2014高血壓指南簡化診療流程強(qiáng)化血壓管理

1、簡化診療流程 強(qiáng)化血壓管理從高血壓指南變遷歷程看血壓管理趨勢寧夏人民醫(yī)院心血管科李卿慧,2,1977年，第一部高血壓指南問世開啟高血壓疾病管理的探索之旅,JAMA.1977;237(3):255-261,3,3,國內(nèi)外高血壓指南日新月異，不斷變遷,,,,,,,,JNC7,NICE,ESH/ESC,JNC8,,,,ISHIB,CHEP,ADA,KDIGO,ESH/ESC,ESH/ESC,JNC1,4,JNC指南：歷久彌新,,

2、JNC 7,JNC 8,首次提出高血壓前期概念；,,最精簡、最循證、最可操作的JNC指南,,5,聚焦ESC/ESH血壓指南的變遷,,,,,,,,首次提出血壓管理概念,達(dá)標(biāo)同時關(guān)注獲益,JNCⅢ.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357。,首

3、次提出血壓達(dá)標(biāo),英國NICE指南的變遷,中國高血壓指南的變化趨勢,,第一部中國高血壓指南,1999年指南,,第一部參考中國心血管流行病學(xué)及大規(guī)模 RCT循證證據(jù)的指南,,綜合了各個指南的優(yōu)勢強(qiáng)調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒 中中的重要作用,2005年指南,2010年指南,中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2007;14(10):47-52中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(3):67-68,透過指南的變遷看血壓管理趨勢,治療

4、策略：從治療到管理,降壓治療：從復(fù)雜到簡單,血壓監(jiān)測：從診斷到評估,JNC8第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第一步,,啟動降壓治療時機(jī),對于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；,,,JAMA. doi:10.1001/jama.2

5、013.284427,從復(fù)雜到簡單,JNC 8相比JNC 7放寬了降壓目標(biāo)值，60歲以下無論有無糖尿病和CKD，降壓目標(biāo)值均與普通高血壓患者一致。,JNC 指南：簡化降壓靶目標(biāo)值,從復(fù)雜到簡單,11,2013ESH/ESC指南：簡化降壓靶目標(biāo)值,,血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值＜140mmHg；舒張壓＜90mmHg（DM患者＜85mmHg),Journal of Hypertension 2013

6、, 31:1281–1357,從復(fù)雜到簡單,簡化治療藥物選擇ESH/ESC指南：從六邊形到四邊形,2003年,2007年,綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案（有一些限制）白色虛線：可選的聯(lián)合方案但證據(jù)有限紅色實(shí)線：不推薦聯(lián)用,2013年,實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案,實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案,Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053European Heart Jour

7、nal (2007) 28, 1462–1536Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,從復(fù)雜到簡單,13,JNC指南起始治療推薦的變化,JNC8藥物推薦同樣化繁為簡,JNC 8指南的一線降壓藥物推薦從5大類簡化為4大類,從復(fù)雜到簡單,14,JNC8 指南強(qiáng)調(diào)選擇循證證據(jù)證實(shí)可以帶來獲益的降壓藥物,基于證據(jù)的降壓藥物以及劑量表,,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.28

8、4427,從復(fù)雜到簡單,,選擇,兩種藥物聯(lián)合治療,單藥治療,中度血壓升高低危/中危,顯著血壓升高高危/很高危,換用其他藥物,以前藥物使用全劑量,以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量,加用第三種藥物,全劑量單藥治療,兩種藥物全劑量聯(lián)合治療,改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物全劑量聯(lián)合治療,2013ESH: 降壓治療策略：強(qiáng)調(diào)藥物全劑量,J Hypertens 2013;31:1281-1357.,從復(fù)雜到簡單,16,實(shí)施生活方式干預(yù)

9、(貫穿血壓管理全程),一般人群(不伴糖尿病或CKD),基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療,,,伴糖尿病或CKD人群,,,,年齡≥60歲,年齡＜60歲,,所有年齡，伴糖尿病，不伴CKD,所有年齡，伴CKD，伴或不伴糖尿病,血壓目標(biāo)SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg,血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg,血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg,血壓目標(biāo)SBP＜1

10、40mmHgDBP＜90mmHg,,,,,,非黑人,黑人,起始采用CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB單藥治療或聯(lián)合治療,起始采用CCB、噻嗪類利尿劑單藥治療或聯(lián)合治療,所有種族,起始采用ACEI或ARB單藥或聯(lián)合其它降壓藥物,增加藥物或藥物劑量的策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療,JNC8治療流程：強(qiáng)調(diào)使用 降壓藥物全劑量,Jame

11、s PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.,從復(fù)雜到簡單,,,,,3. 使用有充分循證證據(jù)證實(shí)可以帶來獲益的降壓方案,2. 使用足劑量，不論單藥治療，還是聯(lián)合治療；,1. 使用每日1次服藥可控制24小時血壓的長效藥物；,為了達(dá)到平穩(wěn)控制24小時血壓、最終降低心腦血管事件的目的，國內(nèi)外指南一致推薦合理的降壓方案：,透過指南的變遷看血壓管理趨勢,治療策略：從

12、治療到管理,降壓治療：從復(fù)雜到簡單,血壓監(jiān)測：從診斷到評估,Postgrad Med J (1993) 69, 255-267 Heart 1998;79:115–117,血壓監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展推動血壓管理的進(jìn)步,從診斷到評估,20,各國血壓監(jiān)測指南推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用,2005年,AHA血壓監(jiān)測指南,2008年,AHA/ASHHBPM監(jiān)測建議,ESC家庭血壓監(jiān)測指南,2008年,

13、2011年,中國血壓測量指南,Hypertension.2005;45:299-310Hypertension.2008;52:1-9;,Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530中華高血壓雜志.2011;19(12):1101-1115,從診斷到評估,21,各國血壓監(jiān)測指南強(qiáng)烈推薦ABPM/HBPM的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)血壓監(jiān)測手段在療效評估中的作用,2011年,澳大利亞血壓監(jiān)測共識,2012年

14、,日本家庭自測血壓指南,ESH動態(tài)血壓監(jiān)測指南,2013年,2014年,加拿大血壓教育項(xiàng)目指南,Journal of Hypertension 2012, 30:253–266Hypertension Research (2012) 35, 777–795,Journal of Hypertension 2014, 32:1359–1366Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) 485

15、e501,從診斷到評估,22,2013 ESH/ESC指南強(qiáng)調(diào)了診室外血壓（ABPM和HBPM）的重要性,有研究發(fā)現(xiàn)，ABPM和HBPM比診室血壓預(yù)測心血管風(fēng)險的價值更大。,研究顯示，ABPM監(jiān)測血壓比診室血壓達(dá)標(biāo)率要高一倍。,ABPM和HBPM有助于高血壓的診斷。,從診斷到評估,23,,2013年ESH動態(tài)血壓監(jiān)測立場聲明列出ABPM相比診室血壓的7大優(yōu)勢,能提供比診室血壓明顯更多的血壓讀數(shù)提供患者日常生活條件下的血壓情況有助

16、于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓顯示夜間高血壓可評估24小時血壓變異性可評估降壓藥物的24小時降壓療效是比診室血壓更強(qiáng)的心血管疾病和死亡預(yù)測因子,Journal of Hypertension 2013, 31:1731–1768,,從診斷到評估,24,Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-3.,It’s time to take this method ser

17、iously,,家庭測量血壓在血壓診斷評估中的地位日趨重要,從診斷到評估,家庭自測血壓對心血管事件的預(yù)測價值優(yōu)于診室血壓,,?差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05#PAMELA研究的心率數(shù)據(jù)未統(tǒng)計(jì)在內(nèi) MI:心肌梗死;TIA:短暫性腦缺血發(fā)作;CHF:充血性心衰;PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;CABG:冠狀動脈旁路移植,,,,,Stergiou GS, et al. Hypertension. 2010; 55(6): 1301-

18、3.,從診斷到評估,26,,準(zhǔn)確測量血壓是正確診斷高血壓、以及評估降壓治療療效的有效方法即便在診室測血壓，也使用電子血壓計(jì)首診測量雙側(cè)上臂血壓指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測必要時進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測,HBPM 和ABPM的臨床價值不僅體現(xiàn)在在高血壓診斷，特別是在降壓療效評估中具有重要的地位,從診斷到評估,透過指南的變遷看血壓管理趨勢,治療策略：從治療到管理,降壓治療：從復(fù)雜到簡單,血壓監(jiān)測：從診斷到評估,2013 ESH/ESC指南首次提

19、出血壓管理標(biāo)志邁入血壓管理時代,血壓管理在指南中首次以獨(dú)立章節(jié)出現(xiàn)，凸顯其重要性，成為指南的一個重要亮點(diǎn)。,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,,,從治療到管理,29,如何管理群體血壓？2013 AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措,檢出所有需要管理血壓的患者在臨床實(shí)踐/人群水平進(jìn)行監(jiān)測提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認(rèn)知制定有效的診斷和治療指南對初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)

20、化隨訪明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用，實(shí)施團(tuán)隊(duì)化血壓管理減少患者接受治療和依從治療的阻礙，實(shí)施生活方式干預(yù)。利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫來支持上述舉措的實(shí)施,2013 AHA/ACC/CDC血管管理聯(lián)合建議書,,從治療到管理,30,2013 AHA/ACC/CDC有效控制高血壓科學(xué)建議同樣聚焦血壓管理,文中指出，有效的血壓管理有助于實(shí)現(xiàn)2020年美國人群心血管健康改善20%、心血管疾病和卒中減少20%的目標(biāo)。,Hypertension. pub

21、lished online November 15, 2013;,從治療到管理,31,指南大力倡導(dǎo)高血壓的社會化管理,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 Hypertension. published online November 15, 2013;,2013 ESC/ESH指南、2013 AHA/ACC/CDC科學(xué)聲明,從治療到管理,32,薈萃分析顯示社會化血壓管理效果顯

22、著,針對20項(xiàng)比較社會化血壓管理和標(biāo)準(zhǔn)治療的研究，顯示社會化血壓管理可以使SBP多降低10 mmHg，血壓控制率增加22%,Med Care. 2006 Jul;44(7)；646-57.,,從治療到管理,33,針對37項(xiàng)研究的分析發(fā)現(xiàn)社會化血壓管理有助于改善血壓控制,方法：針對37項(xiàng)研究，血壓管理中納入了護(hù)士或藥劑師結(jié)果： - 血壓用藥健康教育：顯著改善血壓（-8.75/-3.60 mmHg） - 護(hù)士

23、參與血壓管理：血壓控制OR=1.69（1.48~1.93） - 初級保健診所藥劑師參與血壓管理：血壓控制OR=2.17（1.75~2.68） - 社區(qū)藥劑師參與血壓管理：血壓控制OR=2.89（1.83~4.55）結(jié)論：社會化血壓管理有助于改善血壓控制,Arch Intern Med. 2009 October 26; 169(19): 1748–1755,,從治療到管理,34,血壓管理成效：美國高血壓三率

24、逐步提升,Kotchen TA,et al.Hypertension. 2011;58:522-538,從治療到管理,跟著指南走，美國心腦血管防控成效卓著,Kotchen TA,et al.Hypertension. 2011;58:522-538,持續(xù)下降,持續(xù)下降,從治療到管理,36,如何提高我國高血壓管理水平，降低三率？,n=950,356≥15歲,n=272,023≥18歲,我國第2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率變化,

25、我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化,,,面對我國不斷攀升的高血壓發(fā)病率和發(fā)病人群，如何找到血壓管理的有效切入點(diǎn)是血管管理的重中之重,37,簡化診療流程 強(qiáng)化血壓管理,高血壓指南問世40年，血壓管理理念3大變遷,診斷 → 評估,復(fù)雜 → 簡化,治療 → 管理,基于簡化臨床操作的理念，治療目標(biāo)和藥物推薦逐漸化繁為簡。,HBPM和ABPM是明確高血壓診斷、有效評估降壓療效的有效方法。,從聚焦藥物治療到倡導(dǎo)全方位的社會化血壓管理。,

26、,38,CCB的重要?dú)v程,長效CCB居首位,不同血管選擇性CCB對主要心血管事件的影響,1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-65;4. Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lancet 2005;366:895-906

27、; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;,第一代CCB潛在缺陷的原因：,作用時間短、血壓波動大、激活交感血管選擇性低,導(dǎo)致卒中、心梗、心衰及死亡風(fēng)險的增加,,CCB的血管選擇性存在差異,Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 1985,長效二氫吡啶CCB的特點(diǎn),不受血漿腎素水平影響、對鹽敏感型高血壓患者更有效；降低血壓變異性的效果最佳，對血糖