ckd患者心血管風(fēng)險(xiǎn)改善綜合管理

1、CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)改善綜合管理,1,主要內(nèi)容,2,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理,慢性腎病患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高,3,基準(zhǔn)（無(wú)糖尿病、腎病）,腎病,糖尿病,糖尿病+腎病,心肌梗死累積發(fā)生率%,時(shí)間（年）,總共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿

2、病29例，無(wú)糖尿病126例，前瞻性觀察糖尿病、腎病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪時(shí)間為10年,Clin J Am Soc Nephrol 6: 1385–1392, 2011,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,心血管事件是CKD患者首位死亡原因,4,超過(guò)一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病1,2,患者比例(%),58%,19%,Shulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I8

3、0-93.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,隨CKD程度加重患者血管病變比例增高,5,組間P<0.001,GFR (mL/min/1.732),3支冠脈血管病變比例(%),n=162,n=262,n=90,

4、匯總5項(xiàng)非ST段抬高ACS TIMI研究，共13307例患者，15.7%患者GFR＜60 mL/min/1.732其中一項(xiàng)研究的536例患者進(jìn)行了冠脈造影評(píng)估GFR水平與臨床事件的相關(guān)性,C. Michael Gibson , et al. European Heart Journal. 2004, 25:1998–2005,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,高血壓與CKD互相加重血管病變，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)生,6,CKD心血管

5、風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,CKD患者目前治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，應(yīng)重視優(yōu)化管理,Wang S, et al. Nephrology (Carlton). 2015 Jul;20(7):474-84.,7,中國(guó)中老年人群的CKD患病率十分驚人，而疾病知曉率和治療率卻低得不成比例：CKD的總體患病率為11.5%CKD患者對(duì)其疾病診斷的知曉率僅8.7%僅4.9%的患者接受治療隨著年齡的增加，知曉率和治療率也進(jìn)一步降低,我國(guó)在降低CKD患病率和

6、提高患者知曉率及治療率方面需加大工作力度。CKD相關(guān)工作應(yīng)與其他慢性病工作聯(lián)合開(kāi)展，包括積極推進(jìn)健康的生活方式和制定CKD篩查、治療、控制全面策略。,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,8,,,,,CKD患者的全程化管理,1,2,3,4,控制血壓,降低蛋白尿，改善腎功能.,降低心血管風(fēng)險(xiǎn),不影響鈣磷代謝調(diào)節(jié),主要內(nèi)容,9,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白

7、尿管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理,高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,10,Xue H, et al. PLoS One. 2015 Dec 15;10(12):e0144438,高血壓前期和理想血壓新發(fā)CKD事件的累積Kaplan-Meier曲線,這是首個(gè)中國(guó)評(píng)估高血壓前期與新發(fā)CKD之前關(guān)系的長(zhǎng)期隨訪研究4年隨訪發(fā)現(xiàn)，有高血壓前期癥狀的人群新發(fā)CKD的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于血壓正常組(2.10 vs. 1.46%

8、)此外，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)人群中，高血壓前期癥狀是新發(fā)CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨訪(月),累積發(fā)生率(%),0=理想血壓1=高血壓前期X2=17.73P<0.001,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,盡早選擇有腎保護(hù)作用的降壓藥是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵,11,RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4,,各降壓藥心腎適應(yīng)證,James PA, Opari

9、l S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 中國(guó)高血壓防治指南(2013年)；臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）；National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1–S290.,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，也提示及早開(kāi)展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵,1

10、2,盡管CKD患者中最佳血壓尚無(wú)定論，但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱,,與120/80mmHg相比的死亡風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42,CKD

11、患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,權(quán)威指南一致推薦：長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓是重要的降壓原則,13,,,,JNC 8 高血壓指南,2010年中國(guó)高血壓防治指南,2011年NICE高血壓指南,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,長(zhǎng)期血壓控制可降低CKD患者ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn),14,Elaine Ku, et al. KidneyWeek 2015.JASN Abstract Supplement. SA-PO616,2015 A

12、SN：SA-PO616,為進(jìn)一步解釋嚴(yán)格的BP控制與ESRD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低間的相關(guān)性，研究者對(duì)AASK研究（非裔美國(guó)人腎病研究）進(jìn)行了平行分析，并對(duì)AASK研究與MDRD研究（腎病飲食調(diào)節(jié)研究）的數(shù)據(jù)進(jìn)行了事后匯總分析。AASK延長(zhǎng)隨訪（n=397）顯示，與常規(guī)血壓組相比，嚴(yán)格血壓組的ESRD、總體死亡及ESRD后死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為0.94、0.92和0.92。MDRD/AASK匯總分析（n=19.7）顯示，ESRD、總體死亡、ESR

13、D后死亡的風(fēng)險(xiǎn)為0.90、0.87和0.78,長(zhǎng)期隨訪中ESRD后的死亡風(fēng)險(xiǎn),CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,減少血壓波動(dòng)，有助于改善CKD血管內(nèi)皮功能,15,Chikara Nakano,et al .Hypertension research.2015;38(3):193-8.,CKD患者中影響eGFR的因素-單一線性回歸分析,研究者對(duì)2006-2010年間150例規(guī)律隨訪的非透析CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，評(píng)估了不同隨訪

14、間收縮壓變異對(duì)CKD患者腎臟及內(nèi)皮功能的影響。結(jié)果顯示，eGFR與血壓波動(dòng)性呈顯著負(fù)相關(guān),注：CV，變異系數(shù),CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,強(qiáng)化降壓治療為CKD人群帶來(lái)腎臟和心血管獲益,16,Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):949-57,對(duì)7項(xiàng)研究、9287例CKD患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述及meta分析旨在評(píng)估強(qiáng)化降壓治療對(duì)CKD

15、患者的腎臟和心血管的作用研究證實(shí)，強(qiáng)化降壓治療降低CKD患者腎衰風(fēng)險(xiǎn)、改善ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn)，更多心血管獲益,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,各大權(quán)威指南推薦ARB作為CKD患者降壓中的首選之一,17,JNCN8、ESH/ESC2013、CHEP2013和KDIGO2012權(quán)威指南中均特別推薦ARB為CKD 患者的首選藥物,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,2016最新Meta分析結(jié)果顯示，ARB類藥物可長(zhǎng)期、顯

16、著降壓，預(yù)防心腦血管事件,Akioyamen L et al.J Am Soc Hypertens. 2016 Jan;10(1):55-69,一項(xiàng)針對(duì)高血壓的系統(tǒng)性回顧和meta分析。分析長(zhǎng)期使用血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 類降壓藥的心血管和腦血管(如卒中)結(jié)局。,與安慰劑相比，ARB明顯降低收縮壓,與安慰劑相比，ARB明顯降低舒張壓,經(jīng)ARB治療顯著降低平均收縮壓（WMD:-4.86;95%CI:-6.19,-3.53mmHg）

17、,18,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,ARB可顯著提高非透析依賴性CKD患者生存,Qin Y et al.Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Jan 19. doi: 10.1002/pds.3941. [Epub ahead of print],研究,HR(95%CI) 權(quán)重%,利于使用AECI/ARB,利于未使用AECI/ARB,一項(xiàng)觀察性meta分析。共納入10個(gè)隊(duì)列研究，meta

18、分析結(jié)果顯示：,19,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,IDNT事后分析：ARB vs.對(duì)照組，氨氯地平組eGFR下降速度顯著更慢，顯著延緩腎臟病的進(jìn)展,,eGFR較基線改變(ml/min/1.73m2),,,時(shí)間（月）,注：與氨氯地平、對(duì)照組相比，厄貝沙坦組 eGFR下降速度顯著更低。,Nephrol Dial Transplant 2012;27: 2255–2263,20,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,I

19、DNT事后分析：服用ARB和降低SBP均是心衰事件減少的顯著預(yù)測(cè)因子,SBP降低（每20mmHg）,厄貝沙坦（vs. 氨氯地平，對(duì)照組）,SBP降低+厄貝沙坦,P=0.001,P=0.013,P<0.0001,心衰事件風(fēng)險(xiǎn),共納入合并高血壓的2型糖尿病所致腎臟病患者1715例。停用ARB、ACEI、CCB10天后，進(jìn)行隨機(jī)分組。分別給予厄貝沙坦75mg/d,氨氯地平 2.5mg/d和安慰劑；如能耐受，在第2周末，研究藥物劑

20、量加倍；如能耐受，在第4周末，研究藥物劑量再次加倍，達(dá)到最大劑量，厄貝沙坦 300mg/d,氨氯地平10mg/d和安慰劑。平均隨訪2.5-2.6年。研究主要終點(diǎn)：發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件（血肌酐加倍，終末期腎病*或死亡）的時(shí)間；次要終點(diǎn)：發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的時(shí)間（心血管死亡、非致死性心梗、心衰住院、腦卒中、踝關(guān)節(jié)以上的截肢或血運(yùn)重建（心臟血管，頸動(dòng)脈，外周血管）。,J Am Soc Nephrol 2005;16: 2170-

21、2179,21,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,主要內(nèi)容,22,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理,CKD患者中蛋白尿，微量白蛋白尿比例較高,23,Lin Bo et al. BMC Nephrology 2014, 15:36,,*白蛋白尿定義：尿白蛋白肌酐比值（ACR） ≥ 30mg/g,該橫

22、斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示：蛋白尿，微量白蛋白尿患者數(shù)據(jù)更大,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,蛋白尿可預(yù)測(cè)CKD的卒中風(fēng)險(xiǎn),Danielle K. Sandsmark et al.Stroke. 2015;46:2075-2080.,無(wú)卒中生存比例,蛋白尿(mg/天),根據(jù)蛋白尿的程度，Kaplan–Meier曲線的無(wú)卒中生存比例,隨訪（年）,研究顯示，蛋白尿排泄量程度越嚴(yán)重，其無(wú)卒中生存的比例越低,24,卒中風(fēng)險(xiǎn)(HR),CK

23、D患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,,基線蛋白尿及蛋白尿改變均是腎臟病終點(diǎn)事件的顯著預(yù)測(cè)因子,基線ACR加倍,,腎臟病事件發(fā)生率顯著增加2.15倍（P<0.0001）,ACR減半（基線-6個(gè)月）,,腎臟病事件發(fā)生率顯著降低59%（P<0.0001）,ACR：尿白蛋白/尿肌酐比值,Kidney Internationa. 2004;66 (92):99-101,25,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,2

24、015年新西蘭國(guó)家共識(shí)聲明：eGRF和蛋白尿值與CKD預(yù)后顯著相關(guān),26,2015 Managing Chronic Kidney Disease in Primary Care National Consensus Statement .,綠色：低風(fēng)險(xiǎn)（如沒(méi)有其他腎臟疾病標(biāo)志物，無(wú)CKD）；黃色：適度的風(fēng)險(xiǎn)增加；橘色：高風(fēng)險(xiǎn)紅色：風(fēng)險(xiǎn)極高,KDIGO CKD共識(shí)：對(duì)CKD的分類和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn),GFR水平階段、描述和范圍[ml/（mi

25、n·1.73m2）],蛋白尿水平階段、描述和范圍,KDIGO 2012共識(shí)聯(lián)盟：CKD預(yù)后的GFR和蛋白尿的類別(統(tǒng)一改成SI),A3嚴(yán)重增加>30mg/mmol,輕微下降,輕到中度下降,中度到嚴(yán)度下降,嚴(yán)度下降,腎衰竭,A1正常至輕度增加<3mg/mmol,A2中度增加3-30mg/mmol,正?；蚋?CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,2015CKD共識(shí)聯(lián)盟指出：eGFR和ACR相

26、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制與全因和心血管死亡密切相關(guān),27,2015 Managing Chronic Kidney Disease in Primary Care National Consensus Statement .,心血管死亡,全因死亡,備注：ACR為國(guó)際單位，已從北美原始單位轉(zhuǎn)換過(guò)來(lái)。微量白蛋白尿與尿白蛋白/肌酐（ACR）3–30mg/mmol比率（微量白蛋白尿的范圍內(nèi)）相當(dāng)于30–299北美單位,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白

27、尿管理,2014年BC指南建議目標(biāo)：腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降<10-15%,28,2014 BC Guideline,腎功能的測(cè)量：Cr/eGFR（至少6個(gè)月），藥物的任何改變（如ACEI,ARB或利尿劑），醫(yī)療干預(yù)或臨床表現(xiàn)。目標(biāo)：腎功能穩(wěn)定或eGFR年下降<10-15%,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,2014改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO):指南推薦采用ARB藥物降低尿蛋白,若尿蛋白水平&l

28、t;30mg/24h時(shí)，合并糖尿病的CRF患者可單用一種ARB或ACEI藥物；若尿白蛋白水平≥300mg/24h時(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，均推薦采用ARB或ACEI藥物降低尿蛋白,29,Nephrol Dial Transplant .2014. 29: 490–496,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,聯(lián)用ARB，尿蛋白/白蛋白排泄率顯著下降,Mai Yanagi. et al .Hypertension Research

29、(2013) 36, 262–269,,P<0.030,,P=0.005,UPCR=尿蛋白排泄率≥0.15g每克肌酐,；UACR=尿白蛋白排泄率≥30mg每克肌酐,聯(lián)用ARB(n=23),未使用ARB(n=23),聯(lián)用ARB(n=23),未使用ARB(n=23),一項(xiàng)隨機(jī)，開(kāi)放，平行對(duì)照研究。共納入46例夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者。隨機(jī)分配聯(lián)用ARB組(n=23)和未聯(lián)用ARB組(n=23)。自基線治療16周。評(píng)估聯(lián)用ARB

30、對(duì)夜間高血壓和蛋白尿的慢性腎病患者的優(yōu)先改善情況。,30,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,IDNT事后分析：ARB顯著且持續(xù)降低蛋白尿,,注：蛋白尿：包括白蛋白，亨利氏篇上皮細(xì)胞所分泌的蛋白和一些免疫球蛋白輕鏈等，若尿蛋白>150mg/d，稱為蛋白尿白蛋白尿：包括微量白蛋白尿（尿白蛋白 30-300 mg/d），巨量白蛋白尿（尿白蛋白>300 mg/d）,在第2個(gè)月，厄貝沙坦較對(duì)照組更顯著降低蛋白尿；在隨

31、后的3-48個(gè)月，厄貝沙坦維持穩(wěn)定的蛋白尿下降速度，約1g/24h,Nephrol Dial Transplant 2012;27: 2255–2263,31,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,主要內(nèi)容,32,CKD心血管風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，需積極防治,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略1：降壓管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：蛋白尿管理,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略3：鈣磷代謝管理,K/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD3期

32、開(kāi)始對(duì)患者的血鈣、磷等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),K/DOQI指南認(rèn)為：當(dāng)患者GFR低于60 ml/min/1.73m2時(shí)，血PTH水平開(kāi)始上升SHPT隨著腎功能惡化而進(jìn)展，在此期間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化因而上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)應(yīng)GFR降至60 ml/min/1.73m2以下時(shí)開(kāi)始1KDIGO指南指出患者可能在CKD 3期開(kāi)始出現(xiàn)CKD-MBD(慢性腎病相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂)生化異常的改變，因此，需從CKD

33、 3期開(kāi)始進(jìn)行CKD-MBD的檢測(cè)2,33,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：鈣磷代謝管理,2013我國(guó)CKD礦物質(zhì)和骨異常診治指南也推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷,對(duì)于成人CKD患者，推薦從CKD3期開(kāi)始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、全段

34、甲狀旁腺激素（iPTH）及堿性磷酸酶(ALP)活性的水平，并建議檢測(cè)25-羥維生素D[25(OH)D]水平。目前的研究表明， CKD3-4期患者低25(OH)D水平與CKD嚴(yán)重程度相關(guān)CKD患者常常伴有低白蛋白血癥。當(dāng)血清白蛋白血癥低于40g/L時(shí)，建議采用校正鈣臨床常規(guī)應(yīng)用自動(dòng)生化儀采用比色法檢測(cè)血清磷水平,2013年慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治,34,CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)管理策略2：鈣磷代謝管理,國(guó)內(nèi)外指南推薦的血鈣、血磷的目

35、標(biāo)范圍,35,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí), Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.K Uhlig et al., Am J Kidney D