顱內高壓和腦疝外科學

1、顱內壓增高和腦疝increased intracranial pressure and brain hernia,第十九章 顱內高壓和腦疝,,目的要求：1、了解引起顱內壓增高的病因和病理生理。2、掌握顱內壓增高的定義和臨床表現。3、熟悉腦疝形成的臨床表現。4、了解顱內壓增高的診治原則；腦疝形成的機理。,第一節(jié) 概述,第十九章 顱內高壓和腦疝,顱內壓增高是神經外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱

2、內炎癥等所共有的征象。,第一節(jié) 概述,掌握內容,一、定 義各種原因導致顱內壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O)以上，從而引起相應的綜合征，稱為顱內壓增高。(increased intracranial pressure ),第一節(jié) 概述,,二、成人顱腔的解剖特點：1、成人顱腔是一個半封閉的骨性腔體，僅通過枕骨大孔與椎管相通，容積不可變。2、顱腔內三種內容物：腦組織、血液、腦脊液的體積不可被壓縮。,第一節(jié) 概述,,3、顱

3、腔被硬腦膜的皺襞：大腦鐮和小腦幕分隔為三個分腔。,第一節(jié) 概述,三、顱內壓的形成和正常值顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內容物；顱內三種內容物的體積與顱腔容積相適應，使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓(intracranial pressure , ICP)。,第一節(jié) 概述,顱內壓正常值成人0.7～2.0kPa （ 70～200mmH2O）;兒童0.5～1.0kPa （50～100mmH2O）。,第一節(jié) 概述,四、顱內

4、壓的調節(jié)途徑顱內靜脈血加快排擠到顱外去；增減腦脊液分泌量；ICP0.7kPa腦脊液分泌減少,吸收增加。腦脊液被擠入到脊髓蛛網膜下腔而吸收。,第一節(jié) 概述,五、顱內壓的代償能力腦脊液總量占顱腔總容積的10%；顱內血容量約占顱腔總容積的2%～11%。,第一節(jié) 概述,顱內容物增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內壓開始增高；顱腔內容物體積增大或顱腔容積縮小超過顱腔容積的 8%～10%，產生嚴重的顱內壓增高。,第一節(jié) 概述

5、,六、顱內壓增高的原因1、顱內容物體積增多腦組織增大-腦水腫等；腦脊液量增加-腦積水等；腦血流量增加-腦血管畸形、顱內靜脈竇血栓形成等。,第一節(jié) 概述,2、顱腔變小狹顱癥；顱底陷入癥等。3、顱內占位性病變顱內血腫；腦腫瘤；腦膿腫；肉芽腫等。,第一節(jié) 概述,七、顱內壓增高的病理生理（一）影響顱內壓增高的因素年齡嬰幼兒由于顱縫未閉合，顱腔容積可增大；老年人由于腦萎縮使顱內的代償空間增多。故可緩和或延長病情的進

6、展。,第一節(jié) 概述,,,500400300200100,,1 2 3 4 5 6 7 8,顱內壓(mmH2O),顱內容積增加（ml）顱內體積/壓力關系曲線（volume-pressure response）,第一節(jié) 概述,當顱內病變緩慢增長，可以長期不出現顱內壓增高的癥狀，一旦由于顱內壓代償功能失調，則病情將迅速發(fā)展，短時間內出現顱內高壓危象或腦疝。,,,,第一節(jié) 概

7、述,3、病變的部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身系統性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、高熱、酸堿平衡紊亂等,第一節(jié) 概述,（二）顱內壓增高的后果1、腦血流量的降低正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內腦血流量（CBF）=[腦灌注壓（CCP）]/腦血管阻力（CVR）,第一節(jié) 概述,腦灌注壓=平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）ICP增高?CPP<5.3kPa?腦血管自動調節(jié)失效?腦血流量減少,第一節(jié) 概

8、述,2、腦疝和腦移位3、腦水腫 ICP增高?腦代謝和血流量受影響?腦水腫4、胃腸功能紊亂ICP增高?下丘腦植物神經中樞功能紊亂?胃腸功能紊亂?嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。,第一節(jié) 概述,5、神經源性肺水腫 急性顱內壓增高??腎上腺素能神經活性增強?呼吸急促、痰多、大量泡沫樣血性痰液,第一節(jié) 概述,6、柯興反應(Cushing’s Reaction)Cushing 于1960年曾用等滲鹽水注入狗的蛛網膜下腔造成

9、顱內壓增高，當顱內壓接近舒張壓時，出現血壓明顯增高，脈搏減慢，脈壓增大，顱內壓繼續(xù)增高達到一個臨界點之后出現潮式呼吸，血壓下降，脈搏細數，呼吸心跳停止。,第一節(jié) 概述,這種生命體征的改變?yōu)榧毙燥B內壓增高的典型表現，在臨床上顱內壓增高的病人會出現類似的表現。稱之為柯興反應。,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 顱內壓增高,第二節(jié) 顱內壓增高,第二節(jié) 顱內壓增高·分類,2、按病變發(fā)展速度分急性顱內壓增高急性顱內出血等亞急性顱內壓

10、增高顱內惡性腫瘤顱內炎癥等慢性顱內壓增高良性顱內腫瘤等,第二節(jié) 顱內壓增高·分類,二、引起顱內壓增高的疾病顱腦損傷顱內腫瘤顱內感染腦血管疾病,第二節(jié) 顱內壓增高·病因,腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內壓增高腦缺氧,第二節(jié) 顱內壓增·病因,三、顱內壓增高的臨床表現頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內壓增高的典型表現，稱之為顱內壓增高的“三主征”,第二節(jié) 顱內壓增高·

11、臨床表現,掌握內容,意識障礙及生命體征變化其他癥狀和體征,第二節(jié) 顱內壓增高·臨床表現,四、診 斷病史神經系統查體 出現視乳頭水腫，顱內壓增高的診斷大致可以肯定。,第二節(jié) 顱內壓增高·診斷,輔助檢查 確定有無顱內壓增高及程度和病因腰穿顱骨X線平片腦血管造影CT、MRI等,第二節(jié) 顱內壓增高·診斷,五、治療原則1、一般處理 觀察飲食 通便保持呼吸道通暢2、病

12、因治療,第二節(jié) 顱內壓增高·治療,3、降顱內壓治療 雙克、乙酰唑胺、氨苯喋啶及速尿等20%甘露醇、 復方甘油注射液血漿、白蛋白,第二節(jié) 顱內壓增高·治療,激素應用冬眠低溫療法腦脊液外引流巴比妥治療,第二節(jié) 顱內壓增高·治療,過度換氣 抗生素治療對癥治療 禁用杜冷丁、嗎啡止痛,第二節(jié) 顱內壓增高·治療,第三節(jié) 急性腦疝,第三節(jié) 急性腦疝,概念顱內病變致各

13、分腔存在壓力差，引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，出現一系列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝（brain hernia）。,第三節(jié) 急性腦疝·概念,熟悉內容,病 因顱內血腫顱內膿腫顱內腫瘤顱內寄生蟲病顱內肉芽腫醫(yī)源性因素,第三節(jié) 急性腦疝·病因,分 類小腦幕切跡疝或顳葉疝 幕上的腦組織，通過小腦幕切跡被擠向幕下,第三節(jié) 急性腦疝·分類,枕骨大孔

14、疝或小腦扁桃體疝幕下的小腦扁桃體及延髓經枕大孔被擠向椎管內大腦鐮疝或扣帶回疝一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔,第三節(jié) 急性腦疝·分類,病 理腦疝?腦干繼發(fā)受壓缺血壞死、顱神經麻痹受壓、梗阻性腦積水等,第三節(jié) 急性腦疝·病理,臨床表現1、小腦幕切跡疝顱內高壓的癥狀：頭痛、嘔吐瞳孔改變：病變同側瞳孔先縮??；繼而散大，對光反射消失。晚期出現雙側瞳孔散大。,熟悉內容,第三節(jié) 急性腦疝·臨

15、床表現,運動障礙：表現為病變對側肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性，晚期出現去腦強直。意識改變：由于腦干網狀結構受壓病人出現嗜睡、昏迷、深昏迷。,第三節(jié) 急性腦疝·臨床表現,生命體征紊亂：表現為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，大汗淋漓或閉汗，面色潮紅或蒼白。體溫可高達41 ℃以上或提問不升。最終因呼吸衰竭而至呼吸停止，血壓下降，心跳停搏。,第三節(jié) 急性腦疝·臨床表現,2、枕大孔疝顱內壓增高的癥狀頸