婦產科醫(yī)療風險防范

1、婦產科醫(yī)療糾紛的風險防范,東風總醫(yī)院 錢 博,背 景,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一項高風險行業(yè) ,醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)都有可能存在著不安全因素。只有不斷提高醫(yī)療技術 ,才能有效地防范醫(yī)療事故。妊娠分娩對于多數人來說 ,是一個生理過程 ,但在許多情況下 ,它又是一個病理過程。由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫(yī)學的局限性 ,妊娠分娩仍然充滿了風險 ,關系到母嬰的生命安全 ,存在一定的母嬰并發(fā)癥和

2、不良的妊娠結局的可能性。由于我國實行的是一對夫婦只生一個孩子的政策 ,家屬對新生兒的期望值更高。這樣 ,在產婦的醫(yī)療實踐活動中 ,就很容易產生醫(yī)療糾紛。據報道 ,在我國產科仍然是醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛最多的科室之一。如何提高產科服務質量、減少醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛 ,是產科工作者面臨的一個重要問題。,近年來，醫(yī)療糾紛明顯增多，原因：一、人民生活水平的提高，健康意識增強，就醫(yī)人數增加。二、患者法制觀念增強，維權意識有所提高。三、醫(yī)

3、務人員沒有轉變觀念，沒有人文觀念和人本觀念。四、醫(yī)院的管理不善，制度落實不好，工作人員服務態(tài)度差，法律意識淡薄，片面追求經濟效益。,產科醫(yī)療糾紛產生原因,,,,1、醫(yī)患溝通不夠2、疾病演進的不可知性3、現代醫(yī)療技術尚不能治療所有的疾病4、醫(yī)護人員基礎理論及業(yè)務水平參差不齊 5、醫(yī)療文書記錄中存在問題6、科室之間溝通協調不夠,醫(yī)患溝通不夠,醫(yī)護人員缺乏溝通技巧， 不注意談話的方式和語氣（如工作中應用醫(yī)學術語較多，或專業(yè)性的技術

4、術語難以用通俗易懂的幾句話表達清楚，而又不愿仔細解釋，在某些檢查、療操作前未作認真交待，對病人及家屬提出的問題不能做出科學合理的解釋，令病人及家屬不滿意，使其對醫(yī)護人員產生不信任及反感情緒）因此，不愿意接受或不配合治療，導致病人身體的損害，從而影響治療效果，繼而產生醫(yī)療糾紛。,疾病演進的不可知性,產程進展是一個動態(tài)的變化過程，能否正常自然分娩難以預料。 縱然分娩是一個生理現象，但發(fā)生并發(fā)癥時往緊急而兇險。 由于病人及家屬醫(yī)學知識匱乏，

5、他們只會根據自己的主觀想象，忽視疾病的演變過程，對醫(yī)院期望值過高，自認為來到醫(yī)院就萬事大吉，如同進了保險公司，不管發(fā)生什么事都應該由醫(yī)院負責。 對醫(yī)護人員和醫(yī)療行為越來越挑剔。例如：發(fā)生頭位難產、胎兒宮內窘迫、復合先露等異常情況時，病人及家屬缺乏思想準備，不能理解，就認為是產科醫(yī)生技術水平差，不負責任造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,現代醫(yī)療技術尚不能治療所有的疾病,知識技術雖然進入了高科技時代，但在人的生命科學領域未知數還太多， 現代醫(yī)療

6、技術尚不能治療所有的疾病。如羊水栓塞、DIC、心力衰竭等難以預知的不確定因素，導致分娩過程中的并發(fā)癥發(fā)生而致孕產婦及胎兒死亡，這也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。,醫(yī)護人員基礎理論及業(yè)務水平參差不齊,助產人員接生技術不熟練，保護會陰不適當 ，造成產婦會陰重度撕裂甚至 3 度撕裂， 會陰縫合時解剖層次不清，對合不整齊，導致會陰切口延期愈合甚至感染。新生兒產傷，例如：顱內出血、鎖骨骨折、臂叢神經損傷、產后胎物殘留、軟產道裂傷未及時發(fā)現造成出血等。 手術醫(yī)

7、生做手術時動作粗暴、損 傷 周 圍 臟 器、止 血 不 徹 底 導 致 血 腫 而 造 成 嚴 重 后 果，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。,醫(yī)護人員基礎理論及業(yè)務水平參差不齊,責任心不強，未嚴格執(zhí)行核心制度例如(1)陰道內異物殘留 (2)發(fā)錯藥，打錯針（因為保胎住院，錯誤輸注滅滴靈）,醫(yī)療文書記錄中存在問題,醫(yī)療文書記錄不規(guī)范，缺乏真實性與及時性。 如醫(yī)生與護士記錄不相符，重要的檢查、操作、治療無記載 ，病情出現反復或變化時未及

8、時記錄和（或）記錄不詳細、不認真，出現涂改等， 這些行為嚴重違背了醫(yī)務人員所具備的職業(yè)道德，也會成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患。 并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些醫(yī)療文書不能成為真實有效的證據，以致醫(yī)務人員在糾紛辯護過程中處于被動。,科室之間溝通協調不夠,產科與院內多個科室間緊密相關， 特別與麻醉科、B 超室、檢驗科和兒科密不可分。 產科醫(yī)生往往根據 B 超提示和結合某些檢驗，比如孕婦血常規(guī)、凝血功能篩查、胎盤功能、羊水性狀、胎兒體重等來作出判斷，剛

9、出生的新生兒有異常情況隨時要請兒科醫(yī)生會診。 如果科與科之間溝通協調不好，其他科醫(yī)生為了保護自己免除責任，將病人的病情告知過重，而使家屬認為病人的一切后果均是產科醫(yī)護技術差而造成的，應當由產科負責，從而引發(fā)糾紛。,婦產科醫(yī)療糾紛到的特點,,婦產科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高婦產科醫(yī)療糾紛訴訟標的大， 判決賠償額高婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大,婦產科醫(yī)療糾紛發(fā)生率高,,2005年省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定辦公室鑒定的113

10、例醫(yī)療糾紛中，69例被鑒定為醫(yī)療事故，其中產科醫(yī)療事故率最高，骨科醫(yī)療糾紛最多。從發(fā)生糾紛科室來看，骨科、婦產科、普外科為高發(fā)科室，神經外科、急診科、心內科為相對高發(fā)科室。從事故率來看，作為高風險科室的產科事故率最高，達70％多；從醫(yī)療糾紛數量來看，骨科醫(yī)療糾紛最多；從發(fā)生事故的醫(yī)療機構來看，縣級醫(yī)療機構發(fā)生事故最多，企業(yè)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也占有相當大的比例。哈市醫(yī)學會于２００３年３月５日受理了第一例醫(yī)療事故鑒定。截至目前，共受理案件

11、２８０例，其中投訴有關整骨、婦產科方面的案例約占總數的三成。,,婦產科醫(yī)療糾紛訴訟標的大，判決賠償額高,2000年湖北省人民醫(yī)院“龍鳳胎”案，訴訟要求賠償醫(yī)療費、護理費、殘疾賠償費、精神損害賠償費等共計500萬元，最終法院一審判決賠償383萬余元，二審判決290余萬元。,2001年12月19日，廣 西宜州產婦韋某在宜州市婦幼保健院自然分娩出兒子盧某。12月21日，新生兒開始出現面部鞏膜黃染、輕微嗜睡、吸吮力差、發(fā)燒等癥狀，婦保院給予盧某

12、靜脈輸液、口服魯米那片處理后，體溫降至37.4℃。23日，盧某家屬將其轉入原河池地區(qū)第一人民醫(yī)院繼續(xù)治療。2002年6月，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診斷盧某為腦性癱瘓。 2003年3月18日，新生兒盧某的父親盧漢樂作為原告代理人，向河池市中級人民法院起訴宜州市婦幼保健院不作為，導致盧某腦癱，要求宜州市婦幼保健院賠償514萬多元。 2003年9月21日，廣西金桂司法鑒定中心對盧某病殘程度作出鑒定：腦性癱瘓，殘疾程度為一級。同年10月28

13、日，廣西醫(yī)學會受法院委托作出醫(yī)療事故技術鑒定，認為：醫(yī)方的違規(guī)事實與病嬰的損害結果有一定的因果關系；本病例為一級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。 2004年12月，河池市中級人民法院作出一審判決，判決被告宜州市婦幼保健院應對盧某的損害承擔完全責任，賠償原告盧某醫(yī)療費、后續(xù)治療費等人民幣218萬多元。,婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多,,有一般醫(yī)療糾紛的特點誤診誤治(卵巢囊腫扭轉誤以為闌尾炎)告知義務缺陷(告知義務：是指醫(yī)師在其執(zhí)行醫(yī)療行為

14、的過程中，將其診療的對象即患者的有關疾病診斷、治療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風險向患者本人或其家屬交代的義務，是一種法定義務，是在法律明確規(guī)定的一種醫(yī)務人員必須履行的義務。)不盡注意義務……,婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多,有其獨有的特點既可以是病人，也可以是正常體檢（如婚檢、單位組織體檢）既可以是生產、待產，也可以是妊娠體檢既可以是大手術（如子宮切除術），也可以是小的門診操作（如人流）,婦產科醫(yī)療糾紛涉及環(huán)節(jié)多,既可以是醫(yī)

15、療問題，也可以是護理問題既可以是醫(yī)學問題，也可以是非醫(yī)學問題（即患者隱私問題，如一女病人到某醫(yī)院作婦科檢查，該醫(yī)院是教學醫(yī)院，實習生比較多，病人提出不給實習生婦檢看，帶教老師叫實習生回避，剛一脫褲，10多名實習生即時圍過來，從而引起糾紛。）,損害后果嚴重，賠償期望值高，醫(yī)患雙方都難以作出讓步政策、法規(guī)性強，稍有違規(guī)，很容易被患方抓住把柄（孕婦需做引產，都需計生部門出引產手術證明才能在醫(yī)院做引產手術，如某醫(yī)院因礙于人情，熟人帶來要求做

16、引產，結果引產出來的是男孩，患方認為醫(yī)院不為其查清懷的是男孩或女孩就引產了，最后把醫(yī)院告上法庭。）,婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大,婦產科醫(yī)療糾紛處理難度大,·醫(yī)療病程短，文書資料有限，舉證難度大（如新生兒重度窒息轉本院兒科搶救，搶救無效短時間內死亡，為了避免引起糾紛，不管怎樣，醫(yī)務人員都應把醫(yī)療文書寫好，否則會被患方抓住把柄。）,婦產科門診醫(yī)療糾紛法律分析,診療資質孕期保健婚前檢查門診診療,診療資質,醫(yī)療機構的資質有沒有相

17、應的診療科目－醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（如婦幼保健院能否做普通外科手術，那就需看《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》科目是否有外科）婚前檢查、產前診斷、人工輔助生育、大型手術等均要求有特殊資質相關法律規(guī)定,診療資質,法律風險違規(guī)易被認定為醫(yī)療事故因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償（不全流產）非法行醫(yī),診療資質,醫(yī)師的資質執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證（大型醫(yī)用設備資格證，如彩色超聲、CT、MR）醫(yī)師外出會診 vs. 醫(yī)師走穴《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》,孕期

18、保健,目前因孕期保健引起的糾紛較多，較復雜檢查認為胎兒發(fā)育異常，建議終止妊娠，結果胎兒正常，引發(fā)糾紛檢查認為胎兒發(fā)育正常，建議繼續(xù)妊娠，結果胎兒畸形，引發(fā)糾紛樹立正確的孕期保健意識簽署孕期保健協議書孕期保健意見的實質——建議而非決定,有關簽署孕期保健協議書的案例： 重慶市婦幼保健院有一病人，老公當兵，兩人在一起的時間比較少，一次偶然機會懷孕了，很高興，懷孕后到其醫(yī)院做孕期產前檢查，做了優(yōu)生檢查，結果弓形蟲抗體陽性，醫(yī)院說這

19、種情況胎兒畸形機會大，結果引產了，之后患方認為院方診斷錯誤？再到另一三甲醫(yī)院查弓形蟲抗體陰性，最后把醫(yī)院告上法庭，重慶市婦幼保健院說我院查到弓形蟲抗體陽性，有告知病人權利，且只是建議其終止妊娠，無一定要她引產。所以孕期保健意見的實質是建議而非決定，即使遇上上述情況，我們都能辯護過來，為了規(guī)避糾紛，都應簽署孕期保健協議書。孕期保健意見的實質——建議而非決定,婚前檢查,誤診糾紛身患疾病（一原患有精神病的病人婚檢時，因無發(fā)作，未能檢出其患

20、有精神病，婚檢后沒多久就失蹤了，最后在精神病院找到，且是被其他部門抓進去的，但男方認為院方未能檢出精神病且作婚檢是交了錢的，要求院方賠償，院方認為即使有精神科醫(yī)生坐診有些病人癥狀無典型或者服了精神病藥病情穩(wěn)定的，也是檢查不出來的，且不可能為了婚檢而專門請精神科醫(yī)生坐診）、發(fā)育畸形、性功能障礙等沒有查出來誤診性病,婚前檢查,隱私問題檢出有性病（一方檢出有性病，另一方知道后肯定結婚告吹了）患者的隱私權與配偶知情權的矛盾，建議保護知情權

21、（為了規(guī)避風險，簽署婚前檢查協議書）,門診診療,門診誤診門診病歷手冊書寫問題,產科醫(yī)療糾紛法律分析（1）,催產素使用問題（要掌握好其使用指征）自然產與剖宮產選擇 很多產婦怕痛選擇剖宮產，院方認為無手術指征，不同意其行剖宮，結果在陰道試產過程中無法自然分娩，最終還是剖宮產，但造成新生兒窒息、缺氧，吃虧的又是醫(yī)院了，故醫(yī)務人員要履行告知義務，向患方告知自然產及剖宮產好與不好方面，明確告知后，仍然選擇剖宮產，那就行剖宮產，因

22、為我們已經盡了告知義務。,產科醫(yī)療糾紛法律分析（1）,產婦和/或胎兒（新生嬰兒）死亡 不能強化做解剖，決定在患方，不同意的要在病歷上簽字。肩位難產 非常棘手，很難預測，往往胎頭娩出后胎肩娩出困難才能判斷。此時，若技術掌握不好則會造成胎兒產傷等一系列問題。如北京某三甲醫(yī)院肩位難產因操作不當造成新生兒臂叢神經損傷，被告上法庭。,產科醫(yī)療糾紛法律分析（2）,新生兒—早產兒吸氧 曾有報道早產兒因

23、吸氧導致失明，為了規(guī)避醫(yī)療糾紛，建議(1)需要吸氧的，先向患方家長告知吸氧的目的，決定權在父母，同意吸氧才吸；（2）根據血氧飽和度調整吸氧濃度；（3）出院一個月后要帶孩子做視網膜檢查，這段時間是敏感期，若有可補救，但能檢查的醫(yī)院少，告知父母去否是他們責任，不告知則是醫(yī)方責任。,產科醫(yī)療糾紛法律分析（2）,—腦癱（接生過程是否有問題）—嬰兒丟失及身份弄錯（加強管理）,產科醫(yī)療糾紛法律分析（3）,產科并發(fā)癥羊水栓塞 關

24、鍵在于醫(yī)務人員是否按診療常規(guī)做，否則吃官司又是院方。深靜脈血栓產后大出血術后切口不愈、感染,產科醫(yī)療糾紛法律分析（3）,婦產科術后標本處置胎盤人流胎兒 胎盤、人流胎兒是歸患方所有（衛(wèi)生部規(guī)定），不過在我國有它的特殊，用變異方式處理，在標本處理同意書上寫上一段話：如果產婦有傳染性疾病，不管是胎盤、人流物、引產胎兒都屬于傳染性標本，歸醫(yī)院處理，若患方沒有傳染性疾病，可由患方處理或患方委托院方處理。若患方既不自行處理，也不委托院

25、方處理的，則示為院方代理處理,婦科醫(yī)療糾紛法律分析（1）,婦科病房診療子宮肌瘤與子宮腺肌病婦科附件切除術婦科腫瘤手術腹腔鏡手術婦科腫瘤放療、化療普外科會診上臺手術,婦科醫(yī)療糾紛法律分析（2）,女性患者的其他權利被侵犯引發(fā)的糾紛—隱私權—實習生就診觀摩—人類輔助生育,防范策略及原則,規(guī)范病歷書寫增強醫(yī)療風險告知的意識加強醫(yī)患溝通,婦產科醫(yī)療糾紛的防范(對策),1 加強醫(yī)患溝通 醫(yī)護人員應加強思想品德和專業(yè)素質學

26、習，提高自身修養(yǎng)，掌握與病人及家屬溝通的技巧，主動與病人及家屬進行有效溝通，在臨產過程中對孕婦多進行一些鼓勵性和安慰性的交流與溝通，避免刻薄和刺激性的語言傷害。 每做一次檢查及進行一項治療前都應事先向孕婦講解其目的過程和可能出現的問題，讓孕婦對自己的整個分娩過程有一個明確的了解和思想準備，以期望得到孕婦與家屬的配合理解 ，使他們獲得安全感，從而融洽醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。,婦產科醫(yī)療糾紛的防范(對策),2 加強業(yè)務學習不斷提高醫(yī)療

27、技術水平 產科是一個專業(yè)性很強的科室，對所有工作人員要求很嚴格，必須進行規(guī)范性嚴格培訓后，能熟練掌握各項技術操作方可上崗。在工作中要做到一絲不茍，嚴密觀察產程進展，及時處理產程中發(fā)生的各種意外。還要注意學習各種人文和社會 知 識 ，提 高 整 體 素 質 ，遇 到 疑 難 問 題大 家 討 論 ，集 思 廣益。 要定期進行業(yè)務學習考核，促進醫(yī)療護理水平提高，避免因醫(yī)護水平缺陷導致差錯事故的發(fā)生，減少糾紛。,,婦產科醫(yī)療

28、糾紛的防范(對策),3 規(guī)范醫(yī)療文件書寫記錄 病歷是臨床工作中的重要醫(yī)療文件，是檢查和衡量醫(yī)療質量的重要文字資料， 也是病人接受檢查治療的法律依據，所有記錄必須具有真實性、及時性、準確性和完整性，做到舉證有據，這不僅是對病人的盡職盡責，同時又是積極主動地運用法律手段維護自身和醫(yī)院的合法權益的重要手段。,婦產科醫(yī)療糾紛的防范(對策),4.加強各科之間的合作與溝通 要一切從工作出發(fā)，以大局為重，相互諒解，相互配合，決不做有損其他相

29、關科室的事。充分利用院內現有的通訊設備，事先打電話與相關科聯系好，不讓病人和家屬在科與科之間奔波，盡量提高病人的滿意度，減少不滿緒，避免投訴和糾紛。,婦產科醫(yī)療糾紛的防范(對策),5 嚴格執(zhí)性各項規(guī)章制度與操作流程護士認真做好“三查”“八對”，加強病房迅視，以便及時發(fā)現病情變化，避免意外事件發(fā)生。 醫(yī)生做到危重病人重點床頭交班，了解病房所有病人病情動態(tài)，發(fā)現病情變化立即處理，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。,婦產科醫(yī)療糾紛的防范(對策),總之，母嬰健

30、康是關系到每個家庭幸福的大事 ，保證母嬰安全，維護社會穩(wěn)定是每個產科醫(yī)護人員的責任。 努力學習業(yè)務知識，不斷提高醫(yī)療護理水平，加強責任心，防患于未然，是從根本上解決醫(yī)療糾紛的當務之急。,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2010年12月22日 產科：患者彭金琴，分娩后發(fā)現恥骨聯合分裂，診療不得力。2009年4月27日 產科：患者張宸剛出生后注射卡介苗局部紅腫伴淋巴結腫大過敏反應。2009年5月18日 婦科：患者劉云因患“慢性盆腔

31、炎”在行腹腔鏡檢查時呼吸心跳驟停，診療出現意外。2009年6月19日 婦科：患者鄭開彥因不孕娠等一系列疑難雜癥住婦科，懷疑醫(yī)生不愿為其診療，并且服務態(tài)度不好。,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2009年8月1日 產科：患者黃艷產后出血住院做清宮手術后大出血導致休克搶救，診療不得力。2009年11月10日 產科：患者吳遠珂，該新生兒患病理性黃疸被誤診為生理性黃疸，屬誤診。2007年8月20日 產科：患者胡焱預產期前來醫(yī)

32、院就診要求剖腹產，住院手術前胎動消失，延誤治療。2007年8月29日 婦科：患者石彩英，行全麻醉下陰道前壁膜手術后一直未清醒，診療不得力。,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2007年9月20日 婦科：患者素平來院就診，醫(yī)院將懷孕誤診為右輸卵管積水附件炎，屬誤診。2007年4月18日 婦科：患者秦鳳云因身孕3月就診，誤診為月經不調。2007年7月25日 產科：患者許國香孕后8個月B超未檢出胎兒畸形，胎兒畸形后死亡

33、。漏診。2005年3月20日 婦科：患者劉云霞，在行靜滴“氟康挫”治療時出現輸液過敏反應，當時婦科醫(yī)生未立即急會診。,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2005年4月21日 婦科：患者劉琳術后5個月B超復查，發(fā)現左側卵巢倚胎瘤包塊仍存，并且手術切除物未給病人家屬看。診療不得力。2005年8月12日 婦科：患者陶乃玲因“卵巢Ca”復發(fā)，診療不得力。2005年8月12日 婦科：患者范立珊因陰道出血來院婦檢后霉菌感染，診

34、療不得力。2005年8月12日 婦科：患者徐雪梅，行“子宮肌瘤”手術后出血子宮大出血，行第二次手術。2004年9月13日 產科：患者田陽剖腹產，因在手術室時間延長，延誤治療而發(fā)生糾紛。,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,2004年10月27日 婦科：患者計耀紅，陰道出血就診未行檢查開藥后未止血后轉門診檢查診斷為血管破裂，縫針后止血，患者疑診療不力。2004年10月27日 婦科：患者楊彥霞，因“子宮肌瘤”手術后感染，輸

35、血未簽同意書。2002年4月8日 產科：易錦濤之子，新生兒出生后出現窒息情況，處理不及時。1999年2月6日 產科：患者徐芳，出生時新生兒重度窒息，搶救無效死亡。（搶救不得力）,我院最近幾年婦產科醫(yī)療糾紛,1999年3月27日 產科：患者王芹誤將1998年11月5日 產科：郭周同之子，剖腹產10天后因新生兒硬腫整棟因產科未及時轉兒科延誤治療。1998年11月5日 產科：患者余嬌艷剖腹產后小兒窒息，