心肌梗死 ppt課件

1、急性心肌梗死,浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科 2018-5-25,不穩(wěn)定型心絞痛無Q波心梗,日后高危病變,Q 波心梗,斑塊不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的關(guān)鍵,斑塊破裂,,,,薄纖維帽,,巨嗜細(xì)胞增多,,大脂核,,冠脈不完全堵塞,冠脈完全堵塞,,,自發(fā)性溶解修復(fù)及管壁重構(gòu),,,,,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB

2、 or Troponin,,Troponin elevated or not,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,死亡/猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,,,病因及發(fā)病機(jī)制,基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷）。誘因： ● 常在飽餐后、晨 6 時(shí) ～12

3、時(shí)用力排便后發(fā)生。 　 ●　休克、脫水、出血、手術(shù)、心律失常（心排量↓） 　 ●　勞累、激動(dòng)（心肌需氧↑） 在心梗后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰、休克，可進(jìn)一步使梗塞面積擴(kuò)大。,冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊突然破裂 血小板激活 血小板聚集、血栓形成 閉塞性血栓形成 心肌梗死,,斑塊糜爛,,,,斑塊破裂,冠狀動(dòng)脈的解剖,病 理,一、冠狀動(dòng)脈病變

4、 ● 前降支→左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔、 前乳頭肌 ● 右冠→左室膈面、后間隔、右室、竇房結(jié)、房 室結(jié) ● 回旋支→左室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié) ● 左冠主干→廣泛左室 右室、左右房梗死少見。,二、心肌病變 冠脈閉塞20～30分鐘心肌少數(shù)壞死，1～2小 時(shí)絕大多數(shù)凝固性壞死。此后溶解 → 肉芽組織 →

5、 纖維化（可室壁瘤）。 ● 有Q波心梗（累及室壁全層或大部分） ● 無Q波心梗（灶性或心內(nèi)膜下梗死）,病 理 生 理,主要出現(xiàn)左室收縮和舒張功能障礙，其嚴(yán)重程度取 決于梗死部位、程度和范圍。 EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克。 右室梗死少見，可導(dǎo)致右心衰、心排量↓ 、血壓↓。,急性心梗導(dǎo)致的心力衰竭稱為泵衰竭?？砂?Killi

6、p 分級(jí)： ● Ⅰ級(jí)無心衰 ● Ⅱ級(jí)有左心衰 ● Ⅲ級(jí)有急性肺水腫 ● Ⅳ級(jí)有心源性休克,臨 床 表 現(xiàn),一、先兆 大部分患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、 心悸、氣短等。最突出為新發(fā)生心絞痛或原有 心絞痛加重。（誘因不明顯、發(fā)作頻繁、持續(xù) 久、藥物不易緩解、癥狀重伴心衰、嚴(yán)重心律

7、 失常、血壓波動(dòng)大、心電圖改變明顯）。,二、癥狀 ● 胸痛 最先出現(xiàn)，多發(fā)于清晨，部位及性質(zhì)與 心絞痛相同，但多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時(shí)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息或含服硝酸甘油不能緩解。 少數(shù)患者無胸痛（無痛性心梗），一開始即 表現(xiàn)為休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表現(xiàn)為放射痛（至腹部、下頜、頸 部等）。,● 心律失常 多發(fā)生在1～2周內(nèi)

8、，尤以24 小時(shí)最 多見。多為室性心律失常，頻發(fā)（＞ 5次/分）、 多源、成對(duì)、RONT室早，或短陣室性心動(dòng)過速，常 為室顫先兆。 下壁心梗易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，前壁心梗如發(fā)生房 室傳導(dǎo)阻滯，表明梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),房室結(jié),希氏束,左束支,右束支,,,,,,,節(jié)間束,浦肯野氏纖維,,● 全身癥狀 發(fā)熱（吸收熱，38 0C左右，持續(xù)約 一周），WBC↑，ESR↑。 ● 胃

9、腸道癥狀 惡心、嘔吐、上腹痛。 ● 低血壓和休克 常見于心肌廣泛（＞40 %）壞死。 ● 心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水腫。 右心室梗死則可發(fā)生急性右心衰，多伴血壓下降。,三、體征 ● 心臟體征 心濁音界輕至中度增大，心率變 化，S1↓，可聞房性奔馬律、心包摩擦音、心尖 區(qū)收縮期雜音。 ● 血壓 除早期增高外，幾乎均下降。高血壓者

10、 可降至正常，并可能不再恢復(fù)至病前水平。 ● 其他 心律失常、心衰、心源性休克相關(guān)體征。,并 發(fā) 癥,● 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 導(dǎo)致二閉、急性 左心衰。 ● 心臟破裂 多為心室游離壁破裂，可猝死。 ● 心室壁瘤 心電圖ST段可持續(xù)抬高。 ● 栓塞 動(dòng)脈至腦、腎、脾等。靜脈至肺。 ● 心肌梗死后綜合征 可反復(fù)發(fā)

11、生心包炎、 胸膜炎、肺炎。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,一、心電圖 （一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死 區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)） ● 病理性Q波（深而寬）； ● ST段呈弓背向上抬高； ● T波倒置（冠狀T波）。,（二）動(dòng)態(tài)改變 ● 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可見T波高聳（超急期） ● 數(shù)小時(shí)后ST段明顯弓背

12、向上抬高與直立T波連 成單向曲線，數(shù)小時(shí) ～ 2天內(nèi)出現(xiàn)病理 Q 波。 （急性期） ● ST段抬高數(shù)日～2周逐漸回至基線，T波變?yōu)?平坦或倒置。（亞急性期） ● 數(shù)周～數(shù)月T波可衍變?yōu)楣跔頣波。（慢性期） ● 倒置T波部分可恢復(fù)，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陳舊性心梗）,（三） 無Q波心梗 表現(xiàn)為ST段普遍壓低（除aVR

13、 外）， 繼而T波倒置，不出現(xiàn)Q波。（四）定位和范圍二、放射性核素檢查三、超聲心動(dòng)圖,,,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肌鈣蛋白I或T↑ 是特異和敏感的指標(biāo)。（二）血清心肌酶增高 ● 肌酸激酶（CK） 6小時(shí)內(nèi)↑，24小時(shí)達(dá)峰， 3～4日恢復(fù)正常。CK-MB特異性最高。 ● 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 6 ～ 12小時(shí) 后↑，24～48小時(shí)達(dá)峰，3～6日后

14、恢復(fù)正常。 ● 乳酸脫氫酶（LDH） 8～10小時(shí)后↑，2～ 3日達(dá)峰，1～2周恢復(fù)正常。LDH1特異性最高。（三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。,診斷及鑒別診斷,根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變及演變，血清心肌標(biāo)記物確定診斷。 需與心絞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層等相鑒別。,治 療,一、監(jiān)護(hù)和一般治療 ● 休息 臥床一周，

15、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。 ● 吸氧 最初幾日鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 ● 監(jiān)測(cè) 收住CCU病房，進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸 監(jiān)測(cè)5～7天。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。 ● 護(hù)理 第一周臥床休息，第二周離床站立，第三周 可行走。宜消化飲食，不宜過飽，保持大便通暢。,心電監(jiān)護(hù),二、解除疼痛 哌替啶（度冷?。┗騿岱龋跛岣视偷?。三、抗血小板

16、治療 阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治療 普通肝素、低分子肝素。,五、再灌注治療 ● 溶栓治療 溶栓劑：尿激酶、rt-PA 等，靜脈或冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓。 ● 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）及放 置支架（Stent）。,,六、血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑七、降脂治療八、心律失常治療 ● 室性快速心律失?？捎美嗫ㄒ?● 室顫立即電復(fù)律 ● 緩慢心律失常可選