顱內(nèi)高壓和腦疝外科學(xué)

1、顱內(nèi)壓增高和腦疝increased intracranial pressure and brain hernia,第十九章 顱內(nèi)高壓和腦疝,,目的要求：1、了解引起顱內(nèi)壓增高的病因和病理生理。2、掌握顱內(nèi)壓增高的定義和臨床表現(xiàn)。3、熟悉腦疝形成的臨床表現(xiàn)。4、了解顱內(nèi)壓增高的診治原則；腦疝形成的機理。,第一節(jié) 概述,第十九章 顱內(nèi)高壓和腦疝,顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱

2、內(nèi)炎癥等所共有的征象。,第一節(jié) 概述,掌握內(nèi)容,一、定 義各種原因?qū)е嘛B內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O)以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。(increased intracranial pressure ),第一節(jié) 概述,,二、成人顱腔的解剖特點：1、成人顱腔是一個半封閉的骨性腔體，僅通過枕骨大孔與椎管相通，容積不可變。2、顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液的體積不可被壓縮。,第一節(jié) 概述,,3、顱

3、腔被硬腦膜的皺襞：大腦鐮和小腦幕分隔為三個分腔。,第一節(jié) 概述,三、顱內(nèi)壓的形成和正常值顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物；顱內(nèi)三種內(nèi)容物的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure , ICP)。,第一節(jié) 概述,顱內(nèi)壓正常值成人0.7～2.0kPa （ 70～200mmH2O）;兒童0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。,第一節(jié) 概述,四、顱內(nèi)

4、壓的調(diào)節(jié)途徑顱內(nèi)靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液分泌量；ICP0.7kPa腦脊液分泌減少,吸收增加。腦脊液被擠入到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔而吸收。,第一節(jié) 概述,五、顱內(nèi)壓的代償能力腦脊液總量占顱腔總?cè)莘e的10%；顱內(nèi)血容量約占顱腔總?cè)莘e的2%～11%。,第一節(jié) 概述,顱內(nèi)容物增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高；顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容積縮小超過顱腔容積的 8%～10%，產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高。,第一節(jié) 概述

5、,六、顱內(nèi)壓增高的原因1、顱內(nèi)容物體積增多腦組織增大-腦水腫等；腦脊液量增加-腦積水等；腦血流量增加-腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。,第一節(jié) 概述,2、顱腔變小狹顱癥；顱底陷入癥等。3、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫；腦腫瘤；腦膿腫；肉芽腫等。,第一節(jié) 概述,七、顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡嬰幼兒由于顱縫未閉合，顱腔容積可增大；老年人由于腦萎縮使顱內(nèi)的代償空間增多。故可緩和或延長病情的進

6、展。,第一節(jié) 概述,,,500400300200100,,1 2 3 4 5 6 7 8,顱內(nèi)壓(mmH2O),顱內(nèi)容積增加（ml）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線（volume-pressure response）,第一節(jié) 概述,當(dāng)顱內(nèi)病變緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償功能失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，短時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝。,,,,第一節(jié) 概

7、述,3、病變的部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、高熱、酸堿平衡紊亂等,第一節(jié) 概述,（二）顱內(nèi)壓增高的后果1、腦血流量的降低正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)腦血流量（CBF）=[腦灌注壓（CCP）]/腦血管阻力（CVR）,第一節(jié) 概述,腦灌注壓=平均動脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）ICP增高?CPP<5.3kPa?腦血管自動調(diào)節(jié)失效?腦血流量減少,第一節(jié) 概

8、述,2、腦疝和腦移位3、腦水腫 ICP增高?腦代謝和血流量受影響?腦水腫4、胃腸功能紊亂ICP增高?下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂?胃腸功能紊亂?嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。,第一節(jié) 概述,5、神經(jīng)源性肺水腫 急性顱內(nèi)壓增高??腎上腺素能神經(jīng)活性增強?呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液,第一節(jié) 概述,6、柯興反應(yīng)(Cushing’s Reaction)Cushing 于1960年曾用等滲鹽水注入狗的蛛網(wǎng)膜下腔造成

9、顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓接近舒張壓時，出現(xiàn)血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，顱內(nèi)壓繼續(xù)增高達到一個臨界點之后出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細數(shù)，呼吸心跳停止。,第一節(jié) 概述,這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，在臨床上顱內(nèi)壓增高的病人會出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。稱之為柯興反應(yīng)。,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·分類,2、按病變發(fā)展速度分急性顱內(nèi)壓增高急性顱內(nèi)出血等亞急性顱內(nèi)壓

10、增高顱內(nèi)惡性腫瘤顱內(nèi)炎癥等慢性顱內(nèi)壓增高良性顱內(nèi)腫瘤等,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·分類,二、引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·病因,腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增·病因,三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·

11、臨床表現(xiàn),掌握內(nèi)容,意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·臨床表現(xiàn),四、診 斷病史神經(jīng)系統(tǒng)查體 出現(xiàn)視乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·診斷,輔助檢查 確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因腰穿顱骨X線平片腦血管造影CT、MRI等,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·診斷,五、治療原則1、一般處理 觀察飲食 通便保持呼吸道通暢2、病

12、因治療,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·治療,3、降顱內(nèi)壓治療 雙克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等20%甘露醇、 復(fù)方甘油注射液血漿、白蛋白,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·治療,激素應(yīng)用冬眠低溫療法腦脊液外引流巴比妥治療,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·治療,過度換氣 抗生素治療對癥治療 禁用杜冷丁、嗎啡止痛,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高·治療,第三節(jié) 急性腦疝,第三節(jié) 急性腦疝,概念顱內(nèi)病變致各

13、分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brain hernia）。,第三節(jié) 急性腦疝·概念,熟悉內(nèi)容,病 因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)寄生蟲病顱內(nèi)肉芽腫醫(yī)源性因素,第三節(jié) 急性腦疝·病因,分 類小腦幕切跡疝或顳葉疝 幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向幕下,第三節(jié) 急性腦疝·分類,枕骨大孔

14、疝或小腦扁桃體疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕大孔被擠向椎管內(nèi)大腦鐮疝或扣帶回疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔,第三節(jié) 急性腦疝·分類,病 理腦疝?腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經(jīng)麻痹受壓、梗阻性腦積水等,第三節(jié) 急性腦疝·病理,臨床表現(xiàn)1、小腦幕切跡疝顱內(nèi)高壓的癥狀：頭痛、嘔吐瞳孔改變：病變同側(cè)瞳孔先縮小；繼而散大，對光反射消失。晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。,熟悉內(nèi)容,第三節(jié) 急性腦疝·臨

15、床表現(xiàn),運動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性，晚期出現(xiàn)去腦強直。意識改變：由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受壓病人出現(xiàn)嗜睡、昏迷、深昏迷。,第三節(jié) 急性腦疝·臨床表現(xiàn),生命體征紊亂：表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或閉汗，面色潮紅或蒼白。體溫可高達41 ℃以上或提問不升。最終因呼吸衰竭而至呼吸停止，血壓下降，心跳停搏。,第三節(jié) 急性腦疝·臨床表現(xiàn),2、枕大孔疝顱內(nèi)壓增高的癥狀頸