疑難病例原版

1、,,疑難病例討論,腎內(nèi)科一病區(qū),討 論 目 的,通過一例慢性腎衰竭合并慢阻肺患者的治療，了解該患者的急救及護(hù)理，提高護(hù)士觀察病情的能力及安全防范意識(shí)，保證護(hù)理的質(zhì)量與安全。,概 述,,,病 例 簡 介,匯報(bào)者：劉洋,病 例 簡 介,,患者：王治仁性別：男年齡：66歲診斷：1.腎功能衰竭 2.系統(tǒng)性血管炎 3.系統(tǒng)性血管炎腎損害 4.慢性阻塞性肺疾病職業(yè)：工

2、人入院時(shí)間：2014年10月15日,病 例 簡 介,病 例 簡 介,家族史：父母已故，否認(rèn)家族中有遺傳病、傳染病病史，家族中無類似患者。婚育史：適齡結(jié)婚，育有2子1女，配偶體健。心理社會(huì)評(píng)估：患者性格較內(nèi)向，不能較好的應(yīng)對(duì)壓力。家庭經(jīng)濟(jì)條件差，愛人在此照顧，患者及家屬對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，對(duì)于診療的依從性較好，信任醫(yī)護(hù)人員，能積極配合治療。,病 例 簡 介,,入院查體： T：36.4℃， P110次分，R：18次/分

3、 BP：160/100mmHg，患者輪椅入病房，神志清醒。輕度貧血貌，眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及肝肺干濕性啰音，心律齊，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢中度凹陷性水腫。,,,主 要 治 療,匯報(bào)者：陶丹,,,,主要治療,9月16日24h尿量0ml急查腎功：BUN21.4mmol/l Cr526umol/l給予行血液透析治療(24小時(shí)脫水1500ml),,,,主要治療,9月16日22:16在輸注復(fù)方氨基酸過程中，出現(xiàn)心慌，胸悶氣短

4、，呼吸困難，心跳加速，立即停止輸注，給予氧氣吸入4L/分，癥狀未緩解，繼而加重。立即行心電監(jiān)護(hù)：BP220/140mmHg，P158次/分，R38次/分，SpO261%。給予面罩吸氧8L/分，呋塞米、地塞米松磷酸鈉注射液靜推?；颊甙Y狀緩解。,主要治療,9月17日 15:45出現(xiàn)胸悶氣短，大汗淋漓。BP180/100mmHg。立即給予尼群地平片舌下含服，于16:00 BP180/110mmHg，予以靜推去乙酰毛花苷，靜滴多索茶堿。16

5、:40癥狀好轉(zhuǎn)。之后患者反復(fù)多次出現(xiàn)以上述癥狀，分別給予加大氧流量氧氣吸入、降血壓、強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥處理。急行CRRT治療（14小時(shí)脫水1400ml）。9月18日 24h尿量0ml，查體：腹部稍膨隆，腹部無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性。醫(yī)囑給予腹腔穿刺及放腹水。,,9月21日患者48小時(shí)攝入2480ml，尿量0ml，行CRRT脫水5100ml.9月21日患者查ANCA及抗GBM抗體：pANCA、MPO陽性。請(qǐng)風(fēng)濕免

6、疫科會(huì)診，診斷考慮為：顯微鏡下多血管炎建議：甲強(qiáng)龍40mg靜滴。同意采用，已遵照?qǐng)?zhí)行。9月22日查血常規(guī)：HGB72g/l，遵醫(yī)囑給予輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液400ml，間斷皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素。,主要治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,9月21日,患者48小時(shí)攝入2480ml，尿量0ml，行CRRT脫水5100ml,9月21日患者查ANCA及抗GBM抗體：pANCA、MPO陽性。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，診斷考慮為：顯

7、微鏡下多血管炎建議：甲強(qiáng)龍40mg靜滴。同意采用，已遵照?qǐng)?zhí)行。,9月22日查血常規(guī)：HGB72g/l，遵醫(yī)囑給予輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸400ml，間斷皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素。,主要治療,9月22日 19:00出現(xiàn)胸悶氣短，大汗淋漓，呼吸困難，BP167/110mmHg。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，會(huì)診的結(jié)果:1.支氣管哮喘？2.急性腎功能衰竭3.系統(tǒng)性血管炎。給予布地奈德、特布他林霧化吸入、多索茶堿靜滴。并予以查血?dú)夥治?，病情允許時(shí)行胸部

8、CT檢查。9月22日 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治。心內(nèi)科會(huì)診予以行心電圖檢查，復(fù)查心肌損傷五聯(lián)、B超。必要時(shí)行心臟冠脈CT檢查。已行心電圖檢查，心電圖大致正常。,9月22日行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，過程順利。B超顯示導(dǎo)管位置良好。術(shù)后常規(guī)維護(hù)，換藥。透析管路通暢。行CRRT治療。9月25日查心肌酶：LDH275U/L、 CK22U/L、HBDH 232U/L繼續(xù)規(guī)律透析治療。9月29日近日未在出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，24小時(shí)尿量

9、50-100ml。醫(yī)囑給予規(guī)律血液透析、營養(yǎng)支持、控制血壓、糾正貧血等治療。10月1日查胸部CT提示胸腔積液增多，醫(yī)囑給予胸腔穿刺及抽胸水。,主要治療,10月3日 10:30出現(xiàn)胸悶氣短，BP 150/100mmHg，立即給予尼群地平片舌下含服后氣短減輕，于11:30再次出現(xiàn)胸悶氣短加重，不能平臥，BP220/160mmHg，聽診雙肺可聞及明顯喘鳴音。P150次/分，律齊。急查血?dú)夥治?，面罩吸?0L/分，靜滴甲磺酸酚妥拉明后癥

10、狀減輕。16:00 BP 140/80mmHg，血?dú)夥治鼋Y(jié)果回報(bào)正常。10月4日 患者未在出現(xiàn)胸悶、氣短,24小時(shí)尿量250ml,行血液透析治療（脫水2500ml）.,主要治療,10月9日 患者一般狀況好轉(zhuǎn)，未在出現(xiàn)胸悶、氣短,24小時(shí)尿量500-560ml.查血常規(guī)：RBC3.41×10E12/L，HGB101g/l. 腎功： Cr295.4umol/l，患者辦理出院。,主要治療,,,護(hù)理問題及措施,匯報(bào)者：趙

11、亞玲,護(hù) 理 問 題,,,腎衰竭的護(hù)理氣體交換受損營養(yǎng)失調(diào)活動(dòng)無耐力有跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)因素有感染的危險(xiǎn)焦慮與恐懼,腎衰竭護(hù)理,休息:嚴(yán)格臥床休息。飲食:低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食血液透析前后的護(hù)理：病情觀察護(hù)理評(píng)價(jià)：患者精神較前好轉(zhuǎn)，水腫減輕，24h尿量300ml~400ml，復(fù)查腎功：Cr295umol/l。,氣體交換受損,,,,,,,,,,,,病情觀察,環(huán)境與體位,氧療護(hù)理,皮膚與口腔,用藥護(hù)理,患者胸悶氣短、呼吸困

12、難癥狀改善,,氣體交換受損,營 養(yǎng) 失 調(diào),,,,合理飲食計(jì)劃，改善食欲,,,,給予優(yōu)質(zhì)蛋白和充足熱量,,,遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，輸血等治療,,,,,患者食欲好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：HGB101g/l,,,觀察營養(yǎng)狀況，定期查白蛋白，電解質(zhì)，血紅蛋白,活動(dòng)無耐力,,,,患者未發(fā)生因體力不支而導(dǎo)致的跌倒、墜床、皮膚無壓瘡等受損,加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活護(hù)理，盡可能滿足患者需要,在患者床頭懸掛提示卡，囑患者血壓高的時(shí)候勿下床活動(dòng),囑患者變換體位時(shí)

13、不可突然做起或者起身，協(xié)助患者臥床時(shí)，定時(shí)翻身，防止壓瘡,有感染的危險(xiǎn),患者住院期間無感染的發(fā)生,,,,密切觀察病情,,,,定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查,,,盡量減少血制品的輸入,安全防范措施,,,,,,,,,,,,,,,提醒該患者和家屬改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢,在患者床頭懸掛提示卡，提示醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬注意安全，提高防范意識(shí),避免情緒激動(dòng)，快速改變體位等，一旦有頭暈頭疼時(shí)，立即平臥，以免摔傷,防止透析導(dǎo)管的脫出，應(yīng)做好床頭交接班，同時(shí)應(yīng)教會(huì)患

14、者及家屬如何自護(hù),在護(hù)理患者時(shí)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格臥床休息，必要時(shí)使用床欄。家屬實(shí)行陪同，保證患者安全,焦慮與恐懼,了解患者心理狀況，及時(shí)與患者及家屬溝通，了解其原因，給予適當(dāng)、恰當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)及安慰。心理護(hù)理與生理護(hù)理結(jié)合進(jìn)行，做到身心積極效應(yīng)，互相促進(jìn)。,焦慮與恐懼,病人住院時(shí)間長，外出受限，空閑時(shí)間多，根據(jù)不同 情況愛好，組織必要的活動(dòng)?；颊卟∏閺?fù)雜，病程長，容易失去信心，應(yīng)多給患者安慰及鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：通

15、過醫(yī)護(hù)人員的生活及心理護(hù)理，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理。,總 結(jié),疾病復(fù)雜：腎衰竭同時(shí)伴有系統(tǒng)性血管炎病情危重：反復(fù)出現(xiàn)的呼吸困難及心衰表現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)重：住院時(shí)間長，外出受限，患者病情復(fù)雜， 病程長，擔(dān)心愈后,總 結(jié),總 結(jié),困 惑,對(duì)于普通系統(tǒng)性血管炎如何護(hù)理？系統(tǒng)性血管炎如果侵害到其他臟器時(shí)如何護(hù)理？,,,感謝聆聽！,歡迎各位護(hù)士長提出寶貴意