傳染病培訓(xùn)

1、常見傳染病知識培訓(xùn),2012-5-29,,傳染病防治法相關(guān)知識要點常見傳染病 病毒性肝炎 結(jié)核病 布氏菌病 手足口病 炭疽病,,傳染病防治法相關(guān)知識要點,在總結(jié)建國以來傳染病防治工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全國七屆人大常委會第6次會議于1989年2月21日通過了《中華人民共和國傳染病防治法》，同年9月1日開始施行。1991年12月6日經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，衛(wèi)生部發(fā)布了《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》。《傳染病防治法》

2、及其《實施辦法》，使我國的傳染病防治工作走上了法制化軌道。2004年8月28日第十屆全國人大常委會第11次會議又修訂了《中華人民共和國傳染病防治法》，自2004年12月1日起施行。,傳染病信息報告,報告病種 1、法定傳染病 /(1) 甲類傳染病 /(2) 乙類傳染病 /(3) 丙類傳染病 /(4) 衛(wèi)生部決定列入乙類、丙類傳染病管理的其他傳染病 2、其他傳染病:省級人民政府決定按照乙類、丙類管理的其他地方性傳染病和其他暴發(fā)、流行或原

3、因不明的傳染病 3、不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點監(jiān)測疾?。ㄡt(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及原因不明的傳染病后，應(yīng)及時向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告）,法定報告病種,甲、乙、丙類傳染病 甲類傳染?。菏笠摺⒒魜y； 乙類傳染病（26種）：傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷

4、寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。,,丙類傳染?。?1種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。,填報要求,傳染病報告卡填寫　《傳染病報告卡》（見電子病歷上報系統(tǒng)）統(tǒng)一格式，用A4紙印刷，使用鋼筆或圓珠筆填寫，內(nèi)容完整

5、、準(zhǔn)確，字跡清楚，填報人簽名。,報告程序與方式,傳染病報告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫。傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡(luò)直報。,報告時限,責(zé)任疫情報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告和以最快的通訊方式（電話）向預(yù)防保健科報告,報告時限,對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的

6、傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告,,其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告管理規(guī)范》要求報告。,,布魯氏菌?。ㄈ碎g布?。?布魯氏菌病,概念：布魯氏菌?。ê喎Q布?。┦怯刹剪斒暇鷮俚募?xì)菌侵入機體，引起的人獸共患的傳染-變態(tài)反應(yīng)性疾病人間布病，畜間布病《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的乙類傳染病俗稱“懶漢病”,我國人間疫情,人間疫情以20世紀(jì)50

7、年代---60年代最嚴(yán)重，70年代下降，90年代疫情回升趨勢，21世紀(jì)后疫情回升趨勢愈加嚴(yán)重近年疫情主要發(fā)生在：內(nèi)蒙古、山西、黑龍江、遼寧、河北、陜西、河南、吉林,,病原菌：革蘭氏染色陰性的一組微小的球狀、球桿狀、短桿狀細(xì)菌,布氏菌的毒力,布氏菌的侵襲力布氏菌的抗原結(jié)構(gòu)---全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生(變態(tài)反應(yīng)性改變)布氏菌的內(nèi)毒素---膿毒血癥,流行病學(xué),傳染源：感染布氏菌的動物，人？傳播途徑：經(jīng)皮膚黏膜直接接觸感染，經(jīng)消化道感染，

8、經(jīng)呼吸道感染易感人群：普遍易感流行特點：明顯的職業(yè)性，性別無差異，青壯年，四季發(fā)病，以4-5月為人間布病發(fā)病高峰,臨床特點,布魯氏菌?。ê喎Q布?。┦怯刹剪斒暇鷮俚募?xì)菌侵入機體，引起的人獸共患的傳染-變態(tài)反應(yīng)性疾病引起全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生伴隨有慢性膿毒血癥和神經(jīng)、循環(huán)、生殖，尤其是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的損害易轉(zhuǎn)成慢性不同程度的喪失勞動能力臨床特征為長期發(fā)熱、出汗、乏力和關(guān)節(jié)疼痛等,臨床表現(xiàn),全身性疾病癥狀多樣性，缺乏特異性輕癥需借

9、助特異檢驗確診,癥 狀,潛伏期：潛伏期長短確定困難，一般1-3周，平均2周，最短3天，最長1年發(fā)病和前驅(qū)癥狀：發(fā)病有急有緩，前驅(qū)表現(xiàn)像重感冒（周身不適、乏力倦怠、食欲減退、肌肉大關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、失眠、出汗等），大部分起病急，亦無前驅(qū)癥狀,主要癥狀,一、發(fā)熱：最常見的表現(xiàn)之一，占76.82%；伴有寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、頭痛、食欲減退、大量出汗；熱型不一，波狀熱、不規(guī)則熱；高熱時神志清痛苦少，下降時癥狀惡化（高熱與病況相矛盾）二、多汗

10、：相當(dāng)嚴(yán)重，與發(fā)熱相伴，熱退時顯著，可可致虛脫三、乏力：大多數(shù)均有乏力，且午后明顯，汗出后更為嚴(yán)重，清晨上午明顯減輕。乏力癥狀表現(xiàn)突出，稱之為”懶漢病“,,四、骨關(guān)節(jié)和肌肉疼痛：急性期：大關(guān)節(jié)疼痛，多呈游走性，似風(fēng)濕熱，與發(fā)熱有關(guān)，疼痛劇烈，疼痛關(guān)節(jié)附近可發(fā)現(xiàn)明顯壓痛點慢性期：大關(guān)節(jié)痛，部位局限，鈍痛，影響關(guān)節(jié)活動，后遺癥關(guān)節(jié)強直、變形，殘疾,,五、頭痛：急性期和慢性期都有頭痛，可伴隨腦膜刺激癥狀，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，眼眶痛、眼

11、球脹痛。六、神經(jīng)痛：神經(jīng)根神經(jīng)干受累及，于病后2-3月，大多腰骶神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)受侵，自覺腰部及雙下肢、胸部劇痛，呼吸時加劇，活動受限。,,七、其他癥狀：急性期，食欲缺乏、腹瀉、便秘、頑固性咳嗽、咯白色泡沫樣痰，女性患者可見乳房脹痛、流產(chǎn)；慢性期精神抑郁不振、表情淡漠、失眠、煩躁不安、易于激動、畏寒喜暖等，體溫正常,體 征,一、皮膚：急性期，濕潤，多形性充血樣皮疹，少數(shù)見出血疹、水皰疹、出血性紫斑二、淋巴結(jié)：腫大，化

12、膿后有瘺管形成三、肝脾腫大：急性期，有壓痛，黃疸四、呼吸系統(tǒng)：急性期，兩肺下葉的肺炎，支氣管炎，咯白色泡沫樣痰、血痰，痰菌陽性五、消化系統(tǒng)：急性期，胃、腸、胰分泌功能下降,,六、泌尿生殖系統(tǒng)：單側(cè)睪丸附睪腫脹、疼痛，陰囊充血水腫，女性閉經(jīng)、痛經(jīng)、白帶過多；腎功能障礙多為一過性七、心臟血管系統(tǒng)：慢性期，低血壓、收縮期雜音、心動過速、心動過緩、心律不齊，血管炎八、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：慢性期的主要臨床表現(xiàn),八、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng),關(guān)節(jié)病變:主要侵犯

13、大關(guān)節(jié)，滑膜炎、滑囊炎、關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)屈曲畸形脊椎病變：胸腰椎，棘突有壓痛，疼痛劇烈時被迫固定體位骨骼病變：骨膜炎、骨炎、骨髓炎，有時形成瘺管軟組織：纖維組織炎、膿腫，見于關(guān)節(jié)周圍、臀部、腰部、大腿前側(cè)結(jié)締組織內(nèi),,九、神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)30%，周圍神經(jīng)損害60%，自主神經(jīng)損害10%十、感覺器官：眼（視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、葡萄膜炎、錢串狀的角膜炎、視神經(jīng)炎）、耳（聽神經(jīng)受累，聽力減退

14、或耳聾）,診斷-診斷依據(jù),1、流行病學(xué)史: 發(fā)病前病人與家畜或畜產(chǎn)品、布氏菌培養(yǎng)物有密切接觸史，或生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系者等,診斷依據(jù),2、臨床癥狀和體征（1）發(fā)熱并持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周，多汗、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛（2）多數(shù)患者淋巴結(jié)、肝脾和睪丸腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)各種各樣的充血性皮疹和黃疸。慢性期患者多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害。,診斷依據(jù),3、實驗室檢查（１）實驗室初篩：布氏菌抗體IgM+，平

15、板凝集試驗PAT+，虎紅平板凝集試驗RBPT+（２）血凝試驗：試管凝集試驗SAT１:１００＋＋或病史半年以上１：５０＋＋以上，可疑者可在１０－２５天內(nèi)重復(fù)檢查（３）分離細(xì)菌：從病人血液、骨髓、其他體液及排泄物等任何一種培養(yǎng)物中分離到布氏菌,診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）疑似病例：應(yīng)同時符合１、２和3（1）中任何一項陽性者（2）確診病例：疑似病例和3（3）或3（2）任何一種方法陽性者（3）隱性感染：符合1和3（3）或3（2）任何一種方法陽性，但

16、不具備2者,治 療,原則早期用藥，徹底治療：足夠劑量、足夠療程合理選用藥物即用藥途徑：給予能進入細(xì)胞內(nèi)的抗生素，腦膜炎鞘注綜合療法中西醫(yī)結(jié)合,西醫(yī)藥治療,急性期、亞急性期治療慢性期治療中醫(yī)中藥,急性期、亞急性期治療,一、應(yīng)用抗菌素1、傳統(tǒng)抗菌藥物使用1）四環(huán)素類抗生素并用鏈霉素：四環(huán)素2.0/d，分4次，PO，21日為一療程，間隔5-7天，再重復(fù)1-2個療程。第一療程并用鏈霉素，1.0/d，分兩次肌注，21天。2

17、）利福平并用多西環(huán)素：利福平600-900mg/d，分兩次，PO；多西環(huán)素200mg/d ，連續(xù)給藥最短6周。,2、新型抗菌藥物應(yīng)用：喹諾酮類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類3、孕婦的抗菌治療：利福平或四環(huán)素，禁忌鏈霉素,急性期、亞急性期治療,二、對癥治療 頭痛止痛、發(fā)熱退熱、硫酸鎂局部濕敷治療關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腔穿刺抽液三、合并噬血細(xì)胞綜合癥、DIC、中毒癥狀較重、睪丸腫脹顯著，使用激素，一般情況下禁用激素,急性期、亞急性期

18、治療,四、外科手術(shù)：慢性期出現(xiàn)脊柱、腦膜、心內(nèi)膜、心瓣膜時需手術(shù)治療五、左旋咪唑：調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，轉(zhuǎn)移因子六、封閉療法：適用于有固定性關(guān)節(jié)痛及神經(jīng)痛的治療：0.25-0.5%普魯卡因關(guān)節(jié)內(nèi)注射,急性期、亞急性期治療,七、病人的護理和支持：一般不需要隔離，可門診，也可住院，營養(yǎng)飲食（高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素、易消化飲食）、多進水（3000ml/d）,急性期、亞急性期治療,慢性期治療,應(yīng)抗菌治療慢性布病急性期或活動型布

19、病有局部病灶的慢性布病細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病人血清滴度較高或上升趨勢,中醫(yī)中藥,肝腎虛虧型-全歸飲經(jīng)絡(luò)阻滯型-蠲（juan）痛湯,,手 足 口 病 （Hand food mouth disease，HFMD）,概 述,由腸道病毒引起發(fā)熱、出疹性急性傳染病引發(fā)此病的腸道病毒有20多種(型)主要病原為CoxA16和EV71型,概 述,多發(fā)生5歲以下，尤以3歲以下嬰幼兒；臨床特征：發(fā)熱，手、足、口腔、臀部位皮疹或皰疹

20、；少數(shù)患者并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等。個別患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。,病原體,EV71無脂質(zhì)包膜神經(jīng)毒性僅次于脊髓灰質(zhì)炎病毒目前無疫苗和特殊治療藥物、預(yù)防難度大傳染性強、傳播途徑復(fù)雜，流行強度大。,傳染源,傳染源：患者和健康攜帶者（或隱性感染者）流行期間，患者為主要傳染源?；疾〉?周傳染性最強患者的糞便在數(shù)周內(nèi)仍具傳染性,傳播途徑,主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播經(jīng)接觸病人皮膚、粘

21、膜泡疹液而感染經(jīng)污染的水或食物傳播。,易感人群和流行特征,本病無交叉免疫患過本病后如不注意預(yù)防還會再患別的病毒引起的手足口病,臨床表現(xiàn),大部分患者為輕型病例臨床主要癥狀為手、足、口和肛周有皮疹，口腔粘膜出現(xiàn)皰疹少數(shù)病例表現(xiàn)為腦炎、肺炎和神經(jīng)源性肺水腫，病情進展快，病死率高可伴有發(fā)熱、咽痛、倦怠﹑乏力等癥狀，預(yù)后良好,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為3~7天多數(shù)病人起病急，約半數(shù)病人于發(fā)病前1~2天或發(fā)病的同時會出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在

22、38攝氏度左右。皰疹性咽峽炎并在手、足、口、臀四個部位出現(xiàn)皮疹。,臨床表現(xiàn),皮疹特點：時間：病后1~2日部位：手、足、口腔、臀及四肢；口腔粘膜疹出現(xiàn)早，位于舌、及兩頰部唇齒側(cè)早期斑丘疹、皰疹、潰瘍，,臨床表現(xiàn),口腔黏膜疹部位：口腔頰黏膜、齒齦、舌及腭部皮疹特點：初為粟米樣斑丘疹或水皰，周圍有紅暈，繼而破潰成潰瘍,周圍有紅暈因此引起的疼痛，常使患兒流涎或拒食,臨床表現(xiàn),其它表現(xiàn)咳嗽、流涕乏力、食欲不振，惡心、嘔吐及腹瀉等

23、高熱驚厥、抽搐、肌痙攣、共濟失調(diào)、肌無力、肢體遲緩麻痹。呼吸衰竭、ARDS、休克、昏迷,臨床表現(xiàn),臨床特點總結(jié)皮疹不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤；皮疹不像蟲咬、藥疹、口唇皰疹、水痘；病重兒童無皮疹或皮疹不典型占一半以上。,臨床表現(xiàn),重癥病例-----伴有下列表現(xiàn)之一：持續(xù)高熱不退;肌無力、肢體抖動、抽搐等加重,意識障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征陽性;面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良、血壓異常;呼吸困難或節(jié)律不整、紫紺,

24、肺部濕羅音增多或出現(xiàn)肺實變體征;外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高(>15×10　9/L)或顯著降低(9　mmol/L);胸片異常在短期內(nèi)明顯加重。,臨床表現(xiàn),X線胸片：肺紋理增強，點片狀、大片狀（右側(cè)多見）、網(wǎng)格狀神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)MRI：腦干、脊髓灰質(zhì)損害嚴(yán)重。,實驗室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，重癥病人升高，可大于15×109/L，生化：ALT等酶升高，血糖升高，部分很明顯。CSF：Wbc增

25、多，蛋白正常或輕度升高，糖、氯化物正常。,實驗室檢查,病毒分離自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液等組織標(biāo)本中分離到腸道病毒血清學(xué)檢驗病人血清中特異性IgM抗體陽性，或急性期與恢復(fù)期血清IgG抗體有4倍以上的升高核酸檢驗 自病人血清、腦脊液、咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液或皰疹液等標(biāo)本中檢測到病原核酸,診斷,臨床診斷流行病學(xué)史典型臨床表現(xiàn)實驗室檢查,診斷,確診依據(jù)在臨床診斷基礎(chǔ)上；分離出CoX、E

26、V71病毒等；EV71核酸檢測陽性；EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。,接診病人的處置流程,具備以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。,治療,應(yīng)注意消毒隔離,避免交叉感染監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測，動態(tài)觀察,注意嚴(yán)重并發(fā)癥!生命

27、體征末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈瞳孔、淺反射CSF白細(xì)胞計數(shù)快速血糖/血氣＋電解質(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測,治療,一般治療適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理注意維持水-電解質(zhì)-酸堿平衡對癥治療：發(fā)熱給予降溫等可試用利巴韋林抗病毒治療。,治療,并發(fā)腦炎、腦膜炎等的治療降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，15～30min靜脈注射，必要時加用速尿。酌情應(yīng)用丙種球蛋白

28、，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）氫化可的松3～5mg/（kg?d）地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。,治療,呼吸循環(huán)衰竭---此期治療難度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓

29、機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。,治療,頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療

30、。保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。抑制胃酸分泌：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。繼發(fā)肺臟等部位細(xì)菌感染時應(yīng)用有效抗生素。,治療,做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染支持療法和促進各臟器功能恢復(fù)的藥物功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療,預(yù)防,加強食品環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督、疫情監(jiān)測?？刂苽魅驹?--隔離病人；切斷傳播途徑避免接觸患者。開展健康教育。,,人炭疽病,定義,炭疽病為炭疽桿菌所引起的致死率高

31、的急性動物源性傳染病于1850年由法國人發(fā)現(xiàn)并且證實，且為一種人畜共患病。皮膚炭疽（主要）、胃腸炭疽、肺炭疽可能作為生物武器受到國際社會的普遍關(guān)注,病原學(xué),炭疽桿菌是形體最大的革蘭氏陽性桿菌，（圖）在體外環(huán)境下可形成芽胞芽胞抵抗力較強,流行病學(xué),感染鏈（圖）炭疽桿菌芽孢（土壤）-植物-食草動物-食肉動物-人炭疽桿菌芽孢（土壤）-食草動物-人炭疽桿菌芽孢（土壤）-人,,,（一）皮膚炭疽-病理學(xué)變化 1,主要發(fā)生在皮膚暴露部

32、位，如手臂、面頸。當(dāng)炭疽桿菌或芽胞從損傷的皮膚進入體內(nèi)后，首先在局部大量繁殖，產(chǎn)生外毒素，致局部皮膚水腫、出血、組織壞死。　　皮膚炭疽的潛伏期一般為2～3天（9h～12天）,（一）皮膚炭疽-病理學(xué)變化 2,首先在局部出現(xiàn)小而癢的丘疹，次日即見疹中心變成小水皰，周圍組織腫脹，繼之，中心部壞死，形成一無痛性臍形潰瘍，直徑1～3cm，潰瘍周圍環(huán)以水皰，皰內(nèi)為漿液血性液體，含大量炭疽桿菌。潰瘍的壞死組織與血性滲出物形成一特征性黑色痂皮，特稱結(jié)

33、痂（eschar）。病變部神經(jīng)纖維變性，故局部無痛感。潰瘍周圍組織水腫十分明顯。顯微鏡下，局部顯著充血，皮膚表層壞死，真皮水腫、壞死、出血，炎細(xì)胞反應(yīng)輕微，或僅見輕度中性粒細(xì)胞浸潤，或見血管炎，血管周圍單個核細(xì)胞浸潤。,（一）皮膚炭疽-病理學(xué)變化 3（圖）,局部可發(fā)生淋巴結(jié)腫大、水腫出血、疼痛。頭頸部的皮膚炭疽，水腫常很快沿著軟組織擴散致頸、胸、肩部，甚者可致呼吸困難，這種廣泛水腫稱為惡性水腫。一般黑痂形成數(shù)日后開始緩慢愈合，2

34、周后水腫可漸吸收，痂皮脫落，80%可自然愈復(fù)。對皮膚炭疽禁忌切除，重癥病例可并發(fā)敗血癥或引起炭疽性腦膜炎。,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為1～5日，也有短至12h，長至2周者?！‰S炭疽桿菌侵入途徑及部位的不同，臨床上主要分為皮膚炭疽、吸入性（肺型）炭疽和食入性（胃腸型）炭疽。 部分患者可發(fā)展為敗血癥、腦膜腦炎等重癥，預(yù)后不好。,一、皮膚炭疽—臨床表現(xiàn)1,約占95%～98%，病變多見于手、腳、面、頸、肩等裸露部位皮膚

35、。最初為皮膚破損部位（皮膚破損輕微時，可無明顯傷口）出現(xiàn)斑疹或丘疹，第2日在皮疹頂部出現(xiàn)小水皰而成皰疹，內(nèi)含淡黃色液體，周圍組織變硬而腫脹。第3～4日病變中心呈現(xiàn)出血性壞死、組織稍下陷，周圍有成群小水泡，水腫區(qū)繼續(xù)擴大。,皮膚炭疽—臨床表現(xiàn)2,第5～7日壞死區(qū)潰破成淺潰瘍，血樣滲出物結(jié)成硬而黑似炭塊狀焦痂，痂下有肉芽組織生成。潰瘍直徑1～5cm不等，其周圍皮膚浸潤及水腫范圍較大，直徑可達5～20cm.由于局部末梢神經(jīng)受損而無明顯疼

36、感和壓痛，有輕微癢感，無膿腫形成，這是皮膚炭疽的特點。以后隨水腫消退，黑痂在1～2周內(nèi)脫落，肉芽組織增生愈合緩慢。大多數(shù)病例為單灶性發(fā)病，但個別病例可因抓撓病變部位而出現(xiàn)多處皰疹，致自身感染。病程約1～6周。,皮膚炭疽—臨床表現(xiàn)3,皮膚炭疽發(fā)病同時，多出現(xiàn)發(fā)熱（38℃～39℃）、頭痛、關(guān)節(jié)痛、全身不適以及局部淋巴結(jié)和脾腫大等中毒癥狀和體征。 少病例皮膚局部無水皰和黑痂形成而表現(xiàn)為大塊狀水腫，患處腫脹透明、微紅或蒼白，擴展迅速，

37、多見于眼瞼、頸、大腿及手部等組織疏松處。全身中毒癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為高熱、頭痛、惡心、嘔吐，若貽誤治療，預(yù)后不良。,實驗室檢查,一、血常規(guī)檢查 主要為白細(xì)胞計數(shù)升高。一般為10～20×109/L，病情嚴(yán)重時高達60～80×109/L.分類顯示中性粒細(xì)胞增高，可達70%以上。,實驗室檢查,二、病原學(xué)檢查　1、涂片及培養(yǎng)：采集皮膚潰瘍的滲出物、排泄物、血、胸腹水及腦脊液等標(biāo)本進行涂片和培養(yǎng)。所采標(biāo)本經(jīng)涂片、革蘭氏及堿

38、性美藍(lán)染色后行顯微鏡檢查，可觀察到大量兩端平齊、呈長串聯(lián)狀排列的革蘭氏陽性桿菌，菌體較大，周圍環(huán)繞莢膜。陳舊培養(yǎng)物經(jīng)孔雀綠芽胞染色可見到大量的細(xì)菌芽胞?！∷袠?biāo)本都應(yīng)立即涂片，染色，進行顯微鏡檢查。隨后進行細(xì)菌培養(yǎng)。 2、PCR檢測 ：DNA,診斷,一、流行病學(xué)資料　在炭疽的診斷中占有重要地位，了解患者職業(yè)、工作和生活情況，如與食草動物密切接觸的農(nóng)、牧民及皮毛、皮革加工工人；在疫區(qū)生活或可能施放生物武器的環(huán)境中停留和接觸的可

39、疑物者。 需要注意的是，流行病學(xué)調(diào)查可能無法發(fā)現(xiàn)接觸史，而在受到生物攻擊的情況下，可疑的接觸史可能與自然感染完全不同。 因而流行病學(xué)線索不是診斷的必需條件。,診斷,二、臨床表現(xiàn)　　典型皮膚炭疽的皮損特點（具有黑痂的淺潰瘍，周邊有小水皰，附近組織較為廣泛的非凹陷性水腫）而無明顯疼痛感覺。發(fā)生吸入性炭疽時可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、紫紺等；發(fā)生胃腸型炭疽時可出現(xiàn)急性腹瀉、急腹癥等表現(xiàn)。,診斷,三、臨床檢驗　外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中

40、性升高，在分泌物、組織液和排泄物等標(biāo)本中，涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)大量、均一的革蘭氏陽性粗大的桿菌，為臨床診斷最有力的證據(jù)。 吸入性炭疽時胸部X線表現(xiàn)貧乏，與沉重的臨床表現(xiàn)不相稱，主要表現(xiàn)為縱隔增寬、胸膜炎癥、肋膈角變鈍、胸腔積液及胸膜刺激表現(xiàn)等。,診斷,綜合考慮以上三方面因素，可作出本病的臨床診斷。,診斷,四、微生物檢驗　檢出具有毒力的（即通過PCR檢驗pag和cya基因均為陽性）的炭疽桿菌，或者恢復(fù)期血清中針對炭疽桿菌毒素的抗體較急性期

41、血清升高4倍以上，可作出本病的確切診斷。,皮膚炭疽的局部處理,皮損處切忌撫摸、擠壓，以免病原菌擴散產(chǎn)生敗血癥。 眼鼻危險三角區(qū)擠壓還可引發(fā)腦膜炎。 皮損不作外科切開引流，以防感染擴散。 可用消毒液，如1：2000高錳酸鉀液，或2％的過氧化氫液洗，涂1％龍膽紫液，或抗生素軟膏，創(chuàng)面用四環(huán)素軟膏紗布片覆蓋后包扎。 患肢可予以固定和抬高。 出現(xiàn)嚴(yán)重、彌漫性的水腫，在有效抗菌藥應(yīng)用前提下可酌用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥。

42、 重度頸部腫脹影響呼吸道通暢者，可考慮氣管插管或氣管切開。,病原治療,病原學(xué)治療是關(guān)鍵。用藥前應(yīng)采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，并及時合理進行抗菌藥物治療的試驗性?！∏嗝顾谿為治療本病的首選藥物，迄今為止僅發(fā)現(xiàn)極個別炭疽桿菌對青霉素G耐藥。及時足量應(yīng)用青霉素是改善預(yù)后，取得根治的關(guān)鍵。 如有過敏史，選用其他抗菌藥如氨基糖苷類阿米卡星、四環(huán)素類強力霉素或喹諾酮類左氧氟沙星0.2，一日2次，靜滴或口服。 重癥可合

43、用其他如林可霉素、亞胺培南、克拉霉素、阿齊霉素、萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素B等可按藥敏結(jié)果選藥。 皮膚型炭疽可以口服給藥，其他型炭疽開始均須靜脈點滴，病情控制后可序貫口服給藥。,病原治療,1、皮膚炭疽及輕癥胃腸型炭疽：青霉素G，每日240萬U～320萬U，分3～4次，肌注；療程7～10天。惡性水腫病例用青霉素G，每次200萬U～300萬U，加入葡萄糖200ml內(nèi)靜滴，一日4次。`　　青霉素過敏病例，可用氧氟沙星400mg或環(huán)

44、丙沙星500mg，每日2次；強力霉素0.1，每日2次或頭孢唑啉每次0.5～1g，一日3～4次，肌肉或靜脈注射。,,2、吸入性炭疽、重癥胃腸型炭疽、炭疽敗血癥及炭疽性腦膜炎：1）青霉素G每日1000～2000萬U，分為4次，加入5％葡萄糖200ml內(nèi)靜脈滴注，療程延長至2～3周。2)或喹諾酮類加頭孢唑啉治療。3)同時聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類阿米卡星，每次0.1～0.2g，一日0.2～0.4g，肌注或靜脈滴注。頭孢唑啉，一日2～4g，肌肉或靜脈注

45、射也有效果。4)腦膜炎患者則必須選用能透過血腦屏障藥物如青霉素、頭孢三嗪、左氧氟沙星等靜脈滴注治療。,免疫治療,因抗生素只對炭疽桿菌有效，而對炭疽毒素?zé)o效，故重癥病例可在應(yīng)用抗生素治療的同時加用抗炭疽血清中和毒素。原則應(yīng)是早期給予大劑量，第1天2mg/kg，第2、3天1mg/kg，應(yīng)用3天。應(yīng)用前必須先做過敏試驗。,炭疽的預(yù)防,隔離炭疽患者　所有類型的炭疽患者，都需要在隔離狀態(tài)下進行治療。 皮膚炭疽病例隔離至創(chuàng)口痊愈、痂皮脫落