肌張力與姿勢張力

1、再來學習Bobath之肌張力與姿勢張力,甘肅省中醫(yī)院康復醫(yī)學科,內(nèi)容,一、上運動神經(jīng)元損傷二、肌張力的弱化/增高三、聯(lián)合反應/協(xié)同運動四、相反神經(jīng)支配/關(guān)系五、姿勢張力與肌張力六、治療演示/實際操作,一、上運動神經(jīng)元損傷,上運動神經(jīng)元是指大腦皮質(zhì)軀體運動中樞至腦干內(nèi)軀體運動核和脊髓灰質(zhì)前角的神經(jīng)元或神經(jīng)元鏈損傷后可產(chǎn)生運動障礙陰性體征：正常行為的缺失 損傷造成的必然結(jié)果

2、陽性體征：異常行為釋放 損傷造成的繼發(fā)改變,姿勢異常,陽性體征腱反射亢進陣攣運動中同時收縮形成 的協(xié)調(diào)運動障礙痙攣聯(lián)合反應病理反射主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組有關(guān)，“學習”可能加重或形成繼發(fā)性變化,陰性體征弱化（Weakness）疲勞（Fatigue）靈活性的消失 （Loss of dexterity）為限制患者功能恢復的主要原因,一、上運動神經(jīng)元損傷,

3、急性期遲緩腦損傷 休克（腦、脊髓） 反射活動氧供應不足、乳酸產(chǎn)生過度、谷氨酸釋放過多 鈣離子內(nèi)流、損傷周圍區(qū)域繼發(fā)損傷等 急性期遲緩常見姿勢特征： 雙側(cè)軀干骨盆的平衡下降或缺失，端坐位下臀部負重不均等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周圍也不能負重，雙側(cè)軀干無力成屈曲位根源：橋網(wǎng)狀脊髓束功能下降（雙側(cè)特征）,一、上運動神經(jīng)元損傷,急性期遲緩保持頭部中立位能力下降，肩胛骨雙側(cè)非對稱性差，伴隨重度直覺

4、障礙及定向障礙，多存在前庭核-丘腦-前庭皮質(zhì)神經(jīng)通路損傷后感覺垂直軸扭曲的傾斜癥狀根源：小腦性遲緩出現(xiàn)代償固定姿勢，pAPA延遲、核心難以穩(wěn)定支撐面上的質(zhì)量中心、aAPA調(diào)整困難,一、上運動神經(jīng)元損傷,遷延性遲緩紋狀體損傷，大腦皮質(zhì)-基底節(jié)核環(huán)路與前饋中伴隨身體圖示的姿勢控制有關(guān)γ-氨基丁酸(簡稱GABA)抑制通路作用谷氨酸（興奮性遞質(zhì)）釋放及接收障礙例.,MCA,,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),姿勢控制,軀干四肢近端抗重姿勢,核心激活,二、肌張

5、力的弱化/增高,肌張力，肌細胞相互牽引產(chǎn)生的力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。人在靜臥休息時的靜止性肌張力軀體站立時，維持站立姿勢和身體穩(wěn)定，稱為姿勢性肌張力肌肉在運動過程中的張力，為運動性肌張力,二、肌張力的弱化/增高,張力亢進（hypertonia） 患者想放松但肌張力依然持續(xù)處于緊張或僵硬的狀態(tài) 在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張、僵硬、不能恰當?shù)恼{(diào)節(jié)及協(xié)調(diào)的狀態(tài)張力減退（hypo

6、tonia） 骨骼肌肌緊張減弱的狀態(tài) 在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張低下、肌肉缺乏活動的狀態(tài),二、肌張力的弱化/增高,弱化（Weekness）指有神經(jīng)源性因素致肌肉活動缺乏及疊加非神經(jīng)源性因素失用性萎縮的弱化、肌力下降、肌肉活動下降的總稱神經(jīng)源性：失神經(jīng)支配非神經(jīng)源性：肌球蛋白與肌動蛋白連接橋縮短需注意：神經(jīng)經(jīng)損傷患者長時間可發(fā)生神經(jīng)肌肉結(jié)合部變性，不但使得肌肉活動性下降，而且加重肌肉作為感受器的功能障礙，造成身體圖示

7、不明確影響APA,二、肌張力的弱化/增高,張力增高（hypertonia）神經(jīng)源性：痙攣非神經(jīng)源性：變性、短縮、萎縮需注意：單純的皮質(zhì)脊髓束損傷不產(chǎn)生痙攣，例如皮質(zhì)運動神經(jīng)元支配的手內(nèi)肌；主要為皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行對固有脊髓系統(tǒng)的抑制調(diào)節(jié)障礙造成動態(tài)γ神經(jīng)元及α神經(jīng)元過度興奮,恰當?shù)南蛐男愿杏X輸入可以調(diào)整神經(jīng)源性的痙攣,二、肌張力的弱化/增高,觸變性（thixotropy）是肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合產(chǎn)生的內(nèi)在僵硬導致對肌肉牽張的阻力；

8、觸變性可使得梭內(nèi)肌對牽張反射的敏感度，從而使的痙攣亢進。,通過松動激活肌肉的黏彈性來改善僵硬帶來的低閾值狀態(tài),二、肌張力的弱化/增高,張力增高帶來的影響：由于交互抑制，痙攣肌的拮抗肌弱化本體感覺減少，造成空間定位困難協(xié)調(diào)運動障礙，缺少選擇性運動的穩(wěn)定性不穩(wěn)定和缺乏抗重活動，使患者努力運動時容易引起聯(lián)合反應,二、肌張力的弱化/增高,萎縮、短縮、攣縮萎縮：肌肉纖維變細甚至消失等導致的肌肉體積縮小短縮：指運動范圍內(nèi)的輕度到中度的受

9、限；在治療中有可逆性，能再次接受本體感覺刺激攣縮：指運動范圍內(nèi)的嚴重的縮短；包括皮膚、皮下組織、骨骼肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生器質(zhì)性改變而造成不可逆的關(guān)節(jié)活動范圍的受限,神經(jīng)源性因素持續(xù)的相反抑制過度的同時收縮近端穩(wěn)定性缺乏遠端的運動缺乏本體感覺輸入減少淺感覺輸入減少運動單位減少末梢神經(jīng)傳導速度低下末梢血流低下局部營養(yǎng)不良,非神經(jīng)源性因素肌源性不活動肌節(jié)減少橫橋性縮短毛細血管減少糖原減少肌纖維

10、減少筋膜縮短耐力差關(guān)節(jié)囊皮膚筋膜縮短抗重肌的非負重,二、肌張力的弱化/增高,偏癱患者常見的短縮代償性短縮（compensatory shortness） 例：非麻痹側(cè)軀干過度緊張的縮短適應性短縮（adaptive shortening） 例：長期坐輪椅時腘繩肌的短縮,特別注意：牽張弱化（stretch weakness） 例：臀大肌、髖內(nèi)旋肌群等,二、肌張力的弱化/增高,臨床中需注意：“癱

11、瘓-不適用-癱瘓加重”的惡性循環(huán)不活動會造成非神經(jīng)源性的肌肉改變運動經(jīng)驗減少或錯誤的運動造成錯誤的身體圖示，繼而發(fā)生錯誤的“可塑性”縮短、弱化可能會被誤解為所謂的“痙攣”環(huán)境、姿勢及24小時管理的重要性,如何正確理解“更長、更直、更強”,二、肌張力的弱化/增高,弱化的治療原則：確定需強化的目標、分析弱化的原因非意識性本體感覺輸入（松動、塑性）抗重力活動 良好的力線良好的支撐面隨意性控制,二、肌張力的弱化/增高,張力亢

12、進的治療原則：皮膚、軟組織、結(jié)締組織、肌肉黏彈性骨、關(guān)節(jié)、肌肉力線的調(diào)整弱化肌群的激活重建抗重力活動下的協(xié)調(diào)模式選擇性運動的再獲取平衡促通代償活動最小化,二、肌張力的弱化/增高,張力亢進的治療原則：良好的姿勢及姿勢轉(zhuǎn)換軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)的松動恢復黏彈性運動的誘導滯空反應、選擇性運動的促通抗重力姿勢的維持（坐位、立位）手的接觸性定向反應（CHOR）四肢的支撐和負重,三、聯(lián)合反應/協(xié)同運動,聯(lián)合反應（associ

13、ated reactions）超過個體抑制控制的刺激產(chǎn)生的不隨意性的整體反應。 --------Bobath 1990運動中出現(xiàn)的云頂單位、肌肉的不正常活動，此活動模式被運動習慣強化，成為異常運動模式聯(lián)合運動：自然的活動、需要努力的、復雜的/不習慣的運動出現(xiàn)的正常特征，新的技能學會之后消失,三、聯(lián)合反應/協(xié)同運動,聯(lián)合反應（associated reactions）意識參與、與隨意運動有關(guān)非隨意性的緊張增

14、高正中線偏移、左右對稱性欠缺平衡相關(guān)核心穩(wěn)定缺乏與肌肉弱化，代償活動有關(guān),,遲緩（hypotonia） 不穩(wěn)定（instability）,,,,,,,努力性運動（exertion）代償性運動（compensation）,過緊張（hypertonia） 聯(lián)合反應（associated reactions）,形成定型的刻板運動（establishment of stereotype movement）,三、聯(lián)合反應/協(xié)

15、同運動,臨床中應注意采取什么樣的姿勢（臥、坐、站、轉(zhuǎn)移）？患者對于自己的期望值治療刺激的輸入方法治療的場景環(huán)境患者自己能夠建立和控制的能力,三、聯(lián)合反應/協(xié)同運動,協(xié)同運動（synergy）正常人對外部擾亂維持姿勢穩(wěn)定而發(fā)生連續(xù)的姿勢位移的現(xiàn)象。-----Babinski 1899形成自由度降低的功能板塊的生物運動。 -----

16、-村田 2006Bobath提出：遠端的四肢肌肉協(xié)調(diào)性精細運動必須具備身體中樞部姿勢控制（pAPA）與近端的動態(tài)穩(wěn)定性（aAPA）,三、聯(lián)合反應/協(xié)同運動,病態(tài)協(xié)同運動（pathological synergy）,,共同運動，伴隨運動（Synkinesis）,,,,聯(lián)合反應,鏡像運動,協(xié)調(diào)性共同運動,,,,Raimiste現(xiàn)象,伸展,屈曲,四、相反神經(jīng)支配/關(guān)系,相反神經(jīng)支配（reciprocal innervation）Sher

17、rington將同時在四肢產(chǎn)生主動肌興奮與拮抗肌抑制的機制成為脊髓的相反神經(jīng)支配。除了脊髓的相反神經(jīng)支配外，高級中樞對運動有相反作用的機制；Bobath總結(jié)為脊髓的相反神經(jīng)支配與中樞神經(jīng)整體活動的相反神經(jīng)關(guān)系,,,五、Bobath更新,核心控制,我們要以用純真的心境對待比珠寶更尊貴的患者（Being in pure mindwith your patients who are honorable existence than jew