簡介:小動物眼科學(xué),施振聲中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院2003年11月28日,眼科疾病,眼科的核心內(nèi)容是對疾病的正確診斷正確診斷取決于細致的臨床檢查和對檢查結(jié)果的正確解釋沒有一個明確的診斷就無從談起正確的治療眼科藥物的復(fù)合應(yīng)用不等于覆蓋所有疾病,用多表明沒把握前言,沒把握的治療用藥會耽誤病情眼科病的特殊性臨床檢查后直接確診其它檢查如化驗/拍片等不是必須做的檢查時注意以下幾點首先確認(rèn)正常情況正常與否的判斷要根據(jù)個人的經(jīng)驗和大量的檢查2最明顯的臨床癥狀可能并非原發(fā)而是繼發(fā),,例如角膜水腫/結(jié)膜充血等其原發(fā)病因可能有多種不能找出真正的病因可導(dǎo)致誤診3臨床檢查的目的是盡可能找出原發(fā)病做診斷不能急于求成,應(yīng)該按步驟進行檢查,然后對所有信息進行歸納整理而后下結(jié)論,眼睛的解剖結(jié)構(gòu),角膜結(jié)膜鞏膜虹膜晶體玻璃體視網(wǎng)膜前房,眼球的解剖結(jié)構(gòu),淚腺,淚管,眼肌,內(nèi),眼肌,內(nèi),結(jié)膜,,,角膜,淚膜,眼科檢查臨床檢查可以大致分成如下四個部分眼科檢查設(shè)備/用具眼科檢查順序輔助檢查技術(shù)鑒別診斷,眼科檢查設(shè)備,手電,瞳孔對光反射,虹膜和瞳孔,筆式眼壓計,淚液檢查,放大鏡及手電照明檢查眼底,目鏡和放大鏡檢眼,檢眼鏡的用法,檢眼鏡的用法,檢眼顯微鏡,微生物學(xué)檢查,微生物學(xué)檢查,眼科檢查順序,附件(器)的檢查檢查必須有系統(tǒng)性檢查眼睛及周圍的外表眼瞼的輪廓及形態(tài)眼瞼內(nèi)翻/外翻/睫毛異位/腫脹B分泌物及其性質(zhì)淚溢/膿性/血性,C第三眼臉增生/外翻/脫出D眼球的位置外斜視/內(nèi)斜視/眼球突出/眼球內(nèi)陷E眼的大小無眼球畸形/眼球過?。矍蜍浕鄯e水F角膜外觀透明度/潰瘍/血管增生/色素沉著,G面部的對稱性幫助判斷眼病是一側(cè)性或雙側(cè)/面癱II當(dāng)只有一只眼有病變時先檢查健康的一側(cè)眼特殊結(jié)構(gòu)的檢查I.不需要保定/或簡單保定1.鎮(zhèn)靜劑可能影響淚液的產(chǎn)生和眼壓,盡量避免使用2.鎮(zhèn)靜劑引起第三眼臉突出,影響檢查,II特殊光源手電/檢眼鏡/裂隙鏡III放大鏡檢眼放大鏡/手術(shù)放大鏡/檢眼顯微鏡IV檢查順序1.大體檢查2.眼瞼(三個)滲出液有無顏色,炎癥有無異常睫毛邊緣結(jié)構(gòu)增生物或腫脹肉芽組織類上皮(皮樣)增生(角膜)瞼板腺囊腫腫瘤,3.眼瞼內(nèi)外表面翻開檢查如果需要局部麻醉先做如下然后麻醉微生物培養(yǎng)淚液測試4.結(jié)膜檢查三個結(jié)膜的內(nèi)角落(翻開)炎癥的有無充血/蒼白,滲出/水腫/球結(jié)膜水腫增厚增生物粘連5.角膜檢查角膜需要可聚焦的照明檢查角膜的連續(xù)性熒光染色,角膜的透明度降低角膜水腫1前虹膜炎2青光眼3角膜內(nèi)皮細胞損傷4間質(zhì)角膜炎血管增生1深層2淺層,肉芽組織增生及細胞浸潤角膜色素沉著角膜退化或萎縮腫瘤鞏膜鞏膜炎變色/色素瘤/黃疸創(chuàng)傷/撕裂傷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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簡介:眼科藥理及激素在眼科合理使用,唐細蘭,一、眼科常用的給藥方式,●眼局部給藥眼局部外用(滴眼液、眼膏、眼用凝膠)眼周注射(球結(jié)膜下、球筋膜下、眼球后)眼球內(nèi)注射(前房、玻璃體腔)●全身給藥口服、肌肉注射、靜脈注射,二、滴眼劑的藥動學(xué)與正確給藥,●結(jié)膜囊最大容納30ΜL液體淚液79ΜL最多溶納20ΜL藥液滴眼液每滴平均39ΜL●兩種滴眼液點眼的間隔5MIN左右,滴眼間隔,第二種滴眼藥,使用2種以上的滴眼藥時各滴眼藥的滴眼需間隔5分左右,5分,5分,,,第一種滴眼藥,,一定間隔后滴生理鹽水對毛果蕓香堿滴眼液房水濃度的影響,毛果蕓香堿濃度,滴眼順序,?混懸性滴眼藥有些不易溶于水、吸收慢、后滴。?滴眼藥和眼膏合用時,眼膏排斥水溶性滴眼藥,所以眼膏要后滴。?原則上,希望發(fā)揮最大效果的藥后滴。,滴眼劑的成分(添加劑),,,,,主成分(藥物)等滲劑(氯化鈉)緩沖劑(PH值調(diào)整)刺激性防腐劑(苯扎氯銨等)安全性其他(抗氧化劑),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,滴眼液在眼表溶解的示意圖,單劑量包裝滴眼液,單劑量包裝不含防腐劑,避免了防腐劑對角膜上皮損害。術(shù)前使用單劑量包裝可避免交叉感染。多劑量包裝的滴眼液開封后,使用不應(yīng)超過4個星期,除非另有說明。醫(yī)院病房用滴眼液一般為開封后1星期丟棄。,眼局部用藥的全身吸收眼局部用藥后的吸收包括眼內(nèi)吸收及全身吸收,結(jié)膜囊內(nèi)給藥,,全身吸收途徑結(jié)膜、鼻腔黏膜,,眼內(nèi)吸收約10,,非角膜途徑結(jié)膜、鞏膜,,角膜途徑,,房水,,,,,眼組織,,,結(jié)膜囊給藥后藥物主要通過角膜進入眼內(nèi),結(jié)膜囊吸收甚微,藥物能否到達眼內(nèi)多半取決于其角膜穿透性角膜穿透性受角膜的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)、藥物的結(jié)構(gòu)和性質(zhì)及滴眼液配方影響,●藥物在淚液中丟失的高峰時間滴藥后頭幾分鐘。80滴眼液經(jīng)鼻粘膜吸收不經(jīng)過首過代謝滴眼液的劑量應(yīng)視為靜脈注射劑量●措施滴眼后閉眼并壓淚點25MIN增加藥物黏度,三、糖皮質(zhì)激素在眼科中合理使用,使用現(xiàn)狀分類主要藥理作用及適應(yīng)癥作用機理常用藥物比較合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案主要不良反應(yīng)注意事項,(一)糖皮質(zhì)激素使用現(xiàn)狀,各科多種疾病治療上廣泛應(yīng)用不合理應(yīng)用非常突出給患者的健康乃至生命造成重大影響糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則避免或減少不良反應(yīng)保障患者用藥安全提高療效降低醫(yī)藥費用,(二)腎上腺皮質(zhì)激素按生理效應(yīng)分類,,,外層,球狀帶細胞分泌鹽皮質(zhì)激素醛固酮和去氧皮質(zhì)酮等,影響水鹽代謝,,,中間層,束狀帶細胞分泌糖皮質(zhì)激素氫化可的松、可的松等,影響糖蛋白質(zhì)代謝,,,內(nèi)層,網(wǎng)狀帶細胞分泌性激素雄激素,分泌量大但活性低,,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松、氫化可的松,,,糖皮質(zhì)激素的分類,,外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松氫化潑尼松甲潑尼龍倍他米松地塞米松,,內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,外源性糖皮質(zhì)激素,(三)糖皮質(zhì)激素生理作用,促進糖異生升高血糖抑制蛋白質(zhì)合成,增加分解。抑制脂肪合成,增加分解。潴鈉排鉀(弱鹽皮質(zhì)激素作用)生理劑量對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官功能有重要的影響,是維持生命所必需。,糖皮質(zhì)激素藥理作用,抗炎炎癥早期可改善紅腫痛熱癥狀,炎癥后期延緩肉芽組織生成,防止粘連和瘢痕形成。免疫抑制抑制吞噬細胞對抗原的吞噬和處理;使淋巴細胞破壞和解體等??剐菘朔€(wěn)定溶酶體膜、減少心肌抑制因子形成(中毒性休克)。其他刺激骨髓造血功能、提高CNS興奮性、增加胃酸和胃酶的分泌。,抗炎作用機理,20,神經(jīng)致敏組織充血水腫疼痛感增強,組織充血水腫組織損傷,,,NSAID,糖皮質(zhì)激素,抑制,(四)眼科適應(yīng)癥,治療眼前段炎癥,如過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎、皰疹性結(jié)膜角膜炎、角膜基質(zhì)炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎。葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病眼科手術(shù)后,(五)常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較,注表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計,眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物,(六)合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案,品種選擇給藥劑量潑尼松(強的松)為例維持劑量25?150MG/D小劑量10MG/KG/D沖擊劑量甲潑尼龍75?300MG/KG/D療程沖擊治療3M,隔日療法,將每天維持量于當(dāng)日晨8時一次頓服。隔日療法將兩天的維持量于頭天晨8時一次頓服,次日休息。中效制劑潑尼松(強的松)、潑尼松龍。先每日分次給藥,病情控制改維持量。適用需長期治療的疾病理由激素分泌的晝夜節(jié)律性,對腎上腺皮質(zhì)功能抑制小。,角膜移植術(shù)后靜滴氫化可的松,口服潑尼松。術(shù)后2周內(nèi),1濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液4~6次/D。2周后改為低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液,如002氟米龍滴眼液4次/D維持,視病情至術(shù)后2~3個月停用白內(nèi)障術(shù)后糖皮質(zhì)激素眼水滴眼約2周,以降低手術(shù)炎癥反應(yīng)。炎癥消失的患者可縮短點藥時間。01氟米龍滴眼液、05氯替潑諾滴眼液、01地塞米松滴眼液青光眼術(shù)后常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和(或)眼膏約4周抑制炎癥、瘢痕化。前房反應(yīng)較重者球旁注射曲安奈德40MG。視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后術(shù)后2~4周內(nèi)01氟米龍滴眼液4次/D、05氯替潑諾眼水。術(shù)后球后一次注射地塞米松25MG,或曲安奈德05~1MG/KG等。玻璃體手術(shù)后術(shù)后球旁注射地塞米松25MG或曲安奈德05~1MG/KG。01氟米龍眼水等。,眼表急性炎癥和干眼急性細菌性結(jié)膜炎流行性出血性結(jié)膜炎腺病毒性結(jié)膜炎(急性期)低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素,癥狀控制后即停藥(病變未累及角膜)急性變應(yīng)性結(jié)膜炎重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素,其原則為大劑量、短時間。自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作全身或局部使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,細菌性角膜潰瘍一般不用,如病情控制,在足量有效抗生素治療下,可局部小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀及抑制炎癥反應(yīng)。角膜病毒感染無角膜潰瘍的基質(zhì)或內(nèi)皮炎癥可使用糖皮質(zhì)激素,減輕炎癥反應(yīng)和血管形成。蠶食性角膜潰瘍可局部大劑量、短時間使用糖皮質(zhì)激素,癥狀控制后停藥干眼輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素、中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者,可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素,炎癥控制后即停藥。,淺層鞏膜炎01%氟米龍滴眼液,4次/D鞏膜炎潑尼松05~15MG/KG/D,PO,病情穩(wěn)定1個月后可減量。嚴(yán)重后鞏膜炎靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法,劑量1G/D,用藥3天內(nèi)改口服潑尼松1~2MG/KG/D。,葡萄膜炎前葡萄膜炎滴眼急性期1%醋酸潑尼松龍或01地塞米松。恢復(fù)期01%氟米龍。嚴(yán)重者結(jié)膜注射甲潑尼龍40MG/ML或曲安奈德40MG/ML。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎潑尼松05~1MG/KG/D,1~2周后逐漸減量,維持量數(shù)月。甲潑尼龍500MG/DX3D,靜滴。中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎口服潑尼松,05~1MGKG1D1,治療1~2周后逐漸減量,劑量較大時可每1~2周減10MG,劑量較小時每周減25~5MG,對于一些頑固性炎癥,常需要使用維持劑量(成人每天15~20MG),維持劑量通常需要使用數(shù)月后,再逐漸減量。,視網(wǎng)膜疾病全身用糖皮質(zhì)激素白塞綜合征、VOGT小柳原田病、視網(wǎng)膜血管炎潑尼松龍,一般服用1MGKG1D1。療程至少3~6個月,病情頑固的要持續(xù)1年或1年以上。視神經(jīng)炎發(fā)病8天內(nèi)給予甲潑尼龍靜脈注射1G/D或250MG/6H,共3天,隨后給予潑尼松1MGKG1D1,11天;之后很快減量,在第15天給予潑尼松20MG/D,第16天和18天10MG/D。外傷性視神經(jīng)病變(1)靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素①于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者首次甲潑尼龍30MG/KG,靜脈滴注8小時,以后54MGKG1H1,靜脈滴注,用藥至23小時;24~48小時內(nèi)用250MG/6H靜脈滴注,第3天起改口服50MG/D,逐漸減量至14天。②傷后3天以后開始治療的患者首次甲潑尼龍1G靜脈滴注,然后改為500MG靜脈滴注,2次/D,滴注2天,后改為口服50MG/D,逐漸減量至14天。(2)口服潑尼松1MGKG1D1,分2次口服,共3天,繼續(xù)口服75MG/D,逐漸減量,用藥14天。,(九)主要不良反應(yīng),眼部不良反應(yīng)傷口愈合遲緩激素性青光眼、激素性白內(nèi)障誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染全身不良反應(yīng)醫(yī)源性庫欣綜合征誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍,甚至造成消化道大出血或穿孔高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成高脂血癥,尤其是高甘油三酯血癥肌無力、肌肉萎縮精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變,嚴(yán)重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育,糖皮質(zhì)激素抗炎和升高眼壓效力的比較,,,,主要并發(fā)癥激素誘發(fā)青光眼CORTICOSTEROIDINDUCEDGLAUCOMA),有關(guān)因素?激素品種地塞米松?潑尼松龍?氟米龍?氫化可的松?濃度高發(fā)生快?用藥持續(xù)時間46周發(fā)生,糖皮質(zhì)激素引起眼內(nèi)壓升高的原因,,抑制解聚酶釋放,,,粘多糖聚積,清理、吞噬抑制,增加房水排出阻力,抑制前列腺素合成,增加房水生成,眼壓升高,,,(七)注意事項,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,防止濫用全身長期用藥補鉀鹽、抗酸藥、增加蛋白飲食、限鈉鹽攝入。早晨68HQD或QOD兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用生長和發(fā)育的影響哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用生理量、維持量對嬰兒影響小妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用慎用注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象逐漸減量停藥真菌性角膜潰瘍、棘阿米巴角膜炎、角膜病毒感染并角膜潰瘍禁用。青光眼慎用。糖皮質(zhì)激素抗感染藥物的復(fù)合制劑用于眼科手術(shù)后,減少炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染。療程不宜過長。,藥物相互作用,非甾體抗炎藥增加激素致潰瘍。增強對乙酰氨基酚的肝毒性。與碳酸酐酶抑制藥合用加重低血鉀。與阿托品長期合用,升高眼壓。與肝藥酶抑劑西米替丁、異煙肼等增加激素治療作用和不良反應(yīng)。與肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉合用降低療效。,謝謝,
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