中國城市單病種付費研究.pdf

1、傳統(tǒng)付費方式下,醫(yī)療服務供方的誘導需求和需方的過度利用導致醫(yī)療費用的過快的不合理增長,國家和人民群眾的疾病負擔日益嚴重,人民群眾看病貴、看病難的問題日漸突出,改革現(xiàn)有付費方式來約束醫(yī)療服務雙方的不合理行為,控制醫(yī)療費用增長顯得益為迫切。
　　單病種定額付費作為有效的付費形式之一,已經(jīng)在我國開始了廣泛的初步嘗試。目前我國開展單病種定額付費的研究的背景原因主要基于以下幾點:
　　1.國家衛(wèi)生總費用過快增長,遠遠超過了國家GDP的

2、增長速度。病種費用增長速度也大大超過了居民收入的增長速度
　　2.傳統(tǒng)的按項目付費方式對衛(wèi)生服務提供方缺乏必要的約束,導致分解項目,誘導需求和衛(wèi)生資源浪費的現(xiàn)象嚴重。
　　3.國內(nèi)醫(yī)院缺乏成本意識,全國沒有形成統(tǒng)一的成本核算體系,醫(yī)院經(jīng)營停留于粗獷經(jīng)營的階段,不注重醫(yī)療成本的節(jié)約。醫(yī)院處于浪費資源越多業(yè)務收益就越大的怪圈之中。
　　目的:
　　澄清國內(nèi)對單病種理解的誤區(qū),以及因此而在實施上的過度簡化,對比介紹美國

3、DRGs預付制框架;將注意力轉至付費立法體系及執(zhí)行力;分析預付制的優(yōu)越性,強調(diào)醫(yī)療產(chǎn)品標準化和組合化的重要性,進行城市單病種付費利益群體分析,通過實證研究對某地區(qū)四個級別15家醫(yī)院、五個病種的1568個單病種病例進行統(tǒng)計學分析和成效評價。以加強成本核算,控制醫(yī)療成本,規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為,力求做到科學檢查、合理用藥、適宜治療;提高效率意識,努力縮短平均住院日和平均住費用等以降低運行成本;結合社區(qū)衛(wèi)生服務轉診制度,降低消費者就醫(yī)門檻,減輕醫(yī)

4、療費用負擔,提高病人對醫(yī)院的滿意度;減輕政府的財政負擔。同時對門診預付制OPPS與社區(qū)首診結合,平均住院日LOS與轉診標準相結合的運作模式進行前瞻性研究。
　　方法:
　　描述性分析:追溯性歷史回顧法用于研究DRGs及國內(nèi)單病種發(fā)展過程;橫斷面分析描述單病種國國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀;比較分析方法用于單病種與DRGs,國家之間,病種之間比較。
　　理論分析:產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學理論用于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)多元對比;標準化理論用于病種分類與病例組合;歸因

5、理論及制度經(jīng)濟學理論對醫(yī)改成敗及單病種付費在我國研發(fā)歷經(jīng)20余年之癢仍為試點的討論;發(fā)展經(jīng)濟學制度經(jīng)濟學理論用于公平性、制度性探討;技術經(jīng)濟學理論用于后發(fā)優(yōu)勢優(yōu)劣性研究等;決策樹、利益群體意向因子矛盾分析用于利益群體分析。
　　實證分析:調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述、T-檢驗和皮爾遜相關分析等。
　　結果:
　　1.從命名學、決策學、語用學等角度探討我國單病種這一在美國PPS和DRGs付費系統(tǒng)后引入的付費體系,及其在我國研發(fā)歷經(jīng)

6、20余年之癢,仍為試點之怪象。挖掘了初期決策在定義方面的誤區(qū)及造成的理解曖昧性,進行了病種付費管理中美比較,由表及里,擺脫概念游戲,聚焦于立法體系及執(zhí)行力差異。以中美兩國衛(wèi)生立法對比研究為切入點探討中國衛(wèi)生立法的迫切性,在醫(yī)療控費、患者保護、醫(yī)療保險市場、醫(yī)生監(jiān)管等幾個方面介紹了美國立法體系,從執(zhí)行力、立法理念、前瞻性等環(huán)節(jié)上進行了對比分析,從差異上找出可改進之處。
　　2.將衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)置入綜合性評價框架,在文教衛(wèi)與飲食產(chǎn)業(yè)的橫斷面

7、比較分析基礎上,透視出我國目前衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)普遍采用后付制的局限性和因此形成慣性思維的弊端,并進一步從理論和實踐角度分析了預付制的優(yōu)越性和必要性。
　　3.從產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學角度分析了我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)目前對于第三產(chǎn)業(yè)相當?shù)偷呢暙I率同時伴隨的卻又是巨額的高負擔和低滿意度這一尷尬局面。提出了醫(yī)療改革須以付費改革為突破口的觀點,并從產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟學發(fā)展規(guī)律和按病種管理付費模式角度強調(diào)了醫(yī)療產(chǎn)品標準化和組合化的重要性。
　　4.城市單病種付費利益群體的利

8、益糾纏與分層博弈使得這一付費改革在我國經(jīng)歷20余年之癢仍為試點,從醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、患者、管理機構、宏觀層面各個層面的結構內(nèi)外分析利益群體,并采用博弈樹狀圖分析了患者的分化和醫(yī)患博弈,通過綜合因子分析意向論證病種付費在我國開展目前還有許多關系要理順。
　　5.通過對四個級別15家醫(yī)院、五個病種的1568個單病種病例(急性單純性闌尾炎140例、小兒肺炎374例、剖宮產(chǎn)722例、子宮肌瘤231例及心肌梗塞101例)的統(tǒng)計學分析,圍繞平

9、均住院日、總費用、藥品費進行了統(tǒng)計描述、差異比較,在相同與不同級別上進行相關性研究,得出結論:表面上看總的醫(yī)療費用、平均住院日是下降的,但從運行態(tài)勢上看該地區(qū)單病種付費試行是流于形式,藥品主導,標準缺失,各自為政的。
　　6.以社區(qū)衛(wèi)生服務中雙向轉診瓶頸問題為引,將目光投向以標準化平均住院日達到控費目的為其主要特征的—按病種管理(單病種),對門診預付制OPPS與社區(qū)首診結合,平均住院日LOS與轉診標準相結合的運作模式進行了前瞻性研

10、究。
　　結論:
　　1.政府、部門主導轉變醫(yī)療付費方式使其多元化,深入化是醫(yī)療付費體制改革的關鍵,在立法體系、政策力度、覆蓋范圍上均應加強。
　　2.衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保、醫(yī)院等部門間的協(xié)調(diào)應產(chǎn)生合力效應而非損耗效應,在利益上達到共贏而非零和。
　　3.單病種付費雖已在全國范圍內(nèi)鋪開,但城鎮(zhèn)醫(yī)保涵蓋病種數(shù)目較少,約束性不強,公平性較差。在醫(yī)保這一塊應尋求更好的行政市場措施。
　　4.單病種付費在城市社區(qū)開展