簡(jiǎn)介：,,重癥護(hù)理查房,糖尿病酮癥酸中毒,,,,,,,,,,一般資料,現(xiàn)病史,既往史,入院診斷,,,基本資料,護(hù)理查體與治療,,,,一般資料,患者徐XX，女，27歲，已婚，農(nóng)民，住院號(hào)628882,因“多尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏迷10余小時(shí)”于2014年9月18日急診入院,,,,現(xiàn)病史,,患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每日飲水量23L，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，伴體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不詳），診斷“糖尿病”，昨日出現(xiàn)惡心嘔吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)液糾酸等治療后神志未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、降糖糾酸治療，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低鉀血癥”收入我科,,,,既往史,個(gè)人史無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好既往史患者既往體健過(guò)敏史無(wú)家族史無(wú)心理社會(huì)評(píng)估家庭支持力好,輔助檢查（外院）,血?dú)夥治鯬H680，PCO2110MMHG，PO21980MMHGK19MMOL/L，LAC11MMOL/L尿常規(guī)尿蛋白2，尿比重1015，尿酮體2，尿糖4肝功能白蛋白41G/L，總蛋白107G/L血糖278MMOL/L肌酐273UMOL/L,輔助檢查（我院）,血?dú)夥治鯬H689，PCO2430MMHG，PO2720MMHGK19MMOL/L，LAC09MMOL/L肝功能白蛋白25G/L，總蛋白374G/L血糖205MMOL/L肌酐1113UMOL/L，尿素氮841MMOL/L糖化血紅蛋白1040,,,,入院診斷,1昏迷待查2糖尿病酮癥酸中毒3糖尿病4休克5嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂6低鉀血癥7嚴(yán)重低蛋白血癥,,,,護(hù)理查體治療,患者神志昏迷，PU左右30MM，光感敏，GCS評(píng)分3分,APACHEⅡ評(píng)分26分，心電監(jiān)護(hù)示HR93次/分，R22次/分BP87/57MMHG，SPO298，呼出氣體酮味，休克指數(shù)106，氧合指數(shù)144MMHG，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肢花斑治療維持生命體征、補(bǔ)液抗休克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥支持治療,治療經(jīng)過(guò),患者1920入科，入科后予鼻導(dǎo)管吸氧3L/MIN，SPO2維持在95左右；中性胰島素泵6U/H控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖QH；三路靜脈快速補(bǔ)液治療，血壓77/43MMHG，多巴胺微泵維持血壓（5UG/KGMIN）；PH689，HCO382MMOL/L,碳酸氫鈉150ML靜滴糾正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補(bǔ)液擴(kuò)容，4H予以輸注晶體1550ML，血漿525ML,12H靜脈補(bǔ)鉀10G,鼻飼補(bǔ)鉀6G；保暖；暫禁食水,胃腸減壓；保留導(dǎo)尿,,20140918,,,20140919,0010SPO2下降至85，改面罩吸氧6L/MIN,效果欠佳后予以氣管插管（22CM）接呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分0分0400意識(shí)轉(zhuǎn)清，呼之點(diǎn)頭，血鉀32MMOL/L,遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)鉀治療1000T393℃，冰毯冰塊應(yīng)用、物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)囑消炎痛栓100MG納肛，后降至380℃1100右鎖骨下CVC穿刺，置入12CM1710遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力500ML胃管30ML/H泵入中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在813MMOL/L,,,20140920,,0400血?dú)釱28MMOL/L，遵醫(yī)囑予氯化鉀溶液2G鼻飼，靜脈補(bǔ)充10氯化鉀3G（1G/H）0850BP114/68MMHG，SPO2100，R18次/分，HR134次/分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休克指數(shù)0847，氧合指數(shù)384MMHG，停呼吸機(jī)輔助呼吸，予插管接T管吸氧5L/MIN0920醫(yī)護(hù)陪同下外出行頭顱CT檢查1040煩躁不安，呼吸費(fèi)力，HR135次/分，予呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在618MMOL/L,,,20140921,,,持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分10分胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在719MMOL/L血鉀382MMOL/L，尿蛋白150304MG/24H體溫最高377℃,,,20140922,,,,0400K29MMOL/L,予KCI2G鼻飼，靜脈補(bǔ)鉀1G后復(fù)查42MMOL/L0840遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改為氣管插管接T管吸氧5L/分1000患者氧飽100，在充分吸痰后遵醫(yī)囑予拔除氣管插管，改面罩吸氧5L/分1603患者呼吸急促，SPO2下降至75，氧合指數(shù)120MMHG，逐漸出現(xiàn)神志不清，血?dú)馐綪H717PCO276MMHGPO248MMG，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，PSV模式1633復(fù)查血?dú)馐綪CO245MMHG，神志轉(zhuǎn)清胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖814MMOL/L,,,20140923,,,,1857血?dú)馐綪CO251MMHG，氧合指數(shù)471MMHG，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為A/C模式血?dú)馐綤30MMOL/L，予氯化鉀40ML鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力改為1000ML胃管持續(xù)泵入人血白蛋白每日20G靜滴患者乏力明顯，四肢肌力3級(jí)胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖913MMOL/L,,,20140924,,,,0810調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為PSV1500試脫機(jī)，改插管內(nèi)吸氧5L/分1810患者呼吸費(fèi)力，予呼吸機(jī)輔助呼吸,PSV模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力改為1500ML胃管持續(xù)泵入胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖514MMOL/L,,,20140925,,,,,0706血?dú)馐?1MMOL/L予靜脈補(bǔ)鉀1G0707遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣管插管接T管吸氧4L/MIN0900拔除氣管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖715MMOL/L,,,20140926,,,,,0930遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質(zhì)飲食胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖613MMOL/L,,,20140927,,,,,,胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖810MMOL/L1000患者出院,陽(yáng)性資料,918PCT15334NG/ML（參考值小于05）920BNP7904PG/ML（參考值0125）92124H尿蛋白150304MG/24H（參考值0150）923白蛋白292G/L（參考值3555）總蛋白497G/L（參考值6085）,體溫,血?dú)釶H值,肌酐,血尿素氮,,血鉀,,血鈉,血氯,,白細(xì)胞值,,CVP,,,LAC,尿量,出入量,護(hù)理問(wèn)題,09181、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重酸中毒、低血鉀2、循環(huán)問(wèn)題休克、灌注不足3、呼吸問(wèn)題呼吸衰竭4、意識(shí)障礙昏迷5、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、并發(fā)癥預(yù)防低血糖、MODS、繼發(fā)感染、壓瘡等,護(hù)理問(wèn)題,09191機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)2體溫過(guò)高3導(dǎo)管護(hù)理4并發(fā)癥的預(yù)防VAP、CRBSI、CAUTI5活動(dòng)無(wú)耐力6心理護(hù)理7健康教育,護(hù)理問(wèn)題,0922撤機(jī)拔管的護(hù)理,918問(wèn)題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重酸中毒、低血鉀,護(hù)理措施遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、酮體化驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2觀察心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀T波低平或消失，并出現(xiàn)U波；嚴(yán)重低鉀致命性心律失常高鉀）并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、處理3觀察低鉀的臨床表現(xiàn)精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟弱無(wú)力、呼吸機(jī)麻痹、胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱等,,918問(wèn)題1電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂嚴(yán)重酸中毒、低血鉀,護(hù)理措施5尿量3040ML/H，在胰島素應(yīng)用和補(bǔ)液、補(bǔ)鉀（50MLNS1GKCL）的同時(shí)，控制補(bǔ)鉀速度40MMOL/H，每日總量不超過(guò)240400MMOL,PH低于71或HCO3降至5MMOL/L時(shí)，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒6限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）7每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖的變化值調(diào)整胰島素泵（40MLNS40URI）的速度控制血糖在7810MMOL/L（醫(yī)療目標(biāo)）8觀察用藥后效果,,評(píng)價(jià)919患者血鉀維持在2341MOL/L，PH712，乏力920患者血鉀維持在3254MOL/L，PH747，乏力921患者血鉀維持在3245MOL/L，PH742，乏力922患者血鉀維持在3144MOL/L,PH744，乏力好轉(zhuǎn)923患者血鉀353MOL/L,PH736924患者血鉀維持在3338MOL/L925患者血鉀維持在3141MOL/L926患者血鉀37MOL/L，肌力四級(jí),918問(wèn)題2循環(huán)問(wèn)題休克、灌注不足,護(hù)理措施1予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖2每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征尤其是HR、MAP的變化，每4小時(shí)測(cè)CVP，觀察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動(dòng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65MMHG3監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察乳酸的變化,918問(wèn)題2循環(huán)問(wèn)題休克、灌注不足,護(hù)理措施4每小時(shí)觀察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評(píng)分5建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，根據(jù)HR、BP、CVP,根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)節(jié)輸液速度6準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，尿量小于05ML/KGH時(shí)及時(shí)匯報(bào)7觀察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周圍血管充盈狀態(tài)8準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,評(píng)價(jià)919患者意識(shí)清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高，下肢花斑消失，尿量正常920生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物；皮膚顏色、溫濕度正常，尿量正常,918問(wèn)題3呼吸問(wèn)題呼吸衰竭,護(hù)理措施1監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、氣味及SPO2情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)2觀察患者意識(shí)及瞳孔的變化2遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時(shí)處理報(bào)警，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀察缺氧改善情況3患者清醒時(shí)，做好解釋，取得配合，減少人機(jī)對(duì)抗鎮(zhèn)靜時(shí)做好RASS評(píng)分，每日喚醒，評(píng)估脫機(jī)拔管指征拔管后指導(dǎo)患者正確的呼吸及有效的咳嗽,評(píng)價(jià)919患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸920脫機(jī)1小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣922脫機(jī)拔管失敗，又行插管，呼吸機(jī)輔助呼吸924脫機(jī)3小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣925脫機(jī)拔管成功，患者自主呼吸維持氧飽和度95以上,918問(wèn)題4意識(shí)障礙昏迷,護(hù)理措施1評(píng)估意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化，每小時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄2遵醫(yī)囑予積極補(bǔ)液，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂3遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4專人看護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生,918問(wèn)題4意識(shí)障礙昏迷,評(píng)價(jià)9月19日0140患者GCS評(píng)分（VTM3E1）9月19日0400患者神志轉(zhuǎn)清，9月22日患者神志昏迷，GCS評(píng)分6分，使用呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)清9月27日患者神志清楚，出院,918問(wèn)題5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏,護(hù)理措施1監(jiān)測(cè)白蛋白、HB檢驗(yàn)值2胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理3停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的量，達(dá)到每日2530KCAL/KG，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理4每4小時(shí)回抽胃液，聽(tīng)診腸鳴音，觀察有無(wú)胃潴留5遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注6邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)家屬制作糖尿病飲食每天56次，少量多餐，如爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖,評(píng)價(jià)919患者能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生922白蛋白292G/L,總蛋白497G/L926患者能進(jìn)食糖尿病半流食,918問(wèn)題6并發(fā)癥的預(yù)防低血糖、MODS、壓瘡,護(hù)理措施低血糖預(yù)防1遵醫(yī)囑每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖2觀察患者有無(wú)出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理3了解醫(yī)生對(duì)患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，根據(jù)重癥患者血糖治療規(guī)范隨時(shí)調(diào)整胰島素泵速度4患者清醒時(shí)告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)患者住院期間無(wú)低血糖發(fā)生,MODS預(yù)防1觀察患者神志、瞳孔、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆2檢測(cè)血鉀、血鈉、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰觀察有無(wú)出血、突發(fā)性個(gè)異常情況3監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度指?biāo)，觀察呼吸頻率等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆4準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全或衰竭,評(píng)價(jià)919患者呼吸衰竭，予機(jī)械通氣，PCT15334NG/ML920患者發(fā)熱,白細(xì)胞增高PCT373NG/ML腎功能異常（BUN、CR見(jiàn)圖表）BNP7904PG/ML，923患者體溫恢復(fù)正常924患者腎功能恢復(fù)正常926患者無(wú)嚴(yán)重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生,壓瘡預(yù)防1BRANDEN評(píng)分11分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況2保持床單元整潔、清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕衣物及床單4協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用5約束部位予軟墊，定時(shí)松解，觀察局部血運(yùn)情況6鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完整無(wú)破損,919問(wèn)題1機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè),護(hù)理措施（人工氣道）妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持壓力在2530CMH20保證氣管插管通暢按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，翻身拍背Q2H,根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化預(yù)防氣管插管的意外拔管做好解釋取得患者的配合，必要時(shí)約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，每日評(píng)估拔管的必要性，盡早拔管評(píng)價(jià)患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管,護(hù)理措施（呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)）遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報(bào)警值，并作好記錄觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)各參數(shù)及波形的變化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警妥善固定呼吸機(jī)管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥評(píng)價(jià)患者使用呼吸機(jī)期間呼吸機(jī)運(yùn)行正常，報(bào)警及時(shí)處理,919問(wèn)題2體溫過(guò)高,護(hù)理措施1每4H監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞變化3遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應(yīng)用4及時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀察降溫效果并準(zhǔn)確記錄5協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6衣服被褥潮濕及時(shí)更換，注意保暖評(píng)價(jià)919體溫降至38℃923體溫正常927體溫正常，患者出院,919問(wèn)題3導(dǎo)管護(hù)理,護(hù)理措施1妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度,每班交接2保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲3嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒隔離等感控措施，預(yù)防導(dǎo)管感染4標(biāo)識(shí)清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱，留置日期5每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評(píng)價(jià)各導(dǎo)管拔除前均在位通暢，無(wú)繼發(fā)感染,VAP預(yù)防1無(wú)禁忌癥，床頭抬高3045°2每4H測(cè)氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2030CMH2O3吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無(wú)菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污染時(shí)及時(shí)更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次,919問(wèn)題4并發(fā)癥的預(yù)防VAP、CRBSI、CAUTI,VAP預(yù)防5每日評(píng)估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)6每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生VAP,919問(wèn)題4并發(fā)癥的預(yù)防VAP、CRBSI、CAUTI,CRBIS預(yù)防1使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出時(shí)使用無(wú)菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換,CRBIS預(yù)防輸液器72小時(shí)更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路，保證輸入液體的無(wú)菌。中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作評(píng)價(jià)患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生CRBIS,CAUTI預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性每日兩次會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔間歇夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理病情允許時(shí)增加患者進(jìn)水量每周檢查尿常規(guī)及更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管傾倒尿液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染評(píng)價(jià)患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生CAUTI,919問(wèn)題5活動(dòng)無(wú)耐力,護(hù)理措施1遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質(zhì)紊亂情況,評(píng)估患者肌無(wú)力改善情況2及早停止鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，促進(jìn)藥物代謝3協(xié)助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)（每日三次肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，每次15分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮并發(fā)癥4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體力，鼓勵(lì)患者自主運(yùn)動(dòng)（肌肉的等長(zhǎng)和等張收縮）5根據(jù)病人耐受情況逐漸增加功能鍛煉,919問(wèn)題5活動(dòng)無(wú)耐力,評(píng)價(jià)924患者乏力、四肢肌力3級(jí)925患者肌力較前好轉(zhuǎn)，能床上自主活動(dòng)，肌力4級(jí),919問(wèn)題6心理護(hù)理焦慮、恐懼,護(hù)理措施1講解所處的環(huán)境，告知患者24小時(shí)有醫(yī)務(wù)人員陪伴2集中操作，做操作前解釋操作目的，緩解患者精神壓力3避免在患者床邊討論病情4告知患者疾病發(fā)展過(guò)程、轉(zhuǎn)歸及相關(guān)知識(shí)5鼓勵(lì)患者利用探視時(shí)間與家人進(jìn)行溝通交流6插管期間遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物評(píng)價(jià)921患者焦慮、恐懼較前減輕,積極配合治療,919問(wèn)題7健康教育,護(hù)理措施1向家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)2患者清醒時(shí)做好糖尿病的健康宣教3患者清醒時(shí)告知監(jiān)測(cè)血糖的重要性患者清醒時(shí)告知低血糖的癥狀，如出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員5指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖評(píng)價(jià)919患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)，監(jiān)測(cè)血糖重要性，了解低血糖的癥狀926家屬了解糖尿病飲食,922問(wèn)題1撤機(jī)拔管的護(hù)理,護(hù)理措施1評(píng)估患者肌力、氣道通暢情況、氣道自潔能力2每日進(jìn)行撤機(jī)篩查及SBT試驗(yàn)并做好觀察指標(biāo)的觀察RVR、RR、HR、VT、SPO2等3拔管前吸凈氣道及口鼻腔分泌物，拔管后鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽4拔管前后遵醫(yī)囑檢查血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)氧合情況5遵醫(yī)囑給予白蛋白、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，緩解營(yíng)養(yǎng)不良6積極糾正電解質(zhì)失衡評(píng)價(jià)922患者脫機(jī)、拔管后6小時(shí)二氧化碳潴留，再次插管，呼吸機(jī)輔助呼吸925患者脫機(jī)拔管成功,,敬請(qǐng)批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)機(jī)械通氣部分,天津呼吸機(jī)治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU秦英智,2,目錄,?機(jī)械通氣的基本原理；?機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥?呼吸機(jī)主要參數(shù)調(diào)節(jié)原則?機(jī)械通氣的實(shí)施與模式的特點(diǎn)?呼吸機(jī)的撤離,3,呼吸機(jī)應(yīng)用原理人機(jī)相互作用,呼吸機(jī)通過(guò)分析呼吸系統(tǒng)定性或定量的機(jī)械信號(hào)研究機(jī)械通氣患者的呼吸參數(shù)來(lái)闡明呼吸機(jī)是如何工作的機(jī)械通氣模式如何顯示呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù),被動(dòng)通氣與輔助通氣之間的區(qū)別機(jī)械通氣解決通氣,氧合的原理,4,容量控制與壓力控制通氣,機(jī)械通氣可借助控制瞬間氣流（引起呼吸系統(tǒng)容量變化）或氣道壓力變化。呼吸機(jī)不能同時(shí)控制兩者；病人主動(dòng)或被動(dòng)呼吸可改變壓力或容量。所有通氣模式在吸氣相機(jī)械通氣可依據(jù)選擇模式控制流速或壓力，分別為容控和壓控。吸氣時(shí)的流速和壓力變化反映不同模式下呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)的變化在呼氣期間根據(jù)設(shè)定PEEP水平只能控制氣道壓力，同時(shí)反應(yīng)流速和容量變化時(shí)的呼吸系統(tǒng)機(jī)械特征。,5,控制通氣與呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)特征是什么,容量控制通氣可了解病人呼吸系統(tǒng)反應(yīng)的特征較好的分析呼吸系統(tǒng)機(jī)械參數(shù)；1,首先是呼吸頻率，結(jié)合病人的反應(yīng)（測(cè)定呼吸系統(tǒng)參數(shù)C,R）；CMV時(shí)設(shè)定VT與C,R的關(guān)系；2,控制通氣條件下可定量或定性觀察信息；如，設(shè)定PEEPE觀察動(dòng)態(tài)肺過(guò)度膨脹，測(cè)定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等。呼吸機(jī)應(yīng)用原理,6,被動(dòng)和主動(dòng)呼吸,壓控和容控兩種模式適用肌松或麻痹病人的被動(dòng)通氣。被動(dòng)通氣最易測(cè)定氣道阻力，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，而且可以觀察基礎(chǔ)機(jī)械信號(hào)及曲線與環(huán)的變化。食管壓的測(cè)定是為特殊目的（分別研究胸壁和肺）。MV的大部分時(shí)間是輔助通氣，此時(shí),允許病人主動(dòng)呼吸。輔助通氣的基礎(chǔ)是人機(jī)同步。吸氣努力的觸發(fā)分壓力與流速觸發(fā)。WOB↑吸氣相的延遲是由于吸氣肌和呼吸機(jī)的共同作用。是導(dǎo)致人機(jī)不協(xié)調(diào)原因之一。,7,,PRINCIPLES1VENTILATION,,THEGOALOFVENTILATIONISTOFACILITATECO2RELEASEANDMAINTAINNORMALPACO2,MINUTEVENTILATIONVETOTALAMOUNTOFGASEXHALED/MINVERRXTVVECOMPRISEDOF2FACTORSVAALVEOLARVENTILATIONVDDEADSPACEVENTILATIONVD/VT033VEREGULATEDBYBRAINSTEM,RESPONDINGTOPHANDPACO2VENTILATIONINCONTEXTOFICU●INCREASEDCO2PRODUCTIONFEVER,SEPSIS,INJURY,OVERFEEDING●INCREASEDVDATELECTASIS,LUNGINJURY,ARDS,PULMONARYEMBOLISM●ADJUSTMENTSRRANDTV,V/QMATCHINGZONE1DEMONSTRATESDEADSPACEVENTILATIONVENTILATIONWITHOUTPERFUSIONZONE2DEMONSTRATESNORMALPERFUSIONZONE3DEMONSTRATESSHUNTINGPERFUSIONWITHOUTVENTILATION●AIRWAYDISEASESAECOPD,SEVEREASTHMA●LOWVENTILATIONPOSTOPERATION●CENTRALCAUSESCENTRALDRIVENDECREASEBRAINSTEMINJURY,8,,PRINCIPLES2OXYGENATION,,THEPRIMARYGOALOFOXYGENATIONISTOMAXIMIZEO2DELIVERYTOBLOODPAO2,ALVEOLARARTERIALO2GRADIENTPAO2–PAO2EQUILIBRIUMBETWEENOXYGENINBLOODANDOXYGENINALVEOLIAAGRADIENTMEASURESEFFICIENCYOFOXYGENATIONPAO2PARTIALLYDEPENDSONVENTILATIONBUTMOREONV/QMATCHINGOXYGENATIONINCONTEXTOFICUV/QMISMATCHINGPATIENTPOSITIONSUPINEAIRWAYPRESSURE,PULMONARYPARENCHYMALDISEASE,SMALLAIRWAYDISEASEADJUSTMENTSFIO2ANDPEEP,V/QMATCHINGZONE1DEMONSTRATESDEADSPACEVENTILATIONVENTILATIONWITHOUTPERFUSIONZONE2DEMONSTRATESNORMALPERFUSIONZONE3DEMONSTRATESSHUNTINGPERFUSIONWITHOUTVENTILATION,9,病歷摘要,患者,男,58歲,主因間斷咳嗽、咳痰30年，加重15天于0935日入院。入院查體T374℃，P118次/分，R25次/分，BP110/80MMHG，神志恍惚，口唇及甲床紫紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩過(guò)清音，雙肺呼吸音極低，可聞及少許干濕性羅音。心音低鈍，心率118次/分，肝脾不大。雙下肢不腫。輔助檢查血WBC772109/L，N891，HB173/L，PLT159109/L，血PH7247，PCO295MMHG,PO2149MMHG,胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。入院診斷AECOPD，肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭。給予抗感染、解痙、平喘治療，。,10,,患者經(jīng)導(dǎo)管吸氧3L/MIN，但給予兩個(gè)劑量支氣管擴(kuò)張劑噴霧治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，胸片加重，不能咳痰轉(zhuǎn)入ICU治療。在應(yīng)用MV前必須了解有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的指征應(yīng)采用哪種方式進(jìn)行通氣支持通氣參數(shù)如何設(shè)置如何預(yù)防VILI,11,,氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情逐漸加重，入院第2天出現(xiàn)雙側(cè)氣胸AUTOPEEP27CMH2O機(jī)械通氣能解決嗎,12,,,,13,NPPV的適應(yīng)癥,高碳酸血癥呼衰COPD急性加重哮喘急性加重囊腫性纖維化并發(fā)呼衰低氧呼衰免疫受損（尤其是惡性腫瘤或移植后）病人并發(fā)呼衰急性心源肺水腫血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定肺孢子蟲(chóng)肺炎并發(fā)呼衰拒絕插管,14,NPPV的禁忌癥,心跳、呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定、休克；心肌缺血或心律失常需要保護(hù)氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管的指征）極易誤吸活動(dòng)性上消化道出血；嚴(yán)重低氧血癥面部手術(shù)；損傷；和或燒傷嚴(yán)重腦病明顯焦慮,15,NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī),成功應(yīng)用NPPV的患者的特征基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降可能失敗的相關(guān)因素較高的APACHEII評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì)NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等。應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。E級(jí),16,有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,?通氣異常呼吸肌功能障礙?呼吸肌疲勞?胸廓異常?經(jīng)肌肉疾病呼吸驅(qū)動(dòng)力不足氣道阻塞或（或）氣道阻力上升?氧合障礙難治性低氧血癥需要使用治療性呼氣末正壓呼吸做功過(guò)度?保障鎮(zhèn)靜劑和或）肌松劑應(yīng)用安全?需要減低全身或心肌氧耗?應(yīng)用過(guò)度通氣來(lái)減低顱內(nèi)壓?肺復(fù)張的實(shí)施以及肺不張的預(yù)防,17,,下述情況實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)可能使病情加重如氣胸及縱隔氣腫未行引流肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補(bǔ)充血容量嚴(yán)重肺出血，氣管食管瘺,等在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí),應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ缧行厍婚]式引流積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí),應(yīng)用機(jī)械通氣。,18,,PRESSUREVENTILATIONVSVOLUMEVENTILATION,,PRESSURECYCLEDMODESDELIVERAFIXEDPRESSUREATVARIABLEVOLUMEVOLUMECYCLEDMODESDELIVERAFIXEDVOLUMEATVARIABLEPRESSURE,PRESSURECYCLEDMODESPRESSURESUPPORTVENTILATIONPSVPRESSURECONTROLVENTILATIONPCVCPAPBIPAPVOLUMECYCLEDMODESCONTROLASSISTASSIST/CONTROLINTERMITTENTMANDATORYVENTILATIONIMVSYNCHRONOUSINTERMITTENTMANDATORYVENTILATIONSIMV,VOLUMECYCLEDMODESHAVETHEINHERENTRISKOFVOLUTRAUMA,19,,ABRIEFREVIEW模式的原理PRESSURESUPPORTVENTILATIONPSV,,PATDETERMINESRR,VE,INSPIRATORYTIME–APURELYSPONMODE,PARAMETERSTRIGGEREDBYPT’SOWNBREATHLIMITEDBYPRESSUREAFFECTSINSPIRATIONONLYUSESCOMPLEMENTVOLUMECYCLEDMODESIE,SIMVDOESNOTAUGMENTTVBUTOVERCOMESRESISTANCECREATEDBYVENTILATORTUBINGPSVALONEUSEDALONEFORRECOVERINGINTUBATEDPTSWHOARENOTQUITEREADYFOREXTUBATIONAUGMENTSINFLATIONVOLUMESDURINGSPONTANEOUSBREATHSBIPAPCPAPPLUSPS,PSVISMOSTOFTENUSEDTOGETHERWITHOTHERVOLUMECYCLEDMODESPSVPROVIDESSUFFICIENTPRESSURETOOVERCOMETHERESISTANCEOFTHEVENTILATORTUBING,ANDACTSDURINGINSPIRATIONONLY,20,,模式的原理PRESSURECONTROLVENTILATIONPCV,,VENTILATORDETERMINESINSPIRATORYTIME–NOPATIENTPARTICIPATION,PARAMETERSTRIGGEREDBYTIMELIMITEDBYPRESSUREAFFECTSINSPIRATIONONLYDISADVANTAGESREQUIRESFREQUENTADJUSTMENTSTOMAINTAINADEQUATEVEPTWITHNONCOMPLIANTLUNGSMAYREQUIREALTERATIONSININSPIRATORYTIMESTOACHIEVEADEQUATETV,21,,模式的原理ASSIST/CONTROLMODE,,CONTROLMODEPTRECEIVESASETNUMBEROFBREATHSANDCANNOTBREATHEBETWEENVENTILATORBREATHSSIMILARTOPRESSURECONTROLASSISTMODEPTINITIATESALLBREATHS,BUTVENTILATORCYCLESINATINITIATIONTOGIVEAPRESETTIDALVOLUMEPTCONTROLSRATEBUTALWAYSRECEIVESAFULLMACHINEBREATHASSIST/CONTROLMODEASSISTMODEUNLESSPT’SRESPIRATORYRATEFALLSBELOWPRESETVALUEVENTILATORTHENSWITCHESTOCONTROLMODE,RAPIDLYBREATHINGPTSCANOVERVENTILATEANDINDUCESEVERERESPIRATORYALKALOSISANDHYPERINFLATIONAUTOPEEP,VENTILATORDELIVERSAFIXEDVOLUME,22,,模式的原理IMVANDSIMV,,VOLUMECYCLEDMODESTYPICALLYAUGMENTEDWITHPRESSURESUPPORT,IMVPTRECEIVESASETNUMBEROFVENTILATORBREATHSDIFFERENTFROMCONTROLPTCANINITIATEOWNSPONTANEOUSBREATHSDIFFERENTFROMASSISTSPONTANEOUSBREATHSARENOTSUPPORTEDBYMACHINEWITHFIXEDTVVENTILATORALWAYSDELIVERSBREATH,EVENIFPTEXHALINGSIMVMOSTCOMMONLYUSEDMODESPONTANEOUSBREATHSANDMANDATORYBREATHSIFPTHASRESPIRATORYDRIVE,THEMANDATORYBREATHSARESYNCHRONIZEDWITHTHEPT’SINSPIRATORYEFFORT,23,,模式的原理CPAPANDBIPAP,,CPAPISESSENTIALLYCONSTANTPEEPBIPAPISCPAPOFTWOLEVELSPHIGH、PLOW,PARAMETERSCPAP–PEEPSETAT510CMH2OBIPAP/PS–CPAPWITHPRESSURESUPPORT520CMH2OSHOWNTOREDUCENEEDFORINTUBATIONANDMORTALITYINCOPDPTSINDICATIONSWHENMEDICALTHERAPYFAILSTACHYPNEA,HYPOXEMIA,RESPIRATORYACIDOSISUSEINCONJUNCTIONWITHBRONCHODILATORS,STEROIDS,ORAL/PARENTERALSTEROIDS,ANTIBIOTICSTOPREVENT/DELAYINTUBATIONWEANINGPROTOCOLSOBSTRUCTIVESLEEPAPNEA,24,,,25,,,26,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),在準(zhǔn)確調(diào)節(jié)通氣參數(shù)以前，ICU醫(yī)生對(duì)患者的心、肺狀況，并將患者病理生理學(xué)改變與應(yīng)用生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)；以便更好調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提高機(jī)械通氣應(yīng)用水平。原則明確導(dǎo)致呼吸衰竭的原因；機(jī)械通氣應(yīng)適合患者肺臟病理生理變化；了解機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響；機(jī)械通氣引起的肺損傷；,27,,VENTSETTINGSTOIMPROVE,RESPIRATORYRATEMAXRRAT3OBREATHS/MINEFFICIENCYOFVENTILATIONDECREASESWITHINCREASINGRRDECREASEDTIMEFORALVEOLAREMPTYINGTVGOALOF510ML/KGRISKOFVOLUTRAUMAOTHERMEANSTODECREASEPACO2REDUCEMUSCULARACTIVITY/SEIZURESMINIMIZINGEXOGENOUSCARBLOADCONTROLLINGHYPERMETABOLICSTATESPERMISSIVEHYPERCAPNEAPREFERABLETODANGEROUSLYHIGHRRANDTV,ASLONGASPH715,,RRANDTVAREADJUSTEDTOMAINTAINVEANDPACO2,IERATIOIRVINCREASINGINSPIRATIONTIMEWILLINCREASETV,BUTMAYLEADTOAUTOPEEPPIPELEVATEDPIPSUGGESTSNEEDFORSWITCHFROMVOLUMECYCLEDTOPRESSURECYCLEDMODEMAINTAINEDAT60FREERADICALDAMAGEINADEQUATEOXYGENATIONDESPITE100FIO2USUALLYDUETOPULMONARYSHUNTINGCOLLAPSE–ATELECTASISPUSFILLEDALVEOLI–PNEUMONIAWATER/PROTEIN–ARDSWATER–CHFBLOODHEMORRHAGE,,,PEEPANDFIO2AREADJUSTEDINTANDEM,29,,VENTSETTINGSTOIMPROVE,PEEPINCREASESFRCPREVENTSPROGRESSIVEATELECTASISANDINTRAPULMONARYSHUNTINGPREVENTSREPETITIVEOPENING/CLOSINGINJURYRECRUITSCOLLAPSEDALVEOLIANDIMPROVESV/QMATCHINGRESOLVESINTRAPULMONARYSHUNTINGIMPROVESCOMPLIANCEENABLESMAINTENANCEOFADEQUATEPAO2ATASAFEFIO2LEVELDISADVANTAGESINCREASESINTRATHORACICPRESSUREMAYREQUIREPULMONARYACATHETERMAYLEADTOARDSRUPTUREPTX,PULMONARYEDEMA,,PEEPANDFIO2AREADJUSTEDINTANDEM,,OXYGENDELIVERYDO2,NOTPAO2,SHOULDBEUSEDTOASSESSOPTIMALPEEP,30,建議實(shí)施方案,臨床醫(yī)師熟悉患者病情的基礎(chǔ)上,采用適當(dāng)機(jī)械通氣策略有創(chuàng),無(wú)創(chuàng)模式的應(yīng)用應(yīng)充分了解模式的設(shè)定原理,特點(diǎn),優(yōu)缺點(diǎn)合理的參數(shù)設(shè)定除兼顧通氣氧合外,應(yīng)關(guān)注心肺相互作用、VILI的預(yù)防實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)護(hù)心肺及全身狀況,以進(jìn)一步知曉機(jī)械通氣應(yīng)用是否適當(dāng),病情的變化趨勢(shì)肺參數(shù)惡化氧合下降出現(xiàn)嚴(yán)重VILI,應(yīng)用MV同時(shí)加用ECMO,或CO2去除裝置,31,建議實(shí)施方案,機(jī)械通氣應(yīng)依據(jù)病因及肺臟病理生理改變決定通氣策略即使疾病相同,患者的基礎(chǔ)狀況也不盡相同個(gè)體化原則實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察趨勢(shì)變化應(yīng)全面評(píng)估病情變化解決呼吸衰竭的誘因機(jī)械通氣并不生理仔細(xì)準(zhǔn)確應(yīng)用可最大限度減輕負(fù)面效應(yīng)依據(jù)病情,妥善應(yīng)用有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣原則以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),結(jié)合病人的病狀及其呼吸機(jī)應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)成功救治各種原因?qū)е潞粑ソ咧陵P(guān)重要,呼吸機(jī)的撤離,天津呼吸機(jī)治療研究中心天津第三中心醫(yī)院ICU秦英智,33,,呼吸機(jī)撤離是指導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因改善或緩解，呼吸機(jī)由全部通氣支持轉(zhuǎn)為自主呼吸過(guò)程。此過(guò)程可突然或逐漸撤離通氣支持。二個(gè)多中心研究表明能夠突然撤離呼吸機(jī)大約占機(jī)械通氣患者的75，其余患者需實(shí)施逐漸的撤機(jī)過(guò)程。,34,通過(guò)符合篩查試驗(yàn)條件者開(kāi)始進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）,呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后開(kāi)始脫機(jī)的篩查試驗(yàn),未通過(guò)SBT者查找并糾正失敗原因,通過(guò)SBT通過(guò)者應(yīng)該評(píng)估人工氣道的開(kāi)放程度和保護(hù)能力,采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的方式繼續(xù)機(jī)械通氣,拔管,保留人工氣道注意呼吸道管理,SBT失敗原因糾正后每24小時(shí)進(jìn)行SBT一次,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,成功,,,NPPV,35,,36,,37,撤機(jī)參數(shù)的臨床應(yīng)用,當(dāng)前，將撤機(jī)參數(shù)分為神經(jīng)肌肉功能測(cè)定呼吸機(jī)對(duì)抗呼吸系統(tǒng)機(jī)械和代謝負(fù)荷作功的能力是依賴完整的神經(jīng)肌肉功能。撤機(jī)參數(shù)是在這幾個(gè)水平上測(cè)定神經(jīng)肌肉功能如PIMAXNIF、P01、VC、MVV，測(cè)定呼吸肌負(fù)荷參數(shù)R、C、VA；等等。在此基礎(chǔ)上的綜合參數(shù)CROPCROPCDYNPIMAXPAO2/PAO2/F及RVR（F/VT）BREATHS/MINL）。,38,脫機(jī)參數(shù)的研究現(xiàn)狀,①脫機(jī)參數(shù)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，不能說(shuō)明患者何時(shí)開(kāi)始脫機(jī)；②通氣參數(shù)是靜態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，是在休息狀態(tài)下評(píng)價(jià)自主呼吸及循環(huán)狀況，對(duì)患者心血管儲(chǔ)備及自主呼吸運(yùn)動(dòng)負(fù)荷了解甚少。③病種不同，脫機(jī)參數(shù)有明顯個(gè)體化傾向；④沒(méi)有顧及機(jī)械通氣與心肺相互作用，即只簡(jiǎn)單測(cè)定通氣未考慮氧合。,39,快速撤機(jī),一般指無(wú)肺疾患患者，這些患者機(jī)械通氣是手術(shù)后或?qū)χ委煼磻?yīng)迅速的急性呼吸衰竭患者。快速撤機(jī)患者一般在通氣治療后68小時(shí)（一般〈24小時(shí)）。典型的是冠脈搭橋或瓣膜置換患者，大多數(shù)術(shù)后患者是在手術(shù)室或復(fù)蘇室撤機(jī)、拔管。,40,逐漸撤機(jī)接受機(jī)械通氣患者可有很多原因阻礙撤機(jī)。進(jìn)入這個(gè)過(guò)程臨床醫(yī)師必須考慮患者初始上機(jī)原因是否已糾正，大多數(shù)撤機(jī)困難患者存在一個(gè)或更多領(lǐng)域問(wèn)題。,41,SBT失敗常見(jiàn)原因,1，神經(jīng)問(wèn)題通氣機(jī)依賴可涉及腦干、腦損傷或創(chuàng)傷以及腦腫瘤；大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物；由于創(chuàng)傷或疼痛導(dǎo)致神經(jīng)損傷呼吸肌功能失常；,42,,2，呼吸負(fù)荷過(guò)重這涉及呼吸肌疲勞，可由過(guò)重的呼吸功、呼吸機(jī)設(shè)定或人工氣道的影響。由于廢用肌萎縮，或外科創(chuàng)傷的肌肉損傷支氣管痙攣或過(guò)多分泌物使呼吸負(fù)荷增重；COPD患者氣體陷閉肺過(guò)度膨脹,損害了有效的吸氣努力。呼吸泵力量和負(fù)荷不均衡淺快呼吸是信號(hào)。呼吸機(jī)管路有大量液體或濕熱交換器（HME）的阻塞呼吸機(jī)送氣在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不結(jié)束吸氣氣流人工氣道太細(xì)、太長(zhǎng)、或病人咬管、阻塞管腔,43,,3，代謝因素不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)失衡；COPDCO2潴留有酸堿代償；機(jī)械通氣患者過(guò)度通氣，引起代謝失衡影響撤機(jī)；腎衰竭也可引起代謝失衡干擾撤機(jī)過(guò)程。4，低氧血癥因膿毒癥，使血中氧含量低，PACO2降低損害細(xì)胞氧攝取。5，心血管原因體內(nèi)液體量過(guò)多、心功能低下。6，心理因素,44,SBT的模式的研究,PSV、CPAP、TPIECE是常用評(píng)價(jià)SBT脫機(jī)的方法。隨機(jī)研究拔管前SBT最好方法，比較CPAP5CMH2O、TPIECE1小時(shí)；TPIECE與PSV7CMH2O比較，拔管失敗率無(wú)差別。ATC與CPAP預(yù)測(cè)拔管后果采用前瞻性對(duì)照隨機(jī)研究（99例）,SBT1小時(shí)，拔管成功率96VS85P008，再插管率14VS28。因此，單中心研究表明使用ATC作為SBT是一種有效模式。計(jì)算機(jī)閉環(huán)脫機(jī)模式CPAP/ATC與內(nèi)科醫(yī)師操作脫機(jī)比較，結(jié)果表明特異性計(jì)算機(jī)脫機(jī)系統(tǒng)ICU停留時(shí)間降低。,45,實(shí)施SBT方法,通過(guò)第一階段才開(kāi)始進(jìn)行第二階段SBT依據(jù)經(jīng)驗(yàn)可選擇30分、60分或120分，此階段是對(duì)心肺功能耐力的檢驗(yàn)。在此階段有一個(gè)、多個(gè)參數(shù)不正常即認(rèn)為患者難以脫機(jī)，應(yīng)停止SBT，恢復(fù)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣應(yīng)提供全部支持以允許呼吸肌休息，在24小時(shí)后再重復(fù)此過(guò)程。在此期間應(yīng)分析失敗原因給以糾正。,46,氣道保護(hù)能力的評(píng)估,通過(guò)SBT的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者是否拔管。一些研究表明成功通過(guò)SBT患者，指令咳嗽力量大小、氣道內(nèi)分泌物的量是預(yù)測(cè)拔管后果的重要因素。拔管參數(shù)需客觀測(cè)定咳嗽力量和分泌物的量。因此，意識(shí)、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素。,47,拔管后上氣道的評(píng)估評(píng)估上氣道有無(wú)梗阻（水腫，腫物，環(huán)狀軟骨半脫位），拔管前作漏氣試驗(yàn)，拔管后（某一時(shí)間）用顯微喉鏡或氣管鏡檢查以了解上氣道及聲音嘶啞的原因。,48,無(wú)創(chuàng)通氣作為一種撤機(jī)工具,撤機(jī)失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負(fù)荷，從而改善淺快呼吸。一些研究表明正壓通氣（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時(shí)可抑制胸內(nèi)壓負(fù)向波動(dòng)并抵制內(nèi)源性PEEP。很多研究表明應(yīng)用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率。作為有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充可減少再插管率。應(yīng)很好掌握無(wú)創(chuàng)通氣指征。,49,患者女，24歲，病案號(hào)271080主因“間斷喘息20年，加重1天”于200666入院于呼吸科，既往喘憋病史十余年，一月前搬入新居。入院PET366℃，BP130/80MMHG，P138次/分，R38次/分，SPO287，神清，坐位，喘貌，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，心律齊，腹，雙下肢無(wú)水腫。胸透雙肺中下紋理粗，透亮度增加。,典型病例討論,50,入院后給予抗炎，解痙，抗過(guò)敏，補(bǔ)液，化痰等治療，于0666夜間突發(fā)喘憋加重，神志不清，診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入ICU。,51,轉(zhuǎn)科時(shí)BGA（06669PM,52,轉(zhuǎn)科后立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式BIPAPPHIGH35MBAR，PS10MBA氣道痙攣嚴(yán)重，VT100ML200ML，給予SIMVAUTOFLOW模式。,53,行氣管鏡檢查見(jiàn)氣道水腫狹窄，伴大量痰栓，給予肺泡灌洗。,54,06669PM,哪一種通氣

簡(jiǎn)介：重癥醫(yī)學(xué)護(hù)士在合理用藥中的作用,,合理用藥,,安全,有效,經(jīng)濟(jì),適當(dāng),護(hù)士與合理用藥,,合理用藥的作用和意義在于推行正確的用藥模式，促進(jìn)各種疾病的正確治療，減少藥源性疾病，增進(jìn)人類健康。,護(hù)士的工作除了完成各項(xiàng)治療，在合理用藥中也有著非常重要的作用。,參與用藥的全過(guò)程,,多個(gè)環(huán)節(jié),醫(yī)囑在藥房核對(duì)藥品治療室藥品的正確存放注射藥品的正確溶解、稀釋、放置注射、巡視、處理問(wèn)題；口服藥品交待用法,,,,,,護(hù)士發(fā)現(xiàn)違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)生所在科室的負(fù)責(zé)人或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人報(bào)告。,護(hù)士條例第十七條,,,應(yīng)主動(dòng)評(píng)估患者的情況（性別、年齡、用藥史、過(guò)敏史、心理狀況等）和所用藥物（作用、性質(zhì)、劑量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等）。,在工作中不盲目執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)主動(dòng)參與其中，在醫(yī)生為患者制定用藥方案時(shí)從合理用藥的角度提供一些參考性的意見(jiàn)，對(duì)不合理的用藥醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生溝通。,,在這個(gè)意義上可以說(shuō)護(hù)士是病人安全使用藥物的最后關(guān)卡守門(mén)人,,存在的問(wèn)題,技術(shù)操作不規(guī)范給藥劑量不準(zhǔn)，浪費(fèi)較大不遵循臨床用藥原則執(zhí)行醫(yī)囑機(jī)械盲目藥物存放不合理,臨床護(hù)士合理用藥行為現(xiàn)狀,今天的培訓(xùn)目的,,提高合理用藥意識(shí)充實(shí)合理用藥知識(shí)加強(qiáng)藥護(hù)合作,主要內(nèi)容,1護(hù)士與藥物的識(shí)別,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,提高對(duì)藥品識(shí)別的準(zhǔn)確性,一個(gè)通用名，多個(gè)商品名,如重復(fù)用藥可導(dǎo)致病人大汗淋漓、體溫不升、虛脫以至危及生命。,對(duì)乙酰氨基酚,泰諾林百服寧必理通安佳熱,,對(duì)乙酰氨基酚,老藥OTC藥物俗名撲熱息痛解熱鎮(zhèn)痛藥嚴(yán)重皮膚反應(yīng)、急性肝衰竭,提高對(duì)藥品識(shí)別的準(zhǔn)確性,我院中心藥房幾組外觀相似的口服片劑,瑞舒伐他汀片與阿托伐他汀片,甲潑尼龍片與左甲狀腺素片,,厄貝沙坦片與厄貝沙坦氫氯噻嗪片,,門(mén)冬氨酸鉀鎂片與氯化鉀片,,換個(gè)角度,,班布特羅、卡維地洛（125MG、625MG）,,提高對(duì)藥品識(shí)別的準(zhǔn)確性,,熟悉并掌握高危藥物的使用地高辛監(jiān)測(cè)心率、不良反應(yīng)茶堿注意關(guān)注不良反應(yīng)華法林監(jiān)測(cè)INR胺碘酮注意關(guān)注不良反應(yīng),2護(hù)士與藥物的適應(yīng)癥,,藥品的適應(yīng)證是經(jīng)過(guò)臨床研究證實(shí)，在藥品上市時(shí)于說(shuō)明書(shū)中注冊(cè)確定的，是藥品的專屬特性之一。臨床醫(yī)生護(hù)士依照藥品說(shuō)明書(shū)使用藥品，是其執(zhí)業(yè)的基本依據(jù)，并受國(guó)家法律保護(hù)。護(hù)士身臨一線，不僅應(yīng)該了解和熟悉藥物的適應(yīng)證，并應(yīng)及時(shí)觀察和報(bào)告病人病情變化。,2護(hù)士與藥物的適應(yīng)癥,,例如發(fā)熱39℃的病人使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，有其適應(yīng)證。但當(dāng)病人體溫降至38℃以下時(shí)，已不再適宜繼續(xù)使用，否則可能導(dǎo)致病人大汗淋漓，甚至虛脫。此時(shí)護(hù)士同樣應(yīng)暫停用藥并及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整醫(yī)囑，以保證病人的安全。,2護(hù)士與藥物的適應(yīng)癥,曾有功能性子宮出血的病人錯(cuò)用250MG甲羥孕酮導(dǎo)致大出血的案例，險(xiǎn)些釀成未孕婦女摘除子宮的惡果。,甲羥孕酮2MG先兆流產(chǎn)功能性子宮出血,甲羥孕酮250MG子宮內(nèi)膜癌乳腺癌,,3護(hù)士與藥品適宜的劑量、用法和療程,應(yīng)了解本科室常用藥物的常用量超藥品說(shuō)明書(shū)劑量用藥問(wèn)題頭孢呋辛3G/次頭孢哌酮舒巴坦常用量3G,BID，而當(dāng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)，應(yīng)改為3G,Q8H。輔助用藥也不能超說(shuō)明書(shū)使用。,3護(hù)士與藥品適宜的劑量、用法和療程,閱讀藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用法用量不良反應(yīng),用藥助手APP,,,,3護(hù)士與藥品適宜的劑量、用法和療程,,可掰開(kāi)的緩釋藥物單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）,可掰開(kāi)或碾碎鼻飼的緩釋藥物美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）,,硝苯地平控釋片,,,美托洛爾緩釋片（倍他樂(lè)克）,,,800900,3護(hù)士與藥品適宜的劑量、用法和療程,干粉吸入劑的用法,,3護(hù)士與藥品適宜的劑量、用法和療程,丙戊酸鈉與美羅培南存在藥理禁忌氨溴索與亞胺培南/西司他丁存在配伍禁忌呋塞米與多巴胺存在配伍禁忌,經(jīng)微量泵給藥的常用藥,,5,6,呋塞米,泵入給藥,優(yōu)點(diǎn)可準(zhǔn)確方便達(dá)到“延時(shí)給藥”要求，同時(shí)減少輸液量，減輕心臟負(fù)荷。對(duì)藥物穩(wěn)定性也有要求，如果藥物在溶液中不穩(wěn)定，則不適合持續(xù)輸注。,,目前文獻(xiàn)報(bào)道支持美羅培南在臨床應(yīng)控制在3小時(shí)內(nèi)使用，穩(wěn)定性好。但對(duì)同屬碳青霉烯類的亞胺培南，目前研究表明其配伍穩(wěn)定性存在爭(zhēng)論，暫不支持延長(zhǎng)輸注時(shí)間。,對(duì)最終配制濃度有要求的藥物,,,血必凈說(shuō)明書(shū)要求在3040分鐘滴完，常用50ML加入100ML09NS中。,對(duì)溶媒有要求的藥物,對(duì)用法有要求的藥物,前列地爾,4護(hù)士與特異病人的用藥,5護(hù)士與病人得到正確信息,讓病人得到正確的藥品信息，能夠加強(qiáng)管理并改善自身健康的過(guò)程。護(hù)理界提出知、信、行的健康教育目標(biāo)。醫(yī)學(xué)模式已從單純的疾病治療轉(zhuǎn)為健康促進(jìn)。,5護(hù)士與病人得到正確信息,大多數(shù)病人未被告知藥物的有關(guān)信息；在很長(zhǎng)的時(shí)間里就連用的藥物的名稱都不清楚；病人極少得到“輔導(dǎo)”。但是到了2006年不僅為個(gè)人作藥物咨詢已很普遍，而且許多國(guó)家還就給病人口頭或書(shū)面信息專門(mén)立法。,,5護(hù)士與病人得到正確信息,以定期輸液可以預(yù)防腦血管疾病為例，定期輸液有其弊端1該誤區(qū)缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2增加感染機(jī)會(huì)和輸液反應(yīng)3輸液易引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化,6治療團(tuán)隊(duì)與合理用藥,,,拋磚引玉,7護(hù)理繼續(xù)教育與合理用藥臨床護(hù)士接受合理用藥知識(shí)培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查,臨床護(hù)士合理用藥態(tài)度現(xiàn)狀,,臨床護(hù)士對(duì)合理用藥的必要性持積極態(tài)度,,只有護(hù)士全面掌握合理用藥知識(shí)，才能避免在工作中盲目執(zhí)行醫(yī)囑，確保藥物使用的合理性。同時(shí)應(yīng)加大護(hù)士合理用藥的監(jiān)管機(jī)制，使護(hù)理人員有章可循、規(guī)范管理，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。,,謝謝聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：希望圈（重癥醫(yī)學(xué)科）,HOPECIRCLE,,和諧圈,,,,編號(hào),得票,圈名,名次,最終選定,,,,,,,,1234,,,,,,圈徽,?,圈徽的選定,互助圈,愛(ài)心圈,希望圈,圈名,4,2,1,1,1,2,3,3,,圈徽,,圈員簡(jiǎn)介,希望圈圈徽意義略解,土壤代表醫(yī)生，水滴代表護(hù)士，豆芽代表患者，在醫(yī)護(hù)共同的精心護(hù)理下，是原本絕望的，對(duì)生活失去信心的患者重拾對(duì)生活的希望。土壤代表醫(yī)生，水滴代表護(hù)士，豆芽代表重癥醫(yī)學(xué)科，2001年成立的重癥醫(yī)學(xué)科相對(duì)于其他科室是最年輕的，希望在醫(yī)護(hù)的共同努力下成為一棵參天大樹(shù)。,主題選定,,主題選定方法,本圈圈員使用腦力激蕩法充分發(fā)揮大家的主觀能動(dòng)性和豐富的想象力采用5，3，1打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題。,主題選定理由,1留置針靜脈穿刺是護(hù)理工作中的一項(xiàng)最基本但又最重要的步驟，結(jié)合本科室留置針靜脈穿刺這一薄弱環(huán)節(jié)，以強(qiáng)化操作技能訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)。2增強(qiáng)護(hù)士愛(ài)心、同情心和責(zé)任感。3培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，提高護(hù)患溝通技巧。4提高工作效率，減輕患者痛苦，減少醫(yī)患糾紛。,活動(dòng)步驟,選題理由,,,,,,對(duì)患者及家屬而言,,,對(duì)護(hù)理人員而言,對(duì)院方而言,減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)，提高家屬滿意度,提升護(hù)士專業(yè)護(hù)理水平，增加工作成就感,積極響應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，創(chuàng)醫(yī)院服務(wù)品牌,希望圈活動(dòng)計(jì)劃表（甘特圖）,改善前數(shù)據(jù)收集,◆調(diào)查時(shí)間2013年6月15日07月08日◆調(diào)查地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）◆調(diào)查方式自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺缺陷及原因◆調(diào)查者全體圈員◆調(diào)查次數(shù)65次◆存在缺陷次數(shù)28次◆缺陷率43,影響留置針靜脈穿刺的因素,要因分析魚(yú)骨圖,護(hù)理人員,血管生理性特點(diǎn),護(hù)士年輕化,思想不重視,個(gè)人狀態(tài),技術(shù)水平,不良習(xí)慣,情緒,慣性思維,知識(shí)缺乏,患者,血管選擇不當(dāng),出汗多不易固定,,肥胖的患者,管徑細(xì),是否彎曲,血管的粗細(xì),煩躁不合作,材料設(shè)備,膠布不透氣,管理,輸液外滲,操作技能培訓(xùn)力度不夠,材質(zhì)軟硬不適,脆性大,藥物刺激性大,監(jiān)管力度不夠,惰性心理,缺少規(guī)范培訓(xùn),,,,血管選擇,,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,不能反復(fù)使用,,,,,,減少留置針穿刺,膠布粘性差,,固定方法不正確,,,穿刺不熟練,,,心理因素,,留置時(shí)間不長(zhǎng),,,,固定方法不正確,,,血管因素,,1,2,3,4,5,對(duì)魚(yú)骨圖分析出的14個(gè)要因，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則，再次投票，圈選出5大主要因,留置針失敗原因,圈選主要因,影響留置針穿刺的因素,改善前柏拉圖,總目標(biāo)設(shè)定,目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)值4343776801631,總目標(biāo)設(shè)定,,2669,缺陷率,43,分目標(biāo)設(shè)定,穿刺不熟練缺陷目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)值22223288022616,穿刺不熟練缺陷分目標(biāo)設(shè)定,,6,缺陷頻數(shù),分目標(biāo)設(shè)定,心理因素目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值現(xiàn)況值改善值現(xiàn)況值累計(jì)百分比圈員能力目標(biāo)值1818597801899,心理因素分目標(biāo)設(shè)定,,9,缺陷頻數(shù),18,設(shè)定對(duì)策群組,延長(zhǎng)保留時(shí)間,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),提供個(gè)性化護(hù)理,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),設(shè)備材料改進(jìn),加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管力度,圈員選定了14個(gè)對(duì)策方案，依共性歸納為4個(gè)對(duì)策群組,,對(duì)策群組一,主要因使用方法掌握不夠，固定不牢；未按要求正確封管；血管彈性差，脆性大，易造成滲液；使用特殊藥物,針對(duì)留置針保留時(shí)間,問(wèn)題點(diǎn)留置針保留時(shí)間短,負(fù)責(zé)人謝雯,提供個(gè)性化護(hù)理,,,A,1、護(hù)理措施加入新護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容2、護(hù)士長(zhǎng)日常督查留置針措施的落實(shí),,,P,1、列舉并制定留置針護(hù)理措施2、評(píng)估護(hù)士重視程度及措施落實(shí)情況,,,C,1、制定留置針護(hù)理措施2、護(hù)士將留置針的觀察作為交接班重點(diǎn)內(nèi)容,,,D,1、列舉留置針護(hù)理措施2、經(jīng)調(diào)查護(hù)士重視程度為81,提供個(gè)性化護(hù)理,,對(duì)策群組二,主要因缺少留置針護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)；低年資護(hù)士較多,加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),問(wèn)題點(diǎn)相關(guān)知識(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)不足,負(fù)責(zé)人謝德蘭,特別對(duì)低年資護(hù)士,,,A,1、護(hù)士理念改變，重視；留置針的使用2、制定制度并應(yīng)用3、新護(hù)士需反復(fù)培訓(xùn),,,P,1、制作留置針護(hù)理措施PPT課件2、制定與留置針護(hù)理相關(guān)的流程培訓(xùn),,,C,1、完成PPT課件并對(duì)全員作培訓(xùn)2、護(hù)士培訓(xùn)率達(dá)1003、護(hù)士考核合格率95,,,D,1、查閱文獻(xiàn)，收集圈員對(duì)策，制作PPT2、對(duì)護(hù)士進(jìn)行流程培訓(xùn),加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn),,對(duì)策群組三,主要因材質(zhì)太硬、膠布粘性差、膠布不透氣、不能反復(fù)使用,設(shè)備材料改進(jìn),問(wèn)題點(diǎn)留置針、敷料貼,負(fù)責(zé)人潘靜,針對(duì)一次性耗材,,,A,1、透氣性能好膠布應(yīng)用于臨床2、其他品牌留置針使用效果良好3、合理使用留置針,,,P,1、申領(lǐng)透氣性能好膠布2、申領(lǐng)各種型號(hào)留置針3、試用其他品牌留置針,,,C,1、使用透氣性能好的留置針保留時(shí)間延長(zhǎng)2、使用其他品牌留置針穿刺更順利,,,D,1、應(yīng)用透氣性能好膠布2、根據(jù)血管選擇留置針3、使用其他品牌留置針,設(shè)備材料改進(jìn),,對(duì)策群組四,主要因制度執(zhí)行與護(hù)理監(jiān)管力度不夠,加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管力度,問(wèn)題點(diǎn)留置針護(hù)理制度流程，留置針護(hù)理措施情況查檢,負(fù)責(zé)人謝雯,有效維持改進(jìn)成果,,,A,1、制定留置針護(hù)理措施2、留置針保留時(shí)間為圈長(zhǎng)督查工作,,,P,1、留置針護(hù)理制度流程2、圈長(zhǎng)將留置針護(hù)理列入周工作重點(diǎn),,,C,1、修訂上述流程并應(yīng)用有效提高留置針保留時(shí)間2、減少感染幾率,,,D,1、修訂留置針護(hù)理制度流程2、制定無(wú)菌敷料貼更換流程,加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)管力度,成果檢查,,改善后數(shù)據(jù)收集,◆調(diào)查時(shí)間2013年08月5日09月04日◆調(diào)查地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科◆調(diào)查方式自制調(diào)查記錄表，觀察并記錄每次靜脈穿刺缺陷及原因◆調(diào)查者全體圈員◆調(diào)查次數(shù)65次◆存在缺陷次數(shù)10次◆缺陷率1538,影響小兒頭皮穿刺成功的因素,改善后柏拉圖,穿刺不熟練分目標(biāo)檢查,,12,缺陷頻數(shù),22,精神緊張分目標(biāo)檢查,,9,缺陷頻數(shù),18,9,總目標(biāo)檢查,,2762,缺陷率,43,1538,,效果確認(rèn),改善前改善后目標(biāo)達(dá)成率100改善前目標(biāo)值改善后改善前進(jìn)步率100改善前431538目標(biāo)達(dá)成率10093431631431538進(jìn)步率10064243,培訓(xùn)效果查檢,,81,95,圈員的成長(zhǎng),PAGE?42,圈員感想,,,,,,,,,只要大家肯動(dòng)腦護(hù)理質(zhì)量跟著跑,自信、責(zé)任能力、快樂(lè),從不了解到了解從被動(dòng)到主動(dòng)從不作為到有所擔(dān)當(dāng),“三從四得”,,“三從”,“四得”,我們相信,,檢討與改進(jìn),靜脈穿刺是護(hù)理工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在開(kāi)展品管圈的過(guò)程中，遇到過(guò)這樣那樣的困難，曾經(jīng)有過(guò)放棄的念頭，但是有了老師的講解和大家的支持，我們克服了困難，對(duì)穿刺成功率低原因進(jìn)行分析，并提出整改措施，現(xiàn)在不僅提高了穿刺成功率，還減少了醫(yī)患糾紛，提高了家長(zhǎng)的滿意度和工作效率，感謝大家的關(guān)心和支持。,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)2015年版,賀州廣濟(jì)醫(yī)院ICU李大亮,一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率,定義ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。計(jì)算公式ICU患者收治率ICU患者收治患者總數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總數(shù)100ICU患者收治床日率（ICU收治患者總床日數(shù)/同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)）100意義反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。,二、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）,定義入ICU24小時(shí)內(nèi)，APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式（APACHEⅡ評(píng)分）≥15分患者收治率（入ICU24小時(shí)內(nèi)）（APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)）100意義反映收治ICU患者的病情危重程度。注具有信息化自動(dòng)收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評(píng)分，并按照25分進(jìn)行分層分析。,三、感染性休克3H集束化治療（BUNDLE）完成率,定義感染性休克3H集束化治療（BUNDLE），是指感染性休克診斷后3小時(shí)內(nèi)完成測(cè)量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進(jìn)行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4MMOL/L給予30ML/KG晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。感染性休克3H集束化治療（BUNDLE）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3HBUNDLE的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。計(jì)算公式感染性休克3H集束化治療（BUNDLE）完成率（入ICU診斷為感染性休克并全部完成3HBUNDLE的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)）100意義反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。,四、感染性休克6H集束化治療（BUNDLE）完成率,定義感染性休克6H集束化治療（BUNDLE），是指在3H集束化治療（BUNDLE）的基礎(chǔ)上加上低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4MMOL/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測(cè)量CVP和SCVO2；初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平。感染性休克6H集束化治療（BUNDLE）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6HBUNDLE的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。計(jì)算公式感染性休克6H集束化治療（BUNDLE）完成率（入ICU診斷為感染性休克并全部完成6HBUNDLE的患者數(shù)/同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)）100意義反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。,五、ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率,定義以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本包括各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素6等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)算公式ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率（使用抗菌藥物前病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本送檢病歷數(shù)/同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)）100意義反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。,六、ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率,定義進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預(yù)防措施包括藥物預(yù)防肝素或低分子肝素抗凝、機(jī)械預(yù)防肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等以及下腔靜脈濾器等。計(jì)算公式ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率進(jìn)行深靜脈血栓（DVT）預(yù)防的ICU患者數(shù)/同期ICU收治患者總數(shù)100意義反映ICU患者DVT的預(yù)防情況。,七、ICU患者預(yù)計(jì)病死率,定義通過(guò)患者疾病危重程度（APACHEⅡ評(píng)分）來(lái)預(yù)測(cè)的可能病死率?；颊咚劳鑫ｋU(xiǎn)性（R）的公式IN（R/1R）3517（APACHEⅡ評(píng)分0146）0603（僅限于急診手術(shù)后患者）患者入ICU的主要疾病得分（按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）。ICU患者預(yù)計(jì)病死率是指ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。計(jì)算公式ICU患者預(yù)計(jì)病死率（ICU收治患者預(yù)計(jì)病死率總和/同期ICU收治患者總數(shù)）100意義反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來(lái)計(jì)算患者標(biāo)化病死指數(shù)。,八、ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（STANDARDIZEDMORTALITY）,定義通過(guò)患者疾病危重程度校準(zhǔn)后的病死率，為ICU患者實(shí)際病死率與同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率的比值。ICU實(shí)際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動(dòng)出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時(shí)已腦死亡，因器官捐獻(xiàn)而收治ICU的患者。計(jì)算公式ICU患者標(biāo)化病死指數(shù)（ICU患者實(shí)際病死率/同期ICU患者預(yù)計(jì)病死率）100意義反映ICU整體診療水平。,九、ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率,定義非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。計(jì)算公式ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率（非計(jì)劃氣管插管拔管例數(shù)/同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)）100意義反映ICU的整體管理及治療水平。,十、ICU氣管插管拔管后48H內(nèi)再插管率,定義氣管插管計(jì)劃拔管后48H內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計(jì)劃氣管插管拔管后再插管。計(jì)算公式ICU氣管插管拔管后48H內(nèi)再插管率（氣管插管計(jì)劃拔管后48H內(nèi)再插管例數(shù)/同期ICU患者ICU氣管插管拔管后總例數(shù)）100意義反映對(duì)ICU患者脫機(jī)拔管指征的把握能力。,十一、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率,定義非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預(yù)警轉(zhuǎn)入，或在開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)前并無(wú)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計(jì)劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU的原因應(yīng)進(jìn)行分層分析缺乏病情惡化的預(yù)警、麻醉因素和手術(shù)因素等。計(jì)算公式非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率（非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)/同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)）100意義反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標(biāo)之一。,十二、轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返率,定義轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例。計(jì)算公式轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返率（轉(zhuǎn)出ICU后48H內(nèi)重返ICU的患者數(shù)/同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)）100意義反映對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。,十三、ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率,定義VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例。單位例/千機(jī)械通氣日。計(jì)算公式ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（例/千機(jī)械通氣日）（VAP發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)1000‰意義反映ICU感控、有創(chuàng)機(jī)械通氣及管理能力。,十四、ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率,定義CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例。單位例/千導(dǎo)管日。計(jì)算公式ICU血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率（例/千導(dǎo)管日）（CRBSI發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)）1000‰意義反映ICU感控、血管內(nèi)導(dǎo)管留置及管理能力。,十五、ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率,定義CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例。單位例/千導(dǎo)尿管日。計(jì)算公式ICU導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)生率（例/千導(dǎo)尿管日）（CAUTI發(fā)生例數(shù)/同期ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)）1000‰意義反映ICU感控、導(dǎo)尿管留置及管理能力。,,重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學(xué)救治單元,

簡(jiǎn)介：結(jié)腸阿米巴,鄭州大學(xué),鄭州大學(xué),結(jié)腸阿米巴,阿米巴肝膿腫,原發(fā)性肺結(jié)核,腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,脾亞急性血源播散性結(jié)核,肺尖局灶性肺結(jié)核,纖維空洞性肺結(jié)核,結(jié)核球,回腸潰瘍性結(jié)核,腎結(jié)核,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,腸傷寒（髓樣腫脹期）,脾亞急性血緣播散性結(jié)核,彌漫性膠樣甲狀腺腫,單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,（完全性）葡萄胎,子宮頸癌,畸胎瘤,子宮絨毛膜癌,腸惡性淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）,侵襲性葡萄胎,流行性腦脊髓膜炎,彌漫性肝脂肪變,（卵巢）成熟囊性畸胎瘤,潰瘍性結(jié)腸癌,干酪性肺炎,,結(jié)腸膠樣癌（結(jié)腸低分化腺癌）,隆起型結(jié)腸癌,潰瘍型胃癌,（卵巢粘液性囊腺瘤）,（縮窄型）食管癌,結(jié)腸低分化腺癌,慢性腎盂腎炎（繼發(fā)性瘢痕性固縮腎）,快速進(jìn)行性腎小球腎炎（新月體性腎炎，大白腎）,原發(fā)性肝細(xì)胞癌（多結(jié)節(jié)型）,（完全性）葡萄胎,壞死后性肝硬化（伴脾腫大淤血）,潰瘍型食管癌,消化性胃潰瘍,食管癌（蕈傘型）,消化性胃潰瘍,門(mén)脈性肝硬化,腦積水（腦壓迫性萎縮）,腎盂積水（腎壓迫性萎縮）,心肌代償性肥大,肝水樣變性,腎結(jié)核干酪樣壞死（腎結(jié)核）,脾凝固性梗死,阿米巴肝膿腫,小腸濕性壞疽,皮膚慢性潰瘍,,足干性壞疽,皮膚瘢痕疙瘩,蜂窩織性闌尾炎,肺慢性淤血,肝慢性淤血（檳榔肝）,肺動(dòng)脈血栓栓塞,白色血栓,,肺出血性梗死,靜脈血栓（紅色血栓）,咽喉和氣管白喉（纖維素性滲出性炎）,肝膿腫,,化膿性腦膜炎,卵巢纖維腺瘤,子宮平滑肌瘤,骨肉瘤,肝轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤,

簡(jiǎn)介：08諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),,獲獎(jiǎng)技術(shù)人乳頭狀瘤病毒,德國(guó)科學(xué)家哈拉爾德楚爾豪森（HARALDZURHAUSEN）因發(fā)現(xiàn)引發(fā)子宮頸癌的人乳頭狀瘤病毒，獲得08年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。人乳頭狀瘤病毒，簡(jiǎn)稱HPV，70％的宮頸癌與HPV－16和HPV－18有關(guān)系，這種病毒是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)住?人乳頭狀病毒,08諾貝爾生理醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)人,德國(guó)科學(xué)家哈拉爾德楚爾豪森及兩名法國(guó)科學(xué)家弗朗索瓦絲巴爾－西諾西和克蒙塔尼。,人類乳頭狀瘤病毒（HUMANPAPILLOMAVIRUS，HPV）是一種嗜上皮性病毒，在人和動(dòng)物中分布廣泛，有高度的特異性，長(zhǎng)期以來(lái)，已知HPV可引起人類良性的腫瘤和疣，如生長(zhǎng)在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類尋常疣、尖銳濕疣以及生長(zhǎng)在粘膜上的乳頭狀瘤。HPV是一種具有種屬特異性的嗜上皮病毒，屬雙鏈閉環(huán)的小DNA病毒，包含約8000個(gè)堿基對(duì)。其中包括8個(gè)早期開(kāi)放讀碼框架（E1E8）、2個(gè)晚期讀碼框架和1個(gè)非編碼長(zhǎng)控區(qū)。在早期開(kāi)放讀碼框架中，E6和E7基因?qū)?xì)胞生長(zhǎng)刺激最為重要，E6、E7編碼的E6、E7蛋白引起宮頸上皮細(xì)胞永生化。而晚期讀碼框L1和L2基因分別編碼HPV的主要和次要衣殼蛋白，組裝成HPV的衣殼。自從1976年ZURHANSEN提出HPV可能是性傳播致癌因素以來(lái)，HPV感染與宮頸癌關(guān)系的研究成為腫瘤病毒病因研究的熱門(mén)課題。,人乳頭狀瘤病毒基本概念,病毒分析已經(jīng)發(fā)現(xiàn)100種類型的人乳頭狀瘤病。發(fā)現(xiàn)其中6型和11型危險(xiǎn)性低，發(fā)育異常也很少；而16、18、31、33、35、45型則具有高危險(xiǎn)性，?？梢鸢l(fā)育異常。而絕大多數(shù)肛門(mén)人乳頭狀瘤病毒感染都是6型和11型。人乳頭狀瘤病毒至少引起人類10余種疾病。常見(jiàn)的為尋常疣，學(xué)齡兒童的發(fā)病率高達(dá)50。它還可引起多種性傳播疾病，其中最主要的為尖銳濕疣。而引起手、足部位“尋常疣”的HPV與在生殖器和肛門(mén)區(qū)域引起疣的HPV是不同。某些類型的人乳頭狀瘤病毒還與生殖道惡性病變的發(fā)生有關(guān)，如子宮頸癌、肛門(mén)癌、陰道癌和陰莖癌。但在生殖器或肛門(mén)周圍能引起外生型疣的人乳頭狀瘤病毒類型并不會(huì)引起癌癥,人乳頭狀瘤病毒對(duì)人體的危害,病毒發(fā)現(xiàn)的意義,在于高危型人乳頭瘤狀病毒檢測(cè)在宮頸病變?cè)\治中的應(yīng)用,,,,目的探討對(duì)官頸病變患者進(jìn)行高危型人乳頭瘤狀病毒（HPVDNA）檢測(cè)及追蹤的臨床意義。方法對(duì)228倒宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的宮頸病變患者進(jìn)行高危型人乳頭瘤狀病毒（HPVDNA）檢測(cè)．對(duì)檢測(cè)的HPVDNA陽(yáng)性患者（陽(yáng)性組）和HPVDNA陰性患者（陰性組）的細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下定位活檢病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析對(duì)比，并對(duì)HPVDNA陽(yáng)性患者一年后的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行追蹤。結(jié)果（1）228例宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異?；颊咧校腥靖呶Ｐ腿巳轭^瘤狀病毒（HPVDNA陽(yáng)性）159倒，感染率69．7％。（2）細(xì)胞學(xué)檢查診斷HPVDNA陽(yáng)性組鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）發(fā)生率17．6％（28／159），顯著高于HPVDNA陰性組1．45％（1／69）（P〈0．01）。（3）陰道鏡及組織病理學(xué)檢查陽(yáng)性組宮頸癌及癌前病變發(fā)生率28．3％（45／159），顯著高于HPVDNA陰性組宮頸癌及癌前病變發(fā)生率2．9％（2／69）（P〈0．01）。（4）HPVDNA陽(yáng)性患者一年后轉(zhuǎn)陰率88＋4％（130／147）．11．6％（17／147）的患者持續(xù)感染，宮頸炎患者HPVDNA轉(zhuǎn)陰率最高92．2％。結(jié)論高危型人乳頭瘤狀病毒（HPVDNA）感染者是宮頸癌及癌前病變的高危人群，檢測(cè)和追蹤高危型HPV感染對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌前病變及宮頸癌有重要的價(jià)值。,人乳頭狀瘤病毒傳染途徑,人乳頭狀瘤的患者和攜帶者是主要的傳染源。在美國(guó)，人乳頭狀瘤病毒感染是最常見(jiàn)的性傳播疾病之一。它的感染性很強(qiáng)，最常由性接觸傳播，它可以在疣未產(chǎn)生前或未出現(xiàn)明顯癥狀的情況下就傳染給他人。另外，密切接觸、皮膚擦傷、嬰兒通過(guò)感染的產(chǎn)道、自身接種（通過(guò)抓搔傳染到身體的其它部位）和污染物傳播也是比較常見(jiàn)的傳播途徑。感染人乳頭狀瘤病毒的危險(xiǎn)因素1、有多個(gè)性伴侶；2、過(guò)早的性生活（在16歲之前）；3、吸煙；4、患有其它性傳染?。?、因?yàn)榕R床治療、艾滋病和其它原因而導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)缺陷，使得機(jī)體抵抗力下降。,人乳頭狀瘤病毒臨床表現(xiàn),多數(shù)肛門(mén)生殖器疣都沒(méi)有明顯癥狀，但患者多有肛門(mén)瘙癢、燒灼等癥狀。人乳頭狀瘤病毒感染潛伏期時(shí)多沒(méi)有任何癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)估計(jì)感染已經(jīng)有3個(gè)月或幾年了。,人乳頭狀瘤病毒預(yù)防,預(yù)防人乳頭狀瘤病毒主要是避免性接觸傳播。性生活時(shí)使用避孕套可以幫助預(yù)防HPV的傳播。臨床研究已經(jīng)顯示那些經(jīng)常使用避孕套的男性比那些偶爾使用避孕套或從來(lái)不使用避孕套的男性，患上生殖疣的機(jī)會(huì)更少。夫妻之間保持忠貞（沒(méi)有婚外性關(guān)系）也是很好的保護(hù)方法。有HPV的人在與人發(fā)生性關(guān)系之前應(yīng)告訴對(duì)方，做好防護(hù)措施。并且，在有生殖器或肛門(mén)周圍疣的情況下也不應(yīng)發(fā)生性關(guān)系。臨床研究還顯示，包皮切除術(shù)對(duì)于抵抗人乳頭狀瘤病毒的感染可以起到一個(gè)保護(hù)作用，生殖疣常好發(fā)于沒(méi)有行過(guò)包皮切除術(shù)的男性。另外，包皮切除術(shù)還可使陰莖癌的發(fā)生率降低1/10。由于大多數(shù)的子宮頸癌的發(fā)生都與人乳頭狀瘤病毒傳染有關(guān)，所以子宮頸癌的篩查很重要。它可以在腫瘤擴(kuò)散以前就得到早期的發(fā)現(xiàn)和治療。所有性生活活躍的婦女或所有年齡在18歲以上的婦女，都應(yīng)定期進(jìn)行婦產(chǎn)科檢查。其中要包括能發(fā)現(xiàn)子宮頸周圍異常細(xì)胞的巴氏試驗(yàn)（PAPTEST）。,人乳頭狀瘤病毒治療,人乳頭狀瘤病毒本身無(wú)法治愈，治療的主要目的的緩解癥、治療疣體?；颊呖梢宰孕惺褂玫乃幬镉?5PODOFILOX、5IMIQUIMOD軟膏咪喹莫特軟膏以及凝膠，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用的藥物有10％25％的鬼臼毒素酊、80％90％的三氯醋酸。另外，干擾素、激光也可用于治療。確診為尖銳濕疣后推薦使用革疣擦劑,人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸癌,HPV感染與宮頸癌,HPV感染與宮頸癌的危險(xiǎn)性,HPV感染與宮頸癌的關(guān)系最初在19世紀(jì)70年代提出，此后許多流行病學(xué)和分子學(xué)研究均毫無(wú)疑問(wèn)的證實(shí)了HPV與宮頸癌的病因?qū)W聯(lián)系。BOSCH和MANOS等通過(guò)收集來(lái)自22個(gè)國(guó)家的宮頸癌活檢標(biāo)本作PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)997的腫瘤中都可以檢測(cè)到HPVDNA，而且各國(guó)間無(wú)顯著差異。這是迄今為止所報(bào)道人類腫瘤致病因素中的最高檢出百分?jǐn)?shù)，同時(shí)表明HPV感染與宮頸癌的相關(guān)具有普遍意義。,）,,病例對(duì)照研究是檢驗(yàn)病因假說(shuō)的一種分析流行病學(xué)方法。不論是在拉丁美洲采用準(zhǔn)確性較低的檢測(cè)技術(shù)（FISH）進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)研究，還是采用較高靈敏度檢測(cè)技術(shù)（PCR，HCII）的研究,所有的結(jié)果均顯示HPV感染與宮頸癌有明顯的相關(guān)性（OR362542），尤其是HPV16型和18型。MU?OZ等在哥倫比亞和西班牙（宮頸癌發(fā)病率前者比后者高8倍）進(jìn)行的人群基礎(chǔ)上的病例對(duì)照研究中，包括436例組織學(xué)確診的病例和隨機(jī)抽取的387例來(lái)自病例所在人群的對(duì)照，同時(shí)采用了三種HPVDNA檢測(cè)技術(shù)（VIRAPAP、SH和PCR）。這一研究避免了人群和地區(qū)的選擇性偏移，同時(shí)又考慮到檢測(cè)技術(shù)間的差異，在調(diào)整了一些混雜因素后三種檢測(cè)方法都得出相同的結(jié)論在兩個(gè)國(guó)家中HPV16，18，31，33和35型與宮頸癌均呈強(qiáng)相關(guān)性，提示HPV與宮頸癌具有病因關(guān)系。隊(duì)列研究是用來(lái)驗(yàn)證疾病病因假說(shuō)另一種重要的分析流行病學(xué)方法，它能夠直接體現(xiàn)HPV感染與宮頸癌發(fā)生的時(shí)序性，更有力地驗(yàn)證病因假說(shuō)。CAMPION對(duì)100例輕度宮頸上皮內(nèi)病變（CINI）隨訪了兩年多，56的HPV16，18陽(yáng)性者進(jìn)展為重度宮頸上皮內(nèi)病變（CINIII），而HPV6陽(yáng)性的對(duì)象僅20發(fā)生進(jìn)展。MURTHY等用原位雜交方法的研究顯示，63例宮頸不典型增生發(fā)展為原位癌，對(duì)組織標(biāo)本檢測(cè)HPV16/18，陽(yáng)性率為683，而44例非進(jìn)展性不典型增生其陽(yáng)性率為273，相對(duì)危險(xiǎn)度為59（95CI25141）,具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，在細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)方面也獲得了人乳頭狀瘤病毒致癌的有力證據(jù)。1995年WHO和IARC已將HPV確定為是宮頸癌的病因,HPV型別與宮頸癌,生殖道感染HPV最常見(jiàn)的型別即16,18,6,11型。HPV6和11型經(jīng)常感染外陰、肛門(mén)、陰道等部位，屬于低危型別，濕疣或?qū)m頸上皮內(nèi)低度病變婦女中多常見(jiàn)，與宮頸浸潤(rùn)癌無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；而16和18型則屬于高危型別。來(lái)自世界各國(guó)的宮頸癌組織標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，HPV16和18型感染率最高，在檢出的所有型別中，HPV16占50，HPV18占14，HPV45占8，HPV31占5，其它型別的HPV占23。HPV的型別與宮頸癌的病理類型有關(guān)，在宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌中HPV16占主要地位（51的鱗狀上皮細(xì)胞癌標(biāo)本），而在宮頸腺狀上皮細(xì)胞癌（56腺狀上皮細(xì)胞癌標(biāo)本）和宮頸腺鱗細(xì)胞癌（39腺鱗細(xì)胞癌標(biāo)本）中HPV18占主要地位。HPV16、18型感染很普遍，沒(méi)有明顯的地區(qū)差異，有些HPV型別有地理位置的差異。我國(guó)HPV感染型別中52和58型檢出率較高。在臺(tái)灣進(jìn)行的一項(xiàng)研究也表明，52和58型較常見(jiàn)。HPV45型在非洲西部宮頸癌組織中很常見(jiàn)，而HPV39和59型僅在美洲的中部和南部宮頸癌組織中出現(xiàn)。,HPV感染在宮頸癌自然史中的作用,HPV感染生殖道是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，可潛伏在細(xì)胞內(nèi)若干年，一旦機(jī)體免疫力降低，潛伏的病毒可恢復(fù)活動(dòng)。HPV感染過(guò)程通常分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。宮頸癌也有一系列的前驅(qū)病變，即宮頸上皮不典型增生，在病理上稱宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），通常又根據(jù)嚴(yán)重程度分成三級(jí)宮頸上皮內(nèi)輕度瘤變（CINI）、宮頸上皮內(nèi)中度瘤變（CINII）和宮頸上皮內(nèi)高度瘤變（CINIII），這些癌前病變均有可能發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌。,,在某些自然的或?qū)嶒?yàn)條件下，HPV病毒誘發(fā)的乳頭狀瘤雖具有轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮細(xì)胞癌的傾向，然而并不是所有的HPV感染者和CIN都會(huì)進(jìn)展為癌。對(duì)于大多數(shù)乳頭狀瘤，這種轉(zhuǎn)化還需要其它輔助因子的存在，例如吸煙、化學(xué)物質(zhì)、宿主因素（例如HIV感染）和環(huán)境協(xié)同因素等，均對(duì)疣、乳頭狀瘤轉(zhuǎn)為惡性腫瘤有致突變及啟動(dòng)作用。有學(xué)者提出了HPV與HSV協(xié)同作用誘發(fā)宮頸亞性轉(zhuǎn)化的假說(shuō)特異性乳頭狀瘤病毒感染正常細(xì)胞導(dǎo)致乳頭狀瘤細(xì)胞增生，在HSV感染的啟動(dòng)下，引起宮頸表皮內(nèi)惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，最后導(dǎo)致浸潤(rùn)癌。這一假說(shuō)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。,,有關(guān)HPV感染和CIN對(duì)象轉(zhuǎn)歸的研究有很多。一些前瞻性研究顯示，HPV感染陽(yáng)性的婦女在2年內(nèi)有1528進(jìn)展為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL），尤其是HPV16和18型感染危險(xiǎn)性更高。HPV陽(yáng)性婦女能否進(jìn)展到宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥，與HPV的型別有很大聯(lián)系。有研究顯示在宮頸低度病變的婦女中，高危型別HPV感染陽(yáng)性的婦女宮頸病變進(jìn)展的危險(xiǎn)性大于低危型HPV感染或HPV陰性的婦女。此外，HPVDNA劑量水平、HPV首次感染的時(shí)間等也很重要。,選擇原因,健康是一個(gè)人奮斗的資本，健康是一家人幸福生活的保障，擁有健康的身體是最簡(jiǎn)單也最難的事情。人乳頭狀病毒的發(fā)現(xiàn)讓我們找到了導(dǎo)致女性宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)兹巳轭^狀病毒。女性為家庭，為社會(huì)作出了巨大的貢獻(xiàn)，關(guān)愛(ài)女性健康成為當(dāng)今社會(huì)不可忽視的話題。,關(guān)愛(ài)生命,人乳頭病菌的發(fā)現(xiàn)給我們提供了預(yù)防女性宮頸癌的方法和措施。讓我們進(jìn)一步找到可以徹底治愈女性宮頸癌和其他一些癌癥的靈丹妙藥。,和諧生活,讓我們?yōu)閾碛薪】岛椭C的生活而努力,美好生活健康身體,,

簡(jiǎn)介：臨床方向3D食道超聲心動(dòng)圖檢查血管腔內(nèi)超聲檢查介入超聲診療基礎(chǔ)研究分子影像學(xué)靶向微泡診療,第三篇超聲醫(yī)學(xué)的未來(lái),超聲醫(yī)學(xué)的未來(lái),,臨床方向3D食道超聲心動(dòng)圖血管腔內(nèi)超聲檢查介入超聲診療,,,發(fā)展方向,,,胸口痛，聽(tīng)說(shuō)有心臟胃鏡,有的，那就是我們的TEE技術(shù),經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TRANSESOPHAGEALECHOCARDIOGRAPHY,TEE）,TEE探頭,第一節(jié)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,,分別率高,A,,,,不受肺氣、肥胖、胸壁影響,,,,,外科手術(shù)中不影響視野,,,,,,術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),,,,CLICKTOEDITTITLESTYLE,,優(yōu)點(diǎn),B,D,C,,禁食6H,探頭消毒,簽知情同意書(shū),準(zhǔn)備急救藥品,局麻,,,,,,,檢查前準(zhǔn)備,,,食道解剖圖,心臟解剖圖,完畢，無(wú)不適可離開(kāi),,,,,NO1,,,,,NO2,,,,NO3,,,,,NO4,操作步驟,注意事項(xiàng),檢查后需留觀30MIN,禁食2小時(shí)，當(dāng)天流質(zhì)飲食,,,2DTEE切面圖,,,2DTEE房間隔缺損（ASD）,3DTEEASD,3DTEE,以其實(shí)時(shí)全容積成像和圖像分辨高的特點(diǎn)，可立體顯示心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)。,3DTEE在心導(dǎo)管室中的應(yīng)用,A圖箭頭示封堵器與左心耳貼合不良；B圖箭頭示封堵器周圍血流交通。,封堵術(shù)中,,二尖瓣瓣膜置換術(shù)后,3DTEE與人工瓣膜植入術(shù),人工瓣縫合環(huán)撕脫,人工瓣縫合環(huán)撕脫,經(jīng)食道,反流,3DTEE與二尖瓣夾閉術(shù),NO13DTEE引導(dǎo)穿刺針通過(guò)房間隔進(jìn)入左房,NO23DTEE引導(dǎo)通過(guò)心導(dǎo)管送入二尖瓣夾壁器,,NO33DTEE引導(dǎo)下釋放夾閉器，將前后葉游離緣夾在一起,夾閉器釋放瞬間3DTEE所見(jiàn),,超聲醫(yī)生除了輔助臨床診斷外，還能做什么,QUESTION1,,ANSWER,還可以做手術(shù)超聲介入治療,1983年在哥本哈根召開(kāi)的世界介入性超聲學(xué)術(shù)會(huì)議上被正式確定,可以避免某些外科手術(shù)，而達(dá)到與外科手術(shù)相的效果,超聲介入治療是什么,,在實(shí)適超聲監(jiān)視或引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注藥治療等操作,儀器設(shè)備,,,,介入組成員,,其他人員,,,,,,,,巡回護(hù)士,,,超聲醫(yī)師,,,,介入操作醫(yī)師,,,,1名,1名,,,,,,1名,,適應(yīng)癥凡超聲可顯示的人體各部位的病灶或器官，除有禁忌癥外，均可進(jìn)行介入超聲診斷和治療。,,禁忌癥,出凝血時(shí)間延長(zhǎng)或血小板減少,缺乏安全的穿刺途徑,化膿性感染病灶,動(dòng)脈瘤、重度腎衰、肝衰等,,,,,病人不合作,術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,,,,,術(shù)前適當(dāng)選擇探頭、針具、路徑，以保障手術(shù)順利進(jìn)行。,穿刺探頭,穿刺針具,穿刺路徑,適當(dāng)?shù)倪x擇,巧克力囊腫穿刺,沖洗,結(jié)束,入針,抽吸,AVI,AVI,AVI,減胎術(shù),AVI（2）,AVI（1）,宮外孕介入治療,進(jìn)針入胎心區(qū)AVI,注入MTXAVI,術(shù)畢觀察有無(wú)胎心AVI,,心跳呼吸停止怎么辦,為雅安祈福,心跳呼吸驟停的搶救流程,心跳驟停評(píng)估；予心肺復(fù)蘇術(shù),,,,,,,NO4,,QUESTION2,懷疑冠心病，又不想做冠脈造影術(shù)，怎么辦,第三節(jié)血管腔內(nèi)超聲,血管內(nèi)超聲INTRAVENOUSULTRASOUND，IVUS血管內(nèi)超聲是利用導(dǎo)管將一高頻微型超聲探頭導(dǎo)入血管腔內(nèi)進(jìn)行探測(cè)，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)來(lái)顯示心血管組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息。,高頻超聲從血管壁反射回來(lái)并返回系統(tǒng),系統(tǒng)電路處理后形成圖像,,,,,IVUS成像原理,IVUS準(zhǔn)確反映冠脈血管壁組織學(xué)情況,圖像表現(xiàn)內(nèi)膜病變斑塊是致密的,所以表現(xiàn)為白色中膜由均勻的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成,不反射超聲波,所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)外膜由膠原組成,反射大量超聲波,所以表現(xiàn)為白色,,23MM,ATLANTIS?SRPRO,REVOLUTION?45MHZ,EAGLEEYE?GOLD,23MM,不同超聲導(dǎo)管圖示,,,,,機(jī)械式探頭導(dǎo)管構(gòu)成,ATLANTISTMSRPRO,ATLANTISTMSRPRO,EAGLEEYEGOLD?20MHZ,無(wú)需特別導(dǎo)管準(zhǔn)備，即插即用全自動(dòng)導(dǎo)管識(shí)別無(wú)需肝素鹽水除氣泡,相控陣探頭導(dǎo)管的準(zhǔn)備,血管內(nèi)超聲在外周血管病診療中的作用,常規(guī)彩超由于腸道氣體的干擾、靜脈位置過(guò)深等原因，無(wú)法清晰顯示髂靜脈。在髂靜脈阻塞病變的應(yīng)用中具有優(yōu)勢(shì),IVUS在冠心病診療中的應(yīng)用,冠脈造影一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠脈病變的金指標(biāo)但是，不能顯示病變所在的管壁和粥樣斑塊,IVUS在輔助診斷冠脈粥樣硬化的作用,,,,,A,可明確冠脈造影不能確定的狹窄,B,可協(xié)助診斷心臟移植術(shù)后的冠脈病變,D,評(píng)價(jià)血管壁的張力和順應(yīng)性,C,觀測(cè)冠脈硬化的進(jìn)展和消退,VHIVUS特點(diǎn),較灰階IVUS更精確，重復(fù)性好辨識(shí)斑塊性質(zhì),發(fā)現(xiàn)易損斑塊ACS患者纖維組織明顯減少結(jié)果與組織病理學(xué)高度吻合（871965％明確藥物治療效果明確支架安放的長(zhǎng)度,,,,目前國(guó)內(nèi)只有極少數(shù)的大醫(yī)院擁有血管內(nèi)超聲IVUS設(shè)備，且檢查價(jià)格較高，使得這項(xiàng)技術(shù)無(wú)法惠及所有病人。,,超聲的基礎(chǔ)研究,分子影像學(xué),美國(guó)科學(xué)院院士、華盛頓大學(xué)圣路易斯學(xué)校MICHAELJWELCH教授認(rèn)為分子影像學(xué)正以驚人的速度發(fā)展，將成為未來(lái)最具有發(fā)展?jié)摿Φ氖畟€(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿領(lǐng)域之一。,MICHAELJWELCH教授,,不僅顯著提高了臨床疾病的早期診治水平，更有望在分子和細(xì)胞水平揭示疾病的發(fā)病機(jī)理及關(guān)鍵靶點(diǎn)。,,分子影像學(xué)是一門(mén)新興的交叉學(xué)科,分子影像學(xué),,,分子影像學(xué),為生物靶向藥物的篩選與評(píng)價(jià)提供一種更直接、更準(zhǔn)確、更有效的技術(shù)手段。,,2011年在廣東大廈召開(kāi)，來(lái)自全國(guó)各省及港澳臺(tái)地區(qū)的共500余人參加了本次學(xué)術(shù)交流會(huì)。主辦單位廣醫(yī)三院超聲科；暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院,分子影像學(xué)與傳統(tǒng)影像學(xué)的區(qū)別,,顯示的是分子改變的終效應(yīng)，而不能檢測(cè)出早期疾病的變化特征。,,檢測(cè)疾病的基礎(chǔ)變化和基因分子水平的異常,,,,,傳統(tǒng)影像學(xué),分子影像學(xué),,,分子成像技術(shù)可早期檢測(cè)病變,分子影像學(xué)的應(yīng)用范圍,,,應(yīng)用范圍,主要細(xì)胞生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)、分子免疫學(xué)、腫瘤生物學(xué)等研究領(lǐng)域。,動(dòng)態(tài)分析藥動(dòng)學(xué)，篩選與療效評(píng)價(jià),主要用于疾病診斷、個(gè)體化治療、療效評(píng)估等研究,,生命科學(xué)研究,,,醫(yī)學(xué)研究,藥學(xué)研究,分子影像學(xué)涉及的主要學(xué)科領(lǐng)域,常見(jiàn)分子成像技術(shù),,核醫(yī)學(xué)分子成像技術(shù),177LU、111IN的SPECT/CT圖像,,CT、18FFDG/PET、18FFDGPET/CT對(duì)鱗狀細(xì)胞癌的早期檢測(cè),磁共振分子成像技術(shù),腫瘤血管生成的磁共振成像和熒光顯微鏡檢查,光學(xué)分子成像技術(shù),腫瘤血管形成的熒光分子成像,蛋白酶D陽(yáng)性腫瘤的近紅外熒光成像,,生物發(fā)光成像監(jiān)測(cè)環(huán)磷酰胺的療效,超聲分子成像技術(shù),心肌缺血記憶成像─分子水平的超聲心動(dòng)圖技術(shù),多模態(tài)分子成像技術(shù),多模態(tài)超聲造影劑體內(nèi)超聲和磁共振分子成像示意圖,分子成像最基本的條件是超聲造影劑的發(fā)展,靶向超聲造影劑,SONOVUE,無(wú)包膜自由氣體型,包膜的空氣型,,,靶向超聲微泡的結(jié)構(gòu),微泡被動(dòng)靶向和主動(dòng)靶向機(jī)制示意圖,A被動(dòng)靶向通過(guò)微泡泡膜生物學(xué)特性與靶細(xì)胞結(jié)合；B主動(dòng)靶向微泡通過(guò)特異性抗體或配體與靶細(xì)胞結(jié)合,治療型超聲造影劑,超聲微泡攜載治療基因/藥物的方式,雙模態(tài)納米級(jí)超聲造影劑,納米級(jí)超聲微泡造影顯像機(jī)制示意圖,廣東省首本分子影像學(xué)書(shū)籍,主編陳智毅教授與張金山主任（右）,

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多陜西中醫(yī)學(xué)院干部聽(tīng)課記錄（表一）精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教職工績(jī)效考核辦法（修訂稿）09精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)生學(xué)業(yè)預(yù)警談話記錄單精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院網(wǎng)絡(luò)與信息安全考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2018年）精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多遵義醫(yī)學(xué)院聽(tīng)課記錄冊(cè)精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多附件12018年度京津冀基礎(chǔ)研究合作專項(xiàng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”項(xiàng)目精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多西安醫(yī)學(xué)院本科教學(xué)工作合格評(píng)估精彩內(nèi)容。