醫(yī)學(xué)課件-老年循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、老年循環(huán)系統(tǒng)疾病,,第一節(jié) 老年人循環(huán)系統(tǒng)的病理生理變化,,心臟解剖學(xué)特征,心肌 左室后壁及室間隔厚度增加 心肌細(xì)胞老化。表現(xiàn)為脂褐素沉著 心肌間質(zhì)易發(fā)生結(jié)締組織增生，脂肪浸潤(rùn)及淀粉樣變,,病理生理變化,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,,心包、心內(nèi)膜及心瓣膜的變化 心內(nèi)膜下脂肪沉著增加 心包增厚僵硬 心內(nèi)膜進(jìn)行性增厚鈣化,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)變化 細(xì)胞成分減少 脂肪浸潤(rùn)及纖維組織增生（40歲前竇

2、房結(jié)起搏細(xì)胞占70%，70歲后減至10~30%，是老年人發(fā)生病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等的重要原因） 房室結(jié)老化和房室瓣環(huán)鈣化易引起傳導(dǎo)阻滯。,,血管解剖學(xué)變化,主動(dòng)脈周徑隨增齡而增大 主動(dòng)脈彈性及伸展性隨增齡而降低 管壁增厚伴延長(zhǎng)屈曲下垂 主動(dòng)脈中層細(xì)胞數(shù)減少，平滑肌變性 間質(zhì)中基質(zhì)樣沉著物增加 硬化的血管內(nèi)壁所承受的負(fù)荷增加,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,動(dòng)脈老化的解剖學(xué)特點(diǎn),,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,靜脈系統(tǒng)的變化,靜

3、脈內(nèi)膜增厚，彈性減退，管腔增大。 大動(dòng)脈阻力增高，靜脈壓降低，引起左 室代償性肥大。 同時(shí)由于靜脈瓣萎縮而易引起靜脈曲張,血管解剖學(xué)變化,單位面積有功能的毛細(xì)血管數(shù)目逐漸減少。部分毛細(xì)血管完全閉塞，可出現(xiàn)毛細(xì)血管袢區(qū)消失或禿發(fā)區(qū)。由于毛細(xì)血管的彈性減退，脆性增加，通透性降低，代謝率降低，可導(dǎo)致血流緩慢、組織供氧不足,,循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特征,毛細(xì)血管的變化：,血管解剖學(xué)變化,循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功

4、能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結(jié)功能減退,心臟老化的生理改變,,,老年人血管生理變化,,血壓及其調(diào)節(jié)的變化中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)的生理變化,老年人的血壓變化： 靜息狀態(tài)下，血壓隨增齡有升高的趨勢(shì)，尤其是收縮壓。 多數(shù)人動(dòng)脈僵硬度隨增齡而增加。表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，脈壓增大。,,1、血壓及其調(diào)節(jié)的變化,老年人血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化：A 壓

5、力敏感性降低，易發(fā)生直立性低血壓。B 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性降低C 循環(huán)中血管升壓素水平升高D 心房鈉尿肽水平增高,老年人血管生理變化,2、中心靜脈壓調(diào)節(jié)的變化,中心靜脈壓的穩(wěn)定需要靜脈系統(tǒng)對(duì)血容量和血流的分布做出及時(shí)的代償性調(diào)整。隨增齡靜脈壓調(diào)節(jié)功能減退，因此： 老年人易發(fā)生直立性低血壓 老年人在脫水、血容量丟失或感染情況下可導(dǎo)致心輸出量急劇降低,,老年人血管生理變化,老年人血管生理變

6、化,正常冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：左室射血期冠脈流量增加，等容舒張期明顯增加，舒張?jiān)缙谶_(dá)高峰心內(nèi)膜下心肌幾乎完全依賴于舒張期冠狀動(dòng)脈灌注。,,3、冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理特點(diǎn),冠脈循環(huán)的增齡性變化：冠狀動(dòng)脈流量減少 冠狀動(dòng)脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管床減少因此，當(dāng)機(jī)體增加活動(dòng)量時(shí)，在短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，就會(huì)產(chǎn)生明顯的心肌缺血,老年人血管生理變化,,第二節(jié)老年人心力衰竭,,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭,年

7、齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一,定義：心力衰竭是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征。,概況,發(fā)生機(jī)制與病理生理,心衰是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。心衰的基本機(jī)制是心臟重塑（心臟肥大和擴(kuò)張）。心衰是一種進(jìn)行性病變，在發(fā)生過(guò)程中，有許多因素參與。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是十分重要的因素,老年人心力衰竭,發(fā)生機(jī)制：,明顯的心力衰竭,心

8、室重構(gòu)及功能不全,鈉潴留,血管收縮,神經(jīng)體液系統(tǒng)惡性激活,無(wú)癥狀性左心室功能不全,心臟重構(gòu),心肌損傷,,,,,,,,,,,老年人心力衰竭,心力衰竭的進(jìn)程,,,老年人心力衰竭,病理生理特點(diǎn),心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下,病因與誘因,病因 老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。 老年人中，兩種或兩種以上心臟病并存較多見。,冠狀

9、動(dòng)脈疾病心室負(fù)荷過(guò)重心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰,老年人心力衰竭,老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對(duì)心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復(fù)雜。如：高心病合并肺心病 高心病合并冠心病 高心病合并貧血（惡性腫瘤）,誘因1、感染：尤其是呼吸道感染2、心肌缺血：由于冠脈儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常：尤其是快速心律失常4、藥物影

10、響：如負(fù)性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物,老年人心力衰竭,臨床表現(xiàn)：,1、無(wú)癥狀 老年人即使處于中度心衰也可完全無(wú)癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。,,老年人心力衰竭,2、常有的非特異性癥狀疲乏無(wú)力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出,癥狀不典型:,,心濁音界：扣診常比實(shí)際小心尖搏動(dòng)：常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率：常表現(xiàn)為心律不快甚至心動(dòng)過(guò)緩,肺部啰音：不

11、一定是心衰的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水腫：心衰時(shí)可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征,體征,老年人心力衰竭,基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。,,心律失常：竇緩、房顫、傳導(dǎo)阻滯等。腎功能不全：腎灌注不足引起尿少、氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),并發(fā)癥,老年人心力衰竭,診斷與鑒別診斷,主要指標(biāo) 次要指標(biāo)夜間陣發(fā)性呼吸困難 踝部水腫頸靜脈怒張

12、 夜間咳嗽肺部濕啰音 勞力性呼吸困難急性肺水腫 胸膜腔積液S3奔馬率 肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16cmH2O 心動(dòng)過(guò)速（心率＞ 120/min）循環(huán)時(shí)間＞25S 主要或次要指標(biāo)肝頸靜脈反流征

13、 治療后體重減輕＞4.5Kg(5天內(nèi)) 診斷心力衰竭＝2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)＋2個(gè)次要指標(biāo),老年人心力衰竭,診斷,近年來(lái)檢測(cè)血腦鈉肽對(duì)臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經(jīng)激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時(shí)，心室表達(dá)分泌增加。一般認(rèn)為腦鈉肽400pg/ml,則高度提示心衰。介于兩者之間，可根據(jù)情況判斷。,,1、根據(jù)時(shí)間分類： 急性心力衰竭 慢性

14、心力衰竭,,,老年人心力衰竭,2、根據(jù)部位分類： 左心衰 肺循環(huán)淤血 右心衰 體循環(huán)淤血 全心衰,3、根據(jù)功能障礙分類： 收縮功能障礙 舒張功能障礙,4、無(wú)癥狀的左室功能不全 無(wú)典型心衰癥狀，但有左室功能障礙的證據(jù)（射血分?jǐn)?shù)降低，第三心音、雜音，心臟增大和/或肺淤血）,分類,夜間陣發(fā)性呼吸困難：需與慢支、痰堵鑒別肺水腫：與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血：與肺部感染

15、鑒別,鑒別診斷,老年人心力衰竭,（1）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí) 心功能Ⅰ級(jí) 心功能Ⅱ級(jí) 心功能Ⅲ級(jí) 心功能Ⅳ級(jí) 2005年ACC/AHA心衰新指南，根據(jù)心衰發(fā)展過(guò)程，從危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A 有危險(xiǎn)因素，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B 有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無(wú)功能障礙C 有結(jié)構(gòu)改變，有過(guò)或仍存在功能障礙D 頑固性心功能障礙,心功能

16、不全程度評(píng)估,老年人心力衰竭,（2）運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定 多采用活動(dòng)平板或踏車分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（3）六分鐘步行試驗(yàn)： 六分鐘內(nèi)若步行距離 <150m 表明心衰程度嚴(yán)重； 150－425m之間 為中度心衰； 426－550m 為輕度心衰。,老年人心力衰竭,（4）神經(jīng)內(nèi)分泌因素：神經(jīng)內(nèi)分泌激活與死亡率直接相關(guān)。 去甲腎

17、上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ (Ang Ⅱ)、醛固酮(Ald)、N－心房鈉尿肽(NTANP)、腦鈉尿肽(BNP)、細(xì)胞因子等。 其中， BNP>100pg/ml可作為心功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù),治療,心衰治療的模式轉(zhuǎn)變20世紀(jì)70年代前：強(qiáng)心、利尿、限鹽、休息20世紀(jì)70年代后：開始用血管擴(kuò)張藥20世紀(jì)80年代后：開始用ACEI，確立了心力衰竭治療的新里程碑，肯定了以ACEI加利尿藥，加或不加洋地黃為

18、心衰的基本治療。20世紀(jì)90年代：確立了β受體阻斷藥在治療慢性收縮性心衰的地位。 改善血液動(dòng)力學(xué) 生物學(xué)調(diào)整 短期藥理學(xué)措施 長(zhǎng)期、修復(fù)性的策略,老年人心力衰竭,,1）去除或減緩基礎(chǔ)病因： 冠脈缺血： 抗缺血：藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯正 瓣膜病：瓣膜修補(bǔ)、換瓣 其他：控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療,老年人心力衰竭,治療原則

19、 防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)到降低死亡率和改善預(yù)后。,2）去除誘發(fā)因素： 控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂,3)改善生活方式： 飲食及液體攝入、休息與鍛煉,,,1、利尿藥基本原則劑量適當(dāng)：小量開始，緩慢利尿保鉀排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)聯(lián)合用藥：可與ACEI、β受體阻斷藥、地高辛合用頑固性心力衰竭的治療：靜脈用藥，聯(lián)合用藥，必要時(shí)用增加腎血流的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,

20、老年人心力衰竭,藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）,ACEI作為心力衰竭治療的基石適應(yīng)癥和用藥原則：（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI ，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應(yīng)以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標(biāo)劑量。（3）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，也能防止疾病的進(jìn)展。禁忌癥： 血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的

21、干咳和高血鉀。,老年人心力衰竭,,β受體阻斷藥,4）應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上加用5）目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，可長(zhǎng)期維持。6）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期。7）用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心衰有無(wú)惡化、液體潴留情況、有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。,老年人心力衰竭,應(yīng)用原則,1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者（LVEF<45％），均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功

22、能Ⅳ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2）不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。,老年人心力衰竭,禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。老年人應(yīng)用β受體阻斷藥尤需注意： 因腎上腺能受體功能降低，使β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時(shí)存在其他疾病，應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開始，逐漸調(diào)整。,洋地

23、黃制劑,老年人心力衰竭,應(yīng)用原則：1）可應(yīng)用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不用于NYHAⅠ級(jí)及單純舒張功能障礙性心衰。3）應(yīng)與利尿劑、ACEI和β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。,老年人心力衰竭,其他藥物：血管緊張素受體阻斷藥（ARB）：效應(yīng)相當(dāng)于ACEI，對(duì)不能耐受ACEI的患者可以應(yīng)用。 可聯(lián)合應(yīng)用ARB和ACEI。鈣拮抗藥：對(duì)心衰的治療無(wú)有效證據(jù)

24、。血管擴(kuò)張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：僅適用于難治性心力衰竭的短期應(yīng)用,老年人心力衰竭,心衰合并心房顫動(dòng)的治療： 快速房顫時(shí)可誘發(fā)心衰。聯(lián)合應(yīng)用洋地黃及 β受體阻斷藥，對(duì)近期出現(xiàn)的房顫可使用胺碘酮。心衰合并房顫需抗凝治療。,,朱洪才：患者男性，56歲，主因“反復(fù)胸痛8年余，憋喘8天”入院。8年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸痛、胸悶、無(wú)大

25、汗，無(wú)惡心嘔吐，持續(xù)幾分鐘緩解，行心電圖檢查示：房顫、ST-T改變。09年該癥狀再發(fā)行超聲提示擴(kuò)心病，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。8天前患者感冒后憋喘加重，活動(dòng)耐力下降，遂就診我科。,,,,張慶生：患者男性，75歲，主因“間斷憋氣15年余，加重2天”入院，15年前患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)憋喘、無(wú)胸痛及大漢，活動(dòng)后明顯，夜間不能平臥，多次就診我院，診斷為“冠心病 心衰”，2天前患者憋喘加重，夜間不能平臥，偶有咳嗽，無(wú)痰，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，遂就診我院