頭頸部口腔頜面部影像診斷

1、第三章 頭頸部,第五節(jié) 口腔頜面部,一、正常影像學表現(xiàn)（1）,平片口內片：牙片、咬合片、咬翼片口外片：上、下頜骨正、側、斜全景口腔體腔攝影曲面體層攝影造影檢查涎腺造影,正常腮腺造影（圖）,一、正常影像學表現(xiàn)（2）,CT掃描范圍自下頜骨下緣至顳頜關節(jié)橫軸、冠狀層厚3mm~5mm重建圖像（HRCT配合牙科軟件）： 二維曲面、矢狀、三維MRI頭線圈常規(guī)T1WI、T2WI，層厚 3mm~5mm；三維顯示；脂肪抑制

2、增強檢查,正常腮腺、頜下腺CT（圖）,正常腮腺MRI（圖）,二、異常影像學表現(xiàn),牙齒的萌出、牙齒的形態(tài)、牙周組織上、下頜骨形態(tài)及骨質結構改變顳頜關節(jié)結構、功能改變涎腺形態(tài)、密度/信號、腺管改變口腔黏膜、舌形態(tài)、密度及信號改變,三、觀察、分析和診斷,X線照片明確檢查目的，投照體位及技術條件CT觀察牙齒、牙槽骨及其周圍組織、腮腺的形態(tài)、大小、密度，分析病變的部位、范圍與周圍結構的關系MRI顯示解剖結構清晰，可很好地觀察頜面部病

3、變的大小、形態(tài)、部位、范圍,四、不同成像技術的臨床應用,X線：用于牙齒及牙周病變、頜骨和顳頜關節(jié)病變的觀察腮腺造影檢查：顯示腮腺導管及腺泡的情況CT：涎腺病變的診斷MRI：是檢查口腔頜面部腫物時的首選檢查方法可對顳頜關節(jié)病變提供可靠的信息,疾病診斷,五、牙源性囊腫六、牙源性腫瘤七、非牙源性腫瘤八、牙齦癌九、顳下頜關節(jié)紊亂綜合征十、涎腺疾病,五、牙源性囊腫,頜骨囊性病變的成因頜骨的胚胎發(fā)育牙源性上皮的引入面裂融

4、合線上皮殘余炎癥外傷,頜骨囊腫的分類（1）,上皮性（真性）牙源性非牙源性非上皮性（假性）單純性骨囊腫（出血外滲性骨囊腫）動脈瘤樣骨囊腫,頜骨囊性病變的分類（2）,牙源性囊腫發(fā)育性含牙囊腫牙源性角化囊腫（始基囊腫）炎癥性根尖囊腫殘余囊腫,非牙源性囊腫（面裂）發(fā)育性鼻腭管囊腫球頜囊腫腭正中囊腫下頜正中囊腫,頜骨囊性病變的分類（3）,頜骨囊腫—依生物學特性即有無囊壁角化非角化囊腫根尖囊腫、殘余囊腫部分

5、含牙囊腫面裂囊腫其它角化囊腫絕大部分始基囊腫部分含牙囊腫多發(fā)角化囊腫—基底細胞痣（癌）綜合征,病變的組織、病理特點（1）,非角化囊腫— 無侵襲性、復發(fā)率低根尖囊腫、殘余囊腫最常見 50%~70%牙髓炎癥擴展到根尖周或根側肉芽腫刺激牙周韌帶內的殘余上皮增生上皮襯里囊樣腔隙形成囊壁為無角化復層鱗狀上皮,病變的組織、病理特點（2）,含牙囊腫包繞牙冠，附著于一個未萌出牙牙頸造釉器星網(wǎng)層出現(xiàn)液化一個牙胚（一個牙）、

6、多個牙胚（多個牙）2～3層非角化上皮細胞襯里及薄層結締組織早期為牙胚內冠周間隙增寬（＞2.5mm）,病變的組織、病理特點（3）,牙源性角化囊腫高復發(fā)率（13.7~62.5%） 、局部侵襲性來源于牙板殘余或原始牙濾泡囊壁為不全角化或正角化復層鱗狀上皮囊內含大量濃稠、干酪樣蛋白角化物纖維囊壁內見有牙源性上皮島和微小囊腫上皮增生活躍，呈不典型增生蕾狀或芽狀生長部分可轉為鱗癌或造釉細胞瘤,病變的組織、病理特點（4）,基底細胞

7、痣（癌）綜合征（Gorlin Syndrome)常染色體顯性遺傳病，家族史上、下頜多發(fā)角化囊腫，有時呈“H”型分布皮膚基底細胞痣或癌大腦鐮、床巖韌帶鈣化肋骨分叉脊柱畸形其它,非角化囊腫CT表現(xiàn),好發(fā)于上頜前牙區(qū)均為單房型 類圓形、邊緣光滑鄰近骨皮質變薄，周圍常有連續(xù)的細硬化緣均一低密度牙根吸收不明顯根尖囊腫有肉芽組織形成時，可見軟組織密度,非角化囊腫MRI表現(xiàn),平掃純囊性（根尖囊腫可呈囊實混合性）均一長T1

8、、長T2信號均一薄壁，光滑（根尖囊腫可呈均一薄壁或不規(guī)則厚壁）增強無或輕度強化（感染囊壁及肉芽組織團塊明顯強化）,根尖囊腫（圖）,根尖囊腫伴感染（圖）,根尖囊腫伴感染（圖）,含牙囊腫（圖）,含牙囊腫含2牙（圖）,角化囊腫CT表現(xiàn),好發(fā)于下頜磨牙區(qū)多房型 占15.6%～30%（11.2%），邊緣小囊腫，不完整骨性和纖維性分隔單房型—分葉狀，長軸生長特性骨質缺損常見，可有硬化緣（依囊內容物性質）可呈略低甚至等密度，且常不均勻

9、牙根吸收多為斜面狀含牙或不含牙，含牙率（57%）,角化囊腫MRI表現(xiàn),平掃常為純囊性病變軟組織團塊影，似囊實混合性—上皮團塊信號復雜且不均一均一薄壁，光滑，（繼發(fā)感染）不規(guī)則厚壁增強（除非繼發(fā)感染）囊壁無或輕度強化軟組織團塊無強化，可與腫瘤實體鑒別,多房角化囊腫（圖）,多房角化囊腫（圖）,角化囊腫（圖）,六、牙源性腫瘤,牙源性囊性腫瘤牙源性上皮來源造釉細胞瘤（63.1%）牙源性腺樣瘤牙源性鈣化上皮瘤牙源性鈣化

10、囊腫牙源性間葉來源牙源性粘液瘤牙源性纖維瘤,化牙骨質纖維瘤良性牙骨質母細胞瘤牙源性上皮及間葉來源牙瘤造釉細胞牙瘤骨源性囊性腫瘤或腫瘤樣病變骨巨細胞瘤骨化性纖維瘤骨纖維異常增殖癥,（一）造釉細胞瘤（1）,占牙源性上皮腫瘤的80%良性具有局部侵襲性的多形性腫瘤來源于造釉器、牙板、牙源性囊腫上皮多呈囊-實混合性單房或多房腔內黃色或褐色液體，膽固醇結晶、繼發(fā)出血,（一）造釉細胞瘤（2）,內壁乳頭狀突起，外壁穿出包

11、膜芽狀突起易造成鄰近骨質破壞可穿破周圍骨皮質造成周圍軟組織侵犯部分瘤細胞分化不良，具有潛在或低度惡性術后易復發(fā)，復發(fā)率高達55%～90%,影像學表現(xiàn)（CT）,80%位于下頜磨牙及升支區(qū)60%多房型 ，完整及不完整骨性分隔單房型 分葉狀低-等混雜密度—軟組織密度（特征）明顯的骨質缺損，骨皮質穿破，無硬化緣含牙或不含牙，常為下頜第三磨牙牙根吸收多呈截斷狀或鋸齒狀鄰近重要結構侵犯,影像學表現(xiàn)（MRI）,平掃囊-實混

12、合性，囊壁軟組織信號結節(jié)—特征囊液多呈均一長T1、長T2信號不規(guī)則厚壁，壁結節(jié)、乳頭狀突起增強實體部分、壁結節(jié)、乳頭狀突起、軟組織囊壁,多房造釉細胞瘤（圖）,多房造釉細胞瘤（圖）,多房造釉細胞瘤（圖）,（二）牙 瘤,生長于頜骨內，牙胚組織發(fā)育異常形成的良性腫瘤多見于兒童和青年病理分型：混合性牙瘤：為排列紊亂的牙釉質、牙本質、牙骨質和牙髓形成的硬性團塊，無成形的牙齒組合性牙瘤：由大小多少形狀不等的牙齒聚集而成囊性牙瘤：牙

13、瘤周圍形成一個囊腫影像學表現(xiàn)：頜骨膨脹、致密團塊、牙齒、囊腫等等,混合性牙瘤,,組合性牙瘤,牙瘤（圖）,,七、非牙源性腫瘤,（一）頜骨血管瘤 （二）頜骨骨化性纖維瘤,（一）頜骨血管瘤,較少見，多見于下頜骨中心部好發(fā)于20歲，為頜骨緩慢生長的無痛性腫塊X線：頜骨局限性膨大，呈囊狀密度減低區(qū)，其內可見網(wǎng)格或蜂窩狀結構或放射狀骨隔CT：不均勻囊狀透光區(qū)，可見無數(shù)細小的骨隔增強掃描明顯強化MRI：T1WI低信號，可含有脂肪呈高

14、信號，T2WI呈非常高信號，可見低信號纖維隔增強后明顯強化,（二）頜骨骨化性纖維瘤,較常見的良性腫瘤，起源于頜骨內成骨性纖維組織常見于青年人，女性多于男性多為單發(fā)，常見于下頜骨X線：頜骨局限性膨脹，皮質變薄含骨組織較多者呈較致密影，團塊狀鈣化或骨化無明顯骨膜反應，局部牙齒受壓傾斜或推移CT：等、高密度軟組織腫塊，有菲薄完整的骨殼，內可見斑點狀骨化影MRI：T1WI呈低或中等信號，T2WI呈中等或略低信號骨化或鈣化灶

15、T1WI及T2WI均呈低信號,骨化性纖維瘤（圖）,牙骨質化纖維瘤（圖）,八、牙齦癌（gingival cancer）,頜骨最常見的惡性腫瘤，下頜磨牙區(qū)多見，多為分化較高的鱗癌多見于40歲～60歲，男性多于女性可有頸部淋巴結轉移下頜牙齦癌多轉移至患側頦下及頜下淋巴結上頜牙齦癌多轉至患側頜下及頸淋巴結CT：牙齦腫脹，軟組織腫塊，鄰近骨質吸收、破壞，局部淋巴結轉移MRI：病灶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號病變若侵犯牙槽骨，

16、T2WI低信號的皮質骨被高信號的腫瘤組織所替代,牙齦癌,九、顳下頜關節(jié)紊亂綜合征,亦稱costen綜合征好發(fā)于青壯年，女性多見臨床：開閉口時疼痛、發(fā)生彈響或摩擦音和運動受限，多屬功能紊亂，也可為器質性破壞發(fā)展過程：①功能紊亂期：關節(jié)區(qū)的神經(jīng)肌肉功能紊亂②結構紊亂期：關節(jié)盤移位及關節(jié)囊擴張，關節(jié)松弛等③器質性改變期：髁狀突的骨質和軟骨及關節(jié)盤的退化性改變，以及關節(jié)盤的破壞和穿孔,X線：①功能紊亂期：只有髁狀突運動的變化，前移

17、、后移或輕微上下移位②結構紊亂期：關節(jié)間隙變窄或增寬③器質性改變期：骨質改變，主要表現(xiàn)為髁狀突硬化CT：軟組織窗可觀察關節(jié)盤移位情況MRI：橫斷面有助于觀察關節(jié)盤向內或向外移位冠狀面可見關節(jié)盤側移或旋轉移位矢狀面則有利于顯示關節(jié)盤前移,影像學表現(xiàn),十、涎腺疾患,（一）腮腺良性腫瘤（二）腮腺惡性腫瘤（三）Sjögren’s 綜合征,腮腺解剖,腮腺（parotid gland）：是涎腺中最大的一對，左、右各一，兩

18、側對稱呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后緣和下頜后窩處，后鄰胸鎖乳突肌及二腹肌后腹被面神經(jīng)叢分為淺深兩部，淺部位于外耳前方，深部位于下頜后窩腮腺管自腺前緣上份發(fā)出，約在顴弓下方一橫指處越過咬肌表面，至咬肌前緣處彎轉向內側，穿過頰肌開口于平對上頜第2磨牙牙冠的黏膜處副腮腺的出現(xiàn)率約為20%，多位于腮腺管起始部上方附近，導管匯入腮腺管頸外動脈和面后靜脈在升支后方穿越腮腺,腮腺CT（圖）,（一）腮腺良性腫瘤,腮腺混合瘤(mixed

19、tumor)又稱多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)大體：圓形或類圓形灰白色實性腫物，包膜完整或厚薄不一鏡下：其“多形性” 更多地表現(xiàn)為組織結構的多形性而非細胞本身,常于上皮及變異肌上皮細胞成分間混有粘液樣或軟骨樣組織 約占腮腺良性腫瘤的70~80%好發(fā)于腮腺的淺葉，僅約7%的腫瘤位于腮腺深葉，少數(shù)腫瘤可發(fā)生于副腮腺,影像學表現(xiàn)（CT）,形態(tài)呈多樣性，可呈圓形、類圓形或分葉形，邊緣光滑多為等密度，與正常低密度腺體

20、分界清楚中心可為低密度，提示腫瘤有囊變偶爾，多形性腺瘤可出現(xiàn)點狀鈣化增強掃描呈均勻或環(huán)狀強化,影像學表現(xiàn)（ MRI ）,腫瘤較小時信號較均勻，T1為等信號，T2為等或略高信號，周邊常可見低信號的包膜影像腫瘤較大時，中心可出現(xiàn)壞死囊變區(qū)，囊變區(qū)呈長T1低信號、長T2高信號T2高信號瘤體內一些低信號常認為瘤體內纖維間隔和條索，為特征性表現(xiàn)當腫瘤位于腮腺深葉時可向咽旁間隙突入，造成咽旁脂肪間隙向內側移位。這種表現(xiàn)可區(qū)別于咽旁間隙腫

21、塊增強掃描，腫瘤實體部分為輕中度強化，囊性部分無強化,腮腺混合瘤（腮腺造影CT圖）,右側腮腺深葉混合瘤（圖）,右腮腺混合瘤（圖）,（二）腮腺惡性腫瘤,相對較少，有惡性混合瘤、黏液表皮樣癌、腺癌、腺泡細胞癌和乳頭狀囊腺癌等CT：邊界不清楚、輪廓不規(guī)則的軟組織密度腫塊增強掃描后呈不均勻輕度或中度強化MRI：多數(shù)T1WI為稍低信號，T2WI為稍高信號黏液表皮樣癌低度惡性者T1WI信號較高面神經(jīng)受累腮腺上部的腫瘤，莖乳孔下

22、脂肪墊破壞、消失腮腺下部的腫瘤，下頜靜脈受累移位,腮腺基底細胞癌（腮腺造影CT圖）,腮腺平掃,腮腺造影CT,腮腺乳頭狀囊腺（圖）,左腮腺粘液上皮樣癌（圖）,（三）Sjögren’s 綜合征,涎腺的淋巴上皮病，表現(xiàn)為淋巴組織增生約50%伴結締組織?。ǜ稍锞C合癥）單側或雙側腮腺，也可累及其他涎腺多見于中老年女性X線：腺泡破壞，大小不一的囊腔，合并其他腮腺炎的表現(xiàn)，晚期腺體萎縮CT：腺體密度較正常高，晚期可呈蜂窩狀改變