ICH評分與改良ICH評分在預(yù)測原發(fā)性腦橋出血患者近期預(yù)后作用的比較.pdf

1、研究背景：
　　 原發(fā)性腦橋出血(Primary pontine hemorrhage，PPH)是一種相對少見卻非常兇險的出血性腦卒中，約占全部自發(fā)性腦出血(Spontaneous intracerebralhemorrhage，ICH)的5％～10％，文獻報導(dǎo)該病的病死率為40％～70％。包括入院時昏迷、出血量在內(nèi)等多個因素被認(rèn)為與原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)后有關(guān)。然而，由于不同的研究中納入的因素、人群和所使用的統(tǒng)計學(xué)方法不同，得

2、到的結(jié)果也不盡相同。因此，如果將這些潛在的與預(yù)后有關(guān)的因素聯(lián)合起來，建立所謂的預(yù)后評價系統(tǒng)，就可能增強對患者預(yù)后的預(yù)測作用，同時有可能對其進行量化。
　　 通常來說，一個好的預(yù)后評價系統(tǒng)要具備一定的校準(zhǔn)度，即預(yù)計死亡率與實際死亡率的吻合程度;還要具備足夠的分辨力，即判斷一名患者是否可能出現(xiàn)死亡或存活的能力;另外，這個評分系統(tǒng)必須簡單易用，評分方法包含的參數(shù)盡量少而精，參數(shù)的獲取方法簡單易得;完成評分需要的時間盡量要短;評分指標(biāo)客

3、觀、可定量，不受人為觀察因素的影響，使用對象盡量廣泛，場所和設(shè)備要求盡量簡單。由Hemphill等在2001年提出的ICH評分量表就是這樣一個量化了的可以用于自發(fā)性腦出血患者預(yù)后評估的評價系統(tǒng)。該量表僅由5個參數(shù)組成，包括年齡（≥80歲=1分，＜80歲=0分）、出血量(＞30 ml=1分，＜30ml=0分)、是否幕下來源的出血（是=1分，否=0分）、出血是否破入腦室（是=1分，否=0分）和格拉斯哥昏迷評分[(Glasgow Coma S

4、cale，GCS)3～4=2分，5～12=1分，13～15=0分]。ICH評分已經(jīng)得到了廣泛的外部驗證，具有高度的普遍性，被認(rèn)為可以用于自發(fā)性腦出血患者急性期病死率和遠期功能預(yù)后的評估。然而，無論是用來建立ICH評分模型的樣本，還是用來對ICH評分進行外部驗證的樣本，都主要是來源于幕上出血的患者。目前還沒有研究將ICH評分在一組完全為原發(fā)性腦橋出血患者的病例中進行驗證。一方面，對于一組完全為原發(fā)性腦橋出血的患者來說，ICH評分量表中出血

5、量和是否幕下來源的出血都沒有意義，僅年齡、出血是否破入腦室和GCS評分對預(yù)后評估起作用。另一方面，大多數(shù)關(guān)于原發(fā)性腦橋出血預(yù)后因素的研究認(rèn)為年齡與這類患者的預(yù)后無關(guān)，而出血量是影響患者預(yù)后最重要的因素，通常認(rèn)為原發(fā)性腦橋出血的出血量大于5ml者提示預(yù)后不良。因此，有必要對原始ICH評分的參數(shù)進行一定的校正，使其更適用于原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)后評估。
　　 本研究的前期研究比較了急性生理功能與慢性健康狀態(tài)評估(AcutePhysi

6、ology and Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ、簡化急性生理學(xué)評分(Simplified Acute Physiology Score，SAPS)Ⅱ和ICH評分在原發(fā)性腦橋出血30d病死率的預(yù)測作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這三個評價系統(tǒng)都可以用于原發(fā)性腦橋出血患者30d病死率的預(yù)測。其中APACHEⅡ的分辨力最高，SAPSⅡ的校準(zhǔn)度最好，但這兩者需要統(tǒng)計的參數(shù)多，完成評估所需時間長，不方便用于床邊的快速評估。

7、ICH評分雖然簡單易用且有一定的準(zhǔn)確性，但是校準(zhǔn)度及分辨力均不及APACHEⅡ及SAPSⅡ。研究發(fā)現(xiàn)如果將原始ICH評分中的參數(shù)進行適當(dāng)修正，改良后的ICH評分將具有更高的分辨力。
　　 目的:1、使用一組全部為原發(fā)性腦橋出血的患者對ICH評分進行外部驗證，評估其在預(yù)測原發(fā)性腦橋出血患者30d病死率和30d功能恢復(fù)情況的作用;2、判斷對ICH評分進行改良后的模型能否增強對原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)測作用。
　　 對象和方法：

8、
　　 采用多中心回顧性觀察研究。連續(xù)性回顧2005年1月至2012年1月廣州市三家教學(xué)醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）收治的首次診斷為腦橋出血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)臨床和影像學(xué)診斷為腦橋出血;(2)年齡為18～90歲;(3)起病24小時內(nèi)入院;(4)既往無卒中病史。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病歷資料缺失;(2)出血累及小腦;(3)出血繼發(fā)于腦外傷、出血因素、海綿狀血管瘤或動靜脈畸形等;(4

9、)患者本次入院已存在嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病、血液病或惡性腫瘤等。
　　 回顧患者病歷資料，記錄相關(guān)信息，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、酗酒史、是否手術(shù)治療、是否行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)以及是否需要機械通氣。與原始ICH評分要求一致，其他參數(shù)為對患者進行首次評估時所得的結(jié)果，包括體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、GCS評分和影像學(xué)表現(xiàn)。其中，GCS評分為首次神經(jīng)系統(tǒng)查體時評估結(jié)果。如果病歷上沒有記錄GCS評分的結(jié)果，則

10、通過對神經(jīng)系統(tǒng)查體情況的描述進行評分。出血量的計算使用多田公式（出血量=ABC/2），其中A代表血腫的最大直徑，B代表與最大直徑相垂直的寬徑，C代表血腫可能累及的層面數(shù)乘以層厚。同時記錄出血是否破入腦室或出血是否累及中腦、延髓或丘腦。使用Diringer等提出的方法判斷是否伴有梗阻性腦積水。
　　 主要觀察終點為起病后30d的病死率和功能恢復(fù)情況。功能恢復(fù)情況使用改良Rankin評分(mRS評分)進行描述，將mRS評分為0～2分

11、者定義為功能恢復(fù)良好，mRS評分為3～5分者定義為功能恢復(fù)不良，mRS評分為6分者為死亡。對于出院時仍存活的患者，由一名沒有獲知研究數(shù)據(jù)的神經(jīng)科醫(yī)師進行隨訪。而對于失訪的患者，由另一名不清楚研究設(shè)計方案的高年資神經(jīng)科醫(yī)師通過對出院病歷的回顧估計該患者的30d預(yù)后情況。
　　 計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n(％)]表示，采用x2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，多個計數(shù)資料組（血腫部位、出血量分組、GCS分組）之間的兩兩比較采用x2

12、分割法。正態(tài)分布的計量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，而非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(QL-Qu)]表示，采用秩和檢驗。采用與ICH評分量表相同的模型建立方法，將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進行多元logistic回歸分析（Enter法），有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)根據(jù)其對模型影響的大小(比值比，Odds Ratio，OR)進行賦值，建立模型。模型不同的分值與30d預(yù)后的相關(guān)性使用Cuzick趨

13、勢檢驗進行分析。使用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線分析模型的分辨力。ROC曲線下面積在“0.7～0.8”時分辨力被認(rèn)為是“可以接受的”，在“0.8～0.9”時被認(rèn)為是“優(yōu)秀的”，而在“0.9～1.0”時則被認(rèn)為是“出色的”。兩個評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積比較使用Hanley和McNeil提出的非參數(shù)檢驗方法。在取得最佳Youden指數(shù)（靈敏度+特異度-1）時即為評分系統(tǒng)的

14、截斷點，記錄在取得最佳Youden指數(shù)時兩個評分系統(tǒng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果：
　　 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共有171例（男性126例，女性45例）患者納入研究，其中52例(30.4％)來源于南方醫(yī)院，72例(42.1％)來源于珠江醫(yī)院，47例(27.5％)來源于廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院?；颊叩闹形荒挲g為53(4

15、5-60)歲;中位住院時間為16(4-35)天。這些患者中，68例(39.8％)在起病30d內(nèi)死亡，而52例(30.4％)功能恢復(fù)良好(mRS≤2)。死亡的患者中，37例(54.4％)由于判斷為預(yù)后不良而放棄治療。在所有的患者中，共有23例(13.5％)失訪而需要通過病歷回顧判斷患者預(yù)后，其中3例(1.8％)被判定為起病后30d內(nèi)死亡，14例(8.2％)判斷為功能恢復(fù)良好，而6例(3.5％)判斷為功能恢復(fù)不良?；颊叩闹形怀鲅繛?.0(

16、2.7-9.6) ml，頭顱CT顯示57例(33.3％)出血累及中腦，15例(8.8％)累及延髓，而17例(9.9％)累及丘腦。
　　 對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在預(yù)測30d病死率和功能恢復(fù)良好方面，均只有GCS和出血量與預(yù)后獨立相關(guān)。由于GCS和出血量對預(yù)后的影響作用相當(dāng)，對兩者賦予相同的值后即得到新的模型，命名為PPH評分。雖然大部分研究將GCS的截斷點設(shè)在8，我們同意Hemp

17、ill等將GCS分為3～4分，5～12分和13～15分更有臨床意義;另外，原始ICH評分中出血量的分段(＞30ml，＜30ml)不適合用于幕下出血的患者。結(jié)合文獻回顧和臨床觀察結(jié)果，將出血量分成三組，分別是＜5ml，5～10ml和＞10ml。不同出血量組的單因素分析結(jié)果顯示，出血量＞10ml組的患者的30d病死率顯著高于另外兩組(P＜0.001)，而出血量＜5ml組的患者起病30d后病死率最低且功能恢復(fù)良好的比例最高(P＜0.001)。

18、簡單來說，PPH評分僅由2個參數(shù)組成，即GCS（3～4=2分，5～12=1分，13～15=1分）和出血量(＞10ml=2分，5～10ml=1分，＜5ml=0分)，總分為0～4分。
　　 沒有患者ICH評分的分值為0分或6分，其中分值為5分者全部死亡，分值為1，2，3，4時30d病死率分別1.8％，34.1％，61.4％和92.3％，而30d功能恢復(fù)良好者的比例則分別為71.4％，25.0％，2.3％和0％。PPH評分分值為4分者

19、在起病30d內(nèi)全部死亡，分值為0～3分時30d病死率分別為1.7％，17.2％，40.0％和81.1％，而功能恢復(fù)良好的比例分別為74.1％，24.1％，8.0％和0％。Cuzick趨勢檢驗顯示，隨著ICH評分和PPH評分分值的增加，原發(fā)性腦橋出血患者的30d病死率均呈直線上升，而30d功能恢復(fù)良好比例則均呈直線下降（均P＜0.001）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ICH評分在預(yù)測原發(fā)性腦橋出血患者的30d病死率[0.874，95％可信區(qū)間

20、(95％CI)為(0.822-0.925)]和30d功能恢復(fù)情況(0.879，95％CI0.828-0.930)上均有優(yōu)秀的分辨力。但是，通過ROC曲線下面積的比較發(fā)現(xiàn)，PPH評分在預(yù)測30d病死率(u=4.20，P＜0.001)和30d功能恢復(fù)情況(u=1.94，P=0.026)上分辨力均高于ICH評分。在預(yù)測30d病死率上，PPH評分和ICH評分的截斷點分別設(shè)立在1.5和2.5，PPH評分取得的最佳Youden指數(shù)、靈敏度、陽性預(yù)測

21、值和陰性預(yù)測值均高于ICH評分，而特異度稍低于ICH評分。在預(yù)測30d功能恢復(fù)良好上，PPH評分和ICH評分的截斷點分別設(shè)立在0.5和1.5，PPH評分取得的最佳Youden指數(shù)、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值以及陰性預(yù)測值均高于ICH評分。
　　 結(jié)論：
　　 神經(jīng)重癥患者的預(yù)后評估對于判斷一個患者是能從積極的醫(yī)療中獲益還是應(yīng)該限制醫(yī)療資源的使用非常有意義。但毫無疑問，預(yù)后評估還僅僅是評估，沒有任何一種評估手段能毫無差錯地

22、預(yù)測患者的生死或功能恢復(fù)情況。然而，本研究結(jié)果顯示ICH評分和PPH評分均能較準(zhǔn)確地預(yù)測原發(fā)性腦橋出血患者的近期預(yù)后。ICH評分在一組全部來源于幕下出血的患者中再次證明了其普遍性，顯示其有望成為自發(fā)性腦出血臨床診療和臨床研究一個標(biāo)準(zhǔn)化工具的巨大潛力。值得注意的是，本研究改良后的評分模型（PPH評分）在對原發(fā)性腦橋出血患者的預(yù)后評估中顯示出了比原始ICH評分更好的預(yù)測作用，提示在對原發(fā)性腦橋出血的患者進行評估時，可以優(yōu)先考慮使用PPH評分