控制心血管病綜合危險(xiǎn)

1、在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下防治心血管病綜合危險(xiǎn),,大連第210醫(yī)院心內(nèi)科,目 的,深刻認(rèn)識心血管病綜合危險(xiǎn)的重要性，在指南指導(dǎo)下積極、主動地防治心血管危險(xiǎn)因素。,動脈粥樣硬化的嚴(yán)重性,動脈粥樣硬化性疾病是危害人類健康的頭號殺手。動脈粥樣硬化是可致殘、致死的全身性疾病，它導(dǎo)致的嚴(yán)重后果包括腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、缺血性腎病和間歇性跛行。,上游是多重危險(xiǎn)因素，其中最重要的是高血壓、血脂異常、糖代謝異常、肥胖、吸煙和代謝綜合征等。

2、這些危險(xiǎn)因素常出現(xiàn)在同一個人身上，其致病作用互相協(xié)同，互為因果，形成惡性循環(huán)，大大加速了心血管病的進(jìn)程，導(dǎo)致一系列后果。,危險(xiǎn)因素,,認(rèn)識危險(xiǎn)因素（高血壓）,血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素，也是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。即使是正常高值的人群，血壓和心血管危險(xiǎn)也呈線性相關(guān)。,心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素,我國≥40 歲17 萬人群8 年隨訪結(jié)果表明，總死亡20 033人。前三位死亡的原因分別為心臟病、惡性

3、腫瘤、腦血管病。心腦血管病合并占總死亡的44.4%?？偹劳龅奈ｋU(xiǎn)因素第一位是高血壓。,認(rèn)識危險(xiǎn)因素（糖尿?。?糖尿病與非糖尿病隨訪7年AMI發(fā)生率(芬蘭),認(rèn)識危險(xiǎn)因素（糖尿?。?“中國心臟調(diào)查”對于已明確診斷冠心病的住院患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與OGTT相比，單檢測空腹血糖可能漏診80.5%新診斷糖尿病，漏診超過87.4%的新診斷糖尿病前期個體。 OGTT是每個心血管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的第一項(xiàng)糖尿病實(shí)踐技能。,認(rèn)識危險(xiǎn)因素（糖尿?。?/p>

4、,OGTT的意義：判斷患者是否合并糖尿病，對患者意味著不同的綜合心血管危險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)糖尿病意味著在開展降糖治療的同時需要更強(qiáng)化的降壓和降脂等治療策略和目標(biāo)。,認(rèn)識危險(xiǎn)因素（代謝綜合征）,代謝綜合征：是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的集合，這些因素直接促成動脈粥樣硬化性疾病，也增加2型糖尿病的危險(xiǎn)。,代謝綜合征（中國2007）,具備以下三項(xiàng)或更多：（1）腹部肥胖：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；（2）血TG≥1.70mmol/L（1

5、50mg/dL）；（3）血HDL-C<1.04mmol/L（40mg/dL）；（4）血壓≥130/85mmHg；（5）空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dL），或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL），或有糖尿病史。,積極控制危險(xiǎn)因素的有力證據(jù),,OAT研究的解讀,臨床試驗(yàn)已證實(shí)，STEMI早期開通梗塞相關(guān)動脈的重要性。對于錯過再灌注最佳時間的STEMI患者，晚期PCI（3～28天后）又是什么結(jié)果呢

6、？,OAT研究的解讀,OAT研究納入2166例STEMI后病情穩(wěn)定的患者，平均隨訪3年。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療比較,心梗后3～28天行PCI實(shí)現(xiàn)梗塞相關(guān)動脈（IRA）再灌注不能減少心梗后的主要心血管并發(fā)癥。,OAT研究的啟示,1、這一研究再次強(qiáng)調(diào)了早期再灌注的重要性。 D2B行動2、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的重要性。 強(qiáng)化藥物治療，強(qiáng)化危險(xiǎn)因素管理。 OTA試驗(yàn)本身的局限性：排除高危患者，一部分藥物治療患者最終仍進(jìn)行了PCI。,積極

7、控制危險(xiǎn)因素—降脂研究,94年著名的4S試驗(yàn)結(jié)果拉開了應(yīng)用他汀類治療CHD的序幕。研究發(fā)現(xiàn):與安慰劑相比,服用辛伐他汀20-40mg/d可使所有原因死亡的總危險(xiǎn)降低305，持續(xù)5.4年后，更使患者冠脈原因死亡危險(xiǎn)下降42%。4S試驗(yàn)證實(shí)了積極降低膽固醇水平可顯著減少CHD事件，被稱為CHD防治史上的里程碑。,積極控制危險(xiǎn)因素—降脂研究,大量以他汀類為主的降脂試驗(yàn)清楚地表明：無論在冠心病的一級預(yù)防、二級預(yù)防還是ACS上，降低膽固醇和LD

8、L-C都能極大地改善臨床預(yù)后，明顯減少心血管事件和死亡。,全面管理心血管病綜合危險(xiǎn)的循證證據(jù),,,2006年公布的ASCOT-LLA試驗(yàn)，主要是評價對于血漿膽固醇濃度不高的高血壓患者進(jìn)行降脂治療的益處。表明：氨氯地平和阿托伐他汀在預(yù)防高血壓患者的冠心病事件上具有顯著的協(xié)同作用。,聯(lián)合降壓、降脂： ASCOT-LLA試驗(yàn),,該研究共入選19 257例高血壓患者,被隨機(jī)分入以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療組和以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療組。其中, 10

9、 305例血清總膽固醇≤6.5 mmol/L 的患者被進(jìn)一步隨機(jī)分入阿托伐他汀(10 mg/d)組或安慰劑組。平均隨訪時間為3.3年。,聯(lián)合降壓、降脂：ASCOT-LLA試驗(yàn),,結(jié)果顯示,與安慰劑組相比,阿托伐他汀組主要終點(diǎn)事件(非致死性心肌梗死和致死性冠心病) 、總體心血管事件和卒中的發(fā)生危險(xiǎn)均顯著降低。,聯(lián)合降壓、降脂： ASCOT-LLA試驗(yàn),,說明在降壓基礎(chǔ)上使用他汀類降脂治療可進(jìn)一步改善高血壓患者的臨床預(yù)后,被稱為“全面管理危

10、險(xiǎn)因素理論的開始，是治療高血壓的巨大進(jìn)步” 。,聯(lián)合降壓、降脂： ASCOT-LLA試驗(yàn),,長期以來，對糖尿病的防治主要針對降低血糖水平，稱為“以血糖為中心”的治療。但近年的國際臨床試驗(yàn)提示，積極有效的降糖只能部分改善終點(diǎn)。,聯(lián)合降糖、降壓：UKPDS研究,,英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，對于2型糖尿病患者伴有的高血壓的患者，單獨(dú)有效的降糖可使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)降低12%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低11%；而嚴(yán)格的控制血糖聯(lián)合嚴(yán)格的控制血壓

11、可以使腦卒中的發(fā)生降低44%。,聯(lián)合降糖、降壓：UKPDS研究,,UKPDS結(jié)果告訴我們：1、各種危險(xiǎn)因素的影響不是簡單的疊加，而是一種放大的效應(yīng)；2、要全面評價危險(xiǎn)因素，對于高危病人，多管齊下，全面控制心血管危險(xiǎn)，才能收到良好效果。,聯(lián)合降糖、降壓：UKPDS研究,,危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。歐洲高血壓指南稱為總體心血管危險(xiǎn)。,心血管病綜合危險(xiǎn)的概念,,2007年歐

12、洲高血壓指南較大篇幅重申了總體心血管危險(xiǎn)及高血壓危險(xiǎn)分層的重要性。我國2007年成人血脂異常防治指南也明確提出“心血管病綜合危險(xiǎn)”的概念，并對血脂異常進(jìn)行危險(xiǎn)分層。,心血管病綜合危險(xiǎn)的概念,,2005年美國高血壓學(xué)會(ASH)會議上, 明確提出高血壓病是一個多病因引起并在不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征,可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。將高血壓病從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)展到包括總的心血管危險(xiǎn)因素,建議將全身血管病作為整體來研究。,從心血管病綜

13、合危險(xiǎn)的角度認(rèn)識高血壓,,2007年ESH /ESC高血壓病治療指南認(rèn)為：高血壓病不僅僅是血壓水平問題,它與動脈內(nèi)皮功能異常、動脈粥樣硬化、左心室肥厚、肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活、腎功能及凝血功能異常等組成了心血管危險(xiǎn)綜合征。,從心血管病綜合危險(xiǎn)的角度認(rèn)識高血壓,,高血壓的危害與血壓水平相關(guān)；高血壓的危害還取決于同時存在的其他心血管危險(xiǎn)因素(如血脂異常、吸煙、糖尿病、肥

14、胖等)以及合并的其他疾病情況；高血壓心血管總危險(xiǎn)還與亞臨床靶器官損傷相關(guān)。,高血壓的心血管病總危險(xiǎn),,高血壓的主要危害是心腦血管并發(fā)癥增加。主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管總危險(xiǎn)，減少嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，延長病人壽命并提高生活質(zhì)量。,高血壓心血管病總危險(xiǎn)的治療策略,,一定要積極降壓， 將血壓長期控制在目標(biāo)范圍，并積極改良生活方式，控制各種心血管危險(xiǎn)因素，并根據(jù)病人具體情況使用其它被證實(shí)可以改善預(yù)后的藥物。,高血壓心血管病總危險(xiǎn)的治療

15、策略,管理綜合危險(xiǎn)之一：降壓力求達(dá)標(biāo),,,據(jù)Lewington等61項(xiàng)前瞻性觀察研究，病例數(shù)百萬以上成人，平均收縮壓降低2mmHg，降低冠心病死亡危險(xiǎn)7%，降低腦卒中死亡危險(xiǎn)10%。,為什么要強(qiáng)化降壓目標(biāo)？,,我們關(guān)注的不僅僅是數(shù)值，而是血壓下降后心血管危險(xiǎn)的減少。目前高血壓的界定是人為的，心血管危險(xiǎn)與血壓之間的相互關(guān)系是呈連續(xù)性的。,為什么要強(qiáng)化降壓目標(biāo)？,,( 1) 所有高血壓患者至少降低到140 /90 mm Hg以下，如能耐

16、受還應(yīng)降至更低，糖尿病、吸煙及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?30 /80mm Hg。(2)對老年患者、糖尿病患者以及心血管病患者還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度。,ESH /ESC 2007高血壓病治療指南,,* SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg* SBP > 160 mm Hg而DBP較低( < 70 mm Hg)* 糖尿病* 代謝綜合征* ≥3個心血管危險(xiǎn)因素* 明確的心血管病或腎臟疾病*

17、≥1個亞臨床器官損害,哪些是高危和極高危,,①ECG提示LVH(尤其負(fù)荷ECG) ,UCG提示LVH (尤其向心性肥厚) ;②動脈僵硬度增加; ③血清肌酐輕度升高; ④GFR 估計(jì)值和肌酐清除率下降; ⑤微量白蛋白尿或白蛋白尿。,哪些是亞臨床器官損害,,2003年ESH /ESC高血壓病治療指南目標(biāo)水平130 /80 mm Hg只限于糖尿病及慢性腎臟病。而隨著循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)證據(jù)的積累, 2007年已經(jīng)將血壓界定降至130 /

18、80 mm Hg的高危與極高?；颊咭褦U(kuò)展到多個疾病或綜合征。,對比03年和07年歐洲高血壓指南,,2003年ESH /ESC高血壓病治療指南目標(biāo)水平130 /80 mm Hg只限于糖尿病及慢性腎臟病。而隨著循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)證據(jù)的積累, 2007年已經(jīng)將血壓界定降至130 /80 mm Hg的高危與極高?；颊咭褦U(kuò)展到多個疾病或綜合征。,對比03年和07年歐洲高血壓指南,,UKPDS結(jié)果顯示，治療2型糖尿病患者伴有的高血壓降低了他們發(fā)生并

19、發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是同時也提出了另一個問題：如果糖尿病患者不伴有高血壓，那么他們能否從降壓治療中額外獲益呢？ADVANCE研究解答了UKPDS遺留下來的問題。,不伴有高血壓的糖尿病病人 ，需要降壓嗎？,,ADVANCE覆蓋了來自20個國家200個研究中心的11140名糖尿病患者，其中既有血壓正常者，也有高血壓者。他們被隨機(jī)分配到安慰劑組或是培哚普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合用藥組，后者服用的是兩種藥的復(fù)合片劑。隨訪4.3年。,ADVANCE研究,,隨

20、訪4.3年之后的結(jié)果，顯示聯(lián)合用藥組能夠降低14%全因死亡率（p=0.025），降低18%的心血管相關(guān)死亡（p=0.027），降低8%的非心血管相關(guān)死亡（p=0.41），減少9%的主要大血管或是小血管事件（p=0.041）。,ADVANCE研究,,ESH/ESC高血壓組指南主席進(jìn)行評論時說，“從ADVANCE開始，我們有了可靠的證據(jù)，證明ESC指南應(yīng)該拓展，將血壓正常的糖尿病患者也納入降壓治療的范圍之中”，他還補(bǔ)充說，降壓措施可能將來還

21、會擴(kuò)展到糖尿病前期的患者。,ADVANCE研究的啟示,管理綜合危險(xiǎn)之二：不僅僅是干預(yù)血壓,,,對于已有明確心血管疾病或糖尿病的高危患者，應(yīng)采用更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：血壓<130/80mmHg，總膽固醇<4.5 mmol/L(<4 mmol/L 更好)，LDL-C<2.5 mmol/L(<2 mmol/L 更好)，空腹血糖<6.0mmol/L 且糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%。,歐洲指南強(qiáng)