內(nèi)科學(xué)--肺炎課件

1、肺炎定義肺炎（pneumonia）：病原微生物或其它因素所致肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括終末氣道（呼吸性細(xì)支氣管肺泡管）、肺泡腔及肺間質(zhì)等美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率：門診1～5％住院12％ICU40%1.NiedermanMSetal.ClinTher.199820:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.

2、2001163:1730病因按解剖分類：⑴大葉性（肺泡性）肺炎；⑵小葉性（支氣管性）肺炎；⑶間質(zhì)性炎癥1大葉性肺炎2小葉性肺炎3間質(zhì)性肺炎肺炎病變示意圖1.大葉性肺炎..2.小葉性肺炎3.間質(zhì)性肺炎按解剖部位分類：大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎按獲得方式分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）臨床表現(xiàn)常見癥狀：咳嗽、咳痰，可胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，多數(shù)有發(fā)熱。體征：呼吸頻率快、肺實(shí)變

3、體征、或并發(fā)胸腔積液體征。診斷與鑒別診斷（1）確定肺炎診斷：必須與上下呼吸道感染鑒別，還需與肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤鑒別。（2）評(píng)估嚴(yán)重程度：決定患者在門診或住院甚或在ICU治療。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。確定病原體⑴痰培養(yǎng)、涂片；⑵經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引；⑶防污染樣本毛刷（PSB）；⑷支氣管肺泡灌洗（BALF）；⑸經(jīng)皮細(xì)針抽吸；⑹血、胸水培養(yǎng)。治療抗感染。細(xì)菌性肺炎的抗菌治療包括:經(jīng)驗(yàn)性治療抗病原體治療診斷重

4、癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。診斷重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次分②氧合指數(shù)(PaO↓2FiO↓2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識(shí)障礙定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mgdL)；⑥白細(xì)胞減少(WBC4.010↑9L)；⑦血小板減少（血小板10.010↑9L）；⑧低體溫(T36℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。肺炎球菌肺

5、炎Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是19、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是19、12型，3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡

6、壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞肝變樣期的肺泡組織正常肺泡組織典型x線表現(xiàn)大葉性肺炎表現(xiàn)X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變34周病灶可自行消散3周后X線特點(diǎn)肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變34周病灶可自行消散3周后支氣管充氣征CTAirbronchogramDiagnosis(診斷

7、）癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷并發(fā)癥休克、心肌炎、胸膜炎、膿胸實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查⑴血象：WBC↑、N↑，核左移，胞漿內(nèi)中毒顆粒；如WBC不升→預(yù)后不佳；⑵痰涂片染色：成對(duì)、成鏈G球菌；⑶痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可確定病原菌，抗菌素使用前做，陽性率達(dá)20%；鑒別診斷干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥經(jīng)驗(yàn)性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社

8、區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratyTractInfections1997:1117感染性休克的治療a.補(bǔ)充血容量：b.加入適量血管活性藥物（多巴胺、異丙腎、間羥胺）c.控制感染:加大劑量、聯(lián)合23種廣譜抗生素d.糖皮質(zhì)激素:嚴(yán)重、以上處理不能控制→靜滴氫化可的松或地塞米松；e.糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；f.中

9、毒性心肌炎或心功能不全的處理。葡萄球菌肺炎病因和傳染途徑⑴呼吸道感染（吸入）⑵血源性：傷口感染、擠壓癤癰、敗血癥。⑶醫(yī)源性；病理吸入性、血源性的特點(diǎn)及病變發(fā)展。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：反復(fù)惡寒、高熱、病程較長及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)；體征：無特征，干濕羅音、實(shí)變體征；實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查⑴WBC升高，核左移、中毒顆粒；⑵血、痰培養(yǎng)：金葡菌；⑶痰涂片：大量中性粒細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)外排列大量不規(guī)則G球菌。X線檢查：多樣、多變肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、和膿胸、膿

10、氣胸等X線征象。診斷和鑒別診斷干酪性肺炎、其它病原體引起的肺炎、阻塞性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、急腹癥。治療應(yīng)早期引流原發(fā)病灶，早做痰涂片、痰培養(yǎng)，選用敏感抗生素，首選耐青霉素酶的青霉素。肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)13無癥狀，起病緩慢、干咳為主要癥狀、伴低熱、寒戰(zhàn)少。體征：不明顯，局限性呼吸音減弱、干濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室和X線檢查：⑴血WBC正常（少數(shù)↑），N↑，ESR↑；⑵血清冷凝集試驗(yàn)滴度＞1：32（），逐漸上升有意義；起病14周后，26周最高

11、，持續(xù)數(shù)周；⑶X線：無特征性：斑點(diǎn)狀、片狀、或均勻模糊陰影→24周消失。診斷和鑒別診斷刺激性干咳，體征，X線無特征，血清冷凝集試驗(yàn)（）及與其他肺炎進(jìn)行鑒別。治療①休息②對(duì)癥：止咳③首選紅霉素0.5g1q8h，大環(huán)內(nèi)酯類:利菌沙、羅紅霉素、克拉仙、阿奇霉素→治療1014天軍團(tuán)菌肺炎病案分析患者，男性，28歲，因高熱，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.2℃畏寒，咳嗽，咳痰，伴右側(cè)胸痛，咳嗽時(shí)加劇，無皮疹、咯血。既往體健。

12、體查：BP10060mmHg急性熱病容，口角皰疹，右下肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。心率96次分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾不大。余（－）。血象：WBC11.0109LN86%X線：右下肺大片密度增高影B超：右胸腔少許積液。其初步診斷及依據(jù)。肺炎球菌性肺炎最具有特征性的表現(xiàn)是：A.突起畏寒發(fā)熱B.胸痛C.呼吸困難D.肺部濕性啰音或管狀呼吸音E.咳鐵銹色痰男性23歲寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，咳粘稠膿性痰，伴腹痛、腹瀉、水樣便2天。查體：

13、體溫39℃P120次分，呼吸30次分，四肢濕冷，發(fā)紺，神志恍惚，鞏膜微黃，頸軟，右下肺可聞捻發(fā)音，肝脾不大，血壓9.335.33kPa(7040mmHg)。WBC18.0109L、中性86%。胸片示右上肺大片狀密度增高陰影，葉間隙下墜。其診斷最可能是：A.克雷白桿菌肺炎B.敗血癥C.肝性昏迷D.流行性腦脊髓膜炎E.中毒性菌痢課后思考題1.肺炎球菌肺炎的病理特征；2.各型肺炎抗生素的選擇；3.社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎定義及診斷；4.

14、重癥肺炎入住ICU的標(biāo)準(zhǔn)；5.感染性休克的治療。thanks克雷白桿菌肺炎臨床表現(xiàn)⑴中年以上男性多發(fā)，起病急劇、高熱、咳嗽、痰多、胸痛、紫紺、氣急、心悸；⑵痰：紅磚色膠凍狀；⑶早期出現(xiàn)休克。⑷多見于院內(nèi)感染，預(yù)后差。.下列哪項(xiàng)不符合克雷白桿菌肺炎(肺炎桿菌肺炎)的臨床特點(diǎn)：A.多見于老年、營養(yǎng)不良者B.咳棕色膠凍狀痰C.預(yù)后好D.中毒癥狀重E.多見于院內(nèi)感染X線：肺葉或小葉實(shí)變，多發(fā)性、蜂窩狀肺膿腫、葉間下墜。診斷和鑒別診斷：干酪性肺炎