)引起劇烈的反射性咳嗽,將其咳出。4屏氣功能當(dāng)機(jī)體在完成某些生理功能時(shí),例如咳嗽、排便、分娩、舉重物等時(shí),需增加胸腔和腹腔內(nèi)的壓力,此時(shí)聲帶內(nèi)收、聲門緊閉,這就是通常所說(shuō)的屏氣。屏氣多隨吸氣之后,此時(shí)呼吸暫停,胸腔固定,膈肌下移,胸廓的肌肉和腹肌收縮。聲門緊閉時(shí)間隨需要而定,咳嗽時(shí)聲門緊閉時(shí)間短,排便、分娩、舉重物等時(shí)聲門緊閉時(shí)間較長(zhǎng)。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,（一）臨床聽力學(xué)和基礎(chǔ)研究方面鑒別耳聾和蝸后聾的測(cè)聽、聲導(dǎo)抗測(cè)試、聽性腦干反應(yīng)（ABR）等客觀測(cè)聽技術(shù)的臨床應(yīng)用。聲損傷、遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機(jī)制及其分子基礎(chǔ)。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,（二）耳外科學(xué)方面耳顯微外科、耳神經(jīng)外科和側(cè)顱底外科。如聽骨重建、聽神經(jīng)瘤手術(shù)、面神經(jīng)手術(shù)及人工耳蝸植入術(shù)等。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,（三）鼻科學(xué)方面變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制的研究，鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)針對(duì)慢性鼻鼻竇炎、鼻眼、鼻頜面相關(guān)外科和顱底外科手術(shù)的應(yīng)用。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,四咽喉氣管食管學(xué)方面阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的臨床研究，頭頸腫瘤的功能性手術(shù)研究。如喉癌保留喉功能性的各種手術(shù)、頸段氣管、食管癌的切除與功能重建等手術(shù)。,

簡(jiǎn)介：第八章鼻腔炎癥性疾病,【目的要求】1、了解鼻腔炎癥的分類和診治原則2、了解萎縮性鼻炎的病因、臨床特點(diǎn)及治療原則3、掌握單純性及肥厚性鼻炎的臨床特點(diǎn)及防治原則【教學(xué)內(nèi)容】1、講解急、慢性鼻炎，萎縮性鼻炎發(fā)病機(jī)理的不同點(diǎn)及防治原則2、重點(diǎn)講解慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)和治療原則,定義鼻腔炎性疾病即鼻炎是病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎癥。病理改變鼻腔充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死。,鼻炎,定義急性鼻炎是病毒感染引起鼻腔急性炎癥性疾病。,急性鼻炎,定義慢性鼻炎CHRONICRHINITIS是鼻粘膜及粘膜下層慢性炎癥。主要特點(diǎn)是鼻腔粘膜腫脹，分泌物增加。,慢性鼻炎CHRONICRHINITIS,病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，常無(wú)明確的致病微生物感染。一般分為慢性單純性鼻炎CHRONICSIMPLERHINITIS和慢性肥厚性鼻炎CHRONICHYPERTROPHICRHINITIS,慢性鼻炎CHRONICRHINITIS,慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,血管慢性擴(kuò)張，粘膜腫脹，腺體分泌增加,鼻粘膜、骨膜及骨質(zhì)增生肥大，局部水腫，息肉樣變,間歇性交替性鼻塞，多涕，可伴嗅覺減退和頭痛等,持續(xù)性鼻塞，涕不多，可有耳癥狀、溢淚，頭昏頭痛失眠等,,,病理,癥狀,慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn),分類,病因,二者基本相同，包括全身因素、局部因素和職業(yè)及環(huán)境因素等方面。,慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,下鼻甲腫脹，光滑潤(rùn)澤、彈性佳、收縮好，可見粘液性鼻涕聚集,粘膜淡紅肥厚，呈桑椹狀，彈性差，收縮不良，粘膿性涕,,,檢查,慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn),慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,,,診斷,病因治療根除病因，矯正鼻腔畸形，鍛煉身體，提高抵抗力。局部治療血管收縮劑，鼻內(nèi)激素應(yīng)用，微波和超短波，下鼻甲封閉治療等。,同慢性單純性鼻炎下鼻甲粘膜下硬化劑注射下鼻甲激光、電凝、射頻消融術(shù)和等離子4手術(shù)治療,治療,主要根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查,慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn),慢性肥厚性鼻炎的手術(shù)治療,下鼻甲部分切除術(shù),萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,定義萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS是一種緩慢發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性鼻腔萎縮性病變。除了鼻腔粘膜以外還包括粘膜下血管、腺體，乃至鼻甲發(fā)生萎縮。病因分原發(fā)性（無(wú)明顯外因，多于青春期發(fā)病，女性多見）和繼發(fā)性（常繼發(fā)于長(zhǎng)期鼻炎、鼻腔治療和鼻腔手術(shù)、感染和特殊傳染病）病理鼻粘膜、腺體、骨膜骨質(zhì)萎縮，鼻甲骨吸收。,萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,癥狀和體征鼻及鼻咽干燥，鼻出血鼻塞和嗅覺減退頭昏頭痛惡臭，臭鼻癥（OZENA）耳鳴、聽力下降咽干、聲嘶和刺激性咳嗽檢查鼻腔寬大，粘膜干燥，鼻甲萎縮，鼻腔有膿痂?？梢姲氨歉淖?。,萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,診斷根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查容易做出診斷。但注意與鼻硬結(jié)病（RHINOSCLEROMA）和鼻部特殊感染如梅毒、麻風(fēng)和結(jié)核等鑒別。,萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,治療目前無(wú)特效治療全身治療改善營(yíng)養(yǎng)，改進(jìn)生活條件A維生素療法B微量元素療法C桃金娘油局部治療A鼻腔沖洗B鼻腔滴藥抗菌、潤(rùn)滑擴(kuò)血管和促分泌藥物手術(shù)治療A鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)B前鼻孔閉合術(shù)和鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)（已少做）,鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù),鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù),慢性萎縮性鼻炎的手術(shù)治療,第十四章鼻竇炎癥性疾病,【目的要求】1、了解與本病的發(fā)生有關(guān)的鼻竇解剖特點(diǎn)和病因。2、熟悉上頜竇穿刺的適應(yīng)證、操作方法。3、掌握鼻竇炎的主要臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1、介紹鼻竇炎的病因。2、詳細(xì)講解各鼻竇炎癥引起的疼痛的特點(diǎn)。3、重點(diǎn)講解鼻竇炎的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療原則?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】05學(xué)時(shí)（20分鐘）,鼻竇炎與鼻竇解剖學(xué)特點(diǎn),1、竇口小，鼻道彎曲、窄2、鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)3、各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病影響其他竇4、各竇特點(diǎn),鼻道竇口復(fù)合體OSTIOMEATALCOMPLEX,篩漏斗中鼻甲鉤突篩泡半月裂,額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口,鼻道竇口復(fù)合體,中鼻甲、中鼻道及附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變最為關(guān)鍵，故特將此區(qū)域稱之。意義功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科將鼻道竇口復(fù)合體作為一個(gè)整體對(duì)待，認(rèn)為是治療鼻竇炎的結(jié)癥所在；內(nèi)窺鏡篩竇手術(shù)也是以中鼻甲、鉤突和篩泡為手術(shù)標(biāo)志和進(jìn)路。,3額竇FRONTALSINUS,開口額隱窩前（外）壁額骨外骨板后（內(nèi)）壁額骨內(nèi)骨板，顱前窩底部眼眶頂壁（外3/4）和前組篩竇的頂壁內(nèi)壁兩側(cè)額竇中隔,鼻竇炎R(shí)HINOSINUSITIS是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，故又稱鼻鼻竇炎。分類鼻竇炎按發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分急性鼻竇炎慢性鼻竇炎,鼻竇炎R(shí)HINOSINUSITIS,鼻竇炎病因,感染因素病毒感染細(xì)菌感染急性鼻竇炎主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌；慢性鼻竇炎主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌或無(wú)致病菌真菌感染鄰近器官感染創(chuàng)傷醫(yī)源性鼻腔填塞,鼻竇炎病因,鼻腔鼻竇解剖異常包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異常其他因素,鼻竇炎臨床表現(xiàn)癥狀,全身癥狀急性鼻竇炎多伴有煩躁不安、畏寒發(fā)熱、頭痛、精神萎靡和嗜睡，在兒童多見慢性鼻竇炎的伴隨癥狀輕或不明顯，可有頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退和注意力不集中局部癥狀有鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙頭痛或局部疼痛視覺障礙,慢性鼻竇炎的頭痛癥狀多不明顯，僅有局部鈍痛或悶脹感，疼痛時(shí)間和部位多較固定，特點(diǎn)多有時(shí)間性和固定部位，白天重夜間輕鼻腔通氣后減輕，頭部靜脈壓升高則加重急性鼻竇炎的頭痛癥狀較明顯，特點(diǎn)上頜竇炎額竇炎篩竇炎蝶竇炎,鼻竇炎臨床表現(xiàn)癥狀,急性上頜竇炎哐上額部疼痛，可伴同側(cè)面部或上頜磨牙痛。晨起輕，午后重。（自然開口較高）急性額竇炎前額部周期性疼痛，晨起頭痛，逐漸加重，午后輕。（自然開口位于底部，真空性疼痛）蝶竇炎顱底眼球深處鈍痛，放射至枕部，早晨輕，午后重篩竇炎,急性鼻竇炎頭痛特點(diǎn),急性篩竇炎內(nèi)眥、鼻根部。前組額竇炎后組蝶竇炎,急性鼻竇炎頭痛特點(diǎn),鼻甲腫脹和鼻腔解剖異常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異常鼻道膿性引流急性鼻竇炎可有局部壓痛和叩痛，受累鼻竇竇壁處明顯,鼻竇炎臨床表現(xiàn)體征,,,鼻竇炎診斷,典型癥狀鼻竇體表投影區(qū)檢查鼻鏡常規(guī)檢查包括前、后鼻孔鏡，鼻內(nèi)鏡體位引流影像學(xué)檢查X線平片檢查CT（冠狀位、軸位）檢查MRI上頜竇穿刺,鼻竇炎治療,治療原則控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥改善鼻腔鼻竇的通氣引流病變輕者，急性鼻竇炎者及不伴有解剖畸形者采用藥物治療；否則采用綜合治療（包括內(nèi)科和外科治療）,鼻竇炎治療,治療方案全身用藥抗菌素最好能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果。急性鼻竇炎不少于2W，慢性鼻竇炎34W。糖皮質(zhì)激素限制在7D以內(nèi)。粘液稀釋和改善粘膜纖毛活性藥抗組胺藥,鼻竇炎治療,治療方案局部用藥減充血?jiǎng)┘毙员歉]炎可短期使用，慢性鼻竇炎作用不大局部糖皮質(zhì)激素急性鼻竇炎1個(gè)月以上；慢性鼻竇炎3個(gè)月以上，手術(shù)后612個(gè)月。生理鹽水沖洗高滲鹽水沖洗,正確的滴鼻方法,鼻竇炎治療,治療方案局部治療上頜竇穿刺沖洗急性炎癥控制后額竇環(huán)鉆引流急性額竇炎癥保守治療無(wú)效及慢性額竇炎急性發(fā)作者鼻竇置換治療鼻竇急性炎癥或慢性鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)，或單個(gè)鼻竇炎者禁用鼻內(nèi)鏡下吸引,鼻竇炎治療,治療方案手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)急性鼻竇炎出現(xiàn)并發(fā)癥或演變?yōu)槁员歉]炎且保守治療無(wú)效手術(shù)原則解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻竇的通氣引流、保留粘膜,鼻竇炎治療,治療方案手術(shù)糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常清除影響鼻腔鼻竇通氣引流的新生物修正炎癥性組織增生，如鉤突、篩泡和中鼻甲的息肉樣變開放鼻竇激光、射頻和微波,鼻竇炎治療鼻竇開放術(shù),鼻竇手術(shù)分根治術(shù)（傳統(tǒng)）內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻竇炎的發(fā)展趨勢(shì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)ENDOSCOPICSINUSSURGERY,ESS近10年來(lái)鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎重要手段,,影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）IMAGEGUIDEDSURGERY,鼻竇炎治療內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù),兒童鼻竇炎病因,鼻竇竇口相對(duì)較大，感染易侵入鼻竇。鼻腔、鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育不全，血管和淋巴管較豐富，感染時(shí)易相互受累，引起竇口阻塞抵抗力、免疫力和對(duì)外界適應(yīng)能力較差扁桃體和腺樣體肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染呼吸道變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)生中的作用比成人更為明顯胃食道反流其他原因如在不潔水中游泳，先天異常等,兒童鼻竇炎臨床表現(xiàn),由于年齡，解剖和病變程度的不同，患兒癥狀差別很大。年齡越小，則全身癥狀越明顯，且變化較多。急性鼻竇炎全身癥狀發(fā)熱、失水、呼吸急促，精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道癥狀等。急性期全身癥狀往往較突出。鼻部癥狀早期與急性鼻炎或感冒相似，3～4D后鼻涕變粘性或鼻塞加重，膿涕增多。兒童眶內(nèi)并發(fā)癥者較成人多見。,兒童鼻竇炎臨床表現(xiàn),慢性鼻竇炎局部癥狀鼻塞（經(jīng)常性或間歇性），粘液性或粘膿性鼻涕及鼻出血。有時(shí)鼻涕多倒流至咽部。頭痛及嗅覺障礙較少見。全身癥狀精神不振、納差、記憶力差等。繼發(fā)癥狀少數(shù)可發(fā)生繼發(fā)性貧血、發(fā)育障礙、風(fēng)濕病、哮喘、胃腸或腎臟疾病等。因長(zhǎng)期鼻塞和經(jīng)口呼吸，可導(dǎo)致面部發(fā)育變形。在有些兒童，鼻竇炎可能時(shí)支氣管炎或哮喘發(fā)作的病灶。,兒童鼻竇炎檢查診斷,病史鼻竇炎癥狀外、感冒、家庭變態(tài)反應(yīng)哮喘等臨床檢查急性上頜竇炎眶下皮膚紅腫，急性篩竇炎眶內(nèi)角紅腫。前后鼻鏡鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周圍皮膚常見潮紅。鼻粘膜呈急性或慢性充血，鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。咽部咽側(cè)淋巴索和咽后淋巴濾泡常增生，扁桃體增大，有時(shí)可見后鼻滴涕。,兒童鼻竇炎檢查診斷,影像學(xué)檢查CT掃描具有診斷意義，特征范圍廣兒童鼻竇炎炎性反應(yīng)重，多表現(xiàn)為全鼻竇密度增高。變化快經(jīng)藥物治療后1～2周CT可變?yōu)檎Ｍ腹狻?兒童鼻竇炎治療,治療原則盡快控制感染，配合局部糖皮質(zhì)激素縮短病程急性期可使用低濃度鼻腔減充血?jiǎng)└纳票乔煌夂捅歉]引流，但不能超過7D。采取藥物治療和保守治療，對(duì)相關(guān)疾病予以治療。不輕易采取手術(shù)。,兒童鼻竇炎治療,急性鼻竇炎全身應(yīng)用抗生素、抗變態(tài)反應(yīng)藥物。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)應(yīng)用低濃度鼻減充血?jiǎng)?。上頜竇穿刺沖洗（年齡較大的兒童）。全身癥狀消散期，置換療法也有一定療效。其他如鼻蒸氣吸入，或中醫(yī)中藥等。,兒童鼻竇炎治療,慢性鼻竇炎根據(jù)不同情況采取階梯性治療方案第一階段系統(tǒng)藥物治療（1～3個(gè)月）。如抗生素、粘液促排劑、抗胃食管反流、糖皮質(zhì)激素等。第二階段輔助外科干預(yù)。如腺樣體切除、鼻息肉切除術(shù)等。第三階段手術(shù)治療。即功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。,兒童鼻竇炎治療,兒童慢性鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)充分藥物治療無(wú)效，癥狀持續(xù)存在多發(fā)性鼻息肉造成鼻腔鼻竇的通氣引流受阻嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖異常同時(shí)伴有哮喘、高耐藥菌群手術(shù)方式手術(shù)原則小范圍、精細(xì)、微創(chuàng)手術(shù)范圍局限于MMC區(qū)域，不廣泛開放鼻竇術(shù)后放置中鼻道支撐物,

簡(jiǎn)介：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OBSTRUCTIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROME,OSAHS,主要內(nèi)容,OSAHS的病因及病理生理改變OSAHS的定義和臨床表現(xiàn)OSAHS的診斷與治療方案,定義,睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。,基本概念,睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次呼吸暫停時(shí)間10秒以上，或每小時(shí)呼吸暫停指數(shù)超過5次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS。,基本概念,呼吸暫停（APNEA系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，,口鼻氣流,睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（APNEAHYPOPNEAINDEX,AHI是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。睡眠低氧血癥SLEEPHYPOXEMIA是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于90的狀態(tài)微覺醒AROUSAL是指睡眠中的短暫覺醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。,低通氣（HYPOPNEA為通氣不足，指睡眠過程中口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低≥30，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降4，持續(xù)時(shí)間≥10秒；口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低≥50，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降3，持續(xù)時(shí)間≥10秒。呼吸努力相關(guān)微覺醒（RERA指未達(dá)到呼吸暫停、低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺醒。呼吸紊亂指數(shù)（RDI指平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停、低通氣和RERA事件的總次數(shù)。,睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),非快動(dòng)眼睡眠（NONRAPIDEYEMOVEMENT,NREM快動(dòng)眼睡眠RAPIDEYEMOVEMENT,REM,,Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期,睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí),入睡,,Ⅰ期,,,Ⅱ期,,Ⅲ期Ⅳ期,,REM睡眠,80120MIN,,,（17MIN,3045MIN,幾分鐘到1H,5MIN,分型OSAS分三型,阻塞型（OSA）指鼻和口腔無(wú)氣流通過，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停?；旌闲停∕SA）指一次呼吸暫停過程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。,病因,中樞型病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢娪诙喾N疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能異常，枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。,上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄鼻及鼻咽部狹窄常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤口咽腔狹窄扁桃體肥大、懸雍垂過長(zhǎng)或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤喉咽腔狹窄急性會(huì)厭炎、會(huì)厭囊腫、會(huì)厭組織塌陷、聲帶麻痹等上下頜骨發(fā)育不良小下頜，頜面發(fā)育不良等，,阻塞性病因,扁桃體肥大,小下頜,阻塞性病因,上氣道擴(kuò)張劑肌張力異常主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常睡眠過程中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高CO2高H及低氧的反應(yīng)閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。,主要病理生理改變,低氧及二氧化碳潴留,低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律失常，促紅細(xì)胞生成素增高，紅細(xì)胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球?yàn)V過增加，夜尿增多。,睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)微覺醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變,胸腔壓力改變,吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負(fù)壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎,,睡眠,呼吸暫停低通氣,O2CO2PH,微覺醒,呼吸恢復(fù),再次進(jìn)入睡眠,氣道內(nèi)負(fù)壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應(yīng)性,胸腔高負(fù)壓、反流性疾病,心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細(xì)胞增高血色素增高,體內(nèi)化學(xué)感受器刺激中樞覺醒,,,,,,,,,,,,,OSAHS的病理生理改變,發(fā)病機(jī)理,肌肉因素血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。機(jī)械因素氣道萎陷。神經(jīng)自控失調(diào)等。,臨床表現(xiàn),睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。白天嗜睡，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無(wú)恢復(fù)可有記憶力減退，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍可有晨起口干，常有異物感可有晨起頭痛，血壓升高病程長(zhǎng)者夜尿增多，性功能減退可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變兒童患者遺尿、注意力不集中，成績(jī)差,癥狀,體征,一般體征成年患者多數(shù)比較肥胖或明顯肥胖，頸部粗短，頜骨發(fā)育不良，胸廓發(fā)育畸形。上氣道征象口咽腔狹窄，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚，懸雍垂過長(zhǎng)肥厚，還有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚,檢查與診斷,檢查方法一般檢查鼻和鼻咽部、咽和軟腭、下咽部FLS，重點(diǎn)觀察幾個(gè)斷面狹窄情況咽部（舌根至鼻咽）口咽部（扁桃體中部）腭咽部（腭帆后部氣道間隙）計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡檢查纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合MULLER‘S檢查法影像學(xué)檢查、CT、咽腔橫斷面積PSG（多導(dǎo)睡眠描記法POLYSOMNOGRAPHY上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，X線頭顱定位測(cè)量,,MULLER’S檢查法,OSAS患者,正常對(duì)照,診斷,癥狀打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶力下降等。體征上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占539），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（2540），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。PSG可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診斷和分型的要求。,治療,首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。OSAS治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療體位，藥物治療，減肥。（體重超重20患者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。NCPAP鼻氣道持續(xù)正壓通氣。,NCPAP原理,用一個(gè)空氣泵，空氣經(jīng)過濾過，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時(shí)，在整個(gè)呼吸過程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時(shí)為正壓，輸入正壓為12CMH2O，可防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔?，亦可使上氣道開放肌群作用增加，使上氣道保持開放。,NCPAP使用指征,阻塞性睡眠呼吸暫?；蛑袠行运吆粑鼤和！SAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP術(shù)前準(zhǔn)備。不愿接受手術(shù)治療的患者。,注意事項(xiàng),鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。面罩合適，不漏氣，感覺舒適。患者清醒時(shí)有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用（需氣管切開）,手術(shù)治療,懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率78氣管造口術(shù)（1）心跳停止（2）嚴(yán)重的碳酸血癥PCO250MMHG（3）SAO2常低于50，肺心病，室性心動(dòng)過速。,UPPP手術(shù),保留懸雍垂肌、腭帆張肌和腭帆提肌沿懸雍垂肌向上垂直切開軟腭背側(cè)粘膜,UPPP手術(shù)前后對(duì)照,下頜骨前移或舌骨懸吊術(shù)，有些兒童需同時(shí)整形牙齒。舌成形術(shù)（1）對(duì)UPPP無(wú)效者（2）大舌或舌根后移（3）CT確定上頜道塌陷位于下咽部者,下頜骨前移術(shù),圍手術(shù)期處理,1．對(duì)AHI≥40的患者，術(shù)前用CPAP治療710天，必要時(shí)3周以上。2．對(duì)合并心血管疾病患者，術(shù)前用CPAP治療。3．局麻術(shù)中應(yīng)有心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液，全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)1224小時(shí)。4．對(duì)重度者，全麻藥量小，術(shù)長(zhǎng)應(yīng)第二天拔管或氣切手術(shù),指標(biāo)輕度中度重度AHI5151530≥30SAO28590658465,OSAHS分度,,,,UPPP手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（近期36個(gè)月、遠(yuǎn)期13年）,AHISAO2癥狀治愈90白天嗜睡癥狀消失顯效降低75或20升高10以下白天嗜睡癥狀無(wú)明顯變化,THANKYOU,