高血壓伴糖代謝異常的血壓管理

1、高血壓伴糖代謝異?；颊叩难獕汗芾怼?015年糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》解讀,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科 潘俊杰,1,2,3,高血壓伴糖代謝異常患者的血壓管理,高血壓伴糖代謝異?；颊叩暮Y查和診斷,高血壓伴糖代謝異?；颊叩牧餍鞋F(xiàn)狀和危害,目,錄,CONTENTS,1,2,3,高血壓伴糖代謝異?；颊叩难獕汗芾?高血壓伴糖代謝異?；颊叩暮Y查和診斷,高血壓伴糖代謝異?；颊叩牧餍鞋F(xiàn)狀和危害,目,錄,CONTE

2、NTS,中國高血壓患者伴糖代謝異常流行嚴(yán)重且FPG+OGTT篩查檢出率較FPG更高,橫斷面研究，入選中國8個城市10173例高血壓患者，其中5322例行OGTT,另有研究顯示，通過空腹血糖(FPG)和負(fù)荷后2h血糖(2hPG)檢測中國門診高血壓患者（46家醫(yī)院，共納入4942例患者）的糖尿病患病率為24.3％，其中有34.7％為新診斷病例。,,對5322例門診高血壓患者行OGTT的結(jié)果顯示，糖尿病的檢測率提高8.1%，IGR提高27.

3、7%，所有糖代謝異?；颊叩脑\斷率提高35.8%,1.Hypertension Research (2014) 37, 82–872. BMJ Open，2013，3(11)：e003798．,OGTT( oral glucose tolerance test): 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖調(diào)節(jié)受損,高血壓合并糖尿病患者,高血壓合并糖尿病患者,糖尿病患者中,高血壓患者

4、中,1.高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見2013.2. 胡大一等.中華心血管雜志；2010；38（3）：230-238,中國糖尿病患者伴發(fā)高血壓比例同樣很高,高血壓與糖代謝異常常合并存在，并導(dǎo)致心血管事件發(fā)生風(fēng)險增高,高血壓合并糖代謝異常：導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險增高4倍心腦血管事件的風(fēng)險至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍死亡風(fēng)險將增加7.2倍,1.中國高血壓防治指南20102. 糖代謝異

5、常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015,43(6):488-506,1+1>2,高血壓合并糖尿病人群的心血管死亡風(fēng)險顯著高于不合并糖尿病的高血壓人群,Diabetes Care 1993;16(2):434-444,一項隊列研究，共納入347,978例35-57歲男性，其中79,693例為不合并糖尿病的高血壓患者；5,163例為正在服用降血糖藥物的糖尿病患者，這些糖尿病患者中有2

6、,090例同時伴有高血壓；隨訪12年。旨在觀察有無糖尿病患者的心血管死亡率以及評價單純糖尿病對心血管死亡的影響,一項為期12年的大型隊列研究,N=347,978 男性,1,2,3,高血壓伴糖代謝異常患者的血壓管理,高血壓伴糖代謝異?；颊叩暮Y查和診斷,高血壓伴糖代謝異?；颊叩牧餍鞋F(xiàn)狀和危害,目,錄,CONTENTS,ATTEND研究顯示：在心內(nèi)科，高血壓患者合并糖尿病患者比例高，且漏診現(xiàn)象嚴(yán)重,,,既往確診糖尿病27.1%,新診糖尿

7、病5.5%,心內(nèi)科高血壓患者（完成研究病例數(shù) N=1304）,糖尿病32.6%,,非糖尿病67.4%,ATTEND研究報告,,如何盡早發(fā)現(xiàn)糖代謝異常？,,請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處。,1,,請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處。,2,,請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處。,3,,,危險因素篩查,糖代謝異常的篩查手段和診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓患者伴血糖代謝異常的篩查流程,心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查

8、及管理專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2012,51(7):574-578,建議心內(nèi)科患者符合下列任何條件之一者應(yīng)行糖代謝異常篩檢,危險因素篩查,年齡≥45歲超重（腰圍男性≥85cm、女性≥80cm或BMI≥24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被診為IGR（IGT或IFG）,心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2012,51(7):574-578,,最新ADA糖尿病防治指南“將高血壓、血脂異常

9、和CVD都列為糖尿病高危特征之一，因此絕大多數(shù)心內(nèi)科患者都具有至少一個糖尿病高危因素,,IGR (impaired glucose regulation): 葡萄糖調(diào)節(jié)受損IFG(impaired fasting glucose): 空腹血糖受損IGT(Impaired Glucose Tolerance): 糖耐量減低,糖代謝異常的篩查手段主要包括,糖代謝異常的篩查手段,空腹血糖(FPG): 建議以FPG≥5．6mmol/L

10、作為心內(nèi)科患者行OGTT檢查的切點(diǎn)隨機(jī)血糖：以隨機(jī)血糖≥7．8mmol/L作為行OGTT檢查的切點(diǎn)糖化血紅蛋白(HbAlC)建議以HbAlc≥5.7％作為心內(nèi)科患者行OGTT篩查的切點(diǎn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):建議合理利用簡易0GTT，將其作為心內(nèi)科早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的主要篩查手段,心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識.中華內(nèi)科雜志, 2012,51(7):574-578,未診斷糖尿病的心內(nèi)科門診患者*，如

11、伴有糖代謝異常高危因素,OGTT篩查,OGTT（2 hPG）≥11.1mmol/L或FPG ≥7.0mmol/L，若伴糖尿病癥狀，啟動生活方式干預(yù)+藥物治療,IFG*：生活方式干預(yù)IGT*：生活方式干預(yù)，必要時藥物治療,空腹及復(fù)核后2h均正常，定期隨訪,,擇期復(fù)查血糖若診斷為糖尿?。荷罘绞礁深A(yù)+藥物治療,若無糖尿病癥狀，需擇期復(fù)查血糖,空腹血糖/隨機(jī)血糖/HbA1c篩查,5.6mmol/L≤FPG ≤7.0mmol/L或7.8mm

12、ol/L ≤2hPG ≤11.1mmol/L或HbA1c ≥5.7%,FPG ≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，若伴糖尿病癥狀，啟動生活方式干預(yù)+藥物治療,若無糖尿病癥狀，需復(fù)查血糖,如有以下任一指標(biāo),,是,否,圖中實(shí)線示心內(nèi)科患者如無特殊情況，均建議直接行口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT），虛線示如鶯條件所限，也可選擇虛線流程初篩后再行OGTT，除外嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗死等急癥期，IFG：空腹血糖受損， 6.1mmol/L

13、≤FPG <7.0mmol/L，且2hPG<7.8mmol/L，IGT：糖耐量受損，F(xiàn)PG<7.8mmol/L且7.8mmol/L≤2hPG ≤11.1mmol/L。,高血壓伴血糖代謝異常的篩查流程,糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015,43(6):488-506,高血壓患者伴血糖代謝異常的篩查流程,1,2,3,高血壓伴糖代謝異?；颊叩难獕汗芾?高血壓伴糖代謝

14、異?；颊叩暮Y查和診斷,高血壓伴糖代謝異?；颊叩牧餍鞋F(xiàn)狀和危害,目,錄,CONTENTS,糖代謝異?；颊咝难芪ｋU因素的綜合管理策略,糖尿病患者應(yīng)采用綜合管理策略，在控制血糖的同時應(yīng)有效降壓和降脂治療，以最有效減少ASCVD風(fēng)險。,中國糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南 2015,多重心血管危險因素的綜合干預(yù)將會更大程度的改善糖代謝異?；颊咝难茱L(fēng)險,Gaede P, et al. N Engl J Med. 200

15、3 Jan 30;348(5):383-93.,一項開放性，平行研究，將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療和綜合強(qiáng)化治療，每組80例2型糖尿病伴MAU患者，平均年齡55.1歲，平均隨訪7.8年，主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管死亡、非致命性心肌梗死，非致命性卒中、血運(yùn)重建和截肢。,RR（95%Cl）,,P值,腎臟病變,視網(wǎng)膜病變,常規(guī)治療更好,綜合強(qiáng)化治療更好,自主神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變,常規(guī)治療：遵循指南的治療。綜合強(qiáng)化治療：血糖、血壓、血脂和蛋白尿綜合

16、管理,,,心血管死亡等終點(diǎn)事件,微血管終點(diǎn)事件,,HR=0.47, P=0.01,指南明確指出：高血壓伴糖代謝異?；颊呓档托难苁录柚匾曆獕汗芾?,,,糖尿病患者血壓控制的建議推薦,血壓降低是高血壓伴糖尿病患者獲益的根本,糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015,43(6):488-506,控制高伴糖患者的血壓能顯著降低主要心血管事件,Diabetes Care. 2013 F

17、eb;36(2):322-7,主要心血管事件*（/1000人年）,高血壓發(fā)病1年后血壓值（mmHg）,*包括心梗和出血、血栓性卒中,一項針對糖尿病患者早期控制血壓對心血管結(jié)局的益處的研究入選15,665例成年糖尿病患者，符合新發(fā)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，平均隨訪3.2年,,P=0.004,P<0.0001,P=0. 31,此研究結(jié)論提出：高血壓伴糖代謝異?；颊咝璺e極控制高血壓,,“糖尿病患者新發(fā)高血壓，1年內(nèi)未能充分降壓顯著增加后續(xù)3年內(nèi)主

18、要心血管事件發(fā)生風(fēng)險。 糖尿病患者積極控制新發(fā)高血壓或能帶來重要的短期臨床獲益。”,Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):322-7,然而在心內(nèi)科，高血壓伴糖代謝異?；颊叩难獕哼_(dá)標(biāo)率不容樂觀,高伴糖患者血壓達(dá)標(biāo)率 內(nèi)分泌科 vs. 心內(nèi)科,血壓達(dá)標(biāo)值：高伴糖 <130/80mmHg,N=607,N=434,,血壓達(dá)標(biāo)率,ATTEND研究報告,如何提升高血壓伴糖代謝異常患者血壓達(dá)標(biāo)水平？,1,,明確降壓

19、目標(biāo)值,,,2,,嚴(yán)格篩查MAU,,,,3,,合理選擇降壓藥物,,,ACCORD研究：與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組卒中風(fēng)險雖有下降，但并未顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn),The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.,結(jié)論：該研究不支持將收縮壓降至120 mmHg以下,2011年《Circulation》雜志發(fā)表Meta分析：旨在探討糖尿病合并高血壓患者的適宜降壓目標(biāo)值,Banga

20、lore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,研究者使用PUBMED, EMBASE和CENTRAL檢索了1965年至2010年10月期間，在2型糖尿病患者或空腹血糖異常/糖耐量受損患者進(jìn)行的降壓治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)這些試驗(yàn)均入組100例以上的患者，強(qiáng)化降壓組收縮壓控制在≤135 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組≤140 mmHg，對患者進(jìn)行了

21、1年以上的隨訪并評估了大血管和微血管事件共有13項隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括37736例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)入該Meta分析,Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者目標(biāo)SBP為130-135mmHg最佳,強(qiáng)化降壓組患者的全因死亡率降低10%，但主要?dú)w因于130mmHg＜SBP≤135mmHg,2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標(biāo)控制在130-135 mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(biāo)(＜130

22、60;mmHg)，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴(yán)重不良事件危險甚至增加,將收縮壓降低至130 mmHg以下 可以更為明顯的降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應(yīng)事件發(fā)生率卻顯著增高,Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.,2015AHA剛公布的

23、ACCORDION研究則顯示，糖尿病患者目標(biāo)血壓為120mmHg以下更佳,Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FLSPRINT Research Group. The New England journal of medicine, 2015.,

24、,糖尿病患者強(qiáng)化組心血管風(fēng)險較標(biāo)準(zhǔn)組下降9%, (P= 0.037),9%,對3957例ACCORD受試者繼續(xù)隨訪了54到60個月。,患者可從強(qiáng)化降壓獲益。（HR=0.79，95% CI 0.65–0.96）,“在強(qiáng)化降壓方面，糖尿病人與非糖尿病人不應(yīng)該被區(qū)別對待?！?——美國芝加哥大學(xué)（University of Chicago，Chica

25、go，IL）的George Bakris博士對Medscape的心臟在線評論,綜合SPRINT和ACCORDION的研究結(jié)果，≦120 mm Hg降壓目標(biāo)同樣適用于糖尿病患者人群,ACCORDION結(jié)果與SPRINT結(jié)果形成了良好配合，SBP≦120 mm Hg的降壓目標(biāo)同樣適用于糖尿病患者人群。,Cushman WC, Evans GW, Cutler JA. American Heart Association 2015 Scie

26、ntific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FLSPRINT Research Group. The New England journal of medicine, 2015.,共納入9,361例根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出的高血壓患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組，中位隨訪時間為3.26年。隨訪期間ACCORD試驗(yàn)強(qiáng)化降壓組患者不再進(jìn)行強(qiáng)化降壓。,,25%,強(qiáng)化組較標(biāo)準(zhǔn)組的心血管事件減少25%

27、。,強(qiáng)化降壓組患者獲益更大。（HR=0.75，95% CI0.64-0.89）,“綜合SPRINT和ACCORD的研究結(jié)果以后，≦120 mm Hg降壓目標(biāo)同樣適用于糖尿病患者人群?！?——ACCORD研究的首席科學(xué)家美國德克薩斯州VA醫(yī)學(xué)中心（VA Medical Center，Memphis，TN）的William C Cushman博士評論

28、,糖尿病患者的目標(biāo)收縮壓值應(yīng)該是多少？,140,135,130還是120？,需要更多的臨床研究去探尋！,高伴糖患者需關(guān)注血壓與MAU雙達(dá)標(biāo),1,,明確降壓目標(biāo)值,,,2,,嚴(yán)格篩查MAU,,,,3,,合理選擇降壓藥物,,,微量白蛋白尿是心血管疾病絕對的高危因子,,,84%,161%,心血管死亡風(fēng)險,無微量白蛋白尿患者,微量白蛋白尿患者,蛋白尿患者,研究者對840例成年發(fā)作的糖尿病患者進(jìn)行了12年隨訪，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)微量蛋白尿的患者與無微量白蛋

29、白尿患者相比，心血管死亡的相對危險性是1．84，而蛋白尿患者心血管死亡的相對危險性是2．61，微量白蛋白和蛋白尿與心血管死亡率顯著相關(guān)。,劉建.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會學(xué)術(shù)年會專題講座, 2006,高血壓伴糖尿病患者更易出現(xiàn)MAU,,,單純高血壓患者,高血壓伴糖尿病患者,10.7%,18.1%,P<0.05 單純高血壓 vs. 高伴糖患者,在納入的2510例在心內(nèi)科確診為高血壓、或在內(nèi)分泌科確診為糖尿病的患者中，在進(jìn)行病史采集及篩選

30、后，進(jìn)行MAU檢測，結(jié)果如下：,研究觀察表明：與單純高血壓患者相比，高血壓伴糖尿病患者更容易出現(xiàn)微量白蛋白尿。,ATTEND研究報告,,指南明確推薦對糖尿病患者進(jìn)行蛋白尿監(jiān)測,中華糖尿病雜志.2014.6(7):447-498,臨床監(jiān)測方案,*條件允許的情況下進(jìn)行,Oh SW et al.Int J Qual Health Care. 2011 Aug;23(4)413-9.,接受蛋白尿檢測的患者，即使出現(xiàn)蛋白尿，預(yù)后也優(yōu)于未接受蛋

31、白尿檢測的患者,接受蛋白尿檢測的患者，即使出現(xiàn)蛋白尿，預(yù)后也優(yōu)于未接受蛋白尿檢測的患者。,,*ESDR：End-stage Renal Disease，終末期腎病,監(jiān)測指標(biāo)：UACR（尿白蛋白與肌酐比值），mg/g,2012年《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識》 2013年《高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程》,血壓目標(biāo)值：一般人群為＜140/90mmHg；

32、 伴MAU者為＜130/80mmHg 尿微白蛋白達(dá)標(biāo)值：UACR＜30mg/g， 或24h尿蛋白排泄量＜30mg,中華高血壓雜志.2012;20(5):423-8. 中華高血壓雜志.2013;21(5):413-4.,UACR：尿白蛋白與肌酐比值,中國專家共識指出：高血壓伴糖尿病合并MAU治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)BP/MAU雙達(dá)標(biāo),如何提升高血壓伴糖代謝異?；颊哐獕哼_(dá)標(biāo)水平？,1,,明確降壓

33、目標(biāo)值,,,2,,嚴(yán)格篩查MAU,,,,3,,合理選擇降壓藥物,,,指南同樣指出：高血壓伴糖代謝異?；颊逺AAS抑制劑是優(yōu)選,,,,糖尿病患者血壓控制的建議推薦,糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015,43(6):488-506,其他權(quán)威指南亦推薦將ACEI/ARB作為糖尿病患者高血壓和蛋白尿管理的首選用藥之一,Diabetes Care.2015 Jan;38(Supple

34、ment 1)S1-S93.Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.Hackam DG et al.Can J Cardiol. 2013 May;29(5):528-42.,薈萃分析顯示ACEI/ARB可顯著降低高伴糖患者心血管風(fēng)險,Hao G et al.BMC Cardiovasc Disord. 2014 Oct 25;14:148.,一項薈萃研究，包含

35、10項RCT，共納入21871例使用ACEI/ARB患者，評估伴高血壓2型糖尿病患者服用ACEI/ARB對心梗、卒中、CV事件和全因死亡的影響。,ACEI/ARB 顯著降低高血壓伴糖尿病患者心血管風(fēng)險10%,HR(95%CI)0.90(0.82-0.98),薈萃分析顯示ACEI/ARB 可顯著降低高伴糖患者腎臟病事件發(fā)生風(fēng)險,Vejakama P et al.Diabetologia. 2012 Mar;55(3):566-78.,

36、一項系統(tǒng)綜述和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，包含28項RCT，共納入134912例2糖尿病患者伴高血壓患者，評估服用ACEI/ARB患者與服用其他降壓藥物和安慰劑的患者的腎臟事件發(fā)生風(fēng)險。,ACEI/ARB 相比CCB顯著降低ESRD和血肌酐翻倍風(fēng)險70%以上,另有研究顯示：ARB/ACEI可以最大幅度減低新發(fā)糖尿病的發(fā)生,一項系統(tǒng)性回顧，納入22項臨床研究，48個隨機(jī)對照組，143,153例入組時無糖尿病患者主要研究終點(diǎn)是使用不同類型降壓藥物后新發(fā)

37、糖尿病的發(fā)生情況,,Lancet 2007; 369:201–207.,小結(jié)：高血壓伴糖代謝異常患者的血壓控制建議,降壓的意義,,明確降壓目標(biāo),,合理選擇降壓藥物,,糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2015,43(6):488-506,推薦聯(lián)合降壓,,總 結(jié),高血壓伴糖代謝異?；颊呷巳罕姸?，導(dǎo)致長期心血管風(fēng)險極高，應(yīng)重視高血壓患者糖代謝異常的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)多重心血管危