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簡介：踝關(guān)節(jié),查體及影像學(xué)診斷,踝關(guān)節(jié)解剖,,踝關(guān)節(jié)周圍韌帶,根據(jù)其解剖位置可以分成3組，外側(cè)韌帶，內(nèi)側(cè)三角韌帶，脛腓聯(lián)合韌帶外側(cè)副韌帶復(fù)合體包括距腓前韌帶，跟腓韌帶，距腓后韌帶,距腓前韌帶ANTERIORTALOFIBULARLIGAMENT,距腓前韌帶損傷常見，此韌帶是限制距骨前脫位及踝關(guān)節(jié)跖屈的主要結(jié)構(gòu)，此韌帶與關(guān)節(jié)囊相鄰，典型表現(xiàn)為上下兩層結(jié)構(gòu)（圖1、圖2）。中間有腓動脈穿支穿出，并和外踝動脈交通距腓前韌帶起于外踝前緣（其中央部分距腓骨尖10MM，總寬度為610MM），向前內(nèi)走行，止于距骨體外踝關(guān)節(jié)面的前面。在中立位，此韌帶與踝關(guān)節(jié)面相平行；在踝關(guān)節(jié)背伸時向上傾斜；跖屈時向下傾斜。跖屈時上半部分韌帶緊張，背伸時，下半部分韌帶緊張。,跟腓韌帶CALCANEOFIBULARLIGAMENT,跟腓韌帶也起自外踝前面，起點位于距腓前韌帶下方。在踝關(guān)節(jié)中立位，此韌帶斜行向下后止于跟骨外側(cè)面的后方部分。此韌帶被腓骨肌腱覆蓋，僅有1CM處韌帶外露，箭頭所示，外露部分,距腓后韌帶POSTERIORTALOFIBULARLIGAMENT,距腓后韌帶起自踝筋膜，位于外踝內(nèi)側(cè)面，基本平行止于距骨后外側(cè)面。在踝關(guān)節(jié)跖屈或中立位，該韌帶松弛，當背伸位時，此韌帶緊張。由于此韌帶呈束形，其止點不僅僅是一個特定區(qū)域,踝關(guān)節(jié)后面觀。箭頭示距腓后韌帶。13為踝間后韌帶，與距腓后韌帶起點相同,內(nèi)側(cè)副韌帶THEMEDIALCOLLATERALLIGAMENTS,內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）也稱為三角韌帶，由大量成束的纖維構(gòu)成，可大致分為淺層和深層兩層纖維。起于內(nèi)踝止于距骨、跟骨、舟骨。被脛后肌覆蓋中、后部分韌帶。MILNER和SOAMES對MCL描述被廣泛接受，把其分成6部分，但臨床上很難將其一一分離出來,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)模式圖,1、脛舟韌帶2彈簧韌帶3脛跟韌帶4脛距后韌帶5跟舟韌帶復(fù)合體,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶實物圖,1、脛舟韌帶2彈簧韌帶3脛跟韌帶4脛距后韌帶5跟舟韌帶復(fù)合體6距骨內(nèi)側(cè)突；7、載距突；8、內(nèi)側(cè)距跟韌帶；9、脛后肌腱,為了解關(guān)節(jié)進行功能檢測（應(yīng)迅速完成），主要目的是幫助了解病人是否存在明顯的受限應(yīng)雙側(cè)對比。,主動活動檢測,被動活動檢測,背屈跖屈內(nèi)翻外翻距下（后足）內(nèi)翻距下（后足）外翻,內(nèi)翻,正?；顒臃秶?°35°,,,,外翻,正常活動范圍0°15°,,,,背屈,正?；顒臃秶?°20°,,,,阻力實驗一只手托住病人小腿，當病人用力背曲踝和內(nèi)翻足時，對足給予一個向下外翻的力。意義①脛前肌脛骨附著點損傷；②前間隔綜合征,跖屈,正?；顒臃秶?°50°,,,,阻力實驗讓病人用趾站立，通過身體的重量給予阻力。意義①腓腸肌、比目魚肌損傷；②跟腱炎；③跟后滑囊炎,距下（后足）內(nèi)翻,正?；顒臃秶?°5°,,,,阻力實驗一只手穩(wěn)定小腿的下端，用另一只手放在前足的內(nèi)側(cè)緣。當病人內(nèi)翻足時，對前足施以向下的壓力。意義①脛后肌在脛骨內(nèi)側(cè)附著點的腱鞘炎（SHINSPLINTS）；②內(nèi)踝后方的脛后肌或屈踇長肌腱鞘炎,距下（后足）外翻,正?；顒臃秶?°5°,,,,阻力實驗一只手穩(wěn)定小腿的下端，用另一只手對足的外側(cè)緣施以向下的壓力。讓病人抬起足的外側(cè)緣，此手法對腓骨短肌更具有特殊性。（當肌腱通過外踝前面時可聽到弾響聲）意義①腓骨肌腱腱鞘炎；②踝內(nèi)翻扭傷,,THOMPSON檢查,用此檢查確定跟腱的斷裂。在跟骨近側(cè)約26CM處常發(fā)生此肌腱的斷裂，此處與循環(huán)的臨界區(qū)相一致。病人俯臥，足懸于檢查床邊進行此檢查，用手牢固地擠壓腓腸肌，觀察跖屈曲出現(xiàn)。無跖屈曲即為陽性。也可觀察病人，在過度被動背曲，在肌腱處可觸及間隙。,結(jié)構(gòu)完整檢查,前抽屜試驗,在前抽屜試驗陽性的基礎(chǔ)上檢查跟腓韌帶的損傷把病人的足跟放在手掌內(nèi)內(nèi)翻跟骨和距骨，在踝穴內(nèi)距骨的過度內(nèi)翻活動陽性,影像學(xué)檢查方法,

簡介：踝關(guān)節(jié)影像診斷,,踝關(guān)節(jié)解剖概述,踝關(guān)節(jié)全身第三大持重關(guān)節(jié)組成榫眼狀關(guān)節(jié)，由脛骨下端和內(nèi)、外踝構(gòu)成的踝穴及距骨體共同組成。包括骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu),踝關(guān)節(jié)解剖,,,外側(cè)韌帶,,踝關(guān)節(jié)解剖,,,,內(nèi)側(cè)韌帶,踝關(guān)節(jié)解剖,后面觀,踝關(guān)節(jié)解剖,踝關(guān)節(jié)肌腱外側(cè)腓骨長肌腱、腓骨短肌腱內(nèi)側(cè)脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、胟長屈肌腱前方脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、胟長伸肌腱和第三腓骨肌腱后方跟腱,踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。,踝關(guān)節(jié)解剖,影像學(xué)檢查方法,X光平片及關(guān)節(jié)造影CTCT關(guān)節(jié)造影常規(guī)MRIMR直接關(guān)節(jié)造影及MR間接關(guān)節(jié)造影,,關(guān)節(jié)造影常用來診斷有無韌帶撕裂和關(guān)節(jié)軟骨缺損，但為有創(chuàng)檢查對于跗骨聯(lián)合體和支持性的創(chuàng)傷，CT能顯示距跟關(guān)節(jié)、跗骨之間的橫向關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)脛距部的解剖MRI能夠較好地顯示復(fù)雜的軟組織解剖，是唯一能夠直接顯示透明關(guān)節(jié)軟骨的圖像,韌帶顯示技術(shù)要點,T1WI及PDW能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當?shù)难a充,不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面①距腓前韌帶以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶以15°斜斷面效果最佳,正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn),內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號改變由于韌帶間脂肪信號的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變,SPAIR,T2WI,踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn),直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌帶信號異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等,距腓前韌帶撕裂,病因病理機制最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動受限,,正常距腓前韌帶,,距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織,距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍箭）增粗，前外間隙見大量積液,距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎,,正常,,距腓后韌帶,三角韌帶,正常,損傷、部分撕裂,部分撕裂,正常,跟腓韌帶,肌腱損傷的MRI表現(xiàn),肌腱損傷,肌腱完整伴滑膜炎,I級撕裂,腓長肌腱撕裂,Ⅱ級撕裂,Ⅲ級撕裂,腓骨長肌腱撕裂,部分撕裂,完全撕裂,脛前、脛后肌腱撕裂,病因病理機制好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登上運動員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運動障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。,脛前、脛后肌腱撕裂,MR表現(xiàn)脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),脛前肌腱撕裂,,T1WI,T2WI,跟腱斷裂,病因病理機制有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方26CM處發(fā)生斷裂類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,跟腱斷裂,MR表現(xiàn)（信號形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或不伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠端之間可見疏松的連接,跟腱變性,冠狀位STIR,橫斷位STIR,跟腱斷裂,TIWI,STIR,跟腱完全斷裂,T1WI,,STIR,踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,,,關(guān)節(jié)扭傷或涉及關(guān)節(jié)面之骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關(guān)節(jié)功能而繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。臨床上均有關(guān)節(jié)外傷史，急性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。慢性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)增生。骨折涉及關(guān)節(jié)面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯位愈合和骨端生長發(fā)育異常而畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化和骨化游離體。,距骨骨軟骨損傷,病因病理機制距骨骨軟骨損傷（OLT）是經(jīng)軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創(chuàng)傷或反復(fù)微創(chuàng)骨壞死過程導(dǎo)致軟骨下骨折和塌陷累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨內(nèi)側(cè)（60）和外側(cè)（40）,距骨骨軟骨損傷,,MR表現(xiàn)MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角。四期Ⅰ期軟骨下骨小梁壓縮Ⅱ期軟骨下囊腫Ⅱ期不完全性碎片分離Ⅲ期無移位的碎片周圍可見液體Ⅳ期碎片移位,距骨骨軟骨損傷,,T1WI,STIR,距骨骨軟骨損傷,跟腱滑囊炎,足在中立位且輕度跖屈時的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MRI易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當有跟腱前滑囊炎存在時，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質(zhì)侵蝕和跟骨后上方骨刺,跟腱滑囊炎,跟腱附著點附近有跟后滑囊和皮下滑囊,三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液,足底腱膜炎,慢性潛在發(fā)展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長時間跖屈和足跟部反復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致腱膜的退變和炎癥。最常見的MRI表現(xiàn)腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內(nèi)可見高信號,足底腱膜炎,T1WI,,STIR,足底腱膜炎,T1WI,,STIR,跗骨管綜合征,基本解剖跗骨管和跗骨竇位于距下關(guān)節(jié)后方和跟距舟關(guān)節(jié)前方之間的錐形結(jié)構(gòu)，起外側(cè)開口較大跗骨管內(nèi)容脂肪、神經(jīng)和韌帶（內(nèi)側(cè)韌帶、距跟骨間韌帶和距骨頸韌帶以及跗骨管韌帶）,跗骨管解剖結(jié)構(gòu),,跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°,跗骨管綜合征,跗骨管綜合征是脛后神經(jīng)通過跗骨管時因遭受卡壓所致的神經(jīng)病變。病因肌腱囊腫、水腫、滑膜增生、跗骨融合、先天或獲得性骨和肌肉軟組織異常臨床表現(xiàn)疼痛感覺異常和脛后神經(jīng)所支配的肌肉運動功能下降靜脈擴張是神經(jīng)受壓最常見的病因和手術(shù)指征。,跗骨管綜合征,跗骨管綜合征伴發(fā)的多個高信號的曲張靜脈（箭頭）,跗骨竇綜合征,病因病理機制跗骨竇位于跟距關(guān)節(jié)間，呈圓錐形，其內(nèi)有神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪外傷、變形、占位、炎癥、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等各種原因壓迫或刺激神經(jīng)則為跗骨竇綜合征70的病例有外傷史，30有足踝慢性關(guān)節(jié)炎病史60患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管,跗骨竇綜合征,MR表現(xiàn)跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹,跗骨竇綜合征,T1WI,T2WI,MR關(guān)節(jié)造影,三角籽骨綜合征,病因病理機制多見于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運動員、足球運動員三角籽骨位于距骨后緣足強制性跖屈導(dǎo)致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床表現(xiàn)為后踝疼痛，活動受限,三角籽骨綜合征,MR表現(xiàn)三角籽骨或距骨后三角結(jié)構(gòu)模糊和變形，T1WI信號降低，T2WI信號升高周圍脂肪水腫屈踇趾長肌腱信號升高，見鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨結(jié)構(gòu)形態(tài)變化和信號異常。三角籽骨和距骨退行性囊變,三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液,三角籽骨綜合征,距骨缺血壞死,,距骨體的缺血性壞死多見于距骨的頸部骨折伴距下關(guān)節(jié)的撕裂。距骨主要的血供來自跗骨管動脈及脛后動脈的分支，在跗骨竇底部形成一個豐富血管網(wǎng)，供應(yīng)距骨體。MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)壞死病灶，表現(xiàn)為T1WI上呈局灶性小低信號灶，充血或骨髓水腫在T1WI上表現(xiàn)為低信號，在脂肪抑制T2WI上表現(xiàn)為高信號。早期缺血壞死無明顯的邊界，一般在12個月內(nèi)部分緩解，遺留下一個持久的明顯壞死灶。,跟骨慢性骨膿腫,,,慢性局限性骨膿腫通常是由于感染細菌毒力低而機體抵抗力較強，使化膿性骨髓炎局限在松質(zhì)骨內(nèi)，膿腔內(nèi)膿液可逐步為肉芽組織所替代X線上主要表現(xiàn)為類圓形密度較低的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，邊緣整齊，可見硬化帶。MRIT1WI上為低信號，T2WI上為高信號。膿腫壁在T1WI為中高信號，增強后有明顯強化。病灶周圍的強化帶呈T1W及T2W低信號帶。,撞擊綜合征,一種由復(fù)雜創(chuàng)傷所造成的疼痛狀態(tài)，以慢性、進行性疼痛、腫脹和活動受限為特征的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關(guān)后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關(guān)前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質(zhì)改變或軟組織異常軟組織異常有關(guān),,前踝撞擊鳥嘴樣骨刺,前外踝外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織或（和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚,前內(nèi)踝半月板樣損傷或（和）脛距前韌帶異常增厚,病理解剖基礎(chǔ),前踝撞擊,發(fā)生機制牽引學(xué)說反復(fù)過度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說踝關(guān)節(jié)跖屈時產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合,前踝撞擊,特征鳥嘴樣骨刺骨刺位置踝關(guān)節(jié)囊內(nèi)脛骨關(guān)節(jié)面前緣及與之相對應(yīng)的距骨頸部距骨關(guān)節(jié)面（KISSINGLESION）隨著反復(fù)強力背屈時相互接近并撞擊，骨嵴越來越大，撞擊越加明顯,病理解剖基礎(chǔ),前踝撞擊,,,,,Ⅰ度滑膜撞擊，X線片顯示有炎性反應(yīng)，骨刺大小為3MM；Ⅱ度骨軟骨反應(yīng)性骨贅＞3MM；Ⅲ度嚴重的外生骨贅，可伴有或不伴有碎裂,在距骨背側(cè)可見繼發(fā)性骨贅，常伴有骨贅的碎裂；Ⅳ度距骨和脛骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎改變。,前踝撞擊綜合征,,,前踝撞擊,,,T1WIFSC,前外踝撞擊,,②前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚,①踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織,病理解剖基礎(chǔ),前外踝撞擊,T1WIFSC,前外踝撞擊,前外踝撞擊,,T1WI,異常增厚的AITFL,前內(nèi)踝撞擊,病理解剖基礎(chǔ),半月板樣損傷或（和）脛距前韌帶異常增厚,前內(nèi)踝撞擊,T1WIFSC,前內(nèi)踝撞擊,前內(nèi)踝疤痕組織及增生滑膜,后踝撞擊綜合征,,后踝撞擊綜合征,MORTONS神經(jīng)瘤,,跖骨頭擠壓趾神經(jīng)所引起的跖部疼痛癥，又可稱為跖骨痛，多發(fā)生在第二、三或三、四趾蹼間臨床上表現(xiàn)為足底相當于第二、三、四跖骨頭跖面痛和感覺異常，長久站立、行走和勞累之后跖骨頭部疼痛明顯，通常不能捫及腫塊，MRIT1WI和T2WI上可見一個低到中等信號的腫塊從病變的跖骨頭突起。脂肪抑制增強掃描是最敏感的方法。,腱鞘巨細胞瘤,,,是一種起源于腱鞘和關(guān)節(jié)滑膜層的良性病變，以女性居多。根據(jù)其部位及表現(xiàn)形式不同，可分為局限性和彌漫性兩種。局限性多見于手足小關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)X線主要表現(xiàn)為軟組織腫塊，部分伴鄰近骨質(zhì)的壓迫侵蝕改變在MRI上多表現(xiàn)為緊貼腱鞘生長的異常信號，邊界清楚，T1WI上與骨骼肌信號相仿,T2WI上信號可以不均勻，這可能是由于含鐵血黃素的存在、囊變以及出血所致。,謝謝,

簡介：跗骨竇綜合征影像診斷,概念,1957年，O’CONNOR首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長期疼痛不緩解即形成跗骨竇綜合征。這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。,跗骨竇組成,組成距下關(guān)節(jié)由距骨體全部、距骨頸部及跟骨前2/3構(gòu)成，位于跟骨稍前。跟骨解剖跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關(guān)節(jié)面其上方有三個關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)節(jié)跟骨前距關(guān)節(jié)面為跟骨前1/3內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)面跟骨中距關(guān)節(jié)面其后內(nèi)側(cè)與載距突較大關(guān)節(jié)面跟骨后距關(guān)節(jié)面跟骨中后2/3關(guān)節(jié)面，凸度向上，與前兩個關(guān)節(jié)面向下凹進的情況恰恰相反。,跟骨距骨解剖,跟骨距骨解剖,跗骨竇組成,跗骨竇三個關(guān)節(jié)面與距骨下端相應(yīng)關(guān)節(jié)面相連接。在中后關(guān)節(jié)面之間，由距跟兩骨相接面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開口的漏斗形隧道稱之。跗骨管因其呈長管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇口位于外踝前下方，跗骨竇外側(cè)開口較大，但內(nèi)側(cè)開口較窄，恰在踝之下，即載距突之下。跗骨竇四壁不規(guī)則，骨壁有很多血管孔，竇腔內(nèi)被寬而堅韌的距跟骨間韌帶及脂肪組織填充。,,,,,,,,,跗骨竇解剖,跗骨竇是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。毗鄰內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界。結(jié)構(gòu)主要結(jié)構(gòu)包括脂肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根）。,跗骨竇解剖,分區(qū)依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分。前外側(cè)部管腔較大為跗骨竇腔后內(nèi)側(cè)部管腔較小且長為跗骨竇管。形狀跗骨竇腔為漏斗形。上壁為距骨前下面下壁為跟骨前上面內(nèi)側(cè)壁為距骨頭及距骨頸外側(cè)壁為距骨體外口朝前外側(cè)方向，外口寬大內(nèi)口朝后內(nèi)方向，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管跗骨竇管位于跗骨竇腔后部。,內(nèi)容物韌帶脂肪組織動脈吻合支神經(jīng)末梢,跗骨竇解剖,韌帶跗骨竇內(nèi)有5條韌帶，頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束。這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶‘。,跗骨竇解剖,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇五根韌帶,,,,,,,,,,,,,跗骨竇五根韌帶,距骨下韌帶解剖,頸韌帶位于跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口，于骨間韌帶中間。起止起于跟骨前內(nèi)側(cè)頸結(jié)節(jié)，止于距骨頸，聯(lián)結(jié)距骨和跟骨。功能限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過度內(nèi)翻，是距下韌帶中最強壯韌帶。,,跗骨竇解剖,跗骨竇解剖,,骨間韌帶位于頸韌帶后部，且比頸韌帶更靠內(nèi)側(cè)，較堅韌強厚。冠狀面該韌帶與跗骨竇方向平均成45°角，走行方向由后內(nèi)斜向前外通過跗骨管。功能骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關(guān)節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運動過程中，部分被拉緊，又稱作跗骨竇韌帶。,距骨下韌帶解剖,骨間韌帶組成由前、后兩束組成。前束纖維起于跟骨溝后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方，外側(cè)與頸韌帶相鄰，向前上外行；止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對于后束更靠近前內(nèi)方，側(cè)面較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。,距骨下韌帶解剖,后束纖維起止起于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方；止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。位于關(guān)節(jié)運動軸下方，向前與伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)根相鄰。毗鄰關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成，后束相對于前束更靠近后外方。側(cè)面該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。,距骨下韌帶解剖,伸肌下支持帶組成共3個頭，分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè)，中間和內(nèi)側(cè)。功能關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。跗骨竇綜合征任何一個頭的損傷都可以導(dǎo)致。,距骨下韌帶解剖,距下關(guān)節(jié)外周韌帶包括跟腓韌帶、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對于距骨的過度內(nèi)翻和內(nèi)旋。跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護作用。,距骨下韌帶解剖,跗骨竇作用不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，還是足踝部活動時感受傷害和本體感覺的信息源；神經(jīng)分布所有被檢跗骨竇滑膜中均觀察到大量神經(jīng)元（游離神經(jīng)末梢為主要成分）以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和RUFFINI小體。跗骨竇綜合征病因由上可知，跗骨竇蘊含一龐大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。,跗骨竇解剖,跗骨竇正常MRI表現(xiàn),,跗骨管、竇的冠狀面SE序列T1WI（TR600MS、TE15MS）。跗骨管韌帶（短黑箭頭）、頸韌帶（空心箭頭）、伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)束（長黑箭頭）、中間束（黑箭頭）和外側(cè)束（長白彎箭頭）。距骨（短彎白箭頭）和跟骨（黑彎箭頭）位于跟舟韌帶（白楔形箭頭）底面。,跗骨竇五根韌帶,,跗骨竇五根韌帶,,,,,,跗骨竇綜合征病因,外傷性最常見，約70％有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。跗骨竇韌帶結(jié)構(gòu)具有限制距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻作用。足旋后損傷時→跟腓韌帶首先斷裂→然后頸韌帶、跟距骨間韌帶。造成跗骨竇綜合癥主要原因肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是。,跗骨竇綜合征病因,非外傷性約30％。與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征。也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報道。,跗骨竇綜合征發(fā)病機制,發(fā)病機制尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機制和竇內(nèi)壓力增高機制兩種假說。竇間韌帶損傷骨間韌帶對于休息和活動時距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用。容易損傷它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長線上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車及滑車下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)至跟骨，因此距跟骨間韌帶承受強大應(yīng)力，極易受到牽拉和扭傷。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時牽拉頸韌帶，可使竇口相對增大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛。,竇內(nèi)壓力增高機制（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時竇內(nèi)脂肪墊和滑膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變性；（2）血管損傷后出血尤其是靜脈壁及其周圍軟組織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進出失衡，局部淤血，血腫機化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。,跗骨竇綜合征發(fā)病機制,跗骨竇綜合征病理改變,病理表現(xiàn)為竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔毗鄰改變周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn),踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史70℅由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側(cè)韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛。變化行走、跑步或負重時疼痛可加重，休息后緩解。誘因遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時發(fā)作；神經(jīng)癥狀小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻（病變組織引起植物神經(jīng)功能紊亂所致）。疼痛主要是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。,臨床癥狀主要是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理表現(xiàn)為竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征臨床癥狀,跗骨竇綜合征診斷標準,外傷史有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。跗骨竇區(qū)疼痛足旋后或內(nèi)收時加重。壓痛跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。踝被動內(nèi)翻痛踝關(guān)節(jié)做被動內(nèi)翻或旋后檢查時，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗和內(nèi)翻試驗無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。封閉治療跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時或長期療效；鑒別診斷排除其他可引起類似表現(xiàn)足踝部病變損傷。,跗骨竇綜合征輔助檢查,X線片骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無異常病變。CT檢查亦不能發(fā)現(xiàn)病變。距下關(guān)節(jié)造影可很好顯示關(guān)節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局部病變。靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。,MRI檢查適用癥創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRLT1加權(quán)圖像上，顯示高信號強度的脂肪和低信號強度的韌帶組織。異常若跗骨竇脂肪為其他組織代替，T1、T2加權(quán)圖像則均為廣泛低信號強度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂。,跗骨竇綜合征MRI檢查,跗骨竇綜合征MRI診斷,正常表現(xiàn)均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。注意正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。異常表現(xiàn)跗骨竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側(cè)韌帶異常。病理基礎(chǔ)為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。,跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn),跗骨竇韌帶撕裂竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊，跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷T1WI低信號；T2WI高信號關(guān)節(jié)積液在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）踝外側(cè)韌帶撕裂常見到，外踝腫脹,,跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°,正常跗骨竇MRI軸位,跗骨竇綜合征,跗骨竇綜合征,,,踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊損傷癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點在距腓前韌帶或跟腓韌帶處，抽屜試驗和內(nèi)翻試驗發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，MRI可顯示韌帶陳舊損傷。距下關(guān)節(jié)損傷X線或MRI有距下關(guān)節(jié)骨軟骨損傷征象。,鑒別診斷,謝謝,

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簡介：一、超聲診斷,1、定義利用超聲波的物理特性和人體組織器官的聲學(xué)特性相互作用后而產(chǎn)生的信息，將其接收和信息處理,處理后形成圖形和曲線，借此進行對疾病進行診斷的一種物理檢查方法,超聲工作站,超聲診斷儀,耦合劑超聲顯像清晰，探頭易于滑動，可濕潤皮膚，消除皮膚表面空氣,探頭,安全、無輻射無損傷、無痛苦圖像層次清楚，接近于解剖真實結(jié)構(gòu)發(fā)揮管腔造影功能，無需造影劑對小病灶有良好的顯示能力實時、連續(xù)、可重復(fù)檢查廉價、快捷、方便、對危重病人可行床邊檢查,2、超聲檢查優(yōu)、缺點,優(yōu)點,圖象易受氣體和皮下脂肪的干擾，對骨骼、肺、腸道的檢查受到限制病灶的空間構(gòu)形（立體感）較差超聲設(shè)備的性能、檢查人員的技術(shù)和經(jīng)驗影響檢查結(jié)果的準確性偽像干擾,局限性,二、超聲檢查方法,解剖超聲一維A超AMPLITUDEMODEM超MOTIONMODE二維B超BRIGHTNESSMODE三維立體,血流超聲一維D型二維彩色多普勒三維立體彩色多普勒,即幅度調(diào)制型；此法以波幅的高低代表界面反射信號的強弱，可探測臟器徑線及鑒別病變的物理特性。由于此法過分粗略，目前已基本淘汰,即亮度調(diào)制型；反射強則亮，反射弱則暗；因采用多聲束連續(xù)掃描，故可顯示臟器的二維圖像，本法是目前使用最為廣泛的超聲診斷法,超聲以輝度顯示心臟與大血管各界面的反射，本質(zhì)為一維超聲；主要用于心臟及大血管檢查,即D型超聲診斷法彩色編碼技術(shù)是由紅、藍、綠三種基本顏色組成；即在顯示屏上以不同彩色顯示不同的血流方向和流速,分為頻譜多普勒檢查、彩色多普勒血流顯像（彩超）兩種,多普勒超聲,三、超聲檢查臨床應(yīng)用,,膽囊結(jié)石,腎結(jié)石,四、超聲檢查的安全性,超聲檢查與其它成像技術(shù)相比較，具有很高的安全性；但是超聲波屬于機械波，可產(chǎn)生機械效應(yīng)和熱效應(yīng)，尤其對于胎兒和眼球等敏感組織使用不當時，可造成損傷；因此，美國醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會等組織要求，用盡可能小的聲強，在盡可能短的時間內(nèi)完成檢查,五、超聲檢查前準備,腹部檢查,1肝、膽、胰腺前一晚進清淡飲食，避免豆制品、牛奶等；膽道檢查前禁食12H、膽囊檢查前禁食脂肪餐2448H、胃及胰腺檢查前禁食812H2腎、輸尿管無需準備,盆腔檢查,早期妊娠、子宮、附件、膀胱、前列腺等檢查前1～2小時飲水400500ML，飲水后不要排尿，務(wù)必使膀胱充盈,,,超聲檢查方法；超聲檢查前準備,重點提示,,,目標檢測題,1張先生，35歲。因右上腹痛就診，醫(yī)囑行膽囊和胰腺超聲檢查，檢查前應(yīng)禁食A、4小時B、6小時C、8小時D、10小時E、12小時答案E,,,目標檢測題,2目前臨床上最重要、使用最廣泛的超聲診斷法是A、A型超聲B、B型超聲C、D型超聲D、M型超聲E、F型超聲答案B,核醫(yī)學(xué)檢查,一、核醫(yī)學(xué)顯像基本原理,利用放射性藥物用放射性核素標記的示蹤劑引入體內(nèi)參加特定生物活動被特定的組織攝取→定位，定性,定量反映體內(nèi)代謝情況探測顯像顯像設(shè)備,顯像條件,操作程序活體,分子水平活體內(nèi)示蹤劑分子行為,二、常用放射性藥物及核醫(yī)學(xué)儀器,診斷用放射性藥物示蹤劑、顯像劑,核醫(yī)學(xué)儀器,Γ相機,SPECT,

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