胸部外科學(xué)

1、胸部外科學(xué),（Surgery of the chest),胸部上經(jīng)胸廓入口連與頸部，下憑膈肌與腹腔相隔；包括外圍胸廓和內(nèi)部重要組織器官（心臟、肺臟、氣管、支氣管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授內(nèi)容包括： 創(chuàng)傷（trauma)、 感染（infaction)、 腫瘤（neoplasm)、 畸形（deformation)等。,解剖,第一章：

2、胸部外傷,,胸外傷,,受傷機制,胸鈍傷（chest blunt trauma),胸穿通傷（chest penetrating trauma),胸腔與外界溝通,,,開放性損傷（open chest trauma),,閉合性損傷（close chest trauma),,,胸鈍傷多由減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力導(dǎo)致，車禍居多，損傷機制復(fù)雜。胸穿通傷多是銳器刺傷（槍傷、刀捅傷等）。胸外傷形式多樣，胸鈍傷多有肋骨、胸骨骨折，往

3、往合并內(nèi)部器官的挫傷和裂傷，當(dāng)合并心、肺組織廣泛挫傷繼發(fā)水腫時可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通傷嚴重程度與投射物大小、速度成正比，傷道難以估測，組織器官裂傷后大出血是傷情進展快、病人死亡的主要原因。有的胸外傷如氣胸（pneumothrax)診斷較易，有的胸外傷如膈肌破裂（diaphragm rupture)、食管穿通傷（penetrating esophageal injury)早期癥狀很細微，診斷進退兩難。,胸外傷病理生理特

4、點,呼吸功能紊亂循環(huán)功能紊亂失血性休克感染,嚴重者可致：,臨床表現(xiàn),胸痛呼吸困難、煩躁不安痰中帶血、咳血 體征：望：胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸觸：皮下氣腫、壓痛、骨擦感、氣管心臟移位叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音聽：呼吸音減弱或消失、痰鳴音、羅音,癥狀：,外傷史+臨床表現(xiàn)必要實行診斷性穿刺胸部X線檢查,肋骨骨折、骨折部位及性質(zhì)氣胸、血胸及容量肺萎陷程度縱隔移位情況,診斷：,,治

5、療,鎮(zhèn)痛、固定清創(chuàng)、縫合穿刺、引流、抗感染輸血、補液、防休克排痰、吸氧、順呼吸 氣切、插管、保通暢剖胸探查,急診剖胸探查指征,胸腔內(nèi)進行性出血心臟大血管損傷嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷 漏氣食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物,,院前急救（initial resuscitation),,清除呼吸道異物、分泌物氣管插管氣管切開,吸氧閉合胸部吸吮傷張力性氣胸緊急排氣減壓機械通氣

6、,控制活動外出血建立大靜脈通路補充血容量,迅速醫(yī)院轉(zhuǎn)運,,急診室開胸術(shù)（emergemy department thoracotomy),院前急救的進步使更多的嚴重創(chuàng)傷患者到達醫(yī)院，有的甚至沒有血壓（blood pressure)、脈搏（pulse)、自主呼吸（spontaneous respiration)。這些患者近胸心肺復(fù)蘇（close-chest cardiopulmnary resuscitation)效果不好，從而使急診

7、室開胸術(shù)成為一種可行的方法。 這些患者的預(yù)后主要取決于：1、創(chuàng)傷機制 2、失去生命體征的時間,胸鈍傷失去生命體征患者生存率很低，入院應(yīng)予以心電監(jiān)護如果沒有心電活動不必行急診室開胸術(shù)。,胸穿通傷瀕死者,胸穿通傷重度休克者,急診室開胸術(shù),,,,胸壁損傷（chest wall injury),)、肩胛骨（scapulse)胸壁(chest wall)包括肋骨(r

8、ib)、胸骨（sternum)、鎖骨（clavicles等，以保護內(nèi)臟器官。胸鈍傷時，小兒和青年由于胸廓有較好的韌性，有時沒有明顯胸壁損傷，卻可能有較嚴重的臟器挫裂傷。穿通性胸壁損傷患者致死率與內(nèi)臟損傷密切相關(guān)。,,,,,,,胸壁損傷（chest wall injury),,,,肋骨,,胸骨,,鎖骨,,肩胛骨,肋骨骨折（rib fracture),肋骨骨折是胸壁損傷最常見的形式1—3肋短粗且有周圍組織保護不易骨折，如果骨折提示：暴力

9、很大可能合并心臟，胸部大血管，頸部、腋部血管、神經(jīng)損傷。4—7肋長而薄，位置暴露，易骨折。8—10肋前端形成肋弓11、12肋前端游離不易骨折，如骨折可能合并腹內(nèi)臟器、膈肌損傷。,,,,,,,肺挫傷(contution of the lung),病理生理（pathophysioligy),肋骨骨折,疼痛,,呼吸變淺咳嗽無力,,分泌物儲留肺不張（atelectasis),,肺通氣不足（hypoventition),,動靜脈分流

10、（arteriovenous shunt),,低氧血癥（hypoxemia),,二氧化碳儲留（carbon dioxida narcosis),,,,肋骨斷端,出血形成血胸,刺破肋間血管形成血胸,刺破肺組織形成血、氣胸,,,,,,,,連枷胸（flail chest),連枷胸（flail chest),嚴重胸壁損傷可以導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定（chest wall instability)稱連枷

11、胸（flail chest)。多見于胸前壁及胸側(cè)壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周圍肌肉保護，不易形成連枷胸。側(cè)胸壁多根多處肋骨骨折形成連枷胸；前胸壁浮動胸骨片、雙側(cè)肋軟骨連接部多發(fā)斷裂也可形成連枷胸。,連枷胸病理生理（pathophysiology of the flail chest),連枷胸病理生理,連枷胸,,疼痛,胸壁不穩(wěn)定,肺挫傷,,傷側(cè)肺受壓雙側(cè)胸腔壓力不均縱隔撲動低氧氣體肺內(nèi)交流,,分泌物儲留,,動靜脈

12、分流,,,,,肺通氣不足,,低氧血癥,,,,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,最主要,臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難。體檢可發(fā)現(xiàn)：局部壓痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸運動、局部皮膚瘀斑、皮下氣腫等。胸部影像學(xué)檢查：肋、胸骨骨折線，骨折斷端移位，氣胸，血氣胸等。 診斷：由于普通胸片線性骨折易漏診且肋軟骨骨折不顯影，所以肋骨骨折臨床診斷意義大于影像學(xué)診斷，，側(cè)位胸片可顯示胸骨骨折線和斷端移位，多見

13、上后、下前移位。,治療（therapy),處理原則：“鎮(zhèn)痛（relief of pain)、清除肺部分泌物（clearance of pulmonary secretion)、固定胸壁、防治并發(fā)癥”。對于所有胸壁損傷患者，鎮(zhèn)痛、清除肺部分泌物是最基本的治療原則；充分鎮(zhèn)痛對連枷胸患者很重要，鎮(zhèn)痛方法很多其中首選硬膜外鎮(zhèn)痛。胸廓的局部固定依具體情況和醫(yī)院醫(yī)療水平而定，有移位的胸骨骨折應(yīng)切開復(fù)位。鼓勵患者咳嗽、咳痰、呼吸功能鍛煉、早期離床活動

14、以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。有的嚴重損傷患者，需要氣管切開、氣管插管、機械通氣等來治療通氣不足和低氧血癥。,氣胸（pneumothorax),胸膜腔積氣稱為氣胸（pneumothorax)。由于胸膜腔負壓，所以任何形式與大氣交通都可使氣體進入胸腔形成氣胸。交通可發(fā)生于肺組織和胸壁等部位；肺組織破損形成氣胸最多見。 氣胸一般分為：閉合性氣胸（close pneumothorax)、開放性氣胸（open pneumotherax

15、)、張力性氣胸（tens-ion pneumothorax)。,閉合性氣胸（close pneumothorax),產(chǎn)生機制：,肋骨骨折片刺破肺表面,聲門緊閉擠壓胸部肺臟破裂,,氣胸,,肺臟萎陷,,破口閉合,,閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)： 少量氣胸肺壓縮小于30%時，多無明顯癥狀。大量氣胸時，患者有胸痛、氣促等癥狀；查體：患側(cè)胸廓飽滿、語顫減弱或消失、患側(cè)胸部叩診鼓音、聽診呼吸音減弱或消失。,診斷和治療,診斷：依據(jù)臨床表

16、現(xiàn)和影像學(xué)檢查（如圖）,治療：少量氣胸可以觀察，大量氣胸應(yīng)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，促進肺膨脹，使用抗生素預(yù)防感染。胸外傷氣胸患者閉式引流術(shù)指征應(yīng)放寬特別是需要機械通氣的患者。,開放性氣胸（open pneumothorax、sucking chest wound) 患者胸壁有持續(xù)開放的傷口、組織缺損時，隨呼吸空氣經(jīng)此出入胸腔 稱 為開放性氣胸（open pneumothorax、sucki

17、ng chest wound)。當(dāng)傷口大于氣管直徑時，空氣更易由阻力低的傷口進入胸腔，肺臟萎陷、縱隔移動，危及生命（life threaten)。,病理生理： 1、空氣進入胸腔，傷側(cè)肺萎陷； 呼吸功能喪失。 2、傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)，縱隔 移向健側(cè)，健側(cè)肺擴張受限； 呼吸功能受損。 3、呼吸時，雙側(cè)胸腔壓力

18、不均 衡，使縱隔吸氣時移向健側(cè) 呼氣時移向傷側(cè)，稱為縱隔 撲動（mediastinal flutter)； 減少靜脈回流。 結(jié)果：導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭。,臨床表現(xiàn),,癥狀：體征：,氣促、呼吸困難、發(fā)紺循環(huán)障礙以至休克,吹風(fēng)聲傷側(cè)叩診鼓音、聽呼吸音減弱或消失氣管、心臟向健側(cè)移位,急救處理原則：,變開放為閉合（

19、封口、包扎、固定）胸穿：抽氣減壓,進一步處理：,吸氧、輸血補液、糾正休克清創(chuàng)縫合、閉合傷口閉式引流剖胸探查抗感染防治并發(fā)癥,張力性氣胸（tension pneumothorax),氣管、支氣管、肺損傷形成活瓣，氣體隨每次呼吸進入胸腔卻不能排出；使胸腔壓力不斷升高而高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。 病理生理： 1、傷側(cè)肺完全萎陷。 2、縱隔顯著向健側(cè)移位。,,健側(cè)肺受壓,腔

20、靜脈回流障礙,3、胸腔內(nèi)高壓氣體經(jīng)胸膜破口進入縱隔、皮下組織形成縱隔、皮下氣腫。,,呼吸循環(huán)功能衰竭,臨床表現(xiàn)和治療,臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為嚴重或極度呼吸困難、煩躁、大汗淋漓、意識障礙、甚至休克。體檢：氣管移位、頸靜脈怒張、口唇紫紺，多有皮下氣腫；傷側(cè)胸廓飽滿、肋間增寬、叩診鼓音、聽診呼吸音消失；部分患者出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降等休克體征； 胸部x-線檢查：患側(cè)胸腔大量積氣、 肺完全萎陷、縱隔移位，

21、可能有縱隔及皮下氣腫。治療：張力性氣胸是危及生命的急癥 須緊急處理，用粗針頭胸腔穿刺排氣 減壓并連接單向活瓣裝置。院內(nèi)需緊急行胸 腔閉式引流術(shù)，負壓吸引往往是必需的； 同時抗生素預(yù)防感染。張力性氣胸病情危急， 無需等待影像學(xué)結(jié)果應(yīng)先行處理。并且胸管拔除應(yīng)謹慎，有時 遲發(fā)氣胸增加會危及生命。,pneumothorax,Collapsed lung,Shift ed mediastinal

22、,閉合性氣胸（close pneumothorax),開放性氣胸（open pneumothorax、sucking chest wound),外界大小有關(guān)，傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，兩側(cè)壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，造成縱隔撲動（mediastinal flutter），造成呼吸、循環(huán)衰竭處理要點：立即變?yōu)殚]合性氣胸，醫(yī)院處理：吸氧，補充血容量糾正休克；清創(chuàng)、縫合傷口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸內(nèi)臟器損傷或進行性出血，開胸探查。,胸

23、腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證：氣胸、血胸、膿胸，需持續(xù)排氣、排血、排膿者；切開胸膜腔者。方法：氣胸----前胸壁鎖中線2肋間 血胸----腋中線6或7肋間,,,張力性氣胸（tension pneumothorax),pneumothorax,Shift of themediastinum,Collapsedlung,又稱高壓性氣胸,是可迅速致死的危急重癥， 可致嚴重的呼吸循環(huán)功能衰竭。,較大肺大泡破裂較大較深的肺裂

24、傷支氣管破裂,原因：,急救措施,排氣減壓,正規(guī)處理：1、胸引 2、剖胸探查 3、抗感染,血胸（hemothorax),,肺挫傷（pulmonary contution),氣管支氣管損傷,草圖,胸主動脈撕裂（tears of the thoracic aorta),上縱隔增寬,氣管移位,左肺尖蓋帽,前上縱隔血腫,主動脈球結(jié)構(gòu)模糊,心包積血伴血胸,,pseudoane

25、urysm,心臟填塞（cardiac tamponade),心包壓塞 Beck三聯(lián)癥,CVP升高心音遠、脈搏弱脈壓小、動脈壓低,,膈疝（diaphragmatic hernia),第二章 縱隔疾病,縱隔,胸腺瘤,皮樣囊腫,氣管、食管囊腫,淋巴瘤,神經(jīng)源性腫瘤,第三章：肺部疾病,肺臟解剖,肺癌Lung cancer(支氣管肺癌)（Bronchopulmonary carcinoma）,一、概述,多起源于支氣管粘膜上皮男

26、性多于女性 3~5：1年齡多在40歲以上,二、病因,長期大量吸煙工業(yè)污染人體內(nèi)在因素基因表達變化及基因突變,三、肺癌特點,起源于支氣管粘膜上皮分布： 右肺多于左肺 上葉多于下葉按陰影分： 中央型：源于主支氣管、肺 葉支氣管，靠近肺門。 周圍型：源于肺段支氣管以 下，在肺的周圍部分。,四、病理分類（按細胞

27、類型分WHO1998 ）,1、鱗癌： 最常見。男多。中央型。 生長慢、病程長、敏感、淋轉(zhuǎn)2、腺癌： 年齡小。女多。周圍性。 生長慢、癥晚、血轉(zhuǎn)3、小細胞癌（未分化的小細胞癌又稱燕麥細胞癌） 年齡小。男多。中央型。 生長快、惡性高、預(yù)后最差4、大細胞癌：最為少見、分化程度低、

28、預(yù)后很差。,五、轉(zhuǎn)移途徑,直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移（常見）血行轉(zhuǎn)移（晚期表現(xiàn)）,六、臨床表現(xiàn),與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯臨近器官、有無轉(zhuǎn)移等有關(guān)。,早期：1、可無癥狀 2、刺激性咳嗽、咳痰 3、血痰、痰中帶血或少量咳血 4、胸悶、胸痛、哮鳴、氣短、發(fā)熱,晚期: 壓迫侵犯臨近器官組織或遠處轉(zhuǎn)移使致相應(yīng)癥狀,膈N-----同側(cè)膈肌麻痹喉返N -----聲嘶

29、 嗆咳上腔V----- V 怒張 水腫 V 壓升高胸膜-----胸腔積液(血性) 胸痛食管-----吞咽困難胸廓上口器官-----Pancoast腫瘤 第一肋骨-----劇烈胸肩痛 鎖骨上A\ V-----上肢V怒張 水腫 臂叢N ------臂痛 上肢動障 頸交感N -----頸交感N 綜和征,診斷早期診斷具有重要意義,X 線檢查胸部CT痰細胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查縱隔經(jīng)檢查

30、,核掃描經(jīng)胸壁穿刺活檢轉(zhuǎn)移病灶活檢胸水檢查剖胸檢查,肺癌的TNM 分期(WHO1997) T(tumor)-----腫瘤的大小 N(nodes)-----淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 M(metastases)-----有無遠處轉(zhuǎn)移,九 鑒別診斷,肺結(jié)核 1.肺結(jié)核球 2.粟粒型肺結(jié)核 3.肺門淋巴結(jié)核

31、肺部炎癥 1.支氣管肺炎 2.肺膿腫肺部良性腫瘤 1.錯構(gòu)瘤 2.纖維瘤 3.軟骨瘤支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤,十 治療,外科手術(shù)-----最重要最有效放射治療化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療熱療 體外全身熱療,手術(shù)目的

32、 徹底切除原發(fā)病灶,局部及縱隔淋巴結(jié);盡可能保留健康肺組織.,肺葉切除一側(cè)全肺切除支氣管袖狀肺葉切除支氣管袖狀 肺動脈袖狀切除,手術(shù)范圍: 取決于病變部位和大小,手術(shù)方法:,手術(shù)治療結(jié)果 因人而異 因病而異 五年總生存率:30~40%,肺大泡（pulmonary bulla),支氣管擴張（bronchiectasis),肺膿腫（pulmonary),肺癌（lung cancer),周圍型肺

33、癌,細支氣管肺泡癌,第四章：食管疾病,食管解剖,食管癌esophageal carcinoma,,一 概述,常見的消化道腫瘤全世界死30萬/年 中國占1/2我國為高發(fā)區(qū) 河南 山西 江蘇等男多于女多在40歲以上,二 病因,化學(xué)病因:亞硝胺生物性病因:真菌缺乏某種微量元素缺乏維生素?zé)?酒 熱食熱飲 口腔不潔等遺傳,好發(fā)部位,中段多見 下段次之 上段較少組織類型多為鱗癌,四 病理形態(tài)分

34、型,髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型(硬化型),擴散與轉(zhuǎn)移擴散 : 粘膜下層 上下及全層浸潤 穿過外膜侵入鄰近器官轉(zhuǎn)移 : 主要經(jīng)淋巴途徑(首先進入粘膜下淋巴管,通過肌層到達與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)) 頸段癌-----喉后 、 頸深和鎖骨上淋巴結(jié) 胸段癌-----食管旁淋巴結(jié) 胸頂縱隔淋巴結(jié)

35、 賁門周圍的淋巴結(jié) 氣管分叉及肺門淋巴結(jié),,,,,,六 TNM分期標準,臨床表現(xiàn),早期 : 吞咽時不適 哽噎感 胸骨后燒灼樣針刺樣不適異物感,中晚期 : 進行性咽下困難-----典型

36、癥狀 消瘦 脫水 乏力,臨床表現(xiàn),持續(xù)胸痛后背痛侵犯食管外組織: 喉返N-----聲嘶 頸交感N 結(jié)-----Horner綜合征 食管 氣管或支氣管瘺-----嗆咳遠處轉(zhuǎn)移 肝 腦-----黃疸 腹水 昏迷,晚期:,八 診斷,食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞食管吞鋇X線雙重對比造影食管鏡,主要依靠

37、食管吞鋇X線攝片和纖維食管鏡檢查,食管癌（esophageal carcinoma),早期食管癌,中晚期食管癌,,九 鑒別診斷 早期: 食管炎 食管憩室 食管靜脈曲張 中晚期: 食管良性腫瘤 平滑肌瘤 賁門失弛緩癥 食管良性狹窄,十 治療,外科治療(首選)放射治療化學(xué)治療