高伴糖mau簡化流程final

1、高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會高血壓聯(lián)盟(中國)《中華高血壓雜志》編輯委員會,(全文即將刊登于2013年第4期《中華高血壓雜志》),2/8/2024 3:34 AM,,,高血壓糖尿病,冠心病,,,,ACEI/ARBBBCCBDiuretic,,,,心衰,腎衰,,蛋白尿,,MAU,,動脈硬化,蛋白尿定義,10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-

2、S15411. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,2/8/2024 3:34 AM,MAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6%DEMAND研究* 中國5143例2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466例2型糖尿病合

3、并高血壓患者, MAU檢出率為43%,中華內(nèi)科雜志, 2007,46(3):184-188，Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26，Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟早期損害的標(biāo)記，也是全身內(nèi)皮細(xì)胞損害的標(biāo)志，更是心血管事件的獨立危險因素。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)MAU，達(dá)到血壓和蛋白尿雙達(dá)標(biāo)是預(yù)防終末期腎病的重要措施。,簡化流程制定背景,1

4、.中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-7652. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志,高血壓＋糖尿病,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,冠心病、卒中、PAD,終末期腎病,脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應(yīng)啟動動脈粥樣硬化,蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,,,,,,4. Zeeuw DD,et al. J Am S

5、oc Nephrol 2005;16: 1883–1885,RAS過度激活,2/8/2024 3:34 AM,RASI和BB使用的邏輯,,,,,,SNS過度激活,RAS過度激活,高血壓,心衰,冠心病,2/8/2024 3:34 AM,如何判斷高血壓患者RAS過度激活？,,,,,,SNS過度激活,RAS過度激活,高血壓,心衰,胰島素抵抗IFG IGT,,,冠心病,,糖尿病,微量白蛋白尿MAU,大量蛋白尿,,,腎衰,2/8/2024

6、3:34 AM,雙 達(dá) 標(biāo),,2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者的降壓目標(biāo)值可放寬為140/80mmHg,ADA： American Diabetes Association，美國糖尿病學(xué)會,8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110,糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)<140 mmHg (B)較低的血壓目標(biāo)，如<

7、130 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)可以達(dá)到，可能適合部分患者(如年輕患者)(C)糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg (B),1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h

8、則可診為MAU,MAU檢測常用兩種方法,MAU作為診斷工具的價值被低估,％,歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者M(jìn)AU測定比例,全科心內(nèi)科 內(nèi)分泌科,12. Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAU,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療前評估,3. 篩查合并的心血管危險因素、

9、靶器官損害及相關(guān)疾?。?危險因素：吸煙、肥胖、高血脂、早發(fā)心血管病家族史等 靶器官損害：eGFR降低、LVH、頸動脈IMT、PMV、ABI等 相關(guān)疾病：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病等 具體請參考2010 版《中國高血壓防治指南》,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,2/8/2024 3:34 AM,三

10、達(dá) 標(biāo),高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),血壓、血糖、MAU三達(dá)標(biāo),積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、 改善患者心血管預(yù)后的根本保障。 對于伴MAU的患者，既要強調(diào)血壓和血糖達(dá)標(biāo)， 也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),血壓達(dá)標(biāo),1)一般人群的目標(biāo)血壓為<140/80mmHg2)年輕人，糖尿病病程較短者，以及伴MAU者

11、 的目標(biāo)血壓為 <130/80mmHg,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,治療目標(biāo),血糖達(dá)標(biāo),1) 一般患者： HbA1c < 7%。無條件測定HbA1c時達(dá)到空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。2) 年齡較大、病史較長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件史以及獨居者宜采取較為寬松的降糖目標(biāo)值。3) 中青年、糖尿

12、病病程短者，希望血糖控制盡量接近正常值。,2/8/2024 3:34 AM,weixin photo before operation, surgery date April 11, 2013,2/8/2024 3:34 AM,Mobile photo April 23, 2013,2/8/2024 3:34 AM,,,2/8/2024 3:34 AM,2013 0414CXY深圳市二3days after operation

13、,CRT-D 2011 0316北京阜外醫(yī)院華偉教授,,2/8/2024 3:34 AM,2/8/2024 3:34 AM,2011 1104,2013 0315,2013 0315,,2/8/2024 3:34 AM,Male 56, DM 21y, no HTN,Progressive dyspnea 5yRecurrent syncope or presyncope，跌倒，蛛網(wǎng)膜下腔出血住院2月（5 years ago）

14、2011-03-16 北京阜外醫(yī)院 華偉教授 CRT-D2013-01-05 在貴州 雙腳燙傷 2013-03-15 在深圳 燒傷科住院2013-04-11 在深圳 雙下肢截肢手術(shù)2013-04-15 周一心內(nèi)科陳醫(yī)生第一次會診,,2/8/2024 3:34 AM,寬松的降糖目標(biāo)值,N Engl J Med, Volume 366(14):1319-1327, April 5, 2012,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿

15、診治簡化流程,治療目標(biāo),MAU達(dá)標(biāo),1) 在起始治療6 -12 個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上2) 最終目標(biāo)是降至正常水平： UACR < 30mg/g，或24h尿蛋白排泄量<30mg。,2/8/2024 3:34 AM,四 達(dá) 標(biāo),MAU的治療原則: 多因素綜合防治,13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿病患者4年前瞻性研究

16、血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險（四達(dá)標(biāo)）,,HbA1c<7%,SBP<130mmHg,HDL- C >50mg/dL(F)HDL- C >40mg/dL(M),,27%*,,,35%*,28%*,* MAU發(fā)生風(fēng)險降低,最重要,,,,早期 中期 終末期,,高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點

17、 事件,降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵,最終目標(biāo),治療靶點,,降低血壓,,降低蛋白尿,,降低心腎終點事件,血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ)血壓和MAU 雙達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢,14. Zeeuw DD et al. Diabet

18、es Care 2008, 31(suppl2): S190-193,,,,,,,,,,,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,,,,,,,,,,,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿與治療前變化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p<0.001,r=0.47p<0.011,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15. Rachmani R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Aug;49(2-3):187-94,蛋白尿(mg/24h),相關(guān)風(fēng)險,,,,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風(fēng)險越高,0-10 1 110-202.34

20、 1.920-3012.4 9.8,進(jìn)展為大量蛋白尿,心血管終點,,,薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子,16. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375:2073-81,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.

21、5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,,,,,,,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,,,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,起始治療方案及藥物調(diào)整流程,1. 所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)： 戒煙、限酒、減重、限鹽（

22、每日氯化鈉≤6g）、 優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜，減少脂類食物、 加強體力活動、緩解心理壓力。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,起始治療方案及藥物調(diào)整流程,2. 降壓藥物起始治療時機： 1)血壓≥140/ 90 mm Hg開始降壓藥物治療。 2)合并MAU者，血壓≥130/80 mm Hg即開始 降壓藥物治療。,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,起始治療

23、方案及藥物調(diào)整流程,3. 藥物治療原則： 1) 腎功能允許（eGFR >45ml/min，血肌酐<265umol/L）首選腎素 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，包括ARB或ACEI）。 2) 血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg可以起始聯(lián)合用藥，包括RASI/利尿劑 或RASI/CCB的固定復(fù)方制劑或包含RASI的自由聯(lián)合用藥。 3) 為提高治療的依從性

24、，提倡應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑（SPC）。 4) 合并微量白蛋白尿且血壓未達(dá)標(biāo)者建議RASI加倍劑量。 不合并MAU可以增加另一類降壓藥物。,安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg,19. 黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001;16(2):94-96,0,-5,-10,-15,-20,-25,-12.7,-9.5,-14.6,-20.3,2周,8周,與基線相比血

25、壓下降值(mmHg),安博維 (N=69)貝那普利 (N=61),,,,,,,Diastolic BP,安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越,20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,-14,Losartan,Valsartan,Irbesartan,Telmisartan,Olmesartan,,,,,,,,,,,,,,,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,,

26、24h平均下降值,Telmisartan,Olmesartan,Systolic BP,安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越,治療后18-24h平均下降值,20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達(dá)27mmHg,INCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者,21. Neutel JM et al. Po

27、stgrad Med 2011;123(4):126-34,INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率高,22. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,達(dá)標(biāo)率(％),肥胖N=187,為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處,阻斷RAS有利于降低腎小球內(nèi)壓阻斷RAS可以減少反應(yīng)性氧反應(yīng)產(chǎn)物（ROS）阻斷RAS可以減少Ang II對足突細(xì)胞損傷阻斷

28、RAS同時減少心血管事件,血壓和糖尿病患者腎臟局部RAS高度激活，高血糖引起的反應(yīng)性氧反應(yīng)產(chǎn)物(ROS)大量增加，對血管內(nèi)皮功能具有顯著的不利影響。,ARB治療高血壓與糖尿病患者M(jìn)AU臨床研究,,,,23. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿,46,,厄貝沙坦治療24周,基線,* P<0.01 vs 基線,尿白

29、蛋白排泄率 (μg/min),24. 宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58,厄貝沙坦治療12周,厄貝沙坦治療4周,*,*,*,PRIME China研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。,控制

30、MAU：使用什么劑量？,治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量,,,,第3-4周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達(dá)標(biāo),MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,LIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風(fēng)險越低,基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)

31、,,,,,25. Ibsen H,et al. Hypertension 2005;45:198-202,26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,隨訪時間(月),尿蛋白排泌變化(%),,厄貝沙坦300mg降低UAE顯著更強*,*P<0.001,0,3,6,12,18,24,-50,-40,-30,-10,10,-20,0,20,,,,,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,IRMA-2研究：安博維300mg降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著,MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,,,,尿蛋白恢復(fù)正常比(%),對照組(n=201),厄貝沙坦150 mg(n=195),厄貝沙坦300 mg(n=194),24,34,21,P=0.006,,,,,IRMA-2研究：早期足量使用安博維300mg顯著改善MAU達(dá)標(biāo)率(UAER< 20 μg/min),M

33、AU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,危險因素綜合管理,高血壓合并糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險高，應(yīng)注意

34、對其他危險因素的評估和綜合管理，包括血脂的管理及抗血小板治療等（參考相關(guān)指南）。,五達(dá)標(biāo),,6 HR,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,注意事項,1. 在增加藥物劑量及初始應(yīng)用單片固定復(fù)方制劑的高齡老年人， 應(yīng)注意體位性低血壓。建議高齡老人起始治療采用半劑量。

35、2. 服用RASI注意監(jiān)測腎功能及血鉀。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠禁用RASI。3. eGFR<30ml/min時使用袢利尿劑 ？？？；合并高尿酸血癥者，慎用噻嗪類利 尿劑；合并痛風(fēng)者禁用噻嗪類利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體 阻滯劑。4. 推薦患者進(jìn)行家庭血壓測量，了解自己的血壓水平，提高治療依從性。,治療前評估治療目標(biāo)起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖,高血壓伴糖尿病

36、患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程,主要內(nèi)容,,,,,,,MAU 陰性,高血壓伴糖尿病血壓和MAU治療簡化流程圖,確診原發(fā)性高血壓合并糖尿病的患者,,MAU 陽性,,,生活方式干預(yù),,,BP高于目標(biāo)值<20/10mmHg,BP高于目標(biāo)值?20/10mmHg,BP高于目標(biāo)值<20/10mmHg,BP高于目標(biāo)值?20/10mmHg,常規(guī)劑量A,A/D或A/C固定復(fù)方制劑或 A+D 或 A+C,加用另一種降壓藥（A/D+C或A

37、/C+D或A+C+D）,加用其他藥物或轉(zhuǎn)診至高血壓?？崎T診,血壓達(dá)標(biāo)(BP<140/80mmHg),血壓和MAU雙達(dá)標(biāo)(BP<130/80mmHg，UACR<30mg/g),常規(guī)劑量A,A劑量加倍,A劑量加倍+D或A劑量加倍+C,A/D或A/C固定復(fù)方制劑或 A+D 或 A+C,固定復(fù)方制劑+同種A或A劑量加倍+D或A劑量加倍+C,3個月復(fù)查,6個月復(fù)查,,,,,,,,,,,,,MAU檢測,注：A：ARB或