加護護理訓練課程-.新光醫(yī)療財團法人新光吳火獅

1、加護護理訓練課程,開顱手術後病患急性期之護理 主講人：歐李美智 護理長,大綱,壹、開顱手術後常見之問題 貳、腦部監(jiān)測 參、意識評估 肆、顱內壓上升的處理 伍、開顱手術後急性期的護理,壹、開顱手術後常見之問題,＊出血(延遲性出血、傷口出血) ＊顱內壓升高 ＊癲癇(局部、全身性、癲癇重積狀態(tài)) ＊意識改變 ＊腦水腫

2、 ＊水腦癥,神經(jīng)加護概念,1970年以來：顱內壓控制 ＞25 mmHg 預後不良顱內壓的處理 限水 ( Fluid restriction ) 高張利尿劑 ( Mannitol、Glycerol ) 過度換氣 ( Hyperventilation ) 類固醇 ( Steroid )近年來：腦缺血的預防 顱內壓的

3、控制 提升腦灌流壓 降低腦部代謝避免腦缺血 CPP=MAP-ICP,貳、腦部監(jiān)測,一、神經(jīng)學檢查及生理監(jiān)測 ?昏迷指數(shù) (GCS)、瞳孔、肌肉張力 ?生理監(jiān)測：體溫、心跳、呼吸、血壓、血氧飽和 度(SaO2) 、中心靜脈壓(CVP)、潮氣 末二氧化碳(End Tital CO2)二、顱內壓監(jiān)測

4、 (ICP monitor) ?壓力感應：硬腦腦膜上、硬腦膜下、腦室、腦實質內 CPP = MAP – ICP CPP ：＞70 mmHg,五、腦部氧飽和度 ( Brain oxygen saturation monitoring ) ?監(jiān)測大腦皮質血氧飽和度 (靜脈) 可早期發(fā)現(xiàn)大腦半球病變六、神經(jīng)性生理監(jiān)測 ( Neurophysiology monit

5、- oring) 1.腦波(EEG)：持續(xù)監(jiān)測可提供早期腦缺血訊號 CBF↓至16 ~ 22ml/100g/min → 慢波 CBF↓至11 ~ 19ml/100g/min → 振波變小 CBF↓至10ml/100g/min → 腦波停止 2.誘發(fā)電位( EP )：(SSEP) 監(jiān)測腦皮質下病變(腦缺血)

6、 CBF↓16ml/100g/min 皮質誘發(fā)電位振幅減少50% CBF↓12ml/100g/min 則振幅消失,三、頸顱杜卜勒超音波 ( Transcranial Dpppler； TCD ) ?監(jiān)測動脈平均流速 ( mean velocity；MV )、 動脈指數(shù)( pulstaility index ；PI ) 大小、波型改變 ?判別腦血流高低、血管痙攣、腦死

7、 PI = ( VMAX-VMIN ) / VMean=0.7-0.9 PI↑ → 阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度 (Jugular bulb oxygen staturation；SjVO2 ) ?監(jiān)測腦部代謝情況 SjVO2 ： 55% ~ 75% SjVO2 < 50% 持續(xù)10分鐘 → 腦部缺血,3.腦幹聽覺誘發(fā)電位(Brain ste

8、m auditory evoked re- sponse；BAER) ? 監(jiān)測橋腦及中腦病變七、神經(jīng)代謝監(jiān)測(Neurometabolic monitoring) ?測量腦部細胞外液成分(aspatale，glutamat，GAMA 乳酸) 腦細胞發(fā)生缺血時，此物質升高八、腦內氧氣分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2) 及酸鹼值(PH)

9、 ? 腦部缺血時可早期發(fā)現(xiàn),參、意識評估,一、意識狀態(tài)：網(wǎng)狀活化系統(tǒng)(Ascending Reticular Activating system ARAS) 清醒 警覺 昏迷二、評估內容： 1.意識狀態(tài) 2.瞳孔反應 3.肌肉張力

10、 4.心智狀態(tài),1.意識狀態(tài)： 覺醒反應(Arousal) 睜眼反應 （Eyes open） 最佳語言反應（Best Verbal response） 最佳活動反應（Best Motor response）,小兒的意識評估(0 ~5 歲),接上表,2.瞳孔反應： 外觀~ 形狀：圓形、邊緣平整 大小：2

11、 ~ 5mm，相等 交感神經(jīng)↑→變大 副交感神經(jīng)↑→變小 對光反應~ 直接反應 間接反應,異常瞳孔：,3.肌肉張力：,肌肉等級(muscle gradations) 運動程度(Description)5分 正常(normal) 對抗重力及充分阻力情形下可在

12、全部運動範圍內活動4分 良好(good) 對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動3分 尚可(fair) 對抗重力情形下，可在全部運動範圍內活動2分 不佳(poor) 去除重力後，可在全部運動範圍內活動1分 微弱(trace) 具有輕微肌肉收縮力量，關節(jié)並無活動 0分 無(zero)

13、 無肌肉收縮現(xiàn)象,4.心智狀態(tài)： 記憶力(Memory) 判斷力(Juagement) 定向力(Orientation) 思考力(Abstraction) 計算力(Calculation) 情緒狀況(Emotion),三、影響意識狀態(tài)因素： 構造性腦病變：天幕上

14、(上腦幹功能障礙) 天幕下(網(wǎng)狀系統(tǒng)破壞) 代謝性瀰漫性病變：肝、腎病變、電解質不 平衡、中毒 精神性：歇斯底里,構造性腦病變： 天幕上(上腦幹功能障礙)：腦瘤，腦膿瘍，腦出血， 腦梗塞，硬腦膜上下出血

15、 天幕下(網(wǎng)狀系統(tǒng)破壞)：小腦膿瘍，梗塞，橋腦、 小腦出血，腫瘤,肆、顱內壓上升的處理,一、顱內壓 (Intracranial pressure)： 顱內壓是由構成顱腔之要素所產(chǎn)生的壓力。即指腦組織、腦脊髓液以及血管內的血液，全部包含於堅硬的頭顱中。顱內壓的高低主要取決於顱內所含物

16、之總容量。顱腔內組織正常之比例為： 1.腦組織 (brain tissure) 佔85%：820 ~1415gm，佔全部 容積最大。 2.腦脊髓液 (cerebral spinal fluid) 佔10%：110 ~160cc。 3.血管內血液 (blood) 佔2 ~10%：100 ~150cc。成人正常的顱內壓在 0 ~10 mmHg (135 cmH2O) 。小孩及嬰兒正常的顱內壓在 0 ~5 mm

17、Hg (67.5cmH2O) 。,二、維持顱內壓恆定機轉： 1.自動調節(jié)機轉 (Autoregulation) 週邊動脈壓↓ → 顱內動脈擴張(↓血管阻力，↑腦血流) 擴張極限，血壓再下降，自動調節(jié)機轉失去作用週邊動 脈壓↑ → 顱內動脈收縮(↑血管阻力，維持正常腦血流) CPP = MAP–ICP MAP = Diastolic + 1/3 pulse

18、pressure 2.血管運動控制 (Vasomotor control) 平滑肌對動脈內氣體壓力敏感 CO2、O2 ，尤其 CO2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧組織 → 腦血管擴張(腦血流↑),三、顱內壓上升原因： 腦組織、腦脊髓液、腦部血流 1.腦組織： 全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧 中毒、腦炎、外傷 局部性組織

19、腫脹：腫瘤、血腫、梗塞 2.腦脊髓液： 腦脊髓液通路受阻 腦脊髓液吸收減少 腦脊髓液生產(chǎn)增加 3.腦血液： 腦動脈血管擴張 靜脈回流減少：顱內靜脈無瓣膜，側枝循環(huán)豐富，頸屈 曲，胸、腹壓過大影響回流,4.姿勢： 頸抬高30° → 比平躺降低 ICP 5 ~ 6mmHg 頸部

20、保持正中 → 比左右轉降低ICP 5 ~ 6mmHg 5.其他： 腦灌流壓過低(CPP↓) 體溫過高 血中 PCO2↓ 貧血 疼痛 躁動不安 例行性護理工作(抽痰、翻身、拍背、擦澡),四、顱內壓上升癥狀： 1.頭痛：任何病變引起之牽引、拉扯、壓迫或刺激中腦動脈

21、 顱底大動脈枝，硬腦膜及靜脈竇等痛覺感受器而引 發(fā) 特徵：晨間突然姿勢改變時更嚴重(PaCO2 → 血管 擴張 → 腦組織腫脹↑→ IICP) 2.嘔吐：顱內壓搏動產(chǎn)生壓力波引響延髓嘔吐中樞所致 腦幹 → 噴射性嘔吐 彎腰、蹲坐、用力 3.視乳突水腫：IICP → 眼球內中央視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)受阻

22、 → 視神經(jīng)內軸突細胞漿質流動↓造成IICP 急速↑> 48小時發(fā)生視力模糊，複視，視 野、視力↓ 4.頭暈：IICP → 蜘蛛膜與迷路間之周圍淋巴管造成,5.生命徵象、意識變化：動脈壓↑：IICP → 延髓血管收縮中心受刺激 → 全身周 圍血管收縮 → 導致動脈壓↑ IC

23、P > MAP → 腦組織缺血 → BP↑ 心跳變慢：血管運動中樞缺氧 → 迷走N.對心臟刺激增加 →心跳變慢 (40 ~ 50 次/分)? 呼吸異常：,6.體溫↑：下視丘受壓迫 7.意識改變： ?天幕上疝脫癥候群 ( Supratentorial Heriation syndrome ) ?中央疝脫癥候群：大腦半球腫塊 → 早期即意識改變 ?鉤疝脫癥候群：顳葉

24、或或側面大腦外病變→ 為第三對 腦N.受壓迫，早期意識未改變 ?天幕下疝脫癥候群( Subtentorial Herniation syndrome) 昏迷、呼吸異常、運動改變、瞳孔變化,伍、顱內壓上升的處理： ? 避免顱內壓升高的基本原則 ? 降低顱內壓前應注意事項 1.CCP 維持 > 70 mmHg ，體液應為正常容

25、積狀態(tài) 2.CVP 維持6 ~ 15 mmHg ，體液維持等張液(isotonic crystalloid) 或膠狀液(colloid)，勿用低張溶液 → 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 → 腦水腫 3.PaO2 39°C → 易使腦缺血 → 神經(jīng)元死亡),1.一線療法：? 腦脊髓液引流( CSF drainage) ： 腦室引流( V

26、entriculostomy )：有效，缺點少，75cc/8hrs? 鎮(zhèn)靜劑、Sedation、神經(jīng)肌肉阻斷劑(Neuromuscular blocked) ? midazoiam ? propofol ? atracurium、pancuronium、vecuronium 注意呼吸、血壓 ?神經(jīng)肌肉阻斷劑需與鎮(zhèn)靜劑合併使用： ICP < 20 mmHg 持續(xù)24小時 → 藥量減量? 高張力尿劑

27、： ? Mannitol： ? ↑血管內滲透壓 → ↓腦水腫 →↓ICP ? ↓血液黏稠度↓血比容→血液流速快 ? 反應性血管收縮 →↓腦血液體積→↓ICP,?單次快速給藥 ?多次劑量聚集腦內 → 腦內滲透壓↑→腦水腫 ?監(jiān)測血清滲透壓(勿 > 320Osm/L 避免腎衰竭)? 過度換氣(Hyperventil

28、ation) ： ↓PCO2 (30 ~ 35 mmHg) → 腦血管收縮 →↓ICP ( PCO2 70 mmHg ，ICP > 40 mmHg),? 低溫療法(hyperthemia)： 24 ~ 96小時內體溫降至30 ~ 34°C ，再以每8小0.3°C 回溫至37°C，→↓腦代謝，↓ICP，↓血中乳酸值? 顱骨減壓術： 能有效降低顱內壓(60%)，↑

29、腦血流(頭部外傷，大面積梗塞),伍、開顱手術後急性期之護理,1.密切觀察意識狀態(tài)及生命徵象密切監(jiān)測 Glasgrow coma scale密切監(jiān)測生命徵象密切觀察是否躁動不安、抽搐現(xiàn)象若有顱內壓監(jiān)視器則密切觀察並維持功能正常2.維持並促進呼吸道通暢維持呼吸道通暢：清除分泌物(頭部外傷、開顱手術後減 少由鼻孔抽吸)定期翻身並做胸部扣擊(Chest care)需要時

30、使用鼻腔或口腔人工氣道或氣管內管必要時依醫(yī)囑使用呼吸器監(jiān)測血中氧氣、二氧化碳分壓濃度,若疑似頸椎受傷，應適當固定頸部，勿讓病患頸部過度伸張3.密切注意並記錄輸入、輸出量注意是否有水電解質不平衡現(xiàn)象注意是否有尿崩癥現(xiàn)象4.維持足夠營養(yǎng)評估腸胃功能評估病患營養(yǎng)需求提供適當營養(yǎng)途徑注意進食之姿勢5.傷口照護維持密閉系統(tǒng)觀察傷口是否滲液，如有注意滲液之性狀、色、量傷口三天後或依醫(yī)囑換藥5 ~ 7天或依醫(yī)囑拆線,6.

31、注意耳、鼻、頭部敷料有無CSF滲出若有時用75%酒棉枝消毒局部用無菌棉球置放鼻孔或耳部外面注意腦室引流管之通暢及合宜之引流7.維持合宜之功能性位置抬高床頭約30 ~ 45°以促腦部靜回流至心臟內且降低腹部器官壓迫橫膈頭部外傷或手術後病患避免睡患側意識不清病患以側臥及半坐臥式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌物引流8.維持排尿、排便功能評估排尿、排便功能提供適當?shù)拇碳し椒òl(fā)展適當?shù)呐趴瞻螂啄Ｊ郊耙?guī)則排便習慣(膀胱訓練

32、)勿使病患用力解便可使用軟便劑或小量灌腸以利大便通暢,9.保護皮膚黏膜的完整性，維持清潔及舒適感避免局部受壓協(xié)助肢體適當?shù)闹袇f(xié)助翻身保護眼睛避免，眼角膜受損維持會陰清潔注意口鼻腔之護理10.保護病患避免傷害保持環(huán)境安靜接觸病患避免突然的舉動，應先給予解釋，動作緩和給予病患時間反應，儘管其反應遲鈍、緩慢不安之病患予圍床欄以免受傷避免約束，需要時可約束胸部使病患能活動四肢。因約束造成不安使顱內壓上升，必要時採拳擊

33、包紮床護墊使用若病患有抽搐時，應先準備壓舌板，以防發(fā)作時咬到舌頭,發(fā)作時應： (1)頭轉一側防吸入嘔吐物或黏液，並打開呼吸道給氧 (2)圍上床欄，以防跌倒勿約束病人 (3)紀錄發(fā)作之先兆、時間、部位及處理情形11.保持肌力，維持關節(jié)的活動範圍安排適當?shù)闹w主動、被動運動訓練肌肉張力，維持關節(jié)的活動範圍保持肢體正常的功能性位置,?神經(jīng)加護照護重點?,?顱內壓控制 ?腦部監(jiān)測