單病種付費(fèi)及醫(yī)院管理王錫寧

1、單病種付費(fèi)、臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的組合策略解讀,王錫寧 北京大學(xué)醫(yī)院診療流程研究課題組,醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題！,醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化,醫(yī)院管理年活動(dòng),2005年,“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”,醫(yī)療質(zhì)量管理組合策略解讀,臨床路徑,單病種限價(jià),優(yōu)質(zhì)護(hù)理,1,2,3,質(zhì)量底線策略關(guān)鍵詞：生命建立路徑授權(quán)管理，保障患者醫(yī)療安全,價(jià)格封頂策略關(guān)鍵詞：利益保障醫(yī)院利益讓醫(yī)院自覺停止過度服務(wù),

2、放大利潤(rùn)策略關(guān)鍵詞：利潤(rùn)簡(jiǎn)化護(hù)理流程時(shí)間還給病人降低并發(fā)癥,數(shù)字化監(jiān)管,4,信息共享策略關(guān)鍵詞：監(jiān)管指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)路徑/數(shù)據(jù)源標(biāo)準(zhǔn)化管理,Contents,醫(yī)院管理新思路,醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)字化監(jiān)管,3,中國式臨床路徑管理,1,2,醫(yī)療質(zhì)量安全管理大格局,4,中國式臨床路徑-解讀,由中國政府全力主導(dǎo)推動(dòng)，經(jīng)過15年的刻苦準(zhǔn)備，首創(chuàng)“中國式臨床路徑”，精確糾正“美國式臨床路徑”致命缺陷?！久朗铰窂?單病種臨床路徑】致命缺陷：

3、路徑管理的核心是“診療計(jì)劃”，目的是控制費(fèi)用，假設(shè)流程是沒有問題的，要已知診斷和固定治療方案，追求事先“計(jì)劃”的執(zhí)行完整性?！局惺铰窂?主診斷臨床路徑】經(jīng)典首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問題的，進(jìn)行作業(yè)流程重組和節(jié)點(diǎn)要素管理，堅(jiān)持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識(shí)創(chuàng)新”18字方針，堅(jiān)持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則。追求“路徑的學(xué)習(xí)能力”。中國式臨床路徑十大特征： 政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組

4、，節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進(jìn)，限價(jià)牽引與電子路徑、結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測(cè)。,關(guān)鍵技術(shù)差異,臨床路徑的本質(zhì),許多人都把“臨床路徑管理”誤解為一種“診療計(jì)劃管理”，其實(shí)“臨床路徑管理”的本質(zhì)不是“計(jì)劃管理”，而是“流程管理”；更確切的講是以顧客為導(dǎo)向的“流程質(zhì)量管理”。臨床路徑的設(shè)計(jì)，形式上是在設(shè)計(jì)診療方案，實(shí)際上是在設(shè)計(jì)質(zhì)量底線，“在什么時(shí)間，完成什么工作，完成到什么程度”？回答問題的底線就是根據(jù)患者利益能夠接受的質(zhì)量結(jié)果

5、和比較合理的成本結(jié)果。,質(zhì)量遺傳技術(shù)-仿生學(xué)原理,路徑管理有兩條控制線：成本驅(qū)動(dòng)[美]和質(zhì)量驅(qū)動(dòng)[中]。路徑授權(quán)的目的是：通過節(jié)點(diǎn)要素標(biāo)準(zhǔn)化保證質(zhì)量安全！中國式臨床路徑：是要構(gòu)建質(zhì)量防線（成本控制只是必然的副作用）。,臨床路徑：三大功能,臨床路徑試點(diǎn),工作承諾：2009年7月衛(wèi)生部向國務(wù)院工作承諾，“擬定100種常見疾病臨床路徑，在50家醫(yī)院試點(diǎn)。”牽頭單位：衛(wèi)生部-醫(yī)政司試點(diǎn)范圍： 22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種試點(diǎn)醫(yī)院： 14個(gè)省

6、、市共73家醫(yī)院（現(xiàn)超過100家）試點(diǎn)啟動(dòng)： 2009年12月8日衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》重要意義：臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。臨床路徑管理試點(diǎn)是公立醫(yī)院改革中直接針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療服務(wù)的改革，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全有力舉措。提要：醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公益性——政府投入和政府監(jiān)管,臨床路徑推廣（2012）,認(rèn)真落實(shí)臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，規(guī)

7、范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（1）臨床路徑管理覆蓋范圍。不少于本轄區(qū)50%的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開展10個(gè)病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開展5個(gè)病種臨床路徑管理。新制定下發(fā)109個(gè)病種的臨床路徑。（2）臨床路徑管理入組比例。各醫(yī)院對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。（3）質(zhì)量管理與控制。效率指標(biāo)：臨床路徑管理病

8、種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。（4）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。加強(qiáng)對(duì)單病種總費(fèi)用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅較前下降或持平。（5）門診人次和住院人次增長(zhǎng)率相對(duì)穩(wěn)定合理。門診和住院均次醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)不高于我國GDP增長(zhǎng)幅度，整體控制在9%以內(nèi)。,創(chuàng)新之處

9、,路徑授權(quán)-承載醫(yī)改核心使命,衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)工作的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)包括：第一，政府行政主導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)者由公權(quán)機(jī)關(guān)取代民間學(xué)術(shù)團(tuán)體。第二，低起點(diǎn)高目標(biāo)。以手工管理模式的臨床紙質(zhì)路徑為起點(diǎn)，首先在全國一線城市核心公立醫(yī)院和部分民營(yíng)醫(yī)院試點(diǎn)，試點(diǎn)目標(biāo)是全行業(yè)推廣應(yīng)用。第三，承載醫(yī)改核心使命。體現(xiàn)醫(yī)院“公益性”，行使政府監(jiān)管權(quán)，建立醫(yī)院“路徑授權(quán)”管理機(jī)制，透視、解析和調(diào)解診療環(huán)節(jié)的“社會(huì)矛盾”。第四，標(biāo)準(zhǔn)化管理。“試點(diǎn)病種路徑模版”來自國家

10、臨床智庫，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室研究和臨床中試研究，經(jīng)過目標(biāo)醫(yī)院廣泛循證研究，有統(tǒng)一的文件格式和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，嵌入與國際接軌的指標(biāo)測(cè)量評(píng)價(jià)節(jié)點(diǎn)，同時(shí)有數(shù)據(jù)接口最小化和分析功能最大化的集成設(shè)計(jì)，支持計(jì)算機(jī)輔助管理、數(shù)據(jù)挖掘和商業(yè)智能應(yīng)用研究。第五，前瞻性部署。醫(yī)院臨床路徑管理平臺(tái)將在條件成熟時(shí)，逐步納入《國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)》體系，成為區(qū)域醫(yī)療信息化管理和區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)整體規(guī)劃的焦點(diǎn)。,CHQIS評(píng)價(jià)臨床路徑,CHQIS是指中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（Ch

11、ina Medical Care Quality Indicator System, 簡(jiǎn)稱CHQIS）。CHQIS監(jiān)測(cè)案例：通過61項(xiàng)指標(biāo)縱向監(jiān)測(cè)分析，8項(xiàng)指標(biāo)逐年上升（占13.1%），16項(xiàng)指標(biāo)逐年下降（占26.2%），37項(xiàng)指標(biāo)逐年波動(dòng)（占60.7%）。受控病種與整體質(zhì)量評(píng)價(jià)。,臨床路徑(護(hù)士版),醫(yī)院管理新思路,,醫(yī)院管理新思路,新在哪里？,,主要特點(diǎn),國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),1.更加注重醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果和患者利益；2.更加關(guān)注“負(fù)性

12、事件”；3.更加強(qiáng)調(diào)指標(biāo)的“可比性”；4.指標(biāo)的選擇標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格。,為了實(shí)現(xiàn)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療服務(wù)安全的目標(biāo)，必須建立能夠充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念與指標(biāo)設(shè)計(jì)原則，科學(xué)、系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并與世界接軌的指標(biāo)體系?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念：是指“利用醫(yī)學(xué)及相關(guān)科學(xué)的知識(shí)與技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)療服務(wù)在增加患者期望結(jié)果和減少患者非期望結(jié)果方面所達(dá)到的程度。設(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基本原則：是以患者為中心和注重

13、醫(yī)療服務(wù)結(jié)果 負(fù)性事件： 是指“導(dǎo)致患者非必要重復(fù)診療、住院時(shí)間延長(zhǎng)、失能或死亡的非故意損傷或合并癥；并且該損傷或合并癥是由于醫(yī)療服務(wù)管理的原因所致?！?中國醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CHQIS）,管理路徑,2009.3,20,創(chuàng)新原理,抽取病案首頁（附頁）原始數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量屬性標(biāo)記，產(chǎn)生質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)。抽取質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比分析，獲取醫(yī)療質(zhì)量信息。,,工作流程,監(jiān)測(cè)方法,2009.3,23,,2004年到2008年醫(yī)療質(zhì)量指

14、標(biāo)趨勢(shì)分析,死亡類負(fù)性事件類重返類,負(fù)性事件發(fā)生率院內(nèi)感染率并發(fā)癥率,住院病人死亡率手術(shù)病人死亡率住院病人搶救失敗率圍手術(shù)期48小時(shí)死亡率擇期手術(shù)“圍手術(shù)期”死亡新生兒死亡率,再入院率非計(jì)劃重返率當(dāng)天再入院率15天再入院率31天再入院率超31天再入院率重返手術(shù)室率24小時(shí)重返手術(shù)室率48小時(shí)重返率72小時(shí)重返率超72小時(shí)重返率,監(jiān)測(cè)分析,2009.3,24,橫向比較,基準(zhǔn)值比較,縱向比較,持續(xù)改進(jìn),

15、縱向自我比較，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)、惡化、系統(tǒng)失控的質(zhì)量變化趨勢(shì)；橫向與他人比較，顯示目標(biāo)對(duì)象在同行中處于上游、中游、下游的位置，確認(rèn)最好和最差的情況，客觀建立醫(yī)療質(zhì)量從不可接受到卓越的基準(zhǔn)。學(xué)習(xí)領(lǐng)先者：第一是要認(rèn)識(shí)領(lǐng)先者，第二是要學(xué)習(xí)和研究領(lǐng)先者，第三是要超越領(lǐng)先者。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系,項(xiàng)目名稱： 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系（方案）項(xiàng)目組成： 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái) + 醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)平臺(tái)主要功能：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)平臺(tái)：

16、是一套計(jì)算機(jī)軟件，包括數(shù)據(jù)采集（自動(dòng)采集和人工采集）、查詢和指標(biāo)分析三個(gè)單元。主要功能是：發(fā)現(xiàn)問題指標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)平臺(tái)：是一套管理流程，包括問題指標(biāo)涉及病歷調(diào)查，問題原因權(quán)重和屬性的歸納分析，共同原因和根本原因的研究，可改進(jìn)空間和可改進(jìn)方法的定義，管理干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)效果評(píng)價(jià)。主要功能是：持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。,醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系,,持續(xù)改進(jìn)的公式,CHQIS指標(biāo)基準(zhǔn)比較縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個(gè)人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因改進(jìn)空

17、間干預(yù)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì),臨床路徑節(jié)點(diǎn)要素管理指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學(xué)習(xí)路徑依賴干預(yù)控制和諧社會(huì)與GDP協(xié)調(diào),醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)字化監(jiān)管,,新《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》解讀（1）,衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年4月18日印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指

18、標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其余各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。,新《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》解讀（2）,衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年12月30日印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》【衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)】本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于

19、對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。附件1：二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)附件2：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目,新《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》解讀（3）,第一部分：堅(jiān)持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院功能與任務(wù)）第三部分：患者安全【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】（預(yù)防，身份識(shí)別、手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估，檢驗(yàn)設(shè)急危值，壓瘡跌倒墜床，主動(dòng)報(bào)告不良事件。尊重，方便、人文關(guān)懷，【參考JCI標(biāo)準(zhǔn)】）

20、第四部分：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)【過程質(zhì)量】(引進(jìn)臨床路徑管理)第五部分：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)【過程質(zhì)量】 第六部分：醫(yī)院管理【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】第七部分：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)【結(jié)果質(zhì)量】（持續(xù)監(jiān)測(cè)過程&結(jié)果并改進(jìn)，不設(shè)目標(biāo)值【參考CHQIS】）醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)：7組傳統(tǒng)指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)：4組（重點(diǎn)疾病、手術(shù)的死亡、重返、負(fù)性事件發(fā)生率、日、費(fèi)），麻醉、患者安全【參考GHQIS】單病種質(zhì)量指標(biāo)：8組[管理年要求6個(gè)病種

21、（急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎/成人與兒童、腦梗死、髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6個(gè)病種。 ），擴(kuò)展圍手術(shù)期管理] 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）質(zhì)量指標(biāo)：9組（侵入性設(shè)備管理）不良事件質(zhì)量指標(biāo)：4組(呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管、手術(shù)部位感染),新《醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)》解讀,衛(wèi)生部醫(yī)政司2011年1月14日印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》。《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》包括7類指標(biāo)：住院死亡

22、類指標(biāo)（Inpatient Mortality Indicators）重返類指標(biāo)（Patients Return Indicators）醫(yī)院感染類指標(biāo)（Hospital Infection Indicators）手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（Operation Complication Indicators）患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（Rational Use of Drug）

23、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（Hospital Performance Indicators）設(shè)計(jì)依據(jù)：CHQIS指標(biāo)體系+數(shù)字化管理技術(shù),數(shù)字化管理公式——指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù),技術(shù)導(dǎo)向：先組織數(shù)據(jù)，后設(shè)定指標(biāo)，是典型的業(yè)務(wù)型系統(tǒng)，是導(dǎo)致現(xiàn)行系統(tǒng)功能孤立、結(jié)構(gòu)嚴(yán)重缺陷的根源。管理導(dǎo)向：先設(shè)定指標(biāo)，后組織數(shù)據(jù)，建立學(xué)習(xí)型系統(tǒng)。數(shù)字化管理公式：動(dòng)機(jī)（目的）管理—行為（目標(biāo)）管理—規(guī)范（標(biāo)準(zhǔn)）管理—?jiǎng)幼鳎P(guān)鍵變量）管理—路徑（流程）管理—結(jié)果（價(jià)值）管

24、理。邏輯上可以概括為先要進(jìn)行“信息設(shè)計(jì)”，然后再進(jìn)行“數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)”。,指標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù),修改病案首頁,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知【衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)】   2010-02-04衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知【衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)】 2011-12-02 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織

25、專家對(duì)2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)于2012年1月1日開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。,規(guī)范手術(shù)疾病編碼,我國自1987年起開始推廣應(yīng)用ICD-9，衛(wèi)生部與國家技術(shù)監(jiān)督局信息編碼所聯(lián)合編寫了“疾病分類與代碼”國家標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)完全等效采用ICD-9的全部?jī)?nèi)容，適用于統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生、公安、民政、保險(xiǎn)福利等部門各級(jí)行政管理機(jī)構(gòu)對(duì)疾病、傷殘、死亡原因等進(jìn)行宏觀管理和統(tǒng)計(jì)分析，也適用于各醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行有關(guān)資料的收集、

26、整理和分析。該標(biāo)準(zhǔn)于1993年5月發(fā)布，1994年起正式實(shí)施。該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，使我國推廣應(yīng)用ICD的工作更進(jìn)一步走上了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、法制化的道路。隨著ICD-10的推出，衛(wèi)生部和國家技術(shù)監(jiān)督局又及時(shí)對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，使“疾病分類與代碼”國家標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容完全等效采用ICD-10，該修訂標(biāo)準(zhǔn)于2001年11月發(fā)布，2002年6月起實(shí)施。2012年的主要任務(wù)，一是在全國的推廣應(yīng)用，開展編碼人員培訓(xùn)，建立代碼庫維護(hù)機(jī)制；二是啟動(dòng)修訂國家標(biāo)準(zhǔn)

27、 -《疾病分類與代碼》（GB/T 14396-2001），2013年正式實(shí)施。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心2011年12月30日印發(fā)《疾病分類與代碼（GB/T 14396-2001）》修訂版，【衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕166號(hào)】。衛(wèi)生部2012年2月2日發(fā)布《疾病分類與代碼（修訂版）》即在4位ICD-10標(biāo)準(zhǔn)代碼基礎(chǔ)上拓展到6位代碼，共對(duì)22542個(gè)疾病進(jìn)行了擴(kuò)展。,推廣疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRG

28、s）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知【衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2011〕683號(hào)】2011-08-02 北京市衛(wèi)生局2008年完成了北京版疾病診斷相關(guān)分組（BJ-DRGs），為探索基于病案首頁信息的醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)及公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制改革奠定了良好的基礎(chǔ)。推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作完善病案首頁信息和規(guī)范填報(bào)工作，建立省級(jí)病案首頁信息報(bào)告制度運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià),信息化管理提升通道——路徑節(jié)

29、點(diǎn)要素,,行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化監(jiān)管,質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)采集,質(zhì)量指標(biāo)計(jì)算分析,國家醫(yī)管網(wǎng),國家醫(yī)政網(wǎng),維度1：醫(yī)療質(zhì)量與安全(30)維度2：患者利益（10）維度3：醫(yī)院效率（5）維度4：醫(yī)院經(jīng)營(yíng)（5）維度5：醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展(5)維度6：內(nèi)外評(píng)價(jià)（5）,結(jié)構(gòu)質(zhì)量,過程質(zhì)量,結(jié)果質(zhì)量,獲得真實(shí)質(zhì)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量問題解決關(guān)鍵質(zhì)量缺陷,準(zhǔn)入退出運(yùn)行經(jīng)營(yíng)患者安全,臨床路徑,醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果監(jiān)測(cè),國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告,病案首頁,病案附

30、頁,醫(yī)院EMR,醫(yī)院HIS,醫(yī)院CP,路徑節(jié)點(diǎn)要素：目標(biāo)指標(biāo)化——數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化——信息自動(dòng)化,數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)路徑數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),指標(biāo)維度分子分母排除因子,信息履帶,醫(yī)療質(zhì)量安全管理大格局,,核心提示,優(yōu)質(zhì)護(hù)理的靈魂是建立安全的病室環(huán)境，減免臨床并發(fā)癥。護(hù)理工作雖然平凡瑣碎，但確實(shí)有超越醫(yī)療的臨床價(jià)值，確實(shí)能夠以一當(dāng)十、事半功倍、四兩撥千斤。把嚴(yán)重低估了的護(hù)理價(jià)值重新客觀定位是時(shí)代賦予改革的重要使命。,優(yōu)質(zhì)護(hù)理和臨床路徑，為單病種付費(fèi)制度做好

31、臨床準(zhǔn)備。,醫(yī)改攻堅(jiān)思路,2010年1月衛(wèi)生部連續(xù)啟動(dòng) “全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作”和“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，拉開公立醫(yī)院改革試點(diǎn)攻堅(jiān)戰(zhàn)役的序幕，公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域，改革思路越來越明確。2011年臨床路徑管理試點(diǎn)作為醫(yī)療改革的軸心，已經(jīng)在全國23個(gè)省份110家醫(yī)院對(duì)112種疾病開展臨床路徑管理試點(diǎn)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范作為護(hù)理改革的軸心，已經(jīng)在全國900多家醫(yī)院的7300多個(gè)病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程。醫(yī)療護(hù)理雙管齊下，目的就

32、是要全心全意的呵護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院健康盈利，造福社會(huì)。,看病難、看病貴,公立醫(yī)院的問題突出表現(xiàn)在人民群眾反映強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”，這也是此次改革要著力解決的問題。“看病難”主要表現(xiàn)在宏觀服務(wù)提供和利用上，主要涉及醫(yī)療資源的布局、層次和結(jié)構(gòu)配置問題?！翱床≠F”主要表現(xiàn)是醫(yī)療保障體系不健全，由于政府投入不足和以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的客觀存在，導(dǎo)致醫(yī)院逐利，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。醫(yī)院逐利的基本方法是：過度服務(wù)。過度服務(wù)的直接后果是：信任危機(jī)。信

33、任危機(jī)的社會(huì)危害是：醫(yī)療秩序崩潰。改革的基本思路是：開通正規(guī)渠道，讓醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中充分獲利。,醫(yī)療行業(yè)“系統(tǒng)缺陷”,我們的醫(yī)療服務(wù)體系根本存在有三大系統(tǒng)缺陷：第一，診療流程無授權(quán)（無工作質(zhì)量底線不能評(píng)估成本）第二，護(hù)理局限于治療處置（以處理醫(yī)囑為中心，不是以照顧病人為中心）；第三，按醫(yī)囑項(xiàng)目直接收費(fèi)（診療和銷售一體化運(yùn)營(yíng)）。系統(tǒng)缺陷不是由個(gè)體原因造成也不會(huì)因個(gè)體進(jìn)步而被糾正，需要自上而下的徹底進(jìn)行組織再造與作業(yè)流程重組。,正規(guī)的獲

34、利渠道,所謂正規(guī)的獲利渠道就是：全面克服醫(yī)療行業(yè)的三大系統(tǒng)缺陷，通過診療流程標(biāo)準(zhǔn)化研究建立診療質(zhì)量底線（賴以正確評(píng)估成本），首先保證醫(yī)療質(zhì)量安全，再以臨床路徑為基礎(chǔ)按照病種收費(fèi)，使臨床的過度檢查用藥行為不僅不能獲利、反而會(huì)損失醫(yī)院利潤(rùn)；簡(jiǎn)化和優(yōu)化護(hù)理流程，從“執(zhí)行醫(yī)囑”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢疹櫜∪恕敝鸩綔p少家屬陪人，創(chuàng)造條件努力將每床日護(hù)理收費(fèi)提高100倍并通過醫(yī)保支付；單病種限價(jià)全程屏蔽診療活動(dòng)中的銷售機(jī)會(huì)和銷售行為，將診療活動(dòng)從經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中

35、獨(dú)立出來，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的職業(yè)價(jià)值和從醫(yī)者的人格尊嚴(yán)。,在競(jìng)爭(zhēng)中充分獲利,所謂在競(jìng)爭(zhēng)中充分獲利就是：政府加大醫(yī)療投入，資金向醫(yī)保病人和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，改良基層服務(wù)裝備提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)能力，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，使更多的人在更早期有條件在更近的醫(yī)院看好病。政府主要通過資助患者，拉動(dòng)診療需求，使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)中充分獲利；同時(shí)通過資助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開放民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，鼓勵(lì)社會(huì)資本以多種形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在功能定位上使非公

36、立醫(yī)院與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)，滿足群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。,系統(tǒng)性思考,根據(jù)對(duì)國內(nèi)某省級(jí)醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫持續(xù)監(jiān)測(cè)研究，有充分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，“降低藥價(jià)”作為看病貴的一種“癥狀解”，短期內(nèi)可立即見效，緩和問題癥狀是解除了某些壓力，但其副作用是醫(yī)院“收入減少”誘發(fā)更嚴(yán)重的臨床“不規(guī)范行為”，因此，“診療流程標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)質(zhì)護(hù)理”作為看病貴的一種“根本解”，雖然效果是逐漸顯現(xiàn)，但可以從根本上解決問題。,優(yōu)質(zhì)護(hù)理“工程”,2010年1月起，衛(wèi)生

37、部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，主題為“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”，目標(biāo)是“患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提倡實(shí)施分床責(zé)任制護(hù)理，對(duì)于早已習(xí)慣于功能制護(hù)理模式的護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)們無疑是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，從人員結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、流程、內(nèi)容和要求等方面都需要重新修訂，需要建立全新的護(hù)理流程管理體系。有學(xué)者指出：“我國現(xiàn)行的功能制護(hù)理模式已經(jīng)持續(xù)了40年，許多院長(zhǎng)的職業(yè)生涯也許還不足40年，以至于造成了護(hù)理工作就是

38、打針、輸液，護(hù)理工作并不重要的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。其實(shí)，治療處置只是護(hù)理工作的一部分，不幸的是，40年來它卻成了我國護(hù)理的全部。護(hù)理的本來面目是以人為本的整體護(hù)理，在保證患者安全、增進(jìn)醫(yī)療效果、促進(jìn)患者康復(fù)、和諧醫(yī)患關(guān)系等方面發(fā)揮著重要作用?！?無陪護(hù)護(hù)理,“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的主要內(nèi)容就是“無陪護(hù)護(hù)理”，即要求護(hù)士同時(shí)承擔(dān)患者的醫(yī)療護(hù)理和日常生活護(hù)理。也就是說，護(hù)士今后不但要負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療護(hù)理，還要承擔(dān)日常的喂飯、洗漱、擦身、剪指甲、倒屎倒尿等生活

39、護(hù)理。洗腳、洗頭、扶助上廁所，這是很多住院病人家屬或者花錢請(qǐng)護(hù)工干的活兒，但隨著多家醫(yī)院開始創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”，今后這些工作將全部由護(hù)士和護(hù)理員全部承擔(dān)。,生活護(hù)理的困惑,生活護(hù)理本就應(yīng)由護(hù)士完成，但是由于編制限制、人員流失等問題，大醫(yī)院出現(xiàn)了嚴(yán)重的護(hù)士不足，護(hù)士進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理都已經(jīng)忙不過來，根本無暇顧及患者的生活護(hù)理。對(duì)于開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，一線護(hù)士們普遍心存疑慮，有人認(rèn)為，為患者做生活護(hù)理是低人一等，是伺候人的活兒，“護(hù)士替代

40、護(hù)工”的言論也使護(hù)士們倍感困惑和壓力，這是我們需要冷靜面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。,護(hù)士隊(duì)伍建設(shè),2010年8月，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在全國護(hù)理工作會(huì)議上指出：臨床護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)令人擔(dān)憂。一些醫(yī)院臨床編制護(hù)士數(shù)量不夠，醫(yī)院又為減少人力成本，以每月五六百元的工資聘用合同護(hù)士，正規(guī)編制的護(hù)士隊(duì)伍逐漸被臨時(shí)聘用的護(hù)士所代替，形成了醫(yī)院內(nèi)一支同工不同酬的特殊隊(duì)伍，護(hù)士基本的勞動(dòng)權(quán)益沒有得到保障，導(dǎo)致了護(hù)士隊(duì)伍的不穩(wěn)定。在有些醫(yī)院里，病房護(hù)士少，病人需要的護(hù)理工作不

41、到位，醫(yī)院就讓病人花錢聘護(hù)工，出現(xiàn)了“護(hù)工圍著病人轉(zhuǎn)”的情況，一些“黑護(hù)工”不僅擾亂了病房的工作秩序，也給病人安全帶來隱患。由于有護(hù)工照顧病人，護(hù)士很少主動(dòng)接近病人及為病人提供除打針、發(fā)藥外的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。,陪護(hù)率低于10%,有調(diào)查資料顯示，北京某三級(jí)醫(yī)院婦科一病房有29張病床，以前病區(qū)家屬或者自請(qǐng)護(hù)工的陪護(hù)率在30%以上，差不多每天都有10位左右的家屬在病區(qū)陪床。自去年3月份推行“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房”以來，病房?jī)?nèi)除了有特殊情況的危重

42、病患以及12歲以下、65歲以上的患者，其他人都不允許家屬陪護(hù)，陪護(hù)率一直保持在10%以下，既提高了病房環(huán)境質(zhì)量，家屬們省心、放心，也替病人省了請(qǐng)護(hù)工的錢。,優(yōu)質(zhì)護(hù)理的靈魂,“無陪護(hù)護(hù)理”能夠省錢，護(hù)工的錢只是看的見的價(jià)值，還有減少和避免并發(fā)癥的費(fèi)用才是難以估量的更大價(jià)值。通過“無陪護(hù)護(hù)理”，努力減少和避免并發(fā)癥，以護(hù)士專業(yè)的辛勞阻斷那些不該發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并發(fā)癥減少使得不合理的巨額醫(yī)療支出減少，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的靈魂是減免臨床并發(fā)癥?！皟?yōu)質(zhì)

43、護(hù)理”是解決“看病難、看病貴”不可替代的臨床技術(shù)路徑。,“次生費(fèi)用”&“本病費(fèi)用”,奧巴馬政府醫(yī)改新政原本有兩大企圖：一是全民醫(yī)保，二是用“績(jī)效付費(fèi)”取代“DRGS付費(fèi)”，后者被美國主流社會(huì)利益集團(tuán)成功阻斷。因?yàn)橐坏┌凑铡翱?jī)效付費(fèi)”，醫(yī)院就要從DRGS應(yīng)得總費(fèi)用中扣除（要醫(yī)院自己承擔(dān)）病人因醫(yī)院管理不當(dāng)在醫(yī)院發(fā)生負(fù)性事件（包括：醫(yī)院感染如壓瘡、并發(fā)癥如術(shù)后肺部感染切口感染插管感染和靜脈栓塞、意外損傷如摔倒骨折、非計(jì)劃重返手術(shù)室等

44、）的全部“次生費(fèi)用”，醫(yī)院會(huì)因此發(fā)生巨額診療赤字，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈將面臨巨大經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)院普遍存在有大量潛在非故意的系統(tǒng)質(zhì)量缺陷，紙是包不住火的，并發(fā)癥導(dǎo)致的“次生費(fèi)用”往往超過“本病費(fèi)用”的3~5倍。某患者在醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后導(dǎo)尿管沒有及時(shí)拔出，48小時(shí)后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。本來剖腹產(chǎn)手術(shù)只需要花2000多元和住院5天，而因?yàn)槟蚵犯腥局委煵l(fā)癥，患者在醫(yī)院住院16天花了8000多元，并發(fā)癥的次生費(fèi)用是本病費(fèi)用的4倍，次生住院日是本病住院

45、日的3倍。額外6000元的次生費(fèi)用和額外11天的次生住院日才是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”解決“看病難、看病貴”的天使行動(dòng)看不見的潛在價(jià)值。,超越醫(yī)療的價(jià)值,那天我去山東濟(jì)寧講課，在機(jī)場(chǎng)與一位護(hù)理專家同車前行，路上聊到“給優(yōu)質(zhì)護(hù)理定價(jià)每床日100元”，沒想到司機(jī)主動(dòng)搭話說：“早就應(yīng)該這樣，我母親生病住院，請(qǐng)護(hù)工每天兩班倒也要100多元，護(hù)工不懂醫(yī)，花了錢我還是不放心?！?“一人住院、全家陪護(hù)，一人出院、全家病倒?！边@是許多有住院病人的家庭面對(duì)的現(xiàn)狀。

46、護(hù)理工作雖然平凡瑣碎，但確實(shí)有超越醫(yī)療的臨床價(jià)值，確實(shí)能夠以一當(dāng)十、事半功倍、四兩撥千斤。所以，如果一級(jí)護(hù)理的收費(fèi)從每天10元提高到每天100元有充分的科學(xué)依據(jù)和民意基礎(chǔ)。“患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”的前提是“護(hù)士滿意”，把嚴(yán)重低估了的護(hù)理價(jià)值重新客觀定位是時(shí)代賦予改革的重要使命。,安全的病室環(huán)境,治好病不容易主要與醫(yī)生有關(guān)，治好病同時(shí)不要再惹出其他更要命的病更不容易主要與護(hù)士有關(guān)。臨床上開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”的核心價(jià)值是有效挽救生命

47、。我們?cè)谌珖M(jìn)行大規(guī)模的CHQIS醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析，特別是進(jìn)行中外醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比研究結(jié)果顯示：我國醫(yī)院關(guān)鍵病種和關(guān)鍵手術(shù)的死亡率都明顯高于西方發(fā)達(dá)國家，究其原因，在中國造成高死亡率的主要問題不是診療技術(shù)落后，而是診療環(huán)境不安全，主要是病室環(huán)境不安全；嚴(yán)重的并發(fā)癥與病室的空氣污濁（呼吸道感染），環(huán)境嘈雜（不能入眠抵抗力下降），長(zhǎng)期臥床（翻身咳嗽下床護(hù)理不當(dāng)），陪人家屬絡(luò)繹不絕（誘發(fā)交叉感染）有關(guān)。病室惡劣的修養(yǎng)環(huán)境使原本脆弱不堪的身體

48、在最需要照顧的時(shí)候被持續(xù)侵害無人問津。建立安全的病室環(huán)境，不只是方便自己，也為了照顧病友，這才是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”開創(chuàng)現(xiàn)代文明、減少陪人家屬、改革傳統(tǒng)觀念真正的醫(yī)學(xué)目的。,“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”時(shí)代,“夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)，提升專業(yè)價(jià)值”，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重要舉措。此項(xiàng)活動(dòng)不僅是病人受益，更重要的是能夠有效地提升護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展，對(duì)于促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展具有劃時(shí)代的重要意義。,“相信”就是敢

49、于托付,我們現(xiàn)在的醫(yī)院，醫(yī)生和護(hù)士都是看病的專家，醫(yī)生護(hù)士都在“看病”，沒有人在用心“看人”。不“看人”又怎么能夠完整的了解一個(gè)人呢？身體只是組成人的三分之一，人除了身體，人還有心理，還有心靈。字典上說“信任”就是：相信，敢于托付。尼古拉斯·盧曼【德國】說：我們的生存需要很多的簡(jiǎn)化系統(tǒng)。信任也是這樣一個(gè)簡(jiǎn)化系統(tǒng)。信任是一個(gè)將包圍著我們的復(fù)雜性和不確定性變?yōu)橐粋€(gè)二元的結(jié)果：可以相信還是不可以相信?！靶湃问菫榱撕?jiǎn)化人與人之間的

50、合作關(guān)系。” 信任不是溝通的話語和時(shí)間越多就越好，信任也不是你的溝通表情問題，一個(gè)醫(yī)生10年寒窗，又經(jīng)過10年臨床歷練，其知識(shí)能力不是幾句話透支信息就可以描述清楚的。熟悉-信任-復(fù)雜性簡(jiǎn)化，信任的本質(zhì)是要“簡(jiǎn)化復(fù)雜性”，是要依靠人格信任與系統(tǒng)信任。什么是系統(tǒng)信任？展示技術(shù)使患者有信心，展示友愛使患者相信不會(huì)被傷害，不以自利為導(dǎo)向使患者敢于托付，善意的謊言使患者享受真愛。,臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理、單病種限價(jià)、數(shù)字化監(jiān)管等都是在努力建