簡介：臨床醫(yī)學專業(yè)臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)考試試題畢業(yè)考試試題一、單項選擇題（每題一、單項選擇題（每題1分，共分，共3030分）分）1哪項不是確診風濕熱的主要表現(xiàn)（D）A心臟炎B環(huán)行紅斑C舞蹈病D發(fā)熱24患兒歲，近一個月來發(fā)熱，面色漸蒼白，多汗，易疲倦，近幾日四肢大關節(jié)游走性疼痛，為確定是否為風濕性關節(jié)炎，醫(yī)生進行下述檢查，哪項最提示風濕熱（B）AＣ反應蛋白陽性Ｂ抗鏈＂Ｏ＂1500Ｃ血沉30MMHＤ室性早搏3典型麻疹首先出現(xiàn)的部位是（B）Ａ面部，頸部Ｂ耳后，頸部發(fā)際邊緣Ｃ軀干Ｄ手、足42歲女孩，發(fā)熱，咳嗽，氣促1周。查體精神不振，面色蒼白，呼吸困難，皮膚可見蕁麻疹樣皮疹，雙肺可聞及細濕羅音，X線檢查顯示多發(fā)性小膿腫，易變。診斷最大的可能是（D）A革蘭陰性桿菌肺炎B肺炎支原體肺炎C腺病毒肺炎D葡萄球菌肺炎5六個月患兒吐瀉2天，呼吸46次分，脈搏124次分，皮膚彈性較差，哭時淚少，血鈉136MMOLL，血鉀40MMOLL，二氧化碳結合力14MMOLL，此患兒脫水程度及性質考慮為（D）A輕度脫水，等滲性B重度脫水，高滲性C中度脫水，低滲性D中度脫水，等滲性6支原體肺炎確診時最有參考價值的檢驗是（D）A血常規(guī)B血清嗜異凝集反應C血清病毒抗體滴定D冷凝集試驗7有關胎產式，錯誤的一項是（C）A是胎體縱軸與母體縱軸的關系B以縱產式為主，占分娩總數(shù)的99以上C胎體縱軸與母體縱軸垂直稱縱產式D臀先露為縱產式8產后出血的常見原因是（A）A宮縮乏力B胎盤因素C軟產道裂傷D凝血功能障礙21慢性肺心病患者，動脈血氣測定結果如下PH746，PAO260MMHGPACO276MMHG，HCO338MMOLL，BE14MMOLL。應診斷為（C）A失代償性呼吸性酸中毒B失代償性呼吸性堿中毒C呼吸性酸中毒代謝性堿中毒D呼吸性酸中毒代謝性酸中毒22尿路感染最常見的致病菌是CA糞鏈球菌B厭氧菌C大腸桿菌D溶血性鏈球菌23尿中出現(xiàn)何種管型對診斷腎盂腎炎有幫助CA紅細胞管型B上皮細胞管型C白細胞管型D顆粒管型24慢性左心功能不全的最早出現(xiàn)的是AA勞力性呼吸困難B心源性哮喘C水腫D咳粉紅色泡沫痰E食欲減退25關于珠網膜下腔出血正確的是DA最常見有高壓病史的老年人B無明顯的頭疼惡心嘔吐C一般多以肢體活動障礙來診D有腦膜刺激征26室速的心電圖表現(xiàn)中哪項最有價值DA3個以上的寬QRS波群BP波與QRS波群無固定關系C心室奪獲與室性融合波D突然發(fā)作，突然終止27男，23歲，糖尿病史5年，自行停用胰島素改服“偏方”2周。今出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛于21時急診。血白細胞150X109L，血糖215MMOLL，尿酮體陽性，最可能的診斷為（C）A糖尿病合并闌尾炎B糖尿病并急性胃炎C糖尿病酮癥酸中毒D糖尿病合并急性腸炎28診斷消化性潰瘍最有幫助的病史是CA腹痛反復發(fā)作B腹痛病程長C腹痛呈節(jié)律性D腹痛伴有嘔吐29目前對急性胰腺炎早期診斷有重要意義的指標是AA血、尿淀粉酶B血清脂肪酶C血清正鐵血白蛋白D血鈣水平30DICDIC的四大臨床表現(xiàn)是（B）A出血、休克、心衰、微血管病性溶血B出血、休克、微循環(huán)栓塞、微血管病性溶血

簡介：2016精品醫(yī)學培訓課件,,理療,南京醫(yī)科大學,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療,南京醫(yī)科大學,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,江鐘立,NATURECURE,,理療定義,利用各種物理因子如光、電、聲、熱、冷、磁、機械能等作用于人體，引起一定反應，以防病治病，促進病體康復的治療學科,,1）電療低頻直流電療、低頻脈沖電療、電離子導入、感應電、電興奮、超刺激電療、間動電療、電睡眠治療等中頻干擾電、脈沖中頻電療、音頻電療等高頻共鳴火花電療、中波、短波、超短波、微波（分米波、厘米波、毫米波）靜電及離子空氣療法2）光療紅外、紫外、激光、紅光、藍光、血管內照射,理療的種類,,3）超聲單純、超聲間動電、超聲藥物透入、超聲霧化4）磁療靜磁、脈動磁、低頻交變磁、中頻磁、高頻磁、磁化水、脈沖磁、磁性治療用具5）傳導熱療蠟療、泥療、沙療、蒸汽療、熱敷6）冷療冰敷、冷水敷、冷凍7）水療淋浴、盆浴、藥浴、渦流浴、水中運動8）生物反饋療法,理療的種類,,應用原則,理療方法要有針對性個體化原則考慮個體差異適宜劑量注意理療刺激的時間、強度特征小劑量興奮加強作用；大劑量抑制破壞性作用；短時間刺激機體功能；長時間神經系統(tǒng)抑制效應注意治療部位不同理療因素作用于同一部位發(fā)生共有的非特異反應；同一理療因素作用于不同部位回引起不同的反應需要一定療程“后作用”重迭積累，使痕跡反射加強并持久。急性期療程短，慢性期療程長；強刺激療程短，弱刺激療程長,,,,,,,,,,,,消炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、安眠興奮作用改善血液循環(huán)調節(jié)植物神經及內臟功能松解粘連及軟化瘢痕殺菌治療癌癥,理療的治療作用,,,,消炎,急性炎癥紫外線、微波、超短波亞急性/慢性炎癥短波、紅外線部位較深者采用高頻部位較淺者采用紅外線、藥物離子導入,,,,,,鎮(zhèn)痛,幾乎所有的物理因子經皮神經電刺激（TENS）國外比較強調冷療國內比較強調熱療內臟痛有效,,,,,,,癌癥,腫瘤細胞不能耐受高溫420450C射頻、微波、熱療、激光、冷凍、強磁場有抗癌作用光敏療法表現(xiàn)出前景,,各種物理因子→體內各種感受器→傳入神經→脊髓節(jié)段→后索、側索（感覺傳導束）→腦干、皮層→傳出神經→身體各部位效應器→產生各種反射或應答性反應→肌肉收縮應答、肌張力變化應答、血管舒縮應答、內臟平滑肌應答通過神經反射，保持肌體生理平衡，消除病理過程,作用機理反射作用,,軸突反射神經沖動繞過中樞神經，從感受器直接傳到效應器節(jié)段反射刺激皮膚引起的神經沖動，通過脊髓影響到同一節(jié)段范圍的臟器組織發(fā)生反應，反之刺激某些內臟也可引起同節(jié)段的皮膚反應全身反射強度大、范圍廣的刺激可直接影響到皮層的機能狀態(tài)，引起全身反應,作用機理反射作用,,改善代謝，減少滲出、酶效應、免疫功能改1）激素分泌增加ACTH、腎上腺皮質激素抗過敏、消炎（高頻）2）組織代謝改變ATP、乳酸擴血管、改善缺氧（低中頻）3）酶釋放增加組織酶釋放擴血管效應（直流電）4）組織活性物質釋放增加組織胺、前列腺素細胞和體液免疫（紫外線）,作用機理體液作用,,作用機理直接作用,對組織器官的直接作用組織中離子移動（直流電）、偶極子震蕩（高頻）、肌肉收縮（低中頻）、燒灼（激光）對致病因子的直接作用殺滅細菌（紫外線、微波超、短波、超聲波）殺滅霉菌、病毒（紫外線）,,治療熱的生理效應,,電療直流電,定義使用80100伏的直流電作用于肌體，以達到治療疾病的方法。作用擴張血管、改變組織含水量、改善局部營養(yǎng)代謝、神精系統(tǒng)影響、溶解靜脈血栓、促進骨折愈合注意易引起灼傷,,,,,,直流電離子導入將藥物置于極性相同的電極下導入適應證神經炎、神經痛、植物神經功能紊亂、神經官能癥、高血壓、慢性疼痛、慢性炎癥、角膜炎、骨折、腦血管意外后。,電療直流電,,,,,低頻脈沖電流按一定規(guī)律從零或某一電位水平上瞬間出現(xiàn)或消失的電流。頻率10,000HZ種類長波、中波、短波、超短波、微波、射頻特點對神經肌肉無興奮作用，產熱作用明顯、治療時電極可以離開皮膚，無電解作用作用人體內電荷在高頻電場中發(fā)生快速振蕩，產生內生熱效應和熱外效應,電療高頻,,高頻電療的波長分類,,,短波波長10100M，頻率330MHZ。又稱感應透熱電療法。特點內生熱作用。促進深部組織血管擴張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；同時可以降低感覺神經興奮性，并降低肌肉張力，增強免疫功能大功率短波（與大功率微波統(tǒng)稱為射頻）可能應用于癌癥治療。,電療高頻,,超短波波長110M，頻率30300MHZ。又稱高頻電場療法。內生熱及熱外效應是治療基礎。超短波頻率高，非熱效應明顯；脈沖超短波以熱外效應為主作用對于炎癥過程的各個階段均有效小劑量使炎癥部位神經興奮性下降，達到鎮(zhèn)痛作用；促進局部血管擴張和血液循環(huán)，促使炎癥消退；結締組織再生增強，促進愈合；抑制細菌生長中、大劑量使深部組織加熱，血管擴張、血液循環(huán)改善、毛細血管通透性增加,電療高頻,,,,,,,,,,微波波長1MM1M，頻率300300，000MHZ種類米波、厘米波、毫米波。位于超聲和長波紅外線之間。特點內生熱及熱外效應是治療基礎。作用類似于超短波,電療高頻,,射頻應用無線電波對人體的熱作用以治療疾病的方法，實際上是一種大功率短波與微波治療癌瘤的方法作用機制,電療高頻,溫熱,增加溶酶體活性,癌瘤細胞破壞,抑制呼吸,相對增加無氧糖酵解,增加酸度（乳酸）,加強溶酶體酶活性,,,,,,,,,低中高頻生物物理特征比較,,,紅外線波長760NM400?M，近紅外、遠紅外、頻譜，熱效應紫外線長波、中波、短波紫外線，醫(yī)療主要用中波。光化學作用消炎、鎮(zhèn)痛、加速組織再生、脫敏、提高免疫功能。光量子療法激光氦氖激光、半導體激光、YAG激光、二氧化碳激光。作用熱效應、機械效應、光化學效應、電磁效應,光療,,遠紅外線和近紅外線熱效應比較,,光療紫外線,波長劃分A段（長波）400320NM生物學作用弱，明顯色素沉著作用，可與熒光素或某些微生物產生熒光反應B段（中波）320275NM使維生素D原轉化為維生素D，加速再生，促進上皮生長，刺激黑色素細胞產生黑色素作用C段（短波）275180NM引起蛋白質和脂質的結構改變，酶滅活，對細菌和病毒有殺滅作用陽光中短于290NM的紫外線大部分被大氣層吸收,,光療紫外線,紫外線照射充氧自體血回輸療法（UBIO，光量子療法）1）HB氧合能力增強，細胞供氧增多，缺氧減少2）血液粘滯性降低，纖維蛋白原含量降低，血小板凝集力降低3）激活抗凝血酶，改善微循環(huán)4）減輕腦水腫，促進神經功能恢復,,,,,,,,頻率5002500NHZ，國內臨床使用800MHZ。作用1）機械作用細胞振動，細胞膜按摩，功能改善，組織營養(yǎng)代謝改善，加速新陳代謝，提高組織再生能力。對動脈粥樣斑塊的作用2）溫熱作用組織交界處明顯3）化學作用可引起化學反應，活化酶蛋白質分解等4）反射作用作用于神經感受器和深部本體感受器需要耦合劑,超聲,,,,,,,,,,,,,,,,,石蠟穩(wěn)定，熱容量大，導熱系數(shù)小，石蠟在皮膚和靠近皮膚的石蠟之間形成薄空氣層，提高皮膚耐受性。作用1）溫熱作用，深入持久2）機械壓迫作用，柔和持續(xù)種類包蠟、浸蠟,蠟療,,,,,,,,,作用皮膚、神經、血液、肌肉、代謝、其它方法冰塊按摩肌肉疼痛冷敷用于慢性疼痛和痙攣，溫度比皮膚低5度左右冰袋用于急性損傷疼痛氯乙烷噴射運動員賽場使用冷療機冷風冷凍體表腫瘤、贅生物,冷療,,,,,,,,,作用機制磁場產生的微電流發(fā)生熱效應、提高體內酶的活性、疏通經絡、增加免役功能、使組織細胞生化反應治療作用消炎、止痛、修復肌肉損傷、消腫、鎮(zhèn)靜、降壓、降脂、免疫功能方法恒定磁場、交變磁場、脈動磁場、脈沖磁場、貼磁、磁枕、磁床磁療劑量表面磁場強度1000GS（大）、10002000GS（中）、2000GS（?。?磁療,,水療,,復習要點,物理因子的生物學作用物理因子治療的種類功能性電刺激的定義高頻的生物學作用低頻的生物學作用,,

簡介：,胸部損傷的急救與護理,1、掌握肋骨骨折的治療原則及護理要點。2、掌握氣胸的分類，血胸的臨床表現(xiàn)，治療原則。3、掌握胸腔閉式引流的護理。4、掌握氣胸、血胸行胸腔閉式引流的置管位置。5、掌握胸發(fā)腔閉式引流拔管指征。6、熟悉創(chuàng)傷性血胸的急救護理。,教學目標及要求,胸部損傷的急救與護理,嚴重的胸部損傷包括肋骨或胸骨骨折、氣胸、血胸、心包腔內出血、肺或支氣管損傷，食管、橫膈或胸導管的損傷等胸部損傷無論戰(zhàn)時或平時均較常見。,1、平時以車禍、高處墜落、塌方擠壓及鈍器擊打為主，常為閉合性損傷。2、戰(zhàn)時由于火器彈片等貫穿胸壁所致常為開放性損傷。3、在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見，可為單根或多根肋骨骨折，同一根肋骨又可有一處或多處骨折，第13肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨和肌肉的保護，很少發(fā)生骨折，第47肋骨較長且固定，最易折斷，第810肋骨較長，但前端與胸骨連成肋公，彈性較大，也不易折斷；第1112肋骨前端游離不固定，故也不易折斷，兒童肋骨富有彈性，不易折斷；中老年人的肋骨骨質疏松，脆性較大，容易發(fā)生骨折。肋骨骨折時，骨折斷端刺破胸膜,肺或血管，可引起氣胸或血胸。,主要致傷原因,（一）癥狀局部疼痛，尤以深呼吸，咳漱或變動體位時加重，病情嚴重者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺、休克。（二）體格檢查胸壁在肋骨骨折部位有壓痛，或有骨折摩擦音。多根多處肋骨骨折可見反常呼吸運動并發(fā)肺、胸膜及血管損傷，可有氣胸、血胸或皮下氣腫表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),閉合性肋骨骨折治療1、單處肋骨骨折或肋骨骨折范圍較小者，斷端因被肋間肌固定較少移位多能自行愈合，為減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，在局部用膠布固定或用多頭胸帶包扎，口服或肌肉注射止痛劑，亦可用12普魯卡因作局部封閉。2、多根多處肋骨骨折，必須緊急處理，常用方法用厚敷料蓋于傷處，加壓包扎固定或用牽引固定法等，若病人出現(xiàn)反常呼吸，有呼吸循環(huán)衰竭及休克現(xiàn)象時，應首先去除呼吸道分泌物或行加壓呼吸，控制胸壁反常運動，恢復正常呼吸功能，處理休克，對咳嗽無力不能有效排痰或呼吸衰竭者行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。開放性肋骨骨折治療胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，修齊骨折端予以固定，胸壁刺破者須作胸腔引流。,治療原則,1、減輕病人疼痛，首先給予心理安慰，穩(wěn)定情緒，遵醫(yī)囑給予口服，肌肉注射止痛藥，閉合性肋骨骨折可局部冷敷以減輕疼痛。2、保持呼吸通暢給氧，指導病人臥位時盡量臥向胸壁有反常運動的一側，能更好控制反常呼吸，鼓勵病人深呼吸及咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。3、密切觀察血氧飽和度，維持SAO2在97以上。4、備好吸引器及吸引痰盤，必要時經口鼻咽吸痰。5、保持大便通暢,囑病人多飲水,多食含纖維素的食物。,護理要點,,氣胸,因利器或肋骨骨折斷端刺破胸膜、肺后，空氣進入胸膜腔，形成氣胸。閉合性氣胸分類張力性氣胸開放性氣胸,氣胸的概念及分類,,氣胸形成后,胸膜腔內積氣壓迫肺裂口使之迅速封閉,胸膜腔與外界不相通。閉合性氣胸對胸膜腔內負壓影響不大,僅使傷側肺部萎縮。肺萎縮在30以下者,多無明顯癥狀,不需特殊治療,可于傷后12周內自行吸收,但需嚴密觀察及預防感染。如肺萎陷超過50以上,病人可出現(xiàn)胸悶,胸痛和氣促癥狀,傷側叩診呈鼓音,聽診呼吸減弱或消失。X線檢查顯示傷側胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。,閉合性氣胸,胸壁有開放性傷口,呼吸時空氣經傷口自由出入胸膜腔,稱為開放性氣胸。由于胸膜腔與外界相通,胸膜腔內負壓消失,壓力與大氣壓相同。不僅患側肺萎縮,健側肺也部分壓縮,肺內氣體交換大量減少。病人有呼吸困難、面色蒼白、血壓降低、脈搏細而速、休克等癥狀。叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失。X線檢查示傷側肺明顯萎陷。,開放性氣胸,,張力性氣胸又稱高壓性氣胸,其裂口或傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣。此病多見于較大的肺大泡破裂或較大、較深的肺裂傷或支氣管破裂。由于傷側胸膜腔內氣體只進不出，進行性壓力增高，肺完全萎縮，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺。縱隔移位和胸膜腔負壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、煩躁不安、甚至昏迷。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。Ｘ線檢查示胸膜腔大量積氣，肺部完全萎陷，氣管和心影移至健側。,張力性氣胸,1、閉合性氣胸的治療原則小量氣胸不需治療，大量氣胸可作胸膜穿刺排盡積氣，或行胸腔閉式引流術，同時應用抗生素預防感染。2、開放性氣胸的急救方法首先就地用無菌敷料封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其變?yōu)殚]合性氣胸，然后行胸膜腔穿刺，抽氣減壓以消除呼吸困難，如疑有胸膜腔的損傷或活動性出血，則須剖胸探查、止血、修補損傷，或摘除異物。3、張力性氣胸的急救原則是分秒必爭，立即排氣，降低胸膜腔內壓力，用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，立即能收到排氣減壓的效果。如有條件則應在積氣最高部位，通常是鎖骨中線第2肋間放置胸腔引流管，連接水封瓶，經閉式引流后，一般肺裂口在一周內閉合，,治療原則,胸部損傷引起的胸膜積血稱為血胸病因胸腔出血的來源有三種1、心臟和大血管破裂常發(fā)生于穿通傷及彈片傷，有大量失血，往往于極短期內死亡。2、肺組織裂傷出血一般出血量少而緩慢，大多數(shù)病例出血可逐漸自行停止。3、肋間動脈、胸廓內動脈及橫膈動脈出血，常為持續(xù)性，不易自行停止，可造成失血性休克和死亡。,血胸,損傷性血胸依其出血量、出血速度和病人的體質而有所不同。小量血胸（成人500ML以下）可無明顯癥狀，X線檢查表現(xiàn)為肋膈角消失。中等量血胸（5001000ML）和大量血胸（1500ML）以上可出現(xiàn)脈搏快、弱，血壓下降等失血性休克癥狀。,血胸臨床表現(xiàn),1、小量血胸可自行吸收，不須穿刺抽吸。2、中、大量血胸以早期施行閉式胸腔引流術為宜，盡快排除胸腔內積血促使肺膨脹。動態(tài)觀察出血量，判斷是否為進行性血胸。如為凝固性血胸，應作開胸手術，取出血塊，機化性血胸，應作纖維板剝脫術，血胸感染，按膿胸處理。,血胸治療原則,隨著社會交通工具的發(fā)展，交通事故不斷增加，而創(chuàng)傷性血氣胸是我們臨床上最常見的病種之一，這種患者病情急，發(fā)展快，隨時可危及生命，我們應采取積極的搶救和護理，使病人的生命得到保障。,創(chuàng)傷性血氣胸的急救護理,創(chuàng)傷性血氣胸患者胸腔內大量積血積氣壓迫傷側肺及縱隔移位或縱隔擺動，病人感胸悶，憋氣，呼吸困難，同時由于大量出血，造成有效循環(huán)血量銳減，出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快而弱，血壓下降等到失血性休克表現(xiàn)。,一、病情觀察,1、立即備好搶救器械，包括胸部固定帶，胸腔穿刺包，胸腔引流瓶，吸氧管，吸痰器，氣管切開包，靜脈切開包。2、備好各種搶救藥品，如呼吸興奮劑，強興劑，止血藥物等。3、搬動病人時，應雙手平托患者的軀干部，保護受傷部位，動作要輕柔，勿牽拉，扭曲，避免再損傷。4、去掉污衣褲，暴露受傷部位，用胸帶包扎固定胸部。,二、做好急救的準備工作,1、保持呼吸道通知暢，改善通氣功能，首先清除口腔及呼吸道分泌物，給予氧氣吸入。2、立即建立靜脈輸液通路，補充血容量，必要時加壓輸血輸液及應用止血藥物。3、迅速排盡胸腔內積血積氣，在搶救休克的同時立即行胸腔閉式引流。4、觀察胸腔內氣體排氣情況，如24小時后，平靜呼吸時有大量氣體溢出，則考慮有支氣管斷裂或肺組織破裂的可能，如咳嗽或深呼吸時有大量氣泡逸出，且水柱波動大，應考慮肺泡破裂或胸腔內有大量殘留氣體的可能，必要時可以從第2肋間再置胸腔引流管。,三、病人的護理搶救,5、鼓勵病人咳嗽、咳痰、經常變換體位，按時輕叩背部，以利咳痰，促進肺腹張，可輕壓患者氣管，反射性的促進患者用力咳嗽，咳嗽時可用雙手按住患者的胸部兩側，使傷處固定，減輕咳嗽時的疼痛。6、為保持呼吸道通暢，常規(guī)給予霧化吸入，每日23次。7、減輕創(chuàng)傷疼痛，有助于患者自主呼吸，咳嗽及咳痰，可用0、251、普魯卡因做肋間神經阻滯或骨折處封閉。,病人的護理搶救,胸腔閉式引流的目的及置管位置,目的排除胸腔內液體，氣體，恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術側肺迅速膨脹，防止感染。置管位置引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管。引流液體一般選在腋中線和腋后線之間的第68肋間。,1、引流管應妥善固定，銜接緊密，嚴防接錯。2、保持引流液通暢，防止感染。3、血壓平衡的術后病人，應采取半臥位。4、定時擠捏引流管，每小時向水封瓶方向擠捏一次，防止血凝塊堵塞。5、防止引流管折疊，扭曲，受壓和滑脫。6、水封瓶不可倒置式傾斜，不可高于胸部。7、每日更換水封瓶，先用雙鉗或卵圓鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松止血鉗，嚴格遵守無菌操作，如引流管不慎脫落，及時用手指擠壓傷口皮膚，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫(yī)生及時處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內以免造成污染或挫傷。,胸腔閉式引流管的護理,在插管4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24小時引流量小于50ML，X線胸片示肺膨脹良好，無漏氣，病人無呼吸困難，可拔出胸腔引流管，拔管后注意觀察病人有無胸悶，呼吸困難及傷口漏氣，滲血，皮下氣腫等。,胸腔閉式引流拔管指征,1、由于病情急，病人精神緊張，恐懼擔心疾病愈后情況，要及時向病人介紹病情及治療情況，講解疾病的愈合，使病人解除心理負擔，以配合治療及護理。2、指導病人戒煙戒酒。3、飲食合理，增加營養(yǎng)，少食刺激性食物，保持適量的水分攝入。4、增加體育鍛煉，增強疾病的抗病能力5、盡量少去公共場所，避免受涼感冒。6、堅持進行深呼吸及有效咳嗽，促進肺功能進一步恢復。7如出現(xiàn)傷口疼痛，劇烈咳嗽，咯血等癥狀，應及時返院就診。,健康宣教,謝謝,

簡介：流行病學,上海交通大學公共衛(wèi)生學院施榕,隊列研究COHORTSTUDY,一、概念及設計原理將特定的人群中按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分成幾個隊列，追蹤觀察一定時間，比較兩組或多組間的發(fā)病率或死亡率，以檢驗該暴露因素與某病聯(lián)系的假設。,第一節(jié)概述,如果暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，且經統(tǒng)計學檢驗有顯著性意義，則表示該病與該因素有聯(lián)系。,隊列研究示意圖,若A/ABC/CD,并有統(tǒng)計學差異，則疾病與暴露有聯(lián)系,病例非病例合計發(fā)病率,,暴露組ABABA/AB,,非暴露組CDCDC/CD,,ACBD,,,,,,,,,,二、特點1、屬于觀察性研究方法2、設立對照3、觀察方向由“因”至果4、能確切證實暴露與疾病的因果關系,三、分類1．前瞻性隊列研究PROSPECTIVECOHORTSTUDY以因素分組，開始觀察時病例未出現(xiàn)，需追蹤觀察一段時期，方可得到分析結果，性質是前瞻性的，從現(xiàn)在追蹤到將來，是隊列調查的一般形式。,2．歷史性隊列研究（又稱回顧性隊列研究）HISTORIEALCOHORTSTUDY追溯到過去某個時期人群對某因素的暴露史，然后追查至現(xiàn)在的發(fā)病或死亡情況。研究開始時，病例已發(fā)生，性質是“回顧性”的。時間是從過去追查到現(xiàn)在。,必須具備的資料確切的暴露資料，開始與停止暴露時期，群組每一成員的出生日期，成員死亡的日期和死因，發(fā)?。ㄋ劳觯┰\斷日期、依據。,（二）與前瞻性隊列研究區(qū)別1．從過去追蹤到現(xiàn)在，研究時間短2．只能依靠一些歷史的記錄資料、檢查數(shù)據，其實是較為有限。3．收集過去的暴露史，而前瞻性隊列研究收集現(xiàn)在暴露資料4．研究開始時，疾?。ㄋ劳觯┮寻l(fā)生，而前瞻性隊列研究開始時，尚無結果,（三）雙向性隊列研究,歷史性隊列研究前瞻性隊列研究↑暴露因素發(fā)病死亡暴露因素發(fā)病死亡病例對照研究現(xiàn)況暴露史病例對照調查過去現(xiàn)在將來,,,,,,四、用途1檢驗病因假設2描述疾病的自然史3評價自發(fā)的預防效果,三、混雜偏倚（CONFOUNDINGBIAS）（一）概念由于一個或多個潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系，使兩者的真正聯(lián)系被錯誤的估計。1正混雜偏倚2負混雜偏倚,第二節(jié)研究設計和實施一、研究因素的確定二、結局的確定,三、研究方法的選擇1選擇前瞻性隊列研究的指征①有明確的病因概論②待研究的疾病發(fā)病率不低于5‰③明確規(guī)定了暴露因素④明確規(guī)定了結局變量⑤有足夠的觀察了解可以劃分為暴露和非暴露組⑥觀察人群相對穩(wěn)定，易于隨訪⑦有足夠人力、物力和時間,2選擇歷史性隊列研究的指征除具各上述一至五點外，還要求具備各真實性和可靠性的完整的記錄。,（一）暴露組選擇1．特殊暴露人群選擇由于職業(yè)人群或其他特殊原因暴露于某危險因素特殊的人群。,四、研究對象的選擇,2．一個地區(qū)的全部人群選擇一個地區(qū)的全部人群或其無偏樣本的暴露者中進行，若研究目的是人群防治，且可疑病因人群暴露率較高，發(fā)病率或死亡率也較高，且便于研究。,3．有組織的人群團體選擇有組織的人群如學生、士兵、會員等有利于醫(yī)療就診和隨訪觀察結果，節(jié)省人力、物力，提高隨訪質量和結果得到的可靠程度。,（二）對照組選擇對照組與暴露組應具有可比性，即人群除暴露因素外，其它各種因素或人群的特征（年齡、性別、民族、職業(yè)等）都應盡可能地與暴露組相似。均衡性分析考核兩組的可比性,1．內對照以人群中暴露級別最低的一組作為對照組，不需另外設立對照組。,2、外對照1特設對照組選擇一個與暴露組在年齡、性別、種族等方面相似的非暴露組為對照組2總人口對照不另設對照，以一般人群作為對照。在職業(yè)流行病學中常用。3．多重對照,五、樣本量估計影響樣本大小的因素1．非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实墓烙嬛礟02．暴露組與非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞蔇P1–P03．第一類錯誤概率Α4．效力POWER為1－Β，Β為第二類錯誤概率,,與病例對照研究的不同之處，僅為符號P0與P1分別代表非暴露組與暴露組的發(fā)病率或死亡率。Q11–P1，Q01–P0,（UΑ2PQUΒP0Q0P1Q12,Ｎ＝,,,,（P1－P02,UΑ、UΒ為正態(tài)分布值P0一般人群發(fā)病水平代替，P1較難計算，用相對危險度RR估計P1RRP0,例擬用隊列研究方法研究暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯(lián)系，假設已知非暴露組發(fā)病率為P00008,估計RR2,當Α005，Β01時,估計需要的樣本量UΑ196，UΒ1282,P1RRP0200080016,,Q00992Q10984,Q1－P0988,,,PP0P1/200080016/20012,,,每組樣本量為3894,用簡化公式,N,19620012098812820016098400809922,0016－00082,,,,,,,,,,≈3894,N,0016－00082,20012098819612822,,≈3894,查表法失訪率通常按最大失訪率為10，將計算樣本量再10作為實際需要的樣本量。,六、資料的收集1收集人口學統(tǒng)計收集年齡、性別、婚姻、文化程度、經濟收入等。2．查閱記錄和檔案特殊暴露人群的職業(yè)史或醫(yī)療記錄，了解暴露的性質和劑量，客觀性指標較好,3．調查詢問詢問暴露史，如煙、酒、生活習慣，常采用調查員直接詢問或通信調查。,4．醫(yī)學檢查或檢驗調查對象的生理特征或生化指標5．收集環(huán)境資料包括家庭環(huán)境、居住環(huán)境、工作環(huán)境、區(qū)域環(huán)境等,6．隨訪1觀察終點和終止時間2追蹤結局直接法函件調查、定期檢查等隨訪間接法醫(yī)院病例、疾病報告等判斷標準在隨訪開始時規(guī)定，保持穩(wěn)定。隨訪時間的確定，根據疾病的潛伏期、自然史、暴露時間等。,,研究實例例1．二硫化碳與心肌梗塞TOLONEN等在芬蘭某粘膠纖維廠選擇19421969年間具有五年以上二硫化碳接觸史的工人343名為暴露組，在附近紙漿廠選擇343名無二硫化碳接觸史的工人為非暴露組。在選擇時注意到年齡、出生地點以及對冠心病有影響的因素（如吸煙、運動習慣、血脂量）的均衡性，然后追蹤觀察二人群在19671972年的發(fā)病情況，結果如下,表1CS2與心肌梗塞關系的定群研究結果,表2接觸CS2與心肌梗塞發(fā)病關系,,,,,,,,X2＝95DF1PX20011＝663,4聯(lián)系強度的測量1相對危險度RELATIVERISK也叫危險比RISKRATIO或率比RATERATIO。是暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞逝c非暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┞实谋戎?，簡稱RR。,,RR,IEIO,,A/ABC/CD,,RR說明暴露組發(fā)病或死亡為非暴露組的倍數(shù)。RR1說明暴露因素與疾病為正聯(lián)系，暴露可能是危險因素；RR1說明暴露因素與疾病為負聯(lián)系，暴露可能具有保護意義。,相對危險度與聯(lián)系強度,例2RR331/012276聯(lián)系很強,06,16,05,17,25,0,≥26,,2特異危險度ATTRIBUTIVERISK簡稱AR，也稱歸因危險度，或稱率差RATEDIFFERENCE,RD，是暴露組與非暴露組發(fā)病率的差值。AR表示完全由暴露因素所致的危險度。,例2AR331012319,AR－,IE－IO,AAB,,CCD,,,RR與AR同為估計暴露與疾病有關聯(lián)強度的指標，但其公共衛(wèi)生學意義不同。RR與AR的意義RR說明個體在暴露情況下比非暴露情況下增加暴露因素所致疾病的危險程度的倍數(shù)，說明暴露與疾病的聯(lián)系強度,具有病因學意義。,AR則是對于人群來說，暴露于某因素對疾病的超額危險,具有公共衛(wèi)生學意義。,例吸煙對不同疾病的AR和RR,,結果說明吸煙對每個受害者來說，患肺癌的危險性比患心血管病的危險大得多。但就整個人群來看，吸煙引起心血管病的死亡率卻比肺癌的高。前者具有病因學的意義，后者更具有公共衛(wèi)生學意義。,4特異危險度百分比ARP（ATTRIBUTABLERISKPERCENT）又稱病因分值ETIOLOGICFRACTION,EF，指暴露人群中歸于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。,ARP100,IE－IOIE,,ARP100,RR－1RR,,例暴露組肺癌發(fā)病率IE為096‰,非暴露組肺癌發(fā)病率IO為007‰RR為137AR096007089‰ARP096007/096100927或ARP1371/137100927,3人群歸因危險度POPULATIONATTRIBUTIVERISK，PARPARITIOIT為全人群的發(fā)病率或死亡率，IO為非暴露組的發(fā)病率或死亡率。說明某一人群因暴露于某因素所致的發(fā)病率或死亡率。而AR未考慮人群暴露于危險因素的比例,,,人群特異危險度百分比PARP,PARP100,IT－IOIT,,例吸煙引起肺癌IT056‰,IU007‰,RR137PE055PAR056007049‰PARP056007/056100875,,5）標準化死亡率比（STANDARDIZEDMORTALITYRATIO）,,以全人群資料作為對照時，以全人口死亡率為標準，計算出該觀察人群的理論死亡人數(shù)（預期死亡數(shù)）以實際死亡人數(shù)與現(xiàn)期死亡人數(shù)之比，作為衡量發(fā)病的強度。,＝,100,AI第I層年齡組的觀察死亡數(shù)EAI按標準人口死亡率計算第I層年齡組的預期死亡數(shù),例,SMR15/129116,第四節(jié)隊列研究中的偏倚及控制一、選擇偏倚任何非研究因素在研究人群中與一般人群分布不一致，暴露人群或非暴露人群劃分錯誤。往往高估或低估聯(lián)系強度。,二、失訪偏倚研究對象由于移居外地、外出、不合作或死于其他疾病未能追蹤觀察到，以至在研究中丟失。,影響研究真實性，其程度取決于1）失訪人群的質，即失訪人群與未失訪人群在某些主要特征區(qū)別2）失訪人群的量，小于觀察人群總數(shù)的5，偏倚不大,三、信息偏倚對疾病診斷缺乏正確標準，或測量儀器精確性差，造成漏診或誤診四、混雜偏倚如性別、年齡等,五、偏倚控制加強對調查員的培訓，注意調查方法和調查技巧,1．失訪偏倚控制加強隨訪調查，建立制度保證減少人數(shù)，失訪率52選擇偏倚控制選擇研究對象時應縮小其特征范圍,按規(guī)定標準選,,,3信息偏倚控制改進測量手段,選用精確性強的儀器,加強特異性診斷和客觀的標準4混雜偏倚控制采用標準化方法計算發(fā)病率死亡率,按混雜因素年齡、性別進行分層，多元分析,六、隊列研究的優(yōu)點及缺點（一）隊列研究優(yōu)點1．適用于常見病2．能計算發(fā)病率及RR、AR，能直接估計暴露與疾病的聯(lián)系強度，結果真實可靠,3．由“因”至“果”觀察，看到暴露與疾病的時間先后4．信息偏倚較小5．因素可分等級，便于計算劑量反應關系6．一次調查可觀察多種結局，能了解疾病的自然史,（二）隊列研究的缺點1．研究罕見病，需大量樣本；不易收集完整可靠的資料2．觀察時間長，費用高3．暴露人年計算工作量繁重4．每次只能調查一個因素，有多種病因的疾病不適用此法。5．失訪,

簡介：老年循環(huán)系統(tǒng)疾病,,第一節(jié)老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化,,心臟解剖學特征,心肌左室后壁及室間隔厚度增加心肌細胞老化。表現(xiàn)為脂褐素沉著心肌間質易發(fā)生結締組織增生，脂肪浸潤及淀粉樣變,,病理生理變化,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,,心包、心內膜及心瓣膜的變化心內膜下脂肪沉著增加心包增厚僵硬心內膜進行性增厚鈣化,,心臟傳導系統(tǒng)變化細胞成分減少脂肪浸潤及纖維組織增生（40歲前竇房結起搏細胞占70，70歲后減至1030，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結綜合癥等的重要原因）房室結老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導阻滯。,,血管解剖學變化,主動脈周徑隨增齡而增大主動脈彈性及伸展性隨增齡而降低管壁增厚伴延長屈曲下垂主動脈中層細胞數(shù)減少，平滑肌變性間質中基質樣沉著物增加硬化的血管內壁所承受的負荷增加,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,動脈老化的解剖學特點,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,靜脈系統(tǒng)的變化,靜脈內膜增厚，彈性減退，管腔增大。大動脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左室代償性肥大。同時由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張,血管解剖學變化,單位面積有功能的毛細血管數(shù)目逐漸減少。部分毛細血管完全閉塞，可出現(xiàn)毛細血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導致血流緩慢、組織供氧不足,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學特征,毛細血管的變化,血管解剖學變化,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,1、心臟順應性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結功能減退,心臟老化的生理改變,,,老年人血管生理變化,,血壓及其調節(jié)的變化中心靜脈壓調節(jié)的變化冠狀動脈循環(huán)的生理特點,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,老年人的血壓變化靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢，尤其是收縮壓。多數(shù)人動脈僵硬度隨增齡而增加。表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓增大。,,1、血壓及其調節(jié)的變化,老年人血壓調節(jié)的神經內分泌功能變化A壓力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C循環(huán)中血管升壓素水平升高D心房鈉尿肽水平增高,老年人血管生理變化,2、中心靜脈壓調節(jié)的變化,中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對血容量和血流的分布做出及時的代償性調整。隨增齡靜脈壓調節(jié)功能減退，因此老年人易發(fā)生直立性低血壓老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導致心輸出量急劇降低,,老年人血管生理變化,老年人血管生理變化,正常冠脈循環(huán)的特點左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張早期達高峰心內膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動脈灌注。,,3、冠狀動脈循環(huán)的生理特點,冠脈循環(huán)的增齡性變化冠狀動脈流量減少冠狀動脈血流灌注速度減慢心肌內冠狀動脈血管床減少因此，當機體增加活動量時，在短期內心肌耗氧量顯著增加，就會產生明顯的心肌缺血,老年人血管生理變化,,第二節(jié)老年人心力衰竭,,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭,年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一,定義心力衰竭是一種由各種心臟疾病導致心功能不全的復雜的臨床綜合征。,概況,發(fā)生機制與病理生理,心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下。心衰的基本機制是心臟重塑（心臟肥大和擴張）。心衰是一種進行性病變，在發(fā)生過程中，有許多因素參與。神經內分泌的激活是十分重要的因素,老年人心力衰竭,發(fā)生機制,明顯的心力衰竭,心室重構及功能不全,鈉潴留,血管收縮,神經體液系統(tǒng)惡性激活,無癥狀性左心室功能不全,心臟重構,心肌損傷,,,,,,,,,,,老年人心力衰竭,心力衰竭的進程,,,老年人心力衰竭,病理生理特點,心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對負荷的心率反應低下,病因與誘因,病因老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見。,冠狀動脈疾病心室負荷過重心肌疾病機械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰,老年人心力衰竭,老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）,誘因1、感染尤其是呼吸道感染2、心肌缺血由于冠脈儲備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常尤其是快速心律失常4、藥物影響如負性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物,老年人心力衰竭,臨床表現(xiàn),1、無癥狀老年人即使處于中度心衰也可完全無癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。,,老年人心力衰竭,2、常有的非特異性癥狀疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經癥狀突出,癥狀不典型,,心濁音界扣診常比實際小心尖搏動常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率常表現(xiàn)為心律不快甚至心動過緩,肺部啰音不一定是心衰的表現(xiàn)，應動態(tài)觀察水腫心衰時可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征,體征,老年人心力衰竭,基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。,,心律失常竇緩、房顫、傳導阻滯等。腎功能不全腎灌注不足引起尿少、氮質血癥水電解質及酸堿平衡失調,并發(fā)癥,老年人心力衰竭,診斷與鑒別診斷,主要指標次要指標夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16CMH2O心動過速（心率＞120/MIN）循環(huán)時間＞25S主要或次要指標肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞45KG5天內診斷心力衰竭＝2個主要指標或1個主要指標＋2個次要指標,老年人心力衰竭,診斷,近年來檢測血腦鈉肽對臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時，心室表達分泌增加。一般認為腦鈉肽400PG/ML,則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據情況判斷。,,1、根據時間分類急性心力衰竭慢性心力衰竭,,,老年人心力衰竭,2、根據部位分類左心衰肺循環(huán)淤血右心衰體循環(huán)淤血全心衰,3、根據功能障礙分類收縮功能障礙舒張功能障礙,4、無癥狀的左室功能不全無典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據（射血分數(shù)降低，第三心音、雜音，心臟增大和/或肺淤血）,分類,夜間陣發(fā)性呼吸困難需與慢支、痰堵鑒別肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血與肺部感染鑒別,鑒別診斷,老年人心力衰竭,（1）紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級心功能Ⅰ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級2005年ACC/AHA心衰新指南，根據心衰發(fā)展過程，從危險因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個分級標準A有危險因素，但無結構改變B有心臟結構改變，但無功能障礙C有結構改變，有過或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙,心功能不全程度評估,老年人心力衰竭,（2）運動耐量測定多采用活動平板或踏車分級運動試驗。（3）六分鐘步行試驗六分鐘內若步行距離100PG/ML可作為心功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據,治療,心衰治療的模式轉變20世紀70年代前強心、利尿、限鹽、休息20世紀70年代后開始用血管擴張藥20世紀80年代后開始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為心衰的基本治療。20世紀90年代確立了Β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。改善血液動力學生物學調整短期藥理學措施長期、修復性的策略,老年人心力衰竭,,1）去除或減緩基礎病因冠脈缺血抗缺血藥物、冠脈重建、室壁瘤手術矯正瓣膜病瓣膜修補、換瓣其他控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療,老年人心力衰竭,治療原則防治病因，去除誘因，逆轉心室重塑，最終達到降低死亡率和改善預后。,2）去除誘發(fā)因素控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質紊亂,3改善生活方式飲食及液體攝入、休息與鍛煉,,,1、利尿藥基本原則劑量適當小量開始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應用監(jiān)測生化指標聯(lián)合用藥可與ACEI、Β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,老年人心力衰竭,藥物治療,血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）,ACEI作為心力衰竭治療的基石適應癥和用藥原則（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標劑量。（3）應告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進展。禁忌癥血管神經性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠、雙側腎動脈狹窄、嚴重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。,老年人心力衰竭,,Β受體阻斷藥,4）應在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎上加用5）目標劑量因人而異，應達最大耐受劑量，可長期維持。6）應告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應發(fā)生在早期。7）用藥后應監(jiān)測血壓、心衰有無惡化、液體潴留情況、有無心動過緩或傳導阻滯，及時處理。,老年人心力衰竭,應用原則,1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級，患者（LVEF45％），均應應用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)護下應用。2）不能應用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。,老年人心力衰竭,禁忌癥支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。老年人應用Β受體阻斷藥尤需注意因腎上腺能受體功能降低，使Β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時存在其他疾病，應嚴密觀察，從小劑量開始，逐漸調整。,洋地黃制劑,老年人心力衰竭,應用原則1）可應用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張早期應用，不用于NYHAⅠ級及單純舒張功能障礙性心衰。3）應與利尿劑、ACEI和Β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。,老年人心力衰竭,其他藥物血管緊張素受體阻斷藥（ARB）效應相當于ACEI，對不能耐受ACEI的患者可以應用?？陕?lián)合應用ARB和ACEI。鈣拮抗藥對心衰的治療無有效證據。血管擴張藥適用于NYHAⅢ、Ⅳ級的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用僅適用于難治性心力衰竭的短期應用,老年人心力衰竭,心衰合并心房顫動的治療快速房顫時可誘發(fā)心衰。聯(lián)合應用洋地黃及Β受體阻斷藥，對近期出現(xiàn)的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。,,朱洪才患者男性，56歲，主因“反復胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無明顯原因出現(xiàn)胸痛、胸悶、無大汗，無惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示房顫、STT改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴心病，給予強心、利尿、擴血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動耐力下降，遂就診我科。,,,,張慶生患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無明顯原因出現(xiàn)憋喘、無胸痛及大漢，活動后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院。,,,

簡介：新生兒病房醫(yī)院感染目標監(jiān)測,貴州省醫(yī)院感染管理培訓基地貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科牟霞,201155,我國歷史上若干醫(yī)院感染暴發(fā)事件,1991年，某醫(yī)院新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡；1992年，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡；1993年，某市醫(yī)院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡；1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡；1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產婦手術切口的結核分支桿菌感染。2001年，某醫(yī)院兒科心臟手術后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染。2005年，某婦幼保健院發(fā)生20多名新生兒沙門氏菌感染。2008年，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院嚴重醫(yī)院感染事件，9名新生兒感染，8名死亡。2009年，山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝；2009年，天津薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。,,,,為什么新生兒感染發(fā)病率高，且易發(fā)生聚集或流行,?新生兒免疫功能低－對病原體普遍易感；?與公用醫(yī)用器材、環(huán)境、生活用品接觸機會多；?醫(yī)院編制少，工作忙，未進行前瞻性監(jiān)測；?流水線護理操作，忽視了醫(yī)務人員手的清洗消毒,,NICU中收治病人數(shù)與院內感染發(fā)生率的關系,什么是目標性監(jiān)測,目標性監(jiān)測TARGETEDSURVEILLANCE針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。,監(jiān)測人群或部門的定位,重點為具有高感染危險的病人病人的護理病區(qū)重癥監(jiān)護病房,心胸外科，腫瘤病房特殊人群新生兒,移植病人,血液透析病人操作/設備CT外科,中央靜脈插管,呼吸機特殊的病原體–MRSA,VRSA,,,,,,如何選擇目標性監(jiān)測項目,感染控制計劃的目的感染并發(fā)癥的危險頻度或水平病區(qū)患者人群操作發(fā)病率；死亡率；費用預防的可能性,基于以下一個或多個標準選擇目標性監(jiān)測的項目,為什么做新生兒目標監(jiān)測,監(jiān)測目的,監(jiān)測高危新生兒醫(yī)院感染發(fā)病率；建立高危新生兒醫(yī)院感染數(shù)據比較體系；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；評價控制效果。,,,住進新生兒病房的所有新生兒；,,,,監(jiān)測人群,入新生兒病房超過48小時發(fā)生的感染；轉出到其他病房后48小時內確定的感染。,監(jiān)測對象,新生兒按出生體重分類,正常體重兒≥2500G～＜4000G低出生體重兒＜2500G極低出生體重兒＜1500G超低出生體重兒＜1000G巨大兒體重＞4000G,監(jiān)測指標,將新生兒按出生體重分為四組＞2500克、15012500克、10011500克、≤1000克。監(jiān)測總體醫(yī)院感染率，不同出生體重新生兒醫(yī)院感染率，以及不同出生體重新生兒臍/中心靜脈插管、呼吸機的使用率及其相關感染率。,呼吸機相關肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP,監(jiān)測定義感染前48小時內使用過呼吸機，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線及實驗室檢查依據，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。,,器械相關性感染定義,臍/中心靜脈導管相關血流感染,監(jiān)測定義感染前48小時內使用過臍/中心靜脈導管，留置血管內導管新生兒發(fā)生細菌血癥真菌血癥和至少有1次外周靜脈血培養(yǎng)陽性，具備感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等，且除血管內導管外，無其他明確的血液感染源。,,器械相關性感染定義,CRBSI感染標本的采集方法,保留導管至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，另一套則從導管采集。導管拔除從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)，同時無菌狀態(tài)下取出導管進行定量培養(yǎng)或剪下導管尖端或近心端的5CM交進行半定量平板滾動培養(yǎng)。填寫申請單時，要標明病人的基本相關信息，并注明每瓶標本采血時間、來源和抗菌藥物的使用情況，兩個部位采血時間必須≤5分鐘。,合格標本,前期準備工作醫(yī)務人員的教育和培訓明確人員職責成立項目小組，制定方案,如何做好新生兒醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測呢,只有與人良好的溝通，才能為他人所理解；只有與人良好的溝通，才能得到必要的信息；只有與人良好的溝通，才能獲得他人的盡力相助。,研究表明，我們工作中70的錯誤是由于不善于溝通，或者說是不善于談話造成的。,1有效溝通,這是溝通嗎有效嗎,我已經跟他講了，聽不聽我怎么知道我們開會轉達了，文件也發(fā)了，落實沒問題的這個人沒法交，什么事兒都是他對。沒有合理用藥是醫(yī)生開方的毛病，為什么不找他我看不上他，懶得搭理。什么檢查，不就是挑毛病嘛,這是溝通障礙,宣傳教育；掌握器械相關感染的診斷標準；嚴格掌握使用導管的適應證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護理，確保新生兒病房護理質量，以減少器械相關感染的發(fā)生率。,,2組織培訓,3各級人員職責與任務,醫(yī)師護士微生物室工作人員院感專職人員,醫(yī)師,嚴格掌握使用導管的適應證、置管部位、正確的置管的方法。當發(fā)生或懷疑器械相關感染時，應送標本做細菌微生物培養(yǎng)。正確填寫檢驗報告申請單。根據微生物學藥敏結果選擇抗菌治療。,護士,每日定時登記新生兒日志表。觀察新生兒生命體征及插管部位變化。記錄導管置入和拔除的時間以及操作者。加強導管和置管部位護理。當發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標本并及時送檢。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。,微生物室工作人員,在檢測標本時應確認標本合格后才進行相應檢測。嚴格遵守檢驗操作規(guī)程，如靜脈導管的定量和半定量培養(yǎng)，在進行靜脈導管血和周圍靜脈血培養(yǎng)時應記錄報陽時間。3級報告。用計算機打印結果報告單時，標本名稱應嚴格按照送檢單填寫。,院感專職人員,對醫(yī)護人員進行培訓。觀察每個新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫高危新生兒醫(yī)院感染病例監(jiān)測表。持續(xù)觀察新生兒病房新生兒，在新生兒轉出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調查48小時。檢查護士填寫的新生兒日志，并做協(xié)調工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據，分析總結。將監(jiān)測數(shù)據反饋給監(jiān)測科室，不斷改進質量。,4成立項目小組，制定方案,有效溝通領導重視，醫(yī)務人員配合組織培訓先進的知識科學指導實踐明確職責扮演好自己的角色項目小組團隊合作,,感染病例發(fā)現(xiàn)的方法,院感專職人員應持續(xù)觀察每一個被調查的新生兒新生兒轉出新生兒病室后，繼續(xù)跟蹤調查48小時；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗報告單、護理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護士了解患者情況等。重點需關注有留置臍/中心靜脈導管和使用呼吸機的新生兒。新生兒出現(xiàn)臍/中心靜脈插管局部紅腫，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時應該去掉敷料，檢查插管部位。通過以上各項指征、實驗室報告等確定相關部位的感染診斷。,“新住進新生兒數(shù)”指當日新住進新生兒病房的病人數(shù)。“住在新生兒數(shù)”指當日住在新生兒病房的病人數(shù)，包括新住進和已經住進新生兒病房的病人?！澳?中心靜脈導管插管數(shù)”指當日應用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導管又置中心靜脈導管，只記數(shù)一次?！笆褂煤粑鼨C數(shù)”指當日使用該器械的病人數(shù)。,“本月1日新生兒病房病人數(shù)”指監(jiān)測月份的第一天已住在新生兒病房病人數(shù),即上月未轉出新生兒病房的病人數(shù)。本例中分別為3、1、6、6人?！氨驹滦伦∵M病人數(shù)”指在本月新住進新生兒病房的病人數(shù)。本例中分別為7、15、17、15人?！氨驹履?中心靜脈導管病人日數(shù)”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數(shù)。本例中分別為118、139、345、264人?！氨驹率褂煤粑鼨C病人日數(shù)”指本月使用該器械的病人住新生兒病房的日數(shù)。本例中分別為110、127、331、237人?！氨驹伦≡谛律鷥翰》坎∪颂鞌?shù)”指本月的病人住在新生兒病房總天數(shù)。本例分別為120、151、345、265天。,不同體重組別平均住院日數(shù)D/CA/2B/2,日感染率,A指當月第一日新生兒病房的新生兒數(shù)B指次月第一日新生兒病房的新生兒數(shù)C指當月內入新生兒病房的新生兒數(shù)，也就是“新住進新生兒數(shù)”一欄的總和；D指當月內所有新生兒住院日數(shù)，也就是“住在新生兒數(shù)”一欄的總和。,例出生體重≤1000G組的平均住院日數(shù)120/73/23/2171,例出生體重≤1000G組的調整日感染率5/1711000‰29240‰,例出生體重≤1000G組的日感染率5/1201000‰4167‰,器械使用率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導管使用率118/1201009833,例出生體重≤1000G組的呼吸機使用率110/1201009167,,器械相關醫(yī)院感染率,例出生體重≤1000G組的臍/中心靜脈導管相關血流感染率2/1181000‰169‰,例出生體重≤1000G組的呼吸機相關肺炎感染率3/1101000‰2727‰,注意事項,登記感染病人時，需與臨床醫(yī)生溝通，確診感染病人。（例次）感染率為％，日（例次）感染率呼吸機相關性肺炎、臍/中心靜脈導管相關性血流感染均‰。例次感染人數(shù)、率，均大于或等于感染人數(shù)、率。,監(jiān)測結果,制定有意義的干預措施做減少感染的工作改善患者的醫(yī)療護理邊監(jiān)測邊反饋邊干預,謝謝,,EMAILMUMUD117163COMTEL085156230201398405419,

簡介：醫(yī)院感染監(jiān)測,四川省人民醫(yī)院,醫(yī)院感染管理是當前醫(yī)院醫(yī)療質量管理中一個十分重要的部分，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，各種先進的診斷和治療器械及抗生素的廣泛應用以及近年來新病原菌的出現(xiàn)，老齡人群增多等因素使醫(yī)院感染已成為急待解決的實際問題，需要通過有效的監(jiān)測來掌握不斷變化的醫(yī)院感染危險性，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生質量和安全性。因此醫(yī)院感染管理是以監(jiān)測為基礎，控制為目標。沒有監(jiān)測為依據的控制措施是盲目的，只有監(jiān)測而不采取行動是無意義的。,醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展醫(yī)院感染監(jiān)測的分類醫(yī)院感染監(jiān)測的定義醫(yī)院感染監(jiān)測的目的醫(yī)院感染監(jiān)測的方法資料的整理分析與反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展趨勢,一、醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展醫(yī)院感染監(jiān)測最早可以追溯到１９世紀早期對病人截肢后感染病死率的監(jiān)測。在１９世紀中期西方對產婦褥熱的研究奠定了現(xiàn)代醫(yī)院感染監(jiān)測方法的基礎。美國在２０世紀５０年代開始了對疾病的監(jiān)測與控制，他們是以監(jiān)測來帶動預防和控制，并取得了較好的成效。美國現(xiàn)在已把醫(yī)院感染監(jiān)測劃入了更大的病人安全監(jiān)控系統(tǒng)中。,我國醫(yī)院感染監(jiān)測晚美國３０年，從１９８６年開始參照美國的醫(yī)院感染監(jiān)測模式開展了醫(yī)院感染監(jiān)測工作。從最初的１７所醫(yī)院發(fā)展到現(xiàn)在的１３０多所醫(yī)院，監(jiān)測的病人數(shù)達到１００萬人以上。全國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的建立標志著我國醫(yī)院感染管理工作進入了一個新的階段。雖然起步晚，但發(fā)展快。,二、醫(yī)院感染監(jiān)測包括了醫(yī)院感染病例監(jiān)測消毒效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測的定義,醫(yī)院感染病例監(jiān)測是指系統(tǒng)地、連續(xù)不斷地收集一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布及其各種影響因素的資料，并對收集的資料定期進行整理和分析，然后將得到的信息及時反饋給相關的部門，制定或改進防治措施，并對防治措施進行評價以達到控制醫(yī)院感染的目的。,這個定義包含了以下幾個內涵,醫(yī)院感染監(jiān)測的時間監(jiān)測是長期的、連續(xù)不斷的，因此要有一個長期的監(jiān)測計劃（其過程是監(jiān)測控制監(jiān)測）,,醫(yī)院感染監(jiān)測的對象一定人群（主要是住院病人）醫(yī)院感染監(jiān)測的內容影響醫(yī)院感染發(fā)生和分布的各種因素（部位、年齡、科室、易感因素）,最后要對收集的資料進行整理和分析，使其成為有意義的信息。如果做了監(jiān)測了不統(tǒng)計不分析或統(tǒng)計分析后不反饋都是對醫(yī)院感染監(jiān)測的意義不認識不明確的表現(xiàn)。按照醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的規(guī)定，這些信息要每月進行匯總、分析，每季度向主管院長和全院醫(yī)務人員反饋。,四、醫(yī)院感染監(jiān)測的目的,醫(yī)院感染監(jiān)測是要花費大量人力、物力和財力的，所要達到的最終目的是預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。,降低醫(yī)院感染的發(fā)生醫(yī)院感染9095是呈散發(fā)的形式，我國絕大部分醫(yī)院報道的醫(yī)院感染散發(fā)基本上都是來自監(jiān)測。通過監(jiān)測收集的資料可以了解本單位醫(yī)院感染的基本情況，掌握這些信息可以深入的認識醫(yī)院感染的調整和規(guī)律性，從而制定有效的醫(yī)院感染控制措施減少工作的盲目性，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行暴發(fā)即是指在短時間內某一病人群體突然發(fā)生數(shù)例（34例）同種同源病原體引起的感染。醫(yī)院感染的暴發(fā)流行占510，通過監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)流行和暴發(fā)流行的苗頭，及時將暴發(fā)流行控制在萌芽階段。但要注意的是局部的暴發(fā)流行更多的是依靠臨床和微生物實驗室的資料而非常規(guī)的監(jiān)測。,新的醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定５例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致病人死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致３人以上人身上損害后果的經調查證實的要在１２小時內向當?shù)卣?、衛(wèi)生行政部門和疾病預防機構報告。,,利用監(jiān)測資料為醫(yī)院工作用監(jiān)測得到的信息來對醫(yī)院的全體工作人員（包括管理者）進行醫(yī)院感染相關知識的宣傳和教育，提高他們對醫(yī)院感染的認識和危險性的警覺，使他們將醫(yī)院感染控制成為自己的自覺行動；另一方面，當醫(yī)院面臨病人或社會上對醫(yī)院感染方面的投訴或指控時，完整的監(jiān)測資料可以為醫(yī)院進行法律、法規(guī)方面的辯護。但要注意的是監(jiān)測資料應是準確、真實和公正。,評價控制措施的效果通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定了相應的控制措施后，是否有效還得通過持續(xù)的監(jiān)測才能得到證實，因此對各種監(jiān)測方法和控制措施進行績效評估是醫(yī)院感染監(jiān)測的一項重要內容。,為科研工作服務通過監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，需要進行深入的研究，為開展科研工作提供了一個好的切入點。,五、監(jiān)測的方法監(jiān)測時要注意以下幾個基本問題,監(jiān)測的范圍是開展全面這綜合性監(jiān)測還是開展目標性監(jiān)測（要根據自己醫(yī)院的實際情況例如醫(yī)院給監(jiān)測工作配備的人力、物力和財力情況來定。）是開展主動性監(jiān)測還是被動性監(jiān)測（主要是針對專職人員）是開展前瞻性監(jiān)測還是回顧性監(jiān)測,監(jiān)測前要完成的幾個基礎工作,首先要取得醫(yī)院領導的支持監(jiān)測是醫(yī)院感染的重要組成部分，是醫(yī)院感染控制的基礎。因此首先要使醫(yī)院領導認識到醫(yī)院感染監(jiān)測的重要性，爭取到他們的支持與認可，這樣才能從組織管理、人力、物力和財力上得到保證。,其次要提高全體醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的認識要向全體醫(yī)務人員宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測工作的意義、監(jiān)測的內容、方法與步驟，得到他們的理解，使他們積極參與到醫(yī)院感染監(jiān)測與控制中來，這樣監(jiān)測工作才有廣泛的基礎。,要掌握好醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染診斷標準是進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作的重要依據，因此要組織醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染的相關知識，使他們充分認識和掌握醫(yī)院感染的定義和診斷標準，才能及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。,要充分利用醫(yī)院感染三級監(jiān)控組織的作用發(fā)揮醫(yī)院感染臨床管理小組在醫(yī)院感染監(jiān)測中的骨干作用，擴大醫(yī)院感染專職人員的視野和力量。,要設計或準備好醫(yī)院感染病例登記表，表格要簡練實用。還要將表格內的各項指標的意義、正確的填寫方法向有關人員解釋清楚，使之成為有用的資料。,資料的來源醫(yī)院感染病例監(jiān)測的核心是要發(fā)現(xiàn)并搜集感染病例資料，然后圍繞這些資料進行相關因素的調查分析。其資料的來源很多，主要有包括以病人和實驗室檢查為基礎的信息，這些信息是尋找醫(yī)院感染的重要線索，為診斷是否感染提供參考依據。,尋找醫(yī)院感染的線索有通過查房或查閱醫(yī)療和護理記錄了解病人是否存在感染的情況。如有無發(fā)熱、傷口情況或其他感染的有關臨床體征；有無侵入性、高感染危險性的器械使用或操作情況（如留置尿管、血管內置管、機械通氣、手術操作等）；,是否使用了抗菌藥物；實驗室檢查（血象、抗原抗體、細菌培養(yǎng)及藥敏情況）；其他診斷性檢查（影象學檢查和組織病理學檢查等）；以及住院時間、病人年齡和既往的基礎疾病等。,監(jiān)測的類型全面綜合性監(jiān)測目標性監(jiān)測,全面綜合性監(jiān)測全面綜合性監(jiān)測是我國醫(yī)院感染管理規(guī)范要求的一種監(jiān)測方法，也是現(xiàn)階段大部分醫(yī)院所采用的一種行之有效的監(jiān)測方法。即是對全部住院病人進行一種全面的監(jiān)測，它包括了病人的所有感染部位、所有接觸到的危險因素、病原微生物和抗生素使用情況等。從而可以了解全院和各科室、病房醫(yī)院感染基本情況。,這種監(jiān)測不僅可提供一所醫(yī)院的總體情況，而且還能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的聚集性，并為下一步開展目標性監(jiān)測提供科學依據。其不足是費用成本較高和勞動強度較大。,全面綜合性監(jiān)測中另一個重要的類型現(xiàn)患率調查。即是利用普查或抽樣調查的方法，搜集一個特定時間內實際處于一定危險人群中醫(yī)院感染實際病例的資料（包括以往發(fā)病至調查時尚未愈的舊病例）?，F(xiàn)患率調查由于是短時間的前瞻性調查，不易漏掉病例可以全面了解醫(yī)院感染的情況。一般在開展重大的長期的監(jiān)測活動之前，先開展一次現(xiàn)患率調查，對接下來的工作是很有幫助的。,目標性監(jiān)測這是目前醫(yī)院感染監(jiān)測發(fā)展的一個方向，即是對醫(yī)院感染的某個部分或某個事件確定一個明確的目標進行監(jiān)測。而目標的確定是要根據全面綜合性監(jiān)測提供的信息結合自己醫(yī)院的具體情況進行選擇。,例如某醫(yī)院主要醫(yī)院感染的相對頻率與相對重要性的評價感染部位構成比增加住院天數(shù)構成比增加的總費用構成比外科切口248895710228642肺炎10370249519泌尿道42175113208113菌血癥559474783其他1969486803合計1001562100245754100,,,,常用的目標監(jiān)測有感染部位監(jiān)測部門監(jiān)測輪轉監(jiān)測,感染部位監(jiān)測主要集中于一些特殊感染部位的監(jiān)測。常見的部位有下呼吸道感染，如呼吸機相關肺炎（有較高的死亡率）；手術部位感染率（可導致住院時間延長和經濟損失增大）；以及多重耐藥菌感染等，醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定縣級以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其他醫(yī)院，均要對醫(yī)院感染的病原菌和抗生素的敏感性進行監(jiān)測。這種監(jiān)測主要是以實驗室為基礎，由實驗室向病房提供微生物分布和對抗生素敏感性的報告。,部門監(jiān)測針對高危險的科室和區(qū)域進行監(jiān)測。如監(jiān)護室、血液和燒傷病房、腫瘤科、新生兒病房等。這種監(jiān)測比較適合感染控制人力不足的單位，但由于監(jiān)測主要集中在較少的科室或部門，常易遺漏醫(yī)院其他部門的醫(yī)院感染。,輪轉監(jiān)測有計劃、有組織、呈周期性在一個某時期監(jiān)測某一個部門，使醫(yī)院的所有部門在連續(xù)的周期內得到監(jiān)測。一般醫(yī)院的每個部門一年應被評估一次。主要適用于感染發(fā)生較少的部門，并且可以彌補其他監(jiān)測方法所無法顧及的部門和區(qū)域。,上述幾種監(jiān)測方法各有不同的特點，要求的條件也有不同，各有其優(yōu)缺點。要掌握各種監(jiān)測方法所需要的條件，其人力物力和財力是否能達到預定的目標。,開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作需要感染專職人員、實驗室人員和臨床工作人員一起協(xié)同合作，目前認為較好的方法是配備足夠的感染專職人員，采取分片包干的方法，定期對所管轄的科室進行監(jiān)測。,六、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的整理分析和反饋資料的整理和分析是將收集到的大量的、分散的原始資料進行科學的整理，綜合的分析使之成為有用的信息。一般有以下幾個步驟,資料的審核首先要對原始資料進行審核，檢查感染病例資料是否填寫完整或符合規(guī)定，有無邏輯錯誤。,資料的統(tǒng)計和分析要對原始資料按事物的性質進行分類和統(tǒng)計，然后應用多方面的知識（如流行病學、統(tǒng)計學、醫(yī)院感染專業(yè)知識等）進行分析、綜合并與既往的資料進行比較，找出疾病的規(guī)律性。統(tǒng)計時要注意疾病分類以出院第一診斷為準，還有按科室分類和按感染部位分類等，然后進行分類統(tǒng)計計算出各種率、百分數(shù)和構成比等。統(tǒng)計時要巧妙的運用圖表使分析報告清晰，一目了然。,某院2005年全院醫(yī)院感染時間分布圖,,某院2005年部分非手術科室醫(yī)院感染的情況圖,,資料的填寫與反饋監(jiān)測不是目的，要將監(jiān)測結果按規(guī)定填表并做成書面材料向有關領導和部門匯報，并向需要和應該了解情況的個人和部門反饋，這是監(jiān)測工作的最后一步，也是至關重要的一步。還要注意妥善保管好監(jiān)測資料。,醫(yī)院感染監(jiān)測的主要計算指標醫(yī)院感染發(fā)病率指一定時間內處于一定危險人群中新發(fā)生的醫(yī)院感染病例頻率。按照衛(wèi)生部2000年頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定一、二、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為7、8和10。,在我省現(xiàn)行的醫(yī)院感染病例監(jiān)測中，采用的是每個住院病人都填寫一份醫(yī)院感染登記表（不論其是否發(fā)生醫(yī)院感染）。這樣出院人數(shù)即為分母，感染病例則為分子，便可統(tǒng)計出醫(yī)院感染發(fā)病率。（醫(yī)院感染發(fā)病率同期新發(fā)醫(yī)院感染病例/一定時間危險人群數(shù)100）。例如某醫(yī)院1月出院病人580人，同期發(fā)生醫(yī)院感染37人。醫(yī)院感染發(fā)病37/58010064,醫(yī)院感染例次發(fā)病率在醫(yī)院感染監(jiān)測中，有些病人可能發(fā)生多次或多種感染，應計算醫(yī)院感染例次發(fā)病率，感染例次發(fā)病率一般高于感染發(fā)病率。（醫(yī)院感染例次發(fā)病率同期新發(fā)生的醫(yī)院感染例次數(shù)/一定時間危險人群數(shù)100）,漏報率醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)常常低于實際情況，由于各種原因，在監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)病率時，漏報感染病例是難免的。因此定期進行漏報調查是一項很重要的工作。根據醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）規(guī)定醫(yī)院每年應開展醫(yī)院感染漏報調查，漏報率應低于20。（漏報率漏報病例數(shù)/漏報病例數(shù)已報病例數(shù)100）,構成比說明某一事物內部各組成部分所占比重或分布。構成比某一組成部分的觀察單位數(shù)/同一事物各組成部分的單位總數(shù)100,例如某院某月發(fā)生醫(yī)院感染120例次，其中下呼吸道感染57例，手術傷口感染14例，胃腸道感染33例，泌尿道感染16例。下呼吸道感染構成比57/120100475手術傷口感染構成比14/120100116胃腸道感染構成比33/120100275泌尿道感染構成比16/120100133,七、醫(yī)院感染監(jiān)測的發(fā)展趨勢,醫(yī)院感染監(jiān)測方法全面綜合性監(jiān)測向多樣化的監(jiān)測方法發(fā)展。監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍從單純住院病人監(jiān)測擴大到以住院病人為主，并有醫(yī)務人員、部分門診病人和陪護等。監(jiān)測內容從單純的發(fā)病率監(jiān)測發(fā)展到近年來用醫(yī)院感染監(jiān)測方法對非醫(yī)院感染事件的監(jiān)測。,監(jiān)測的評估目前對醫(yī)院感染監(jiān)測工作的評價已不單憑發(fā)病率的高低，而是全面考慮醫(yī)院感染導致的住院時間延長、費用的增加以及醫(yī)院感染的后果（如致死、致殘的嚴重程度）等方面綜合衡量。即注重醫(yī)院感染的效績分析。不再只追求監(jiān)測資料的數(shù)量，更注重監(jiān)測資料的質量。,監(jiān)測的管理醫(yī)院感染管理已成為醫(yī)院質量管理的一項重要內容；同時監(jiān)測資料管理也逐漸向計算機化發(fā)展，從而大大的提高了工作效率和監(jiān)測資料的準確性。在將來可望實現(xiàn)地區(qū)間、全國（甚至國際間）的聯(lián)網，使信息共享；目前國內和國際間的合作越來越多。,先進方法的引進和應用如分子生物學方法的發(fā)展可通過對質粒及圖譜的分析鑒別醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行的病原菌以判斷其傳播方式或流行的規(guī)模。隨著監(jiān)測工作的發(fā)展，必將會不斷的研究和開發(fā)出新的有效的監(jiān)測方法來。,謝謝,

簡介：無創(chuàng)外周動脈血管檢測,內容簡介,一、動脈硬化的危害二、動脈硬化檢測儀的臨床價值三、動脈硬化檢測的意義四、操作流程五、檢測參數(shù)及其意義六、PWV/ABI的檢測的適用人群,一、動脈硬化的危害,據估計，我國心腦血管?。òü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）目前患者人數(shù)約為23億，每10個成年人中就有2個人是血管病患者。而我國每年死于心血管病約有350萬人，占總死亡率的41。血管壁病變是心腦血管病發(fā)生和發(fā)展的基礎。動脈僵硬度彈性的改變早于結構的改變，只有對心腦血管病高危人群進行早期檢測并發(fā)現(xiàn)動脈僵硬度的改變，進行重點監(jiān)控和干預，才能有效地預防和延緩心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。,動脈粥樣硬化是動脈壁部分的變厚或變硬，即動脈壁的彈性變得低下的狀態(tài)。其中最重要的是粥樣硬化，它是指動脈壁的內側纖維性增厚，脂質沉積、纖維性硬化巢、粥瘤，甚至于鈣化、潰瘍、血栓等復合病變的形成。由于動脈內膜積聚的脂質外觀呈黃色粥樣，因此稱為動脈粥樣硬化。,動脈硬化檢測儀是目前作為評估動脈硬化的一項指標，臂踝脈搏波傳導速度BAPWV與踝臂血壓指數(shù)ABI的作用已引起廣泛關注。脈搏波傳導速度PULSEWAVEVELOCITY，PWV是反映大動脈硬化的經典指標。無創(chuàng)動脈功能檢測不僅可以早期診斷下肢動脈血管疾病，為早期治療及療效評估提供依據，同時也可預測機體內部整體大動脈功能狀況，全面評估機體“動脈樞紐”系統(tǒng)功能。,二、動脈硬化檢測儀的臨床價值,動脈硬化的早期診斷心血管疾病的預后判斷心血管疾病患者支架、造影、用藥后的康復、療效評估心血管藥物療效評估,動脈硬化檢測適用領域,三、動脈硬化檢測的意義,,,,早發(fā)現(xiàn)、早治療,可以治愈和控制,（一）動脈硬化檢測儀優(yōu)點,,無創(chuàng)性檢測速度快準確靈敏操作便捷可重復性檢測費用低廉,（二）操作過程中易出現(xiàn)的問題,BAPWV容易受血壓的影響而使檢測結果不準確被檢查者穿著緊身衣，襪子口較緊等袖帶綁的松緊度不當袖帶上的箭頭指示點未置于肱動脈及踝動脈的搏動處上下肢袖帶位置顛倒心電夾板左右位置顛倒錄入信息有誤（身高與體重顛倒、年齡等）以上任何一條均能影響判斷結果的準確性,,,,裝好袖帶,心音,心電傳感器,錄入身高年齡等信息,按開始鍵即可,四、操作流程圖,注正在使用起搏器的患者，如果無法檢測到正確的R波，就不能進行檢測了。,,,檢測報告圖樣,五、檢測參數(shù)及其意義,主要參數(shù)BAPWV（臂踝脈搏傳導速度）、ABI（踝臂指數(shù)）、BAI（臂踝指數(shù)）其他參數(shù)ECG（心電波形）、PCG（心音波形）、SDP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、MAP（平均動脈壓）、PP（脈壓）、ET（射血時間）、PEP（射血前期）、ET/PEP（射血指數(shù)）、UT（波形上升時間）、MAP（平均脈壓百分比）TBI（趾臂指數(shù)）可選,1、PWV（THEPULSEWAVEVELOCITY）脈搏波傳導速度，心臟將血液搏動性地射入主動脈，主動脈壁產生脈搏壓力波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導，這種脈搏壓力波在動脈壁的傳導速度叫脈搏波傳導速度（PWV）。PWV與動脈壁的生物力學特性、血管的幾何特性及血液的密度等因素有一定的關系，其大小是反映動脈僵硬度的早期敏感指標，數(shù)值愈大，表示血管壁愈硬。因此PWV可以作為判斷動脈粥樣硬化程度的一個可靠指標。,臂踝脈搏波傳導速度（BAPWV）增大反映大動脈和中動脈血管僵硬度的經典指標，是預測心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的獨立因素之一。在沒有發(fā)展為高血壓之前，在動脈粥樣硬化發(fā)展之中，就可能影響血管彈性，此時應用動脈硬化檢測儀進行早期監(jiān)測及干預，對老年心血管疾病的預防和治療起到積極的監(jiān)控作用。,判斷標準輕度增高BAPWV＜30中度增高30≤BAPWV≤50重度增高BAPWV＞50注動脈阻塞后影響B(tài)APWV測定精確度的原因是由于脈搏波的傳播在阻塞部位被阻斷，只好取道側支吻合支，所以脈搏波的傳播會變緩，BAPWV值也會不同程度的減低，故當BAPWV值顯著低于與受檢者年齡不符，或者是兩側BAPWV值明顯不對稱時要考慮到BAPWV值減低可能存在嚴重的動脈阻塞，應結合血壓值、ABI值和PVR波形進行綜合評價。,,動脈彈性好PWV慢,血管軟的情況正常人,血管硬的情況,動脈硬化PWV快,2、ABI（ANKLEBRACHIALPRESSUREINDEX）即踝臂指數(shù)，是指踝部動脈收縮壓與臂部動脈收縮壓的比例。測量ABI主要是評估下肢動脈血管狹窄、阻塞情況。其對下肢動脈血管病變（LEAD）診斷的敏感性、特異性和準確性較高。研究證實，ABI的陽性預測率為90，陰性預測率為99，總的準確率為98。循證醫(yī)學證明ABI與血管造影結果吻合率達到95以上。,正常值為0913。①ABI13考慮大動脈血管鈣化。,影響ABI測值準確性原因,①下肢動脈疾病患者如果同時伴有兩側鎖骨下動脈重度狹窄時，兩側肱動脈收縮壓均降低會直接影響ABI的計算。遇到此類患者不能根據ABI值來評估下肢動脈疾病，只有通過分析兩踝部收縮壓差、UT值和脛后動脈PVR做出診斷。,②ABI不能提供病變部位的信息ABI只反映踝部血壓與上臂血壓的比值，下肢踝部以上動脈單節(jié)段或多節(jié)段的病變都會出現(xiàn)踝部血壓降低。所以，ABI的降低只能提示踝部以上動脈阻塞，并可對病變的嚴重程度進行分級，但不能對病變進行準確定位。,③下肢動脈鈣化對ABI值準確性的影響ABI在下肢動脈中層鈣化、血管不可壓縮的個體中測量是不準確的。ABI＞13或踝部收縮壓增高超過病理生理范圍，提示下肢動脈不可壓縮，通常在70歲以上的老年人或糖尿病病史較長的人群中容易出現(xiàn)，對這類患者應進行趾臂指數(shù)（TBI）檢查診斷下肢動脈疾病。,④下肢動脈支循環(huán)對ABI值準確性的影響髂動脈、股動脈嚴重狹窄或完全閉塞的患者如果有足夠的側支循環(huán)，靜態(tài)ABI值可能正常。因此對于癥狀強烈提示下肢動脈疾病的患者，正?；蚋逜BI值不能排除診斷，應該選擇其他診斷檢查（如趾臂指數(shù)、多普勒、運動ABI試驗等）。,,3、臂踝指數(shù)（BAI），是上臂肱動脈收縮壓與下肢脛后動脈收縮壓的比值，是判斷上肢近端動脈（鎖骨下動脈、頭臂干、腋動脈）阻塞的指標。BAI評價標準①靜態(tài)BAI正常值為080099②靜態(tài)BAI臨界值為071079需進行上肢運動負荷試驗，同時結合臨床檢查、PVR波形和左右上臂收縮壓是否異常作出判斷。③靜態(tài)BAI≤070為異常值，是診斷上肢鎖骨下動脈、頭臂干或腋動脈阻塞的標準。,4、TBI在腳趾上纏繞測定血壓的袖帶來測定腳趾微小動脈血壓，其與上臂血壓之比即為趾臂血壓比，即TBI（TOEBRACHIALPRESSUREINDEX）。正常值為1013足趾血壓不受中膜鈣化影響，可作為下肢血管評價的獨立指標之一。藉由ABI和TBI雙重檢查，可確定重度血管阻塞性疾病。,,5、脈壓（PP）收縮壓和舒張壓之差為脈壓。脈壓正常值在30～40MMHG之間。一般大于60MMHG，稱為脈壓增大，小于20MMHG稱為脈壓減小。目前國內外大多將脈壓差63MMHG作為動脈粥樣硬化形成的危險界限。PP的測量檢測血壓的波動性，PP可以間接反映大動脈功能，PP增大可以表示大動脈彈性降低，僵硬度增加。,引起脈壓過大的常見疾病主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化、甲亢、嚴重貧血、風濕性心臟病、高血壓心臟病等。引起脈壓減小的常見疾病心包大量積液、嚴重的二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血癥等,,,心臟功能的簡單評估，顯示一份簡單的心臟評估圖。,,,6、左心室功能簡單評價①STI（收縮時間間隔）ET、PEP等一般都稱STI，用于定量評估心臟功能。②ET（射血時間）大動脈瓣膜從開到閉的時間。正常為285±25微秒。心臟收縮量增加時，它增加；心臟收縮量減小時，它減小。③PEP（射血前期）從心室電刺激到大動脈瓣膜開放之間的時間。正常值為96±10微秒。心臟活動減少，它增加；心臟活動加速，它減少。④ET/PEP（射血指數(shù)）正常情況下平均值為294±054。正常反應（PEP106微秒）25ET/PEP369,,,7、UTUPSTROKETIME收縮期上升時間。判定標準四肢脈搏波＜180MS正常。當血管狹窄或閉塞時，四肢脈搏波的上升邊會趨于平坦，同時UT數(shù)值增大。8、MAPMEANARTERIALPRESSUREINPERCENT平均動脈壓百分比。判定標準正常人４５％以內。當血管狹窄或閉塞時MAP增大；動脈僵硬度增高時MAP降低。,,UT、％MAP是ＰＶＲ波形定量化參數(shù),,,％ＭＡＰ（MEANARTERYPRESSURE波形面積的平均面積的平均值除以脈搏的振幅，百分比表示。如果有狹窄、阻塞、％ＭＡＰ的數(shù)値變大。,,,,ＵT238MSMAP48ＢＡＰＷＶ1193CM/S,ＵＴ150MSMAP37ＢＡＰＷＶ1896CM/S,ATHEROSIS,SCLEROSIS,,,ＰＰ↓UT↑％MAP↑ＢＡＰＷＶ↓ＡＢＩ↓,ＰＰ↑UT↓％MAP↓ＢＡＰＷＶ↑ＡＢＩ→,ATHEROSISANDSCLEROSIS,,正常脈搏體積記錄波形,,,幾種異常PVR波形,左臂低幅波，重搏波隱約,,下肢動脈阻塞病變（糖尿病性）,低平波,低平波、低鈍波（饅頭形）,1雙下肢動脈疑似阻塞，肢體遠端動脈血液灌注欠充足2外周動脈血管僵硬度值左側輕度增高，右側中度增高,高血壓病、冠心?。ㄐ墓ＶЪ埽?、高血脂患者雙下肢血壓低于雙上臂，右踝血壓低于左踝、雙側BAPWV增快，雙側ABI降低，雙上臂收縮壓無差異，（踝部血壓低于上臂血壓或兩側收縮壓差≥20MMHG提示下肢動脈阻塞可能）,,,年滿20周歲以上；已被診斷為高血壓（包括臨界高血壓）、高脂血癥、糖尿病（包括空腹血糖升高和糖耐量異常）、肥胖、冠心病和腦卒中者；有早發(fā)心腦血管疾病家族史。長期吸煙者、高脂飲食、缺乏體育運動、精神緊張或精神壓力大等心腦血管疾病高危因素者；有長期頭暈不適等癥狀尚未明確診斷者；有活動后或靜息狀態(tài)下胸悶、心悸等心前區(qū)不適癥狀尚未明確診斷者；健康體檢者,六、PWV/ABI的檢測的適用人群,THANKS,

簡介：中西醫(yī)學差異,甘肅中醫(yī)學院孫紅旭,,導論,中西醫(yī)學差異,,引子中西醫(yī)學差異的演化階段分析,1差異萌發(fā)階段（公元5世紀之前）（1）春秋戰(zhàn)國南北朝的北魏（2）古希臘西羅馬帝國滅亡早期中西醫(yī)學具有共同特征，如被動性、非理論性、經驗性、無地域性等，其救護本能與醫(yī)療行為、求食活動與醫(yī)藥知識、巫術活動與醫(yī)學淵源、樸素原始的解剖知識、醫(yī)事活動等都以臨床實踐和對人的整體認識觀為基礎，強調機體對疾病的自然抗御，忽略實驗研究等，都是從人類求生的本能荒漠中走過來的，兩者有眾多的相同或相似之處,引子中西醫(yī)學差異的演化階段分析,在此期間，東西半球北緯45°附近的黃河流域與愛琴海區(qū)域，分別產生了兩部劃時代的醫(yī)學巨著中國有以黃帝名義著述的黃帝內經和張仲景的傷寒雜病論，古希臘有希波克拉底的希波克拉底文集和蓋倫的17卷本解剖學巨著人體各部位的作用。,差異萌發(fā)階段,引子中西醫(yī)學差異的演化階段分析,2差異擴大階段（公元5世紀到公元17世紀）（1）在中國是從南北朝的北魏到明朝滅亡（2）在歐洲是從西羅馬帝國滅亡到1640年英國資產階級革命的中世紀這個時期，中國處于封建社會的鼎盛時期，成就了中國醫(yī)學發(fā)展輝煌的1000年，在理法方藥各個方面都創(chuàng)造了西方醫(yī)學無法比擬的輝煌成就，經典中醫(yī)學的學術體系逐步完善、臻于成熟。歐洲處于政教合一的黑暗的1000年，歐洲醫(yī)學拋棄了古希臘、古羅馬的傳統(tǒng)，被教會扭曲到神學道路上，處于停滯、衰落和凋敝之中。,引子中西醫(yī)學差異的演化階段分析,3差異加深階段（從17世紀至今）（1）在中國是從南北朝的北魏到明朝滅亡（2）在歐洲是從西羅馬帝國滅亡到1640年英國資產階級革命的中世紀文藝復興和啟蒙運動的推動下，歐洲科學技術的發(fā)展促進了生產力的提高，催生了資本主義的社會制度。歐洲全新的資本主義文明為歐洲醫(yī)學開辟了一條全新的發(fā)展道路，形成了全新的學術體系和學術特色；近代中國的專制社會嚴重束縛了科學技術和生產力的發(fā)展，中國結束封建社會制度以后卻進入了半封建半殖民地社會，致使科學技術和生產力大大落后于西方，中國醫(yī)學也因此進入了歷史的低谷，沒有多少新的突破而保持著業(yè)已形成的體系和特色。,,,文化背景差異,文化背景差異,西醫(yī)學文化背景1西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境2西方思想文化3近現(xiàn)代科學文化,,中醫(yī)學文化背景1中醫(yī)文化植根于半封閉的大陸型地理環(huán)境2中國傳統(tǒng)思想文化3古代科學文化,引子地域人文環(huán)境差異,一定的地域及人文環(huán)境始終是人類生存的依托條件和制約條件，尤其在人類發(fā)展的早期，人類對地域及人文環(huán)境的依賴和地域及人文環(huán)境對人類的制約決定了人類如何開展生產和如何進行生活，這就使得人類早期文明不可避免地打上了地域環(huán)境的烙印。中西醫(yī)學分別作為黃色文明和藍色文明的重要組成部分，其在起源之時就必然蘊含了這種由東西方地域環(huán)境及生存方式引發(fā)的差異。,西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境,西醫(yī)學理論的形成根源于古希臘，古希臘是西方文化的發(fā)祥地。公元前65世紀，古希臘愛琴海地區(qū)，航海條件優(yōu)越，與古埃及、巴比倫等文明之邦交流廣泛，商貿發(fā)達，溝通頻繁。同時，因其戰(zhàn)爭頻繁，各民族大批遷徒，混雜而居，使其民族間文化習俗經常交匯、融合，促進了手工業(yè)、商業(yè)和航海業(yè)的發(fā)展，也促進了文化的發(fā)展。西方的航海及商業(yè)文化既有掠奪、利己、拜金等負面影響，又培育了戰(zhàn)勝自然、勇于創(chuàng)造和藐視權威的精神。,西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境,海上風暴是航海的最大挑戰(zhàn)。此時，人們必須齊心協(xié)力戰(zhàn)勝風暴才能生存，或者提高技能和改進工具，可在一定程度上戰(zhàn)勝或避開災難，因而產生了與自然不斷抗爭的天人對立的觀念、以及勇猛進取的精神。所以，西方思想家把大自然作為人的對立物進行獨立考察。在這一過程中，注重實證，力求精確，以達到建立合乎邏輯法則的理論系統(tǒng)的目的。,西醫(yī)文化植根于開放的海洋型地理環(huán)境,從自然的開放帶來向外部社會的開放、文化的開放，孕育了西方民族外向的文化心理特征，形成了一種動態(tài)和開放的文化狀態(tài)。由此在客觀上導致了西醫(yī)學開放性特征，創(chuàng)新意識強，更容易接受不同學科的先進技術和成果，促進了西醫(yī)學近百年來的迅猛發(fā)展。,中醫(yī)文化植根于半封閉的大陸型地理環(huán)境,中國是半封閉的大陸型社會地理環(huán)境，東南為浩瀚的大海與地勢險惡的崇山峻林，西北為雪山、沙漠及遼闊的大草原，一面臨海，其他三面陸路交通極為不便。這一獨特的地理環(huán)境造成了中國與外部世界的相對隔絕的狀態(tài)，信息封閉，使中國文化自成體系，較少受到外來文化的影響，始終保持自已的風格和系統(tǒng)。,中醫(yī)文化植根于半封閉的大陸型地理環(huán)境,古代中國是農業(yè)與家庭手工業(yè)相結合的自給自足的經濟結構以及與此相適應的宗法家族化的政治倫理結構。從事農作物生產，其干旱與洪水是人們難以抵御的自然災害，無論怎樣改進生產工具與生產環(huán)境，收效仍微。面對無法抗爭的自然災害，人們只有遵從自然力，才能避免更大的傷害，因而產生了順應自然的“天人合一”、“道法自然”的思想觀念。,中西醫(yī)學文化背景,西方思想文化1宇宙本原論2原子論哲學4基督教哲學5人文主義復興6經驗主義哲學7實證主義哲學8科學主義哲學,,中醫(yī)學文化背景1周易哲學2儒家文化3道家文化,1宇宙本原論,古希臘醫(yī)學的產生與當時盛行的米利都學派的哲學思想緊密相關，米利都學派的哲學家認為世界萬物的本原是水、火、土、氣等物質，這種哲學思想就是宇宙本原論，為古希臘原始的醫(yī)學理論奠定了基礎。,西方思想文化,插,電影第五元素自然界的四大元素是風、火、水、土。它們各自有一塊代表的神石。這四塊元素神石連同第五元素，被外星人蒙督沙瓦人（MONDOSHAWAN）在1914年帶離了地球。在達拉斯的鼓勵底下，莉露在最后關頭終于匯集風火水土四大元素的力量，制止了火熱星球的推進，避免了末日的來臨。,1宇宙本原論,在“四元素說”的影響下，希臘醫(yī)學家希波克拉底提出“四體液”之說，即人體是由血液、黏液、黃膽汁、黑膽汁四液組成。血液從心來，代表熱；黏渡從腦來，散布至全身，代表冷；黃膽汁由肝所分泌，代表干；黑膽汁由脾和胃來，代表濕。四種體液成分比例協(xié)調則健康，混合失調則發(fā)生疾病。由此可見，原始的西醫(yī)理論完全移植了古希臘哲學宇宙本原論的思想和認知方法。,西方思想文化,血液是由熱和濕配合的，所以多血質的人熱情、濕潤，好似春天；黏液是冷和濕的配合，因此黏液質的人冷漠、無情，好似冬天；黃膽汁是熱和干的配合，因此膽汁質的人熱而躁，好似夏天；黑膽汁是冷和干的配合，因此抑郁質的人冷而躁，好似秋天。,2原子論哲學,首次提出原子論的哲學家是德謨克利特DEMOCRITUS，公元前460前370年。他認為原子和虛空是萬物的本原，原子是體積極小，堅實而不可分的物質微粒，萬事萬物都是由原子構成的。,西方思想文化,2原子論哲學,受此觀點的影響，對人體的認識也從原子論出發(fā)，認為人體臟器、靈魂都是由原子和虛空所構成的，雖然原子非常細小，但它是一種物質性的東西，是決定生命現(xiàn)象的本原和基礎。由于原子論哲學思想最深刻、最直接的影響就是倡導對科學研究的對象要進行“解剖”或“拆分”，找到事物微觀層面的“原子”。,西方思想文化,3靈氣學說,靈氣學說源于斯多亞學派，認為“靈氣”是由火與氣相混合而成，世界是由靈氣創(chuàng)造的有限的球體，世界之外是無限的空虛?；鹋c靈氣制約著世界及其萬物的毀滅與重生，并循環(huán)往復。公元1世紀羅馬醫(yī)生阿西紐斯ATHENAEUS受斯多亞學派（公元前3世紀）靈氣學說及其世界的本原是靈氣觀點的影響，認為人體的主要元素是“靈氣”，“靈氣”隨著空氣進入人體，借助于血管分布于器官，并主宰著人體的一切運動、行為、感覺和欲望，創(chuàng)立了“靈氣學派”。,西方思想文化,3靈氣學說,蓋侖CLAUDIUSGALEN，129199年是一位古希臘的醫(yī)學家。生于小亞細亞愛琴海邊一個建筑師家庭，他早年跟隨當?shù)匕乩瓐D學派的學者學習，十七歲時跟隨一位精通解剖學的醫(yī)生學習醫(yī)學知識，在古羅馬時期，醫(yī)學被認為是一門實用的科學，因此相對受到了重視。他一生寫了131部著作，其中論解剖過程、論身體各部器官功能兩書闡述了他自己在人體解剖生理上的許多發(fā)現(xiàn)。這些著作既反映了他的學術成就,也反應映了他敏銳的觀察能力和實踐能力。,西方思想文化,3靈氣學說,蓋倫一方面接受了“靈氣學說”的思想，指出“靈氣”是生命的主要元素，共有三種“動物靈氣”位于腦，是感覺和運動的中心；“生命靈氣”在心臟與血液相混合，是血液循環(huán)、與調節(jié)熱量的中心；自然靈氣”從肝到血液中，是營養(yǎng)和新陳代謝的中心，身體是靈魂的工具。另一方面又接受了“原子論”哲學思想，堅持解剖學是醫(yī)學的基礎。強調醫(yī)生必須親自動手做解剖，這樣才可取得解剖上的重大發(fā)現(xiàn)。,西方思想文化,4基督教哲學,基督教哲學是繼希臘哲學之后，近代哲學之前的哲學形態(tài)。基督教哲學的崇尚經典、權威、神靈的教會思想，嚴重地制約了醫(yī)學的發(fā)展。,西方思想文化,5人文主義復興,5世紀至16世紀隨著資本主義萌芽的發(fā)展，出現(xiàn)了沖破宗教神權統(tǒng)治的文藝復興思潮。此時期，哲學家思想的根本目的是實現(xiàn)科學的偉大復興，推進知識的發(fā)展。在醫(yī)學領域方面也隨之發(fā)生了深刻的變革，建立了具有明顯自然科學價值取向的醫(yī)學體系。,西方思想文化,5人文主義復興,弗朗西斯培根（FRANCISBACON,15611626年）提出了科學研究的基本方法“經驗歸納法”，即收集材料，進行充分細致、全面的觀察和實驗，并對觀察事實或現(xiàn)象進行、分析和排除，最后進行歸納推理，以尋找和發(fā)現(xiàn)共性和規(guī)律性。,西方思想文化,5人文主義復興,瑞士醫(yī)生兼化學家巴拉塞爾薩斯（PARACELSUS,14931541年）首先否定蓋倫的醫(yī)學體系，發(fā)展了化學元素說，認為化學元素是整個有機界的基礎，人體各臟腑是由食鹽、硫磺、水銀三元素組成的，機體內化學元素的改變則產生疾病。,西方思想文化,5人文主義復興,意大利醫(yī)學家維薩里（VESALIUS,15141564年）通過尸體解剖研究，發(fā)表了人體構造的著作。該書指出了蓋倫解剖學中的200多處錯誤，開辟了以解剖觀察和科學實驗為基礎的近代醫(yī)學。人文主義的復興，使醫(yī)學開始擺脫神權的束縛而獨立發(fā)展，獲得了巨大的進步。,西方思想文化,6經驗主義哲學,1718世紀，歐洲大陸進入工業(yè)化，科學文化、哲學思想均有很大的發(fā)展。哲學界在關于感覺與思想、經驗與理論爭鳴之中，產生了經驗論學派，奠定了實驗醫(yī)學的基礎。,西方思想文化,6經驗主義哲學,洛克JOHNLOCKE，1632L704年承襲了培根的思想，將經驗論理論化和系統(tǒng)化。他認為一切知識來源于經驗，經驗分為對外的感覺和對內的反省。當人類的感覺受到外部事物的刺激時，將對事物的知覺傳達到心靈，于是就得到了關于外部事物的一切可感性質的觀念，即所謂的“感覺”。當人類運用自己的心理活動去理智性地考察某些事物，而獲得的某些觀念，如信仰、推論、知覺等，即所謂的“反省”?；诖耍蹇税阎R歸結于觀念，觀念歸結為感覺經驗，“知識源于經驗”（人類理解論）。,西方思想文化,貝克萊16851753年休謨（17111776年）,進一步完善并發(fā)展了經驗主義哲學思想，認為科學研究應大力提倡觀察和鼓勵實驗方法，以便從中獲得經驗、知識。形成了“經驗觀念知識”一個較完整而系統(tǒng)的經驗主義認識論方法，成為產生科學知識的基本原則和標準。由于經驗主義哲學最關注的是觀察和實驗，所以直接影響并促進醫(yī)學步入了科學實驗的軌道。,西方思想文化,7實證主義哲學,18世紀19世紀，哲學家孔德AUGUSTCOMTE，17981857年指出哲學只有作為實證哲學才有存在的權力，它的任務是通過對科學知識的綜合來實現(xiàn)科學的統(tǒng)一。由此，邏輯實證主義哲學產生。邏輯實證主義者主張通過客觀而精確的方法獲得事實，通過無可置疑的邏輯推理尋找控制和決定各種現(xiàn)象的本質和規(guī)律，促進了實驗醫(yī)學的發(fā)展。,西方思想文化,7實證主義哲學,邏輯實證主義哲學崇尚觀察、實驗、歸納的方法，一方面強調只有觀察和實驗才能作為真理的源泉；另一方面又提倡自由創(chuàng)造和大膽假設。它的理論基礎是證實原則，而證實原則的基礎則是經驗，通過經驗達到證實的途徑是歸納方法。在實證主義的影響下，重觀察、重實驗、重測量的觀念決定了醫(yī)學的發(fā)展方向，醫(yī)學中出現(xiàn)了實驗、發(fā)現(xiàn)、再實驗、再發(fā)現(xiàn)的一種發(fā)展趨勢。,西方思想文化,7實證主義哲學,英國生理學家哈維（HARVEY，15781657年），經過20余年的實驗觀察和精確的計算發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)。英國生物學家貝爾（BERR，17741842年）和法國生理學家馬讓迪（MAGENDIE，17831855年）等人先后用動物實驗證明脊髓前根是運動性的、后根是感覺性的，確立了“貝爾－馬讓笛法則”。又如法國病理學家雷奈克（RONELAENNEC,17811826年）制成了聽診器，在臨床上經反復觀察、對照，發(fā)明了檢查心肺疾病的聽診方法,西方思想文化,8科學主義哲學,19世紀～20世紀，西方哲學最基本的特征就是由邏輯實證主義哲學轉向了科學主義哲學?？茖W主義哲學是哲學對自然科學這一現(xiàn)象的反思，它研究的是科學的本質、合理性、認識論、方法論、邏輯結構、發(fā)展規(guī)律等?？茖W主義哲學促進了西醫(yī)學突飛猛進地發(fā)展。,西方思想文化,8科學主義哲學,英國哲學家波普爾KARLPOPPER，19021994年發(fā)現(xiàn)科學發(fā)展中存在著觀察與理論的矛盾，正是由于這個矛盾的存在，理論同觀察既可能相符，也可能不相符。針對這一矛盾，波普爾提出了科學發(fā)展的模式問題P1猜想TT反駁EE新問題P2。他指出一切科學討論應從問題開始，對于問題提出某種試探性的解決，然后批判這個理論，試圖排除錯誤，修正并提出了新的問題。,西方思想文化,8科學主義哲學,20世紀70代以來西方產生了新興的臨床醫(yī)學科循證醫(yī)學EVIDENCEBASEDMEDICINE，EBM循證醫(yī)學是一門對研究的設計、方法和過程等進行審查、分析，發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)和排除錯誤的結論，利用負性結果或陰性結論去否定當前的理論或判斷，即證偽的過程，從而重新提出的問題和假設，尋找更深刻、更接近真理的事實和規(guī)律的學科。,西方思想文化,中國傳統(tǒng)思想文化,,1周易哲學,周易被古人尊為群經之首、大道之原，是先秦諸子乃至后世歷代哲學家思想學術的共同根源。周易哲學對中醫(yī)理論的產生起著重要的作用，其中較為典型的是象數(shù)思維。,中國傳統(tǒng)思想文化,,1儒家文化,儒家思想是中國傳統(tǒng)文化的核心和主導，發(fā)端于春秋戰(zhàn)國，由孔子創(chuàng)立，以孔孟之學為學術代表。中醫(yī)學成長于中國傳統(tǒng)文化的土壤之中，儒家思想文化較廣泛地影響著中醫(yī)理論的發(fā)展，比較突出的表現(xiàn)在中和思想、天人合一及其正名思想等方面。,中國傳統(tǒng)思想文化,,1道家文化,道家是春秋末年老子創(chuàng)立的以“道”為理論中心的學說、學派，包括其后繼者莊周、黃老學者及其思想。道家認為“道”是宇宙萬物的本原，崇尚自然無為，返璞歸真，反對社會戰(zhàn)爭和人際爭斗。道家思想與中醫(yī)學關系緊密，一方面道家借中醫(yī)理論指導道士的修煉，借中醫(yī)學以傳道、弘道；另一方面道家對生命的認識和實踐又不斷豐富、發(fā)展了中醫(yī)學。道家的世界觀和方法論滲透到中醫(yī)學的理論體系和臨床診療實踐各個方面。,中國傳統(tǒng)思想文化,,1道家文化,老子二十五章“人法地，地法天，天法道，道法自然。”靈樞逆順肥瘦論“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事?！秉S帝內經提出“法于陰陽”的養(yǎng)生原則，,中國傳統(tǒng)思想文化,,1道家文化,素問四氣調神大論中詳細介紹了春季養(yǎng)生、夏季養(yǎng)長、秋季養(yǎng)收、冬季養(yǎng)藏的四時攝生修養(yǎng)。素問寶命全形論“人以天地之氣生，四時之法成”素問金匱真言論“夫精者，身之本也”從世界本原的層面上揭示了人的生命來源。,第二節(jié)認知方法差異,西醫(yī)學的認知方法1分析還原法2解剖形態(tài)觀察法4實驗研究法,,中醫(yī)學認知方法1系統(tǒng)分析方法2哲學思辨法3取象比類法4司外揣內法,,第二節(jié)認知方法差異,西醫(yī)學的認知方法分析還原法,,還原論是主張把高級運動形式還原為低級運動形式的一種哲學觀點，它認為整體是由部分所構成，各部分作用之和等于整體，通過對部分的認識可達到對整體的認識，這樣的原理貫徹到科學研究中，就是把整體分解為部分來研究，從部分來解釋整體；把高層次降解為低層次來研究，從低層次來解釋高層次；把宏觀現(xiàn)象降解為微觀現(xiàn)象，從微觀現(xiàn)象來解釋宏觀現(xiàn)象。,,第二節(jié)認知方法差異,西醫(yī)學的認知方法分析還原法,,西醫(yī)學使用分析還原的方法對人體生命進行研究，認為人的整體由部分組合而成，復雜的高層次由簡單的低層次組合而成，因而具有可分解性，可以把人的整體分解為各部分，再把各部分分解為更加細小的部分，從部分、微觀來解釋整體、宏觀。其次，把作為生物屬性、社會屬性、思維屬性高度統(tǒng)一的人還原為生物學客體，再把人的生理、病理內容還原為物理、化學過程，最終目標是尋找作為疾病本質的微觀實體和作為病原本質的微觀粒子。,,第二節(jié)認知方法差異,西醫(yī)學的認知方法解剖形態(tài)觀察法,,西醫(yī)把關注的重點放在人體結構及構成人體的實體方面，而了解人體結構最直接的方法就是解剖形態(tài)觀察法。西醫(yī)堅信形態(tài)是功能的基礎，而且疾病的根本原因在于局部，所以解剖形態(tài)觀察成了西醫(yī)學研究和認識人體生理、病理的主要方法。,,第二節(jié)認知方法差異,西醫(yī)學的認知方法實驗研究法,,實驗研究作為科學研究中的一種重要方法，是收集科學事實，獲得感性材料的過程，也是形成發(fā)展、檢驗科學理論的實踐基礎。在實驗過程中，可以通過一定的實驗條件控制影響實驗結果的多種因素，使實驗過程變成一個單因素函數(shù)的觀察過程，從而能有效地揭示或驗證因果規(guī)律、或建立理論知識。,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法系統(tǒng)分析方法,,中醫(yī)學在觀察分析和研究處理人體生理病理的發(fā)生、變化等問題時，采用不割斷子系統(tǒng)間的關聯(lián)關系的系統(tǒng)分析方法來研究人體，將其對象的各個部分作為一個相互關聯(lián)的完整、統(tǒng)一的有機整體來看待，從整體上、從自然界變化對人體的影響上來認識人體健康和疾病的規(guī)律，并應用所有能應用的多學科知識來研究人體，以追求人與自然、人與社會和諧統(tǒng)一的終極目標。,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法系統(tǒng)分析方法,,中醫(yī)學認為人體本身是一個有機聯(lián)系的、不可分割的整體，即形神統(tǒng)一、身心和諧的整體，構成人體的臟腑、組織、器官都是這個有機整體的一部分。中醫(yī)學運用系統(tǒng)分析方法研究人體的生理、病理變化，指導疾病的診斷、防治，形成了中醫(yī)學特有的天人合一觀、整體觀。所以，人體外部可診察的舌、耳、寸口、面部等部分，都是人體整個生命信息的表達部位，都可反映整體生命活動的情況。在診斷中診察這些局部部位的變化，包括色澤、壓痛點、舌質舌苔和脈象的變化，皆可測知內在臟腑的不同性質和不同層次的病變。在治療疾病和養(yǎng)生保健方面，也往往比較注重整體層次的調整。,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法系統(tǒng)分析方法,,針刺中的耳針療法、足部療法及“從陰引陽，從陽引陰”和“病在上者下取之，病在下者上取之”等治療方法，是局部與整體相關聯(lián)的實際運用；中藥配伍時“君臣佐使”的組方法度,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法哲學思辨法,,中醫(yī)學是運用哲學思維進行理性認識的集大成者。精氣學說、陰陽學說和五行學說，本是中國古代的哲學思想，是樸素的唯物論和辯證法，屬自然哲學的范疇。它們以思辯的方法認識自然、宇宙，是中國傳統(tǒng)文化認識世界的根本觀點和方法，因而屬于世界觀和方法論范疇。,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法哲學思辨法,,精氣學說陰陽學說五行學說,,,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法取象比類法,,取象比類法是指運用形象思維，根據被研究對象與已知對象在某些方面的相似或類同（取象），通過對兩者的比較和推論，認為兩者在其他方面也有可能相似或類同（比類），據此推導出被研究對象某些特點的認知方法。,,第二節(jié)認知方法差異,中醫(yī)學的認知方法司外揣內法,,司外揣內法是通過觀察事物的外在表象，以揣測、分析和判斷事物內在狀況和變化的一種認知方式。即“視其外應，以知其內藏，則知所病矣”（靈樞本藏）的功能觀察法。,THANKYOU,,,

簡介：1,肝硬化病人的護理（CIRRHOSISOFLIVER）,,2,復習相關知識,肝臟的主要功能物質代謝合成激素滅活滅活分泌膽汁并將非結合性膽紅素轉化為結合性膽紅素，隨膽汁排入腸道。解毒作用將轉化為尿素，后者通過腎臟排出。,清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原等,雌激素、醛固酮、抗利尿激素。,促進脂肪的消化吸收，,血氨,3,陳逸飛，聞名海內外的華人畫家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。,4,傅彪，著名演員。2005年死于原發(fā)性肝癌。,5,教學目標,知識目標1、了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機制2、理解和掌握肝硬化的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥能力目標針對病例的臨床表現(xiàn)，進行分析、判斷的能力思想目標樹立對工作的信心、責任心和對病人的愛心,6,教學內容肝硬化,概念病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)（身體狀況）并發(fā)癥,,7,一、概念,肝硬化（CIRRHOSISOFLIVER）是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。以肝臟纖維組織彌漫性增生、再生結節(jié)和假小葉形成為病理特征。病變逐漸進展，晚期表現(xiàn)為肝功能減退、門脈高壓，并出現(xiàn)多種并發(fā)癥，死亡率高。,,,,8,二、病因,最常見,9,病因,病毒性肝炎乙型丙型丁型,10,慢性酒精中毒攝入乙醇80G/D，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化,病因,,,11,發(fā)病機制,,肝細胞變性壞死,血管床閉塞、扭曲、縮小,門靜脈高壓肝功能減退,致病因素,,,,殘存的肝細胞增生形成再生結節(jié)纖維組織增生形成假小葉,,肝臟血循環(huán)紊亂,,,特征性病理改變,,,12,臨床表現(xiàn),代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期癥狀顯著,肝功能減退門靜脈高壓,13,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,,乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）,體征,肝、脾輕度腫大,實驗室檢查,肝功基本正常,,14,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退1全身表現(xiàn),消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。,15,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退2消化道癥狀1）胃腸道反應食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。,非結合性膽紅素,,肝細胞,,結合性膽紅素,16,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退3肝臟合成凝血因子減少脾功能亢進腸道吸收障礙出血脾功能亢進,,出血,,貧血,,血小板減少,,出血、貧血,17,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,肝功能減退4內分泌紊亂,,18,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,,19,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,門靜脈高壓1脾大、脾功能亢進RBCWBCPC,,,,20,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,門靜脈高壓,,,,,,,2門體側支循環(huán)的建立與開放,21,臨床表現(xiàn)肝功失代償期,門靜脈高壓3腹水是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細血管靜水壓的升高，促進液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。,,22,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,1上消化道出血最常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導致休克或誘發(fā)肝性腦病,原因食管下段或胃底靜脈曲張破裂,23,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,2肝性腦病為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因表現(xiàn)性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3感染原因病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現(xiàn)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等,原因肝硬化導致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質的血液直接流入腔靜脈，進入腦循環(huán)，進而導致腦組織代謝障礙。,24,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,4肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）表現(xiàn)自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。5原發(fā)性肝癌表現(xiàn)肝臟進行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6電解質、酸堿平衡紊亂低鈉與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關,,,25,教學小結（強調重點難點）,肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。在我們國家最常見的病因是（），典型的病理改變是（）。肝硬化突出的表現(xiàn)是肝功能減退和門脈高壓。肝功能減退的一系列表現(xiàn)（四方面），其中要重點掌握黃疸、出血、肝掌及蜘蛛痣（原因）。門脈高壓的表現(xiàn)有三個方面，其中最突出的是（），側枝循環(huán)的建立和開放包括（）。,假小葉形成,病毒性肝炎,腹水,食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張,26,教學小結（強調重點難點）,肝硬化的并發(fā)癥主要包括上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、感染、電解質和酸堿平衡紊亂。其中，最常見的是（），最嚴重的是（）。重點紅字部分。難點1、黃疸和腹水形成的機制2、相關病例分析,上消化道出血,肝性腦病,27,男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重無明顯減輕。體格檢查鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，移動性濁音（），雙下肢無腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝五項指標大三陽。1、請?zhí)岢龀醪皆\斷。2、分析病人出現(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、腹水的原因。,病例分析,28,課后作業(yè),思考并回答肝硬化腹水的形成機制。預習肝硬化相關的輔助檢查、治療、護理診斷及護理措施。,29,THANKS,

簡介：基礎導練基礎導練1果園委托水果店代銷水果，每箱水果銷售價45元，按銷售數(shù)量付給水果店勞務費，銷售數(shù)量A（箱），勞務費B（元）和果園的實際收入M（元）關系如下表銷售數(shù)量箱勞務費元果園實際收入元1545－54021090－1080315135－15120420180－20160（1）與你的同伴討論一下，如何用含有A的代數(shù)式表示果園實際收入（2）計算當銷售量為120時，果園的實際收入2張老師到體育用品專賣店為學校購買排球，排球單價為A元，買10個以上按7折優(yōu)惠，用代數(shù)式表示（1）購買30個排球應付多少錢（2）購買B個排球應付多少錢3某校大禮堂第一排有A個座位，后面每一排都比前一排多兩個座位，求第N排的座位數(shù)，若該禮堂一共有20排座位，且第一排座位數(shù)也是20，請你計算一下該禮堂能容納多少人能力提升能力提升4用同樣規(guī)格黑白兩色的正方形瓷磚鋪設矩形地面，請觀察圖測3－5，并探究和解決下列問題（1）在第N個圖形中，每一橫行共有_____塊瓷磚，每一豎列共有______塊瓷磚；46塊所需瓷磚總數(shù)為4463110514（元）550（1Q）100（1P）5000（1Q）（1P），當P10，Q20時，原式6600棵

簡介：統(tǒng)計的簡單應用教案統(tǒng)計的簡單應用教案教學目標教學目標1感受數(shù)據對于決策的重要性，培養(yǎng)統(tǒng)計意識；2能通過各種媒體獲取數(shù)據，感受全面分析對于統(tǒng)計決策的重要性；3經歷數(shù)據的收集、整理、描述與分析的過程，發(fā)展統(tǒng)計意識和對數(shù)據的處理能力教學重點教學重點學會全面客觀地分析數(shù)據平均數(shù)、眾數(shù)、中位數(shù)、方差、頻數(shù)、頻率、整體變化趨勢等教學難點教學難點學會全面客觀地分析數(shù)據教學過程教學過程自主探究問題1在實際生活中，為了對某個問題作出決策，我們必須尋求解決問題所需的數(shù)據，你知道獲取數(shù)據有哪些方法嗎說出來與同學們交流常用收集數(shù)據的方法有民意調查、實地調查、媒體查詢問題2從不同的渠道獲取的同一個問題的數(shù)據信息一定相同嗎這些數(shù)據信息一定準確嗎問題3在日常生活中，你是怎樣處理媒體中提供的數(shù)據信息的自主合作小明家準備購買一臺冰箱，在選擇A、B、C三種品牌時，全家意見發(fā)生了分歧小明的父母收集了這三種品牌冰箱的銷售資料，但數(shù)據的處理上感到十分為難2006年C品牌冰箱的市場占有率最高品牌A29品牌B25品牌C34其他12A品牌冰箱的銷售量逐年上升5010015020025030002年03年04年05年06年銷量萬臺近5年B品牌冰箱的銷售總量最大020040060080010001200140016001800ABC品牌銷量萬臺小明通過互聯(lián)網收集到A品牌、B品牌和C品牌冰箱的有關銷售數(shù)據如下表，并將上述數(shù)據制成折線統(tǒng)計圖如下2006年央視春節(jié)晚會，你看嗎52肯定看沒事就看不看到時候再說1一項網上調查表明69％的人了解無線網絡知識；2一項網上調查顯示碩士的年薪平均數(shù)要高于博士的年薪的平均數(shù)，說明社會經濟對于學術性專門人才的需求有所下降參與調查者的主要行業(yè)分布為計算機、電信、電子；3從事商業(yè)活動的人員平均每年進行商務旅行1～3次數(shù)據來源于某商務雜志的調查，該雜志的參與調查者中有80％處于企業(yè)領導層；4據央視調查，2006年春節(jié)晚會的收視率達到96％但圖中所示的一項網上調查的數(shù)據卻不盡相同例4“長三角”地區(qū)16個城市中浙江省有7個城市，圖①、圖②分別表示2006年這7個城市GDP國民生產總值的總量和增長速度，則對嘉興經濟的評價錯誤的是AGDP總量列第五位；BGDP總量超過平均值；C經濟增長速度列第二位；D經濟增長速度超過平均值小結小結通過這節(jié)課的學習你有哪些想法和收獲與大家交流

簡介：法醫(yī)學試題題庫答案一、填空題1法律實踐，醫(yī)學2立法上的應用，行政上的應用3臨床法醫(yī)學，法醫(yī)毒物學分析4活體檢查，文證審查5法醫(yī)學鑒定人，委托，聘請6法醫(yī)學理論知識，刑事，民事案件7宋慈，洗冤集錄8林幾，上海，法醫(yī)月刊9原鑒定，新的資料、新的問題10原鑒定，新的11檢驗，鑒定結論12受理，鑒定13心跳呼吸14呼吸心跳15小腦完全喪失16瀕死期，臨床死亡期，生物學死亡期17自殺死，他殺死，意外死18各種因素的影響，變化19短暫生命力外界20肌張力，變軟43彈頭飛來44伸展創(chuàng)45射出口46同時47二氧化碳潴留48機械性暴力49縊死勒死扼死50擠壓死活埋51口腔鼻孔52阻塞53呈還原狀態(tài)54面部指甲床55體溫升高56窒息57機械性窒息58局部特殊征象其他資料59前位側位后位60著力部位61硬性軟性半軟半硬62固定滑動63繩結64縊型（縊死方式）

簡介：醫(yī)學影像設備基礎試題庫第一部份第一部份一、判斷題1CT機以橫斷體層成數(shù)字圖像它的密度分辨率和空間分辨率均要高于傳統(tǒng)的X線膠片圖像□2CR糸統(tǒng)可以根據診斷的需要控制某個區(qū)域圖像的對比度?！?激光內鏡既是影像診斷設備又是影像治療設備為醫(yī)學界所青睞?！?核醫(yī)學成像設備，通過有選擇地測量攝入人體內的放射性核素所放射的X射線，實現(xiàn)人體成像?！?磁共振的磁場強度越高信噪比越高圖像質量就必定越好?！?XCT發(fā)展至今通常認為經歷了5代后一代的CT機在技術和性能上一定比前一代更先進?！?PET采用電子準直方法，所以沒有鉛淮直器。□8醫(yī)學影像設備的導向是完成介入治療的關鍵?！醮鸢?2√3√4√567√8√二、回答問題1常規(guī)X機對哪些器官的診斷中仍占重要的或主導的地位答X線機，作為醫(yī)學影像設備大家庭中的一名老成員，至今仍是有效的臨床檢查設備之一；它在綜合影像診斷中特別是對肺、骨骼、胃腸道和心血管的診斷中仍占重要的或主導的地位2CT圖像和普通X線的圖像相代有哪些顯著特牲和優(yōu)點答CT以橫斷面體層成像無前后影像重疊，不受層面上下組織的干擾同時密度分辨率顯著提高還能以數(shù)字圖像形式CT值作定量分析。3磁共振是怎樣的一種醫(yī)學設備在哪些方面有較為顯著的優(yōu)點在那些器官和部位應用效果最好答磁共振成像MRI設備，是一種嶄新的非電離輻射式醫(yī)學成像設備。MRI設備的密度分辨率高，此外它還有一些特殊的優(yōu)點①MR成像剖面的定位完全是通過調節(jié)磁場，用電子方式確定的，因此能完全自由地按照要求選擇剖面圖；②MR對軟組織的對比度比X線CT優(yōu)越，能非常清楚地顯示腦灰質與白質；③MR信號含有較豐富的有關受檢體生理、生化特性的信息；④MR還有一個特殊的本領，它能在活體組織中探測體內的化學性質。迄今，MRI已廣泛用于全身各系統(tǒng)，其中以中樞神經、心血管系統(tǒng)、肢體關節(jié)和盆腔等效果最好。4DSACR作為數(shù)字式成像設備他們具有怎樣的優(yōu)良性能答數(shù)字減影血管造影DSA和計算機X線攝影CR是20世紀80年代開發(fā)的數(shù)字式成像設備與技術。前者具有少創(chuàng)、實時成像、對比分辨率高、安全、簡便等特點，從而擴大了血管造影的應用范圍。后者具有減少曝光量和寬容度大等優(yōu)點，更重要的是可作為數(shù)字化圖像納入PACS。5PET設備是利用哪一類射線作載體的設備特別適合應用在哪些方面答余能量經人體不同組織衰減后射出，并攜帶人體內部結構信息即X線影像，再經過轉換器轉換為可見光影像，供醫(yī)生觀察診斷。2什么是X射線的質什么是X射線的量它們通常用什么來表示答X射線的量X射線內光子的數(shù)目通常用MAS表示X射線的量。X射線的質X射線內光子的能量用管電壓來反映X射線的質KVP。3X線機能供醫(yī)生透視病人的原理根據診斷要求透視用X線機必須達到的性能答X線透視是利用人體組織各部分對X線有不同的透過與吸收作用而實現(xiàn)的一種臨床診斷方法。根據診斷的要求，透視用X線機須達到影像清晰，X線劑量小，易于查找病灶；即使病人體形和體位不同，影像亮度及質量亦應無變化；可在明室條件下進行透視，控制機構操作方便靈活，帶有自動遮線器及透視曝光應設有限時器等。4試述影像增強器的基本結構和基本工作原理影像增強器對X線機發(fā)展起的作用答影像增強器的核心部件是增強器，它由輸入屏、光電陰極聚焦電極、陽極加速電極、輸出屏、離子泵和外殼組成。其原理是輸入屏將接受的X線影像轉換成可見光影像，再由其光電陰極轉換成電子影像；光電子在陽極和聚焦電極共同形成的電子透鏡作用下加速、聚焦，于輸出屏前形成縮小且增強的電子影像，最后由輸出屏轉換成可見光影像。由于光電子在靜電場獲取能量，且輸入屏面積輸出屏光密度增加從而使其輸出影像亮度比普通熒光亮度強幾千倍。影像增強器產生且與電視糸統(tǒng)配套使透視工作從暗室中解放出來，并實現(xiàn)了透視亮度自動調節(jié)；降低了X線劑量所需X線劑量降低到原有熒光屏式透視所需X線劑量的1／10；可使圖像傳送到一定距離外進行觀察、顯示；提高了診斷準確率及效率。使X線的應用范圍迅速擴大，所以影像增強器的出現(xiàn)，被認為是X線設備發(fā)展中的一個重要階段。5遙控床又分為床下X線管式和床上X線管式它們各有什么優(yōu)缺點答床下X線管式由于點片裝置的觀察媒介和膠片到病人的距離都可以做得很近，所以使影像放大率減小，影像清晰。缺點是點片裝置的活動因距病人太近而可能有妨礙；不隨時糾正就可引起影像放大。床上X線管式是床面以上只有一個X線管和一個機械壓迫器，顯得十分干凈利落。透視過程中病人轉動時不再有點片架妨礙，且X線管的位置與普通攝影床X線管的位置相同，故可很方便地做普通攝影。這類遙控床的缺點是影像放大率較大，影像質量不如前者好。6什么是普通攝影用X線機答普通攝影用X線機是用X線膠片代替熒光屏，以永久記錄被檢部位影像的一種設備；用這種方法比透視能發(fā)現(xiàn)更多的有診斷價值的信息。普通攝影包括一般攝影和濾線器攝影。一般攝影是將X線直接通過被檢體后到達膠片而取得影像的方法，7試講C形臂懸吊式支持裝置的優(yōu)點答由于C形臂結構緊湊，占據空間少，并能沿槽移動和繞水平軸轉動，移動靈活，范圍較大，因而特別適用于心血管系統(tǒng)的X線檢查。它的最大優(yōu)點是檢查時無需移動病人。近年來，小型移動式X線機配用C形臂后，進行床邊X線檢查十分方便。8什么叫散射線它和那些因素有關答

簡介：醫(yī)學影像診斷學試題庫含答案醫(yī)學影像診斷學試題庫含答案目錄目錄第一章總論1第二章神經系統(tǒng)12第三章五官及頸部32第四章呼吸系統(tǒng)49第五章循環(huán)系統(tǒng)66第六章消化系統(tǒng)82第七章泌尿系統(tǒng)102第八章生殖系統(tǒng)122第九章乳腺、腎上腺及腹膜后腫瘤138第十章骨、關節(jié)和軟組織151第十一章介入放射學171第一章第一章總論總論一、單選題（每題僅一個最佳答案）一、單選題（每題僅一個最佳答案）1、Ｘ線在人體內的透過率從大到小，其正確排列為（）A、氣體、液體及軟組織、脂肪、骨B、骨、脂肪、液體及軟組織、氣體C、脂肪、氣體、液體及軟組織、骨D、骨、液體及軟組織、脂肪、氣體E、氣體、脂肪、液體及軟組織、骨2、X線成像因素是（）A、密度和厚度B、T1弛豫時間C、T2弛豫時間D、流空效應E、部分容積效應3、指出與X線診斷和治療無關的特性（）A、穿透性B、衍射作用C、熒光效應D、攝影效應E、電離效應13、關于MRI檢查安全性論述，錯誤的是（）A、體內有金屬異物、人工鐵磁性關節(jié)等不應行MRI檢查B、帶有心臟起博器患者禁止MRI檢查C、幽閉癥患者不宜做MRI檢查D、正在進行生命監(jiān)護的危重病人不能進行MRI檢查E、早期妊娠婦女接受MRI檢查肯定是安全的14、以下屬于直接數(shù)字化X線攝影的是（）A、CTB、MRIC、DSAD、CRE、DR15、利用電子計算機處理數(shù)字化的影像信息，以消除重疊的骨骼和軟組織影，突出血管影像的檢查是（）A、X線體層B、CTC、MRID、DSAE、DR16、X線檢查方法的選用原則不包括（）A、保證病人安全B、檢查結果準確C、操作簡便D、費用低廉E、在門診即能檢查17、以下哪項不是直接引入造影劑的方法（）A、口服法如鋇餐檢查B、灌注法如支氣管造影C、穿刺注入法如心血管造影D、靜脈腎盂造影E、子宮輸卵管造影18、以下CT優(yōu)于MRI檢查的是（）A、軟組織分辨率高B、顯示鈣化灶C、多參數(shù)成像D、多切層成像E無需血管造影劑即可顯示血管19、MRI的成像參數(shù)不包括（）A、組織衰減系數(shù)B、T1時間C、T2時間D、質子密度E、流空效應20、哪一項不是MRI的優(yōu)點與特點（）A、無電離輻射B、多切層多參數(shù)成像C、軟組織分辨率高D、可顯示鈣化灶E、無需血管造影劑即可顯示血管