不孕癥-復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)系---婦產(chǎn)科學(xué)精品課程

1、不孕癥,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院孫曉溪,定義,不孕癥(infertility):凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者。原發(fā)不孕：從未妊娠者繼發(fā)不孕：有妊娠而后不孕者,不孕原因,女性不孕因素,輸卵管因素：炎癥、手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥；輸卵管.ppt排卵障礙：卵巢病變(PCOS、未破裂黃素化綜合征)、垂體疾病(垂體腫瘤、席漢氏綜合征)、下丘腦損傷；演示文稿2.ppt宮頸與子宮因素：解剖結(jié)構(gòu)異常、感染、宮腔粘連；外陰與陰道因

2、素：發(fā)育異常、損傷后瘢痕狹窄、感染；,男性不孕因素,精子生成障礙：隱睪、睪丸發(fā)育不良，精索靜脈曲張、睪丸炎癥，下丘腦-垂體-睪丸軸的功能紊亂；精子運(yùn)送障礙：先天性輸精管缺如、外傷和手術(shù)損傷、功能性病變(陽痿、逆行射精、不射精)；精子受精能力異常,免疫因素,精子免疫⑴自身免疫：血睪屏障破壞產(chǎn)生抗精子抗體；⑵同種免疫：女性生殖道產(chǎn)生抗精子抗體；女性體液免疫異常：抗透明帶抗體；抗心磷脂抗體；子宮內(nèi)膜局部細(xì)胞免疫異常；,其他不孕因素

3、,男女雙方因素；不明原因不孕；,不孕癥檢查和診斷,女方檢查和診斷：⑴病史：婚育史、同居時間、性生活狀況、避孕狀況、月經(jīng)史、手術(shù)史；⑵體格檢查：生殖器和第二體征發(fā)育；⑶超聲影像學(xué)檢查：子宮、卵巢（竇卵泡數(shù)、卵泡發(fā)育、排卵、黃體）、輸卵管器質(zhì)性病變；⑷內(nèi)分泌功能測定：FSH、LH、PRL、E2、P、T⑸輸卵管通暢試驗：HSG、子宮輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡直視下輸卵管通液（更客觀）；⑹宮頸與子宮因素的檢查：細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和病原體檢查

4、，必要時可行宮腔鏡檢查；⑺免疫學(xué)檢查：抗精子抗體、抗透明帶抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體；,不孕癥檢查和診斷,男方檢查和診斷：⑴病史：婚育史、性生活狀況、手術(shù)史、腮腺炎、結(jié)核史；⑵體格檢查：生殖器和第二體征發(fā)育；⑶精液檢查：精液量≥2ml，密度≥20×106/ml, 活率≥50%，前向運(yùn)動精子(a+b) ≥50%；正常精子形態(tài)≥15%,治療,輸卵管性不孕的治療⑴通液術(shù)；⑵宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；⑶介入治療；,治療,排卵障礙性不孕

5、的治療⑴克羅米芬(CC):應(yīng)用最廣泛、臨床首選促排卵藥物藥物作用機(jī)制：與下丘腦雌激素受體結(jié)合、刺激垂體分泌FSH和LH，促進(jìn)卵泡發(fā)育。用法：月經(jīng)周期第5天開始，每日50mg共5天，每日劑量50-150mg。,治療,排卵障礙性不孕的治療⑵人類絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)和促卵泡生長激素(FSH)：CC治療無效或有排卵但未妊娠者?？蓡为殤?yīng)用或和CC聯(lián)合應(yīng)用。用法：月經(jīng)周期第3天開始，每日1-2支，當(dāng)卵泡直徑達(dá)18-20mm時肌注HC

6、G5000-10000IU誘導(dǎo)排卵。,治療,排卵障礙性不孕的治療⑶促性腺激素釋放激素(GnRH)：預(yù)防LH峰過早出現(xiàn)；⑷溴隱亭：高泌乳素血癥的無排卵患者；,治療,免疫性不孕的治療：避免抗原刺激和免疫抑制劑的治療,治療,男方不孕癥的治療⑴藥物治療；⑵手術(shù)治療；⑶輔助生殖技術(shù)；,輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology）,常用的輔助生殖技術(shù)：人工授精(AI)和體外授精-胚胎移植(IVF-ET

7、)。,人工授精,根據(jù)精子來源：夫精人工受精(AIH)和供精人工授精(AID)AIH的適應(yīng)癥：①男性少、弱精、液化異常；②宮頸因素；③生殖道畸形；④免疫因素；⑤原因不明；⑥性功能障礙 ；AID的適應(yīng)癥：①不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥； ②輸精管復(fù)通失??； ③射精障礙； ④男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾?。?⑤母兒血型不合不能得到存活新生兒；,體外授精-胚胎移植,常規(guī)IVF-ET的適應(yīng)癥：①女方各種因素導(dǎo)致的配

8、子運(yùn)輸障礙； ②排卵障礙； ③子宮內(nèi)膜異位癥； ④男方少、弱精子癥； ⑤不明原因的不育； ⑥免疫性不孕。卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)的適應(yīng)癥：①嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥； ②不可逆的梗阻性無精子癥； ③生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）； ④體外受精失敗。植入前胚胎遺傳學(xué)診斷(PGD)適應(yīng)癥：單基因相關(guān)遺傳病、染色體病、性連鎖遺傳病及可能生育異?；純旱母唢L(fēng)險人群等,ICSI,PGD,輔助生殖技術(shù)主要并發(fā)癥,卵巢過度刺激綜合癥(O

9、HSS)；多胎妊娠；,輔助生殖技術(shù)的發(fā)展前景,生殖冷凍技術(shù),計劃生育(Family planning),是國家的基本國策；是為了實現(xiàn)人口與經(jīng)濟(jì)、社會、資源、環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展而實施的生育調(diào)節(jié)；計劃生育是以避孕為主，保障使用者知情選擇安全、有效、適宜的避孕措施；避孕、絕育和避孕失敗補(bǔ)救措施；,避孕(contraception),激素避孕臨床應(yīng)用種類：口服避孕藥、注射避孕針、緩釋系統(tǒng)避孕藥及避孕貼劑；,避孕藥,短效口服避孕藥長效口服避

10、孕藥長效避孕針?biāo)傩П茉兴幓蛱接H避孕藥緩釋系統(tǒng)避孕藥,安全、高效、可逆,口服避孕藥(oral contraception),短效口服避孕藥：⑴應(yīng)用最早、最多、最為廣泛；⑵常用劑型：薄膜包衣片(糖衣片、紙型片)；,避孕原理,抑制排卵：抑制下丘腦釋放GnRH；阻礙受精： ①改變宮頸粘液性狀； ②改變輸卵管功能；③改變子宮內(nèi)膜的性狀，影響著床；,服藥方法和注意事項,短效口服避孕藥：月經(jīng)周期D5～D26，每晚一片，不能漏服，若漏服可于

11、次晨補(bǔ)服一片。一般在停藥后2～3天月經(jīng)來潮，若停藥7天尚無月經(jīng)來潮，首先應(yīng)排除妊娠，再于當(dāng)晚開始第2周期藥物。有效率99.95%。,適應(yīng)癥,生育年齡的健康婦女,禁忌癥,重要器官病變：急、慢性肝炎或腎炎、嚴(yán)重心血管疾病，如高血壓血液及內(nèi)分泌疾病，糖尿病、甲亢惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊精神病生活不能自理者月經(jīng)稀少或年齡>45歲者哺乳期、產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來潮者,長效口服避孕藥,原理：由長效雌激素和人工合成的孕激素組

12、成。利用長效雌激素：炔雌醚，從胃腸道吸收后，儲存于脂肪組織內(nèi)緩慢釋放而起效。服藥一次，避孕一月，96%～98%。用法：D5服第一片，D10服第二片，此后每月D5服一片。在準(zhǔn)備停用時，應(yīng)過度運(yùn)用短效避孕藥三月。其副反應(yīng)與短效避孕藥相同。,長效避孕針,主要為雌、孕激素復(fù)合物，肌注1次可避孕一月，有效率達(dá)98%。用法：月經(jīng)D5和D12各肌注1支，以后每次月經(jīng)D10～D12肌注1支。,速效避孕藥（探親避孕藥）,避孕原理主要是改變子宮內(nèi)膜形態(tài)

13、與功能，不利于受精卵著床；宮頸粘液變稠，不利精子穿透；月經(jīng)前半期服用還有抗排卵作用。,緩釋系統(tǒng)避孕藥,將避孕藥（主要為孕激素）與具備緩慢釋放功能的高分子化合物融合而制成，在體內(nèi)通過持續(xù)恒定微量釋放，而達(dá)到長期避孕目的。皮下埋制劑：國外常用，稱Norplant，有6個硅膠囊，每個含左旋18甲基炔諾酮（LNG）36mg。第二代Norplant只有2個硅膠棒，每支含LNG70mg。用法：于D7內(nèi)在上臂內(nèi)側(cè)做皮下扇形插入，可避孕5年，停用或更

14、換時需取出，有效率≥99%。Norplant不含雌激素，隨時可取出，恢復(fù)生育功能快，不影響乳汁質(zhì)量，使用方便。主要副反應(yīng)是不規(guī)則少量出血或點滴出血，偶有閉經(jīng)?？捎弥寡幓虼萍に刂委?。,緩釋系統(tǒng)避孕藥,緩釋陰道避孕環(huán)：國內(nèi)生產(chǎn)，硅膠避孕環(huán)，稱甲硅環(huán)，為孕激素，不含雄激素及雌激素。每3～6月取出更換，臨床上較少用。微球及微囊避孕針：較新型，藥物緩慢釋放，載體可在體內(nèi)降解吸收，每3月注射2次，不必取出，前景好。,宮內(nèi)節(jié)育器（intraut

15、erine device, IUD）,宮內(nèi)節(jié)育器種類⑴惰性IUD（第一代）金屬、硅膠;⑵活性IUD （第二代）含有活性物質(zhì)，如銅離子、激素、藥物等:①帶銅IUD:TCu-380②藥物緩釋IUD:曼月樂,含孕激素的Ｔ環(huán),副反應(yīng)及處理,類早孕反應(yīng)：突破性出血：即服藥期間發(fā)生不規(guī)則少量出血，多為漏服所致。加服炔雌醇0.005～0.01mg，與避孕藥同時停藥；停經(jīng)或月經(jīng)過少：絕大多數(shù)在停藥后可自然恢復(fù)。若停藥后月經(jīng)仍不來潮，應(yīng)在停藥

16、的第7日開始服下一個周期的避孕藥。連續(xù)2個月停經(jīng)者考慮換藥。體重增加：孕激素有弱雄激素作用，促進(jìn)體內(nèi)合成代謝；雌激素水鈉潴留。色素沉著：其他影響：頭痛、乳房脹痛、食欲增強(qiáng)及皮疹等,遠(yuǎn)期安全性,長期連續(xù)服用短效或長效甾體激素避孕藥，不增加子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、乳腺癌的發(fā)病率；長期服用甾體激素避孕藥與日后生育：停藥3個月內(nèi)恢復(fù)排卵者占80%，1年內(nèi)占95%-98%；長期服用甾體激素避孕藥與子代發(fā)育：不增加胎兒畸形發(fā)病率長期服用甾體

17、激素避孕藥與血栓性疾??；長期服用甾體激素避孕藥與人體三大代謝:暫時性的改變,,宮內(nèi)節(jié)育器,金屬圓環(huán),TCu-200,TCu-220,TCu-380,V型節(jié)育環(huán),含孕激素T型IUD,避孕機(jī)制,惰性 IUD引起內(nèi)膜無菌炎性反應(yīng)，破壞胚激肽的作用，阻止受精卵著床。吞噬細(xì)胞增加可吞噬精子、毒害胚胎。異物反應(yīng)損傷內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素，改變輸卵管蠕動，使受精卵運(yùn)行與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而影響著床。內(nèi)膜受壓缺血，激活纖溶酶原，局部纖溶活性增強(qiáng)，

18、使囊胚溶解吸收。,避孕機(jī)制（惰性 IUD ）,干擾著床（無菌炎性反應(yīng)） 慢性炎癥反應(yīng)異物刺激 產(chǎn)生前列腺素和 刺激子宮內(nèi)膜 改變輸卵管蠕動影響受精卵的發(fā)育內(nèi)膜受壓、缺血 激活纖溶酶原 局部纖溶活性

19、 囊胚溶解吸收吞噬細(xì)胞作用,,受精卵運(yùn)行速度與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步,內(nèi)膜白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 ，宮腔液體成分改變，無菌性炎癥反應(yīng),,,,,,,,,避孕機(jī)制,帶銅IUD銅被內(nèi)膜吸收，局部濃度增高改變內(nèi)膜依鋅酶系統(tǒng)活性，影響DNA　合成、糖原代謝、雌激素的攝入，不利于受精卵著床及囊胚發(fā)育。銅還能影響精子獲能。含孕激素IUD孕酮引起內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，不利于受精卵著床。另外含孕激素的IUD抑制精子獲能與生存。宮頸粘液變稠

20、妨礙精子運(yùn)行，還可對精子的代謝如氧的攝取及葡萄糖利用產(chǎn)生影響。,避孕機(jī)制,活性物質(zhì)的作用金屬銅：內(nèi)膜局部Cu2＋濃度 孕激素：,,,內(nèi)膜酶系統(tǒng)活性改變,影響糖原代謝，雌激素攝入，DNA合成,內(nèi)膜細(xì)胞代謝,受精卵著床囊胚的發(fā)育,內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化,改變宮頸黏液性狀,抑制精子氧的攝取和葡萄糖的利用,著床,精子通過,,適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥：育齡婦女自愿要求以IUD避孕而無禁忌癥者。禁忌癥：⑴妊娠或可疑妊娠；⑵生

21、殖器官炎癥；⑶生殖器官腫瘤；⑷月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血；⑸宮頸過松、重度裂傷、重度狹窄以及重度子宮脫垂；⑹生殖器畸形；⑺宮腔小于5.5cm或大于9cm；⑻較嚴(yán)重的全身急、慢性疾患；⑼各種性病未治愈；⑽盆腔結(jié)核；⑾人流術(shù)后，子宮收縮不良或有感染可能；⑿有銅過敏史；⒀產(chǎn)時胎盤娩出后放置有潛在感染或出血可能。,IUD的放置時間及隨訪,月經(jīng)干凈3-7日內(nèi)；剖宮產(chǎn)術(shù)后滿半年；人流術(shù)后；IUD放置后隨訪放置后3、6、12個月及以后

22、每年一次,IUD的副作用及并發(fā)癥,月經(jīng)異常、下腹部疼痛或白帶增多；子宮穿孔　感染　嵌頓　脫落　帶器妊娠；,外用避孕藥,陰莖套；女用避孕套；外用殺精子劑；透皮貼劑避孕：與口服避孕藥作用相同的局部用藥，依次用3片貼劑，每片7日，休息7日，以后重復(fù)。貼劑中含有人工合成的雌、孕激素，能按一定劑量及比例釋放。,安全期避孕：排卵前后4—5日內(nèi)為易孕期,輸卵管絕育術(shù),是一種比較安全又是永久的節(jié)育措施，且可逆程度較高。分兩種：⑴經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎

23、術(shù)；⑵經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)；適應(yīng)癥：⑴自愿接受絕育手術(shù)而無禁忌癥；⑵患全身疾患不宜生育；禁忌癥：⑴急慢性盆腔感染；⑵發(fā)熱，兩次間隔體溫4小時體溫≥37.50C；⑶嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥；⑷腹腔粘連、心肺功能不全；,人工流產(chǎn),適應(yīng)癥：妊娠10周內(nèi)自愿要求終止妊娠而無禁忌癥或因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。禁忌癥：⑴各種疾病的急性階段；⑵生殖器炎癥；⑶術(shù)前兩次體溫≥37.50C；⑷全身健康不良不能承受手術(shù)。,人工流產(chǎn)的并發(fā)癥,人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)：心

24、動過緩、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓吸宮不全生殖系統(tǒng)感染子宮穿孔宮腔粘連漏吸術(shù)中出血羊水栓塞,藥物流產(chǎn),方法簡便，不需宮內(nèi)操作，無創(chuàng)傷性。常用RU486和PG配伍，一般用于停經(jīng)7周內(nèi)孕婦，結(jié)果完全流產(chǎn)率達(dá) 90%~95%，且副反應(yīng)輕。適應(yīng)癥：⑴妊娠＜49天；⑵手術(shù)流產(chǎn)的高危對象（多次人流、瘢痕子宮）；⑶對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮。,緊急避孕,是指無防護(hù)性生活后或者避孕失敗后3日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的避孕方法。機(jī)