跗骨竇綜合征影像診斷

1、跗骨竇綜合征影像診斷,概念,1957年，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合癥這一概念，跗骨竇因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能很易受到損傷，跗骨竇區(qū)長期疼痛不緩解即形成跗 骨竇綜合征。這是基于關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定、韌帶撕裂、關(guān)節(jié)纖維 化、腱鞘囊腫、關(guān)節(jié)去神經(jīng)等病理改變，對距下關(guān)節(jié)跗骨竇區(qū)域慢性疼痛作出的診斷。,跗骨竇組成,組成：距下關(guān)節(jié)由距骨體全部、距骨頸部及跟骨前2/3構(gòu)成，位于跟骨稍前。跟骨解剖：跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關(guān)節(jié)面其上方有三

2、個關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面，分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)組成前中、后、距下關(guān)節(jié)跟骨前距關(guān)節(jié)面：為跟骨前1/3內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)面跟骨中距關(guān)節(jié)面：其后內(nèi)側(cè)與載距突較大關(guān)節(jié)面跟骨后距關(guān)節(jié)面：跟骨中后2/3關(guān)節(jié)面，凸度向上，與前兩個關(guān)節(jié)面向下凹進(jìn)的情況恰恰相反。,跟骨距骨解剖,跟骨距骨解剖,跗骨竇組成,跗骨竇：三個關(guān)節(jié)面與距骨下端相應(yīng)關(guān)節(jié)面相連接。在中后關(guān)節(jié)面之間，由距跟兩骨相接面的距骨溝與跟骨溝形成一條向外開口的漏斗形隧道

3、稱之。跗骨管：因其呈長管形，故又稱為跗骨管。跗骨竇口：位于外踝前下方，跗骨竇外側(cè)開口較大，但內(nèi)側(cè)開口較窄，恰在踝之下，即載距突之下。跗骨竇四壁：不規(guī)則，骨壁有很多血管孔，竇腔內(nèi)：被寬而堅(jiān)韌的距跟骨間韌帶及脂肪組織填充。,,,,,,,,,跗骨竇解剖,跗骨竇：是位于距骨頸和跟骨前上側(cè)之間、由后內(nèi)向前外走行的錐形空腔。毗鄰：內(nèi)側(cè)為漏斗形的跗骨竇管，跗骨竇管的后方緊接載距突。跗骨竇是跟距后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)的分界。結(jié)構(gòu)：主要結(jié)構(gòu)包括脂

4、肪墊、小血管、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢、滑囊和韌帶（跟距骨間韌帶、頸韌帶、以及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)根）。,跗骨竇解剖,分區(qū)：依據(jù)管腔形態(tài)部位不同可分為兩部分。前外側(cè)部：管腔較大為 跗骨竇腔后內(nèi)側(cè)部：管腔較小且長為跗骨竇管。形狀：跗骨竇 腔為漏斗形。上壁：為距骨前下面下壁：為跟骨前上面內(nèi)側(cè)壁：為距骨頭及距骨頸外側(cè)壁：為距骨體外口：朝前 外側(cè)方向，外口寬大內(nèi)口：朝后內(nèi)方向，內(nèi)口狹小續(xù)為跗骨管跗骨竇管：位于跗骨竇腔后部

5、。,內(nèi)容物：韌帶：脂肪組織：動脈吻合支：神經(jīng)末梢：,跗骨竇解剖,韌帶：跗骨竇內(nèi)有5條 韌帶，頸韌帶、骨間韌帶和伸肌下支持帶的外、中、內(nèi)側(cè)束。這些韌帶穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，并在關(guān)節(jié)囊前后構(gòu)成了屏障。這些傾斜通過跗骨孔的韌帶被稱作是距下關(guān)節(jié)的“交叉韌帶‘。,跗骨竇解剖,跗骨竇五根韌帶,跗骨竇五根韌帶,,,,,,,,,,,,,跗骨竇五根韌帶,距骨下韌帶解剖,頸韌帶：位于：跗骨竇腔外口稍后方，表面與深筋膜附著，封閉跗骨竇腔外口，于骨間韌

6、帶中間。起止：起于跟骨前內(nèi)側(cè)頸結(jié)節(jié)，止于距骨頸，聯(lián)結(jié)距骨和跟骨。功能：限制距骨向前和向內(nèi)移位、防止足過度內(nèi)翻，是距下韌帶中最強(qiáng)壯韌帶。,,跗骨竇解剖,跗骨竇解剖,,骨間韌帶：位于：頸韌帶后部，且比頸韌帶更靠內(nèi)側(cè)，較堅(jiān)韌強(qiáng)厚。冠狀面：該韌帶與跗骨竇方向平均成45°角，走行方向由后內(nèi)斜向前外通過跗骨管。功能：骨間韌帶形如吊帶，由于傾型走向和韌帶纖維斜行穿過關(guān)節(jié)，在內(nèi)翻和外翻運(yùn)動過程中，部分被拉緊，又稱作跗骨竇韌帶。,距骨

7、下韌帶解剖,骨間韌帶：組成：由前、后兩束組成。前束纖維：起于跟骨溝后部，跗骨管底壁前緣，附著于跟骨前距關(guān)節(jié)面和中距關(guān)節(jié)面后方，外側(cè)與頸韌帶相鄰，向前上外行；止于距骨頸下方，附骨管頂壁。前束相對于后束更靠近前內(nèi)方，側(cè)面較后束更為傾斜。前束外形呈菱形或?qū)掗煑l索狀。,距骨下韌帶解剖,后束纖維：起止：起于跟骨后距關(guān)節(jié)面前方，跗骨管后外側(cè)部，行向上內(nèi)或后上內(nèi)方；止于距骨后跟關(guān)節(jié)面前方，跗骨管頂壁即距骨溝的底部。位于：關(guān)節(jié)運(yùn)動軸下方，向

8、前與伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)根相鄰。毗鄰：關(guān)節(jié)囊前部緊密相貼，實(shí)為關(guān)節(jié)囊局部增厚形成，后束相對于前束更靠近后外方。側(cè)面：該韌帶走行方向與足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或?qū)掗煹摹癡”字形。,距骨下韌帶解剖,伸肌下支持帶：組成：共3個頭，分別位于跗骨竇內(nèi)的外側(cè)，中間和內(nèi)側(cè)。功能：關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，只有外側(cè)頭能夠明顯影響距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。跗骨竇綜合征：任何一個頭的損傷都可以導(dǎo)致。,距骨下韌帶解剖,距下關(guān)節(jié)外周韌帶：包括：跟腓韌帶

9、、距跟外韌帶和距跟前韌帶，跟腓韌帶將跟骨和距骨連接起來，防止跟骨相對于距骨的過度內(nèi)翻和內(nèi)旋。 跗骨竇內(nèi)有一復(fù)雜纖維層，包繞伸肌下支持帶下方的伸肌腱滑膜，起保護(hù)作用。,距骨下韌帶解剖,跗骨竇：作用：不僅是距跟關(guān)節(jié)間的腔隙，還是足踝部活動時感受傷害和本體感覺的信息源；神經(jīng)分布：所有被檢跗骨竇滑膜中均觀 察到大量神經(jīng)元（游離神經(jīng)末梢為主要成分）以及很多環(huán)層小體、高爾基小體和Ruffini小體。跗骨竇綜合征病因：由上可知，跗骨竇蘊(yùn)含一龐

10、大的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)損傷和本體感受器功能缺失可能是跗骨竇綜合征的病因之一。,跗骨竇解剖,跗骨竇正常MRI表現(xiàn),,跗骨管、竇的冠狀面SE序列T1WI（TR600ms、TE15ms）。跗骨管韌帶（短黑箭頭）、頸韌帶（空心箭頭）、伸肌下支持帶內(nèi)側(cè)束（長黑箭頭）、中間束（黑箭頭）和外側(cè)束（長白彎箭頭）。距骨（短彎白箭頭）和跟骨（黑彎箭頭）位于跟舟韌帶（白楔形箭頭）底面。,跗骨竇五根韌帶,,跗骨竇五根韌帶,,,,,,跗骨竇綜合征病因,外傷性：最

11、常見，約70％有踝關(guān)節(jié)外傷（內(nèi)翻傷）史。跗骨竇韌帶結(jié)構(gòu)：具有限制距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻作用。足旋后損傷時→跟腓韌帶首先斷裂→然后頸韌帶、跟距骨間韌帶。造成跗骨竇綜合癥主要原因：肌腱韌帶損傷及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后纖維化是。,跗骨竇綜合征病因,非外傷性：約30％。與足部畸形、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。足部腫瘤也可引起跗骨竇綜合征。 也有醫(yī)源性跗骨竇綜合征的病例報(bào)道。,跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制：尚不明確，目前主要有竇間韌帶損傷機(jī)

12、制和竇內(nèi)壓力增高機(jī)制兩種假說。 竇間韌帶損傷：骨間韌帶對于休息和活動時距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定起著重要作用。容易損傷：它位于距骨與跟骨之間的中心，并居于小腿延長線上，身體重量自小腿經(jīng)距骨滑車及滑車下方關(guān)節(jié)面?zhèn)鲗?dǎo)至跟骨，因此距跟骨間韌帶承受強(qiáng)大應(yīng)力，極易受到牽拉和扭傷。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時：牽拉頸韌帶，可使竇口相對增大，距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓并瘢痕化或攣縮，從而引起疼痛 。,竇內(nèi)壓力增高機(jī)制：（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時：竇內(nèi)脂肪墊和滑

13、膜組織受到外力擠壓，以后發(fā)生無菌性炎癥并異常增生、肥厚、滲出，局部組織粘連引起跗骨竇內(nèi)壓增高，竇內(nèi)軟組織鏡檢可見纖維組織高度透明變 性；（2）血管損傷后出血：尤其是靜脈壁及其周圍軟組織創(chuàng)傷后纖維化改變，使竇內(nèi)血流進(jìn)出失衡，局部淤血， 血腫機(jī)化壓迫，引起竇內(nèi)壓升高。,跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制,跗骨竇綜合征病理改變,病理表現(xiàn)：為竇腔內(nèi)出血，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔毗鄰改變：周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗

14、骨竇綜合征臨床表現(xiàn),踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史：70℅由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側(cè)韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。局部腫脹：外踝前下方痛及深壓痛或伴足底痛。變化：行走、跑步或負(fù)重時疼痛可加重，休息后緩解。誘因：遇天陰下雨、氣候轉(zhuǎn)涼時發(fā)作；神經(jīng)癥狀：小腿發(fā)涼或發(fā)軟，足趾足底發(fā)麻（病變組織引起植物神經(jīng)功能紊亂所致）。疼痛：主要是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。,臨床癥狀：主要是足外側(cè)部持續(xù)疼痛，足后跟部穩(wěn)定性較差。病理：表現(xiàn)為竇腔內(nèi)出血

15、，韌帶撕裂，疤痕形成，關(guān)節(jié)滑膜增生疝入竇腔，周圍纖維組織增生包饒或壓迫血管導(dǎo)致竇腔壓力增高。,跗骨竇綜合征臨床癥狀,跗骨竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),外傷史：有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史4周以上。跗骨竇區(qū)疼痛：足旋后或內(nèi)收時加重。壓痛：跗骨竇區(qū)有銳性壓痛。踝被動內(nèi)翻痛：踝關(guān)節(jié)做被動內(nèi)翻或旋后檢查時，跗骨竇部疼痛。抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。封閉治療：跗骨竇內(nèi)封閉治療可獲得暫時或長期療效；鑒別診斷：排除其他可引起類似表現(xiàn)足踝部病變損傷。,跗

16、骨竇綜合征輔助檢查,X線片：骨質(zhì)與關(guān)節(jié)無異常病變。CT 檢查：亦不能發(fā)現(xiàn)病變。 距下關(guān) 節(jié)造影：可很好顯示關(guān)節(jié)腔之間是否連通，較易發(fā)現(xiàn)局 部病變。靈敏性較好，但特異性較低，且為有創(chuàng)性檢查，目前已很少用于臨床。,MRI檢查：適用癥：創(chuàng)傷后不明原因的持續(xù)性疼痛患者，有助于早期發(fā)現(xiàn)跗骨竇部位病理改變。正常：跗骨竇在冠狀位和矢狀位MRl T1加權(quán)圖像上，顯示高信號強(qiáng)度的脂肪和低信號強(qiáng)度的韌帶組織。異常：若跗骨竇脂肪為其他組織代替，

17、T1、T2加權(quán)圖像則均為廣泛低信號強(qiáng)度改變，且可顯示頸韌帶和骨間韌帶撕裂 。,跗骨竇綜合征MRI檢查,跗骨竇綜合征MRI診斷,正常表現(xiàn)：均可見頸韌帶和部分伸肌下支持帶，大部分可見骨間韌帶。注意：正常時跟骨距骨骨間韌帶隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。異常表現(xiàn)：跗骨竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外側(cè)韌帶異常。病理基礎(chǔ)為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。,跗骨竇綜合征MRI表現(xiàn),跗骨竇韌帶撕裂

18、：竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊，跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷：T1WI低信號；T2WI高信號關(guān)節(jié)積液：在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）踝外側(cè)韌帶撕裂：常見到，外踝腫脹,,跗骨管及跗骨竇結(jié)構(gòu)（虛線），其與跟骨軸（白線）夾角約45°,正常跗骨竇MRI軸位,跗骨竇綜合征,跗骨竇綜合征,,,踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊損傷：癥狀以不穩(wěn)為主，壓痛點(diǎn)在距腓前韌帶或跟腓韌