中內(nèi)血證剖析

1、血 證,韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 彭衛(wèi),凡由多種原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理,定義：,范疇：,西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系統(tǒng)病變所引起的各種出血癥狀者，均可參考本節(jié)辨證論治。,二、病因病機,血循脈中，氣來統(tǒng)攝，氣有余便是火。

2、所以，血液不循常道，與氣、火密切相關(guān)。,,感受外邪→ 風(fēng)熱燥邪→傷上部脈絡(luò) 濕熱→傷下部脈絡(luò)情志→肝郁化火→ 橫逆犯胃 上逆犯肺 熱迫 酒食→傷脾→ 濕熱 蘊結(jié)胃腸 血行

3、 下注腎與膀胱 脾氣虛 ………氣不攝血 勞倦 脾腎氣虛久病 陰虛火旺→……………… 迫血妄行熱病 瘀血→新血不得歸經(jīng)→…… 出血,,,,,,,,瘀血內(nèi)阻,心肝火旺,氣血虧虛,舌光紅少津,病機：火熱重灼, 迫血妄行 或氣虛不 攝, 血溢脈外

4、病位：口、鼻、耳；前后二陰、肌膚相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎病性：虛： 氣虛（陽虛） 陰虛火旺 實：實火（外邪、濕熱、肝火),小結(jié)：,,,三、臨床特征：各種非生理性的出血,上部：鼻衄、齒衄、咳血、吐血下部：便血、尿血肌膚：紫斑,診斷與鑒別診斷,1、診斷要點①、依據(jù)病史與起病情況,②、依據(jù)臨床特征,,,,2、鑒別診斷①、咳血與吐血,,黃疸,喘證,②、便血與痢

5、疾、痔瘡相鑒別,,外傷鼻衄鑒別：有外傷史鼻衄：與 經(jīng)行衄血鑒別：與月經(jīng)周期有關(guān) 齒衄：與舌衄相鑒別：注意觀察出血部位（齒與舌） 吐血鑒別 肺癰相鑒別：膿血相兼，氣味腥臭， 咳血：與 多伴有壯熱、煩渴、胸痛等

6、 口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦與口腔 出血，常為 血或唾液帶血 咳血相鑒別吐血：與 還需排鼻腔、口腔、及咽喉出血,,,,痢疾鑒別：膿血相兼，伴有腹痛，便血：與 里急后重

7、，肛門灼熱 痔瘡鑒別：便時或便后下血，色鮮紅 肛門直腸檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外痔， 有肛門疼痛，異物感

8、 血淋相鑒別：有無小便時疼痛尿血：與 石淋相鑒別：尿中有砂石，伴有小便 不暢或中斷，腰酸絞痛,,,,出疹相鑒別：有無高于皮膚，礙 手，壓之有無褪色紫斑：與 溫病發(fā)斑相鑒別：病勢預(yù)后有別 丹毒相鑒別：皮膚灼熱腫痛，重者壓之不褪色，輕者褪色,,[辨證論治]．辨證要點1．辨病證的不同：

9、 吐血 尿血口中出血 小便出血 咳血 血淋 便血大便下血 痔瘡 肌膚：紫斑

10、 痢疾,,,,,2．辨臟腑病變之異,,,,,,,3．辨證候之寒熱虛實 實火（火熱熾盛） 火熱熏灼，迫血妄行 虛火（陰虛火旺） 氣虛不攝或陽虛、虛寒,,,．治療原則,．治火：實火—清熱瀉火 虛火—滋陰降火．治氣：實證—清氣降氣 虛證—補

11、氣益氣．治血：涼血止血，收斂止血， 活血止血,,收斂止血藥：仙鶴草、白及、藕節(jié)、 紫珠涼血止血藥：大小薊、槐花、地榆、 茜草、側(cè)柏葉、白茅根、   活血止血藥：丹參、川芎、益母草、三七收澀止血藥：血余炭、棕櫚炭、蒲黃溫經(jīng)止血：艾葉、灶心土,,大出血時應(yīng)予以輸血、輸液及靜滴止血藥 血證用藥三忌：忌發(fā)汗、忌升提、忌溫燥,分證論治,鼻衄 1

12、．熱邪犯肺----------桑菊飲 2．胃熱熾盛---------玉女煎 3．肝火上炎---------龍膽瀉肝湯 4．氣血虧虛----------歸脾湯臨床進展： 鼻衄：實火導(dǎo)致的占絕大多數(shù)（80/100） 瘀與火是鼻出血的主要原因。 外治：蘆薈3—6克研粉，用油紗條填塞出血鼻腔。,,齒衄 1 ．胃火熾盛---------加味清胃散合瀉 心湯

13、 2．陰虛火旺----------知柏地黃丸合茜根數(shù),咳血1、燥熱傷肺--------桑杏湯2、肝火犯肺--------瀉白散合黛蛤散3、陰虛肺熱--------百合固金湯,臨床進展：,支氣管擴張實證 肺胃實火型 肝火犯肺型 痰熱蘊肺型 虛證—陰虛肺熱肺結(jié)核大咯血 外邪犯肺型 肝火犯肺型

14、 熱結(jié)陽明型 氣陰兩虛型 瘀血內(nèi)停型 氣不攝血型 亡陰亡陽型,,吐血1、胃熱壅盛--------瀉心湯合十灰散2、肝火犯胃--------龍膽瀉肝湯3、氣虛血溢--------歸脾

15、湯便血1、腸道濕熱---------地榆散或槐角丸2、氣虛不攝---------歸脾湯3、脾胃虛寒---------黃土湯,臨床進展：,吐血—門靜脈高壓便血—胃、十二指腸潰瘍 胃火熾熱型—三黃瀉心湯、大黃甘草湯脾胃氣虛型—歸脾湯、黃土湯寒熱虛實夾雜型—半夏瀉心湯+大黃、 黃芪、 白及其它：灌胃、口服、內(nèi)窺鏡下直視給藥,尿血1、下焦熱盛--------小薊飲子2、腎虛火旺--------知柏地黃丸3、脾不統(tǒng)血-

16、-------歸脾湯4、腎氣不固--------無比山藥丸,臨床進展：,急性腎炎 ： 熱傷血絡(luò)——小薊飲子、二至丸合導(dǎo)赤散、 知柏 地黃丸 嚴(yán)重尿血：涼血活血以止血 伴泌尿系統(tǒng)感染：黃柏、蒲公英慢性腎炎： 實——熱傷腎絡(luò) 虛——陰虛火旺、氣不攝血 反復(fù)發(fā)作，氣陰兩虛者，重用黃芪、加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草,紫斑,1、血熱妄行--------

17、十灰散2、陰虛火旺--------茜根散3、氣不攝血--------歸脾湯,熱邪：實熱：外邪—鼻衄：桑菊飲 咳血：桑杏湯 胃熱—鼻衄：玉女煎 齒衄：清胃散 吐血：瀉心湯、肝火—鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯 咳血：瀉白散腸道濕熱—便血：地榆散下焦熱盛—尿血：小薊飲子血熱—紫斑：十灰散,小結(jié)：,虛熱：陰虛肺熱—齒衄：知柏地黃丸 咳血：百合固

18、金丸腎虛火旺—尿血：知柏地黃丸陰虛火旺—紫斑：茜根散 知柏地黃丸,小結(jié),虛： 脾氣虛（氣血兩虛）— 歸脾湯 腎氣虛—無比山藥丸（尿血） 脾胃虛寒—黃土湯,小結(jié)：,病機：火熱重灼, 迫血妄行 或氣虛不 攝, 血溢脈外相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎病性：虛： 氣虛（陽虛）、 陰虛火旺

19、 實：實火（外邪、濕熱、肝火),總結(jié)：,治療原則 治火：實火—清熱瀉火 虛火—滋陰降火治氣：實證—清氣降氣 虛證—補氣益氣治血：涼血止血，收斂止血活血止血,總結(jié)：,熱邪：實熱：外邪—鼻衄：桑菊飲 咳血：桑杏湯 胃熱—鼻衄：玉女煎 齒衄：清胃散 吐血：瀉心湯、肝火—鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯