謝立平教授廣州oabluts優(yōu)化治療

1、OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝立平,內(nèi) 容,OAB/LUTS的概念及機(jī)制OAB/LUTS的診斷OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療,OAB的定義,膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動（detrusor overactivity）OAB無明確的病因，不包括由急性尿

2、路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀,2009年版 膀胱過度活動癥臨床診治指南.,OAB是一種癥狀群 OAB是一種綜合征,ICS對OAB的解釋,尿急癥,急迫性尿失禁尿液不能控制地漏出，伴有尿急或出現(xiàn)尿急后立即發(fā)生,尿頻主訴通常為白天或夜間排尿過于頻繁，日間排尿≥8次，每次排尿量<200ml,突然和強(qiáng)迫性的排尿欲望，很難延遲,OAB,,,,夜尿 每夜≥1次醒來排尿的主訴,,OAB與下尿路癥狀(LUTS)的鑒別點

3、,,OAB僅包含有儲尿期癥狀，而LUTS既包括儲尿期癥狀，也包括排尿期癥狀，如排尿困難等,1.2009年版 膀胱過度活動癥臨床診治指南.2. Urology. 2003,61:37-49;,OAB癥狀,許多疾病中伴有的OAB癥狀，稱之為OAB癥狀或癥狀性O(shè)AB多種疾病均可有OAB癥狀：,OAB癥狀是泌尿外科最常見的癥狀,OAB和OAB癥狀治療原則,,伴發(fā)或繼發(fā)于其它疾病,OAB： 治療原則相對明確

4、 以緩解癥狀為主要目的OAB癥狀：因病不同治療不同 緩解癥狀建立在病因治療基礎(chǔ)上,OAB機(jī)制,OAB的病因尚不十分明確，目前認(rèn)為有以下4種1：逼尿肌不穩(wěn)定：由非神經(jīng)源性因素所致，儲尿期逼尿肌異常收縮引起相應(yīng)的臨床癥狀膀胱感覺過敏：在較小的膀胱容量時即出現(xiàn)排尿欲尿道及盆底肌功能異常其他原因：如精神行為異常，激素代謝失調(diào)等,1.2009年版 膀胱過度活動癥臨床診治指南.2. Can U

5、rol Assoc J 2011;5(5Suppl2):S128-S130;,內(nèi) 容,OAB/LUTS的概念及機(jī)制OAB/LUTS的診斷OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療,LUTS診斷：推薦檢查,病史問診IPSS體格檢查(DRE)尿液分析血清PSA水平排尿日記,1. Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 200

6、9;181:1779-87,LUTS診斷：深入檢查,男性LUTS,持續(xù)存在困擾癥狀,推薦檢查,,基礎(chǔ)治療,,失敗,增加其他問卷量表Qmax, PVR上尿路和前列腺超聲檢查尿流動力學(xué)檢查LUT膀胱鏡,1.Chapple CR. Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64; 2. Abrams P et al. J Urol 2009;181:1779-87,安慰隨訪 控制多尿的原因 一般性治療：

7、 生活調(diào)理 飲食/水調(diào)理 膀胱訓(xùn)練 精神心理調(diào)節(jié) 藥物治療,,全面診斷評估男性LUTS患者:不僅針對前列腺，膀胱問題也不容忽視,OABSS 病原學(xué) 細(xì)胞學(xué) 影像學(xué) 尿培養(yǎng) 血生化,病史 排尿日記 體檢 尿常規(guī) 血清PSA 尿流率 殘余尿量 尿動力學(xué) 尿路造影 內(nèi)腔鏡,1.2009年膀胱過度活動癥診斷治療指南2. 2009年良性前列腺增生診斷

8、治療指南,I-PSS QOL 評分 直腸指診 血肌酐,,,,篩選性檢查：初步確立診斷,選擇性檢查：可疑或伴有其它問題,伴有OAB癥狀的其它疾病的選擇性檢查：指導(dǎo)選擇治療,,OAB的診斷,癥狀是診斷基礎(chǔ)，排除其他疾病確立診斷,OAB診斷三步曲,1. 病史 典型癥狀：包括排尿日記評估 其他相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁等 相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史等2.體檢 一般體格檢查 特殊體格檢查：泌

9、尿及男性生殖系統(tǒng)系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，女性生殖系統(tǒng)3.實驗室檢查 尿常規(guī) 尿培養(yǎng) 血生化 血清PSA（男性40歲以上）4.泌尿外科特殊檢查 尿流率 泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括殘余尿測定）,OAB的篩選性檢查,病原學(xué)檢查：對疑有泌尿或生殖系統(tǒng)感染者進(jìn)行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查：對疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查KUB、IVU檢查：懷疑泌尿系其他疾病泌尿系內(nèi)腔鏡檢查：懷

10、疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振檢查：懷疑泌尿系其他疾病尿動力學(xué)檢查： 目的： 進(jìn)一步證實OAB，確定有無下尿路梗阻，評估逼尿肌功能 指征： 尿流率減低或殘余尿多 首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留 在任何侵襲性治療前 篩選檢查發(fā)現(xiàn)下尿路功能障礙需進(jìn)一步評

11、估,OAB的選擇性檢查,2009年版 膀胱過度活動癥臨床診治指南.,,OAB的診斷流程,Osamu Yamaguchi, et al. International Journal of Urology (2009) 16, 126–142.,OAB病情嚴(yán)重程度診斷工具：OABSS,日本東京大學(xué)、日本紅十字醫(yī)學(xué)中心Yukio Homma教授采用病患自我報告的問卷表形式，建立的一個綜合癥狀評分——膀胱過度活動癥狀評分（OABSS），對OAB

12、的癥狀進(jìn)行量化、用于評價OAB的嚴(yán)重程度OABSS問卷表包含4個OAB癥狀相關(guān)的問題：白天排尿夜間排尿尿急急迫性尿失禁總評分則為這4個問題評分的簡單加和,OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)：問題3（尿急）的得分在2分以上，且總分在3分以上OABSS對OAB嚴(yán)重程度的定量標(biāo)準(zhǔn)：3≤得分≤5 輕度OAB6≤得分≤11 中度OAB得分≥12 重度OAB,OAB的鑒別診斷,原發(fā)性疾?。?原發(fā)性疾病伴發(fā)OAB癥狀？,不確定？,

13、83;·,,根據(jù)病因, 有三種OAB診斷結(jié)果,可供鑒別的依據(jù)：炎癥和感染的有關(guān)證據(jù) 癥狀時間：長時期炎癥的可能性?癥狀持續(xù)性: 反復(fù)發(fā)生癥狀？,尿路及生殖道炎癥或感染性O(shè)AB,膀胱出口梗阻患者的OAB治療原則,治療前評估： 確定BOO程度 確定逼尿肌功能治療原則 1）針對膀胱出口梗阻的治療 2）根據(jù)逼尿肌功能狀況對OAB進(jìn)行治療逼尿肌收縮功能正常，過強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗

14、OAB治療逼尿肌收縮功能受損者慎或禁用抗OAB的治療 3）梗阻解除后仍有OAB癥狀者按OAB治療,,神經(jīng)源性膀胱患者的OAB診治原則,治療前評估：確定有否BOO確定逼尿肌功能治療原則 1）針對原發(fā)病治療 2）根據(jù)有否BOO治療OAB 無BOO者，按OAB處理 有BOO這，按合并BOO者處理,,逼尿肌收縮受損患者的OAB診治原則,治療

15、前評估：確定逼尿肌功能（尿動力學(xué)）治療原則 1）針對原發(fā)病治療 2）禁用抗AOB藥物治療 3）適當(dāng)?shù)姆椒ㄅ趴瞻螂?,內(nèi) 容,OAB/LUTS的概念及機(jī)制OAB/LUTS的診斷OAB/LUTS患者的優(yōu)化治療,在男性O(shè)AB/儲尿期LUTS患者中，OAB癥狀未進(jìn)行合理的針對性治療,沒有良性前列腺梗阻（BPO）的男性O(shè)AB患者經(jīng)常被給予了針對前列腺的藥物治療,12,192 男性O(shè)

16、AB患者，基線時沒有BPO,Jumadilova Z et al. Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486,男性O(shè)AB/LUTS患者的藥物優(yōu)化治療方案,Oelke M .et al. EAU 2010 guidlines,男性 LUTS,對于中重度LUTS患者，若單一用藥癥狀未緩解，應(yīng)考慮α1-AR 阻滯劑 聯(lián)合抗膽堿藥物治療,中重度LUTS患者應(yīng)該將α1-AR 阻滯劑做為基礎(chǔ)治療,,僅大前列腺的男性 LU

17、TS 患者考慮聯(lián)合用藥，且應(yīng)長期聯(lián)合,α1-AR 阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療: 改善儲尿期LUTS,Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-39,* P = 0.002 vs. 安慰劑,* P < 0.05 vs. 安慰劑? P ≤ 0.01 vs. 安慰劑,儲尿期 IPSS評分變化,排尿期 IPSS,儲尿期 IPSS,排尿期 IPSS評分變化,基線,1周,6周,12周,基線,1周,6周,

18、12周,,安慰劑,,,,抗膽堿藥物,α1-AR 阻滯劑,聯(lián)合治療,,α1-AR阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療：改善患者的主觀感受,Kaplan SA et al. JAMA 2006;296:2319-28,N = 215,N = 210,N = 209,N = 217,12 周 RCT研究：男性， ≥ 40 歲, IPSS ≥ 12, 排尿日記提示OAB, Qmax ≥ 5 ml/s; PVR ≤ 200 ml,安慰劑,α1-AR 阻滯

19、劑,聯(lián)合治療,抗膽堿藥物,*P < 0.03 (與其他各組相比),*,2010 EAU Guideline,有越來越多的證據(jù)表明: 對于有梗阻存在的男性患者的OAB癥狀，α1-AR阻滯劑與抗膽堿藥物聯(lián)合使用治療是安全的（B級推薦）。,Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010,α1-AR阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療：并

20、不導(dǎo)致有臨床意義的殘余尿量增多,Chapple C et al. Eur Urol 2009;56:534-43,1個月后Add—on,在患者PVR較小時，α1-AR阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療并不增加急性尿潴留的發(fā)生,1.MacDiarmid SA et al. Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10; 2.Kaplan SA et al. J Urol 2009;182:2825-30; 3.Chap

21、ple C et al. Eur Urol 2009;56:534-434.Yang Yong et al.Chin Med J 2007;120 (5):372 :370-374,*AUR發(fā)生率 (%) ((需導(dǎo)尿率(%)),聯(lián)合治療前應(yīng)進(jìn)行殘余尿評估,殘余尿PVR<50ml 時患者BPH并發(fā)癥（如急性尿潴留）發(fā)生的風(fēng)險小PVR<40% 功能性膀胱容積時可以應(yīng)用聯(lián)合治療,William I. Jaffe, MD* an

22、d Alexis E. Te, MD.Current Urology Reports 2005, 6:410–418,抗OAB治療藥物進(jìn)展,索利那新——commitment to OAB,LISENSE,,,,,,,,,,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,2011,STAR,VERSUS,VENUS,SUNRISE,VOLT,SOLAR,VICTOR,SCOPE,VIBRANT,VECTOR

23、,SHRINK,SONIC,ASSIST,SENIOR,索利那新表現(xiàn)出更高的膀胱選擇性和M3受體選擇性,膀胱：唾液腺選擇性(倍),1,1.1,1.2,2.4,6.5,索利那新,奧昔布寧,曲司氯銨,托特羅定,M3：M2受體親和力之比,14.2,6.2,1.2,1.0,1.Akiyoshi Ohtake, et al. Eur J Pharmacol. 2004; 492(2-3):243-250.2.Malhotra B, et al.

24、 Curr Med Chem. 2009;16(33):4481-9,索利那新半衰期為50小時 索利那新5mg每日一次口服 平均血漿濃度能維持24小時穩(wěn)態(tài),索利那新血藥濃度非常平穩(wěn),緩慢降解、濃度穩(wěn)定,7天的排尿日記顯示索利那新5mg起效快速索利那新5mg在第3天即顯示出在改善重度尿急癥狀（PPIUS 3 & 4）效果上顯著優(yōu)于安慰劑 (p<0.05vs 安慰劑),Cardozo L et al. BJU Int

25、 2008; 1120-1127.,P<0.05,P<0.05,P<0.05,與基線相比，重度尿急癥狀的平均變化%,索利那新起效快速,索利那新較托特羅定能更顯著緩解患者OAB癥狀,Chapple et al.European Urology 2005，(48):464-470,*,**,**,**,尿急,急迫性尿失禁,尿頻,總尿失禁,與基線相比，癥狀發(fā)生次數(shù)改變/24h,,多降低71%,,多降低44%,,多降低9%,,

26、多降低18%,*P<0.05 vs 托特羅定**P<0.01 vs 托特羅定,索利那新顯著降低尿急次數(shù)/24h高達(dá)60%,平均每24小時的尿急（PPIUS 3+4級：嚴(yán)重尿急/急迫性尿失禁）次數(shù)變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,-2.6,,-1.8,-3,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,尿急次數(shù)的改變,,P < 0.0001 vs安慰劑,Cardozo L et al. Int Urogyne J

27、 2006; 17. Supp 2. Abstract 052,平均基線:5.55.1終點:3.72.5,32.7%,60.0%,,由于索利那新特有的劑量柔韌特點，使得患者可以在第4周選擇增加劑量、在第8周時選擇增加或者減低劑量,,,,,,,,,,-4,-2,-3,-1,0,,安慰劑,,平均基線: 6.03 6.15 終點:

28、 3.30 2.24,尿急次數(shù),Serels S et al Urology 2006; 68(Suppl 5a): 72 MP-04.11,索利那新顯著減少患者尿急次數(shù)/24小時,從基線到終點時平均減少次數(shù),索利那新顯著延長預(yù)警時間,預(yù)警時間：為從開始出現(xiàn)尿急到排尿的時間，是針對尿急癥狀的評估對于患者很重要，因為它意味著減少尿失禁發(fā)生的可能既往關(guān)于M受體拮抗的研究未得

29、到可以顯著延長預(yù)警時間的結(jié)果,1.Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 1214-12182. Serels S et al. Urology 2006; 68 (suppl 5a): 73 MP-04.11,*p<0.05 VS 安慰劑,* * p<0.01 VS 安慰劑,Urol.2011 Jul;186(1):170-4. Epub 2011 May 14.,一項為期12周的多中心、

30、隨機(jī)、雙盲、安慰劑和活性對照研究，入選962例日本OAB患者，其中332 接受安慰劑治療，321 例服用索利那新5mg, 309 例服用索利那新10mg，評估各組治療前后患者夜尿癥狀改善情況,索利那新顯著改善OAB患者夜尿癥狀,n=962,夜尿次數(shù)下降值（次）,每次夜尿量增加值(ml),安慰劑,索利那新 5mg,索利那新 10mg,索利那新同時顯著改善OAB患者睡眠質(zhì)量,KHQ(睡眠/精力）評分#,Urol.2011 Jul;186(

31、1):170-4. Epub 2011 May 14.,*p<0.05 VS 安慰劑,* * p<0.01 VS 安慰劑,n=962,未受干擾睡眠時間（min),#KHQ(睡眠/精力）評分越高，表明睡眠質(zhì)量水平越低,安慰劑,索利那新 5mg,索利那新 10mg,1.UROLOGY 78: 648–652, 2011.2. 張作記．行為醫(yī)學(xué)量表手冊．北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，２００５3. ＪPsychosim

32、 Res，２000，48（６）：555~５60,索利那新同時顯著改善OAB伴睡眠障礙患者癥狀和睡眠質(zhì)量,# AIS:阿森斯失眠量表，為臨床中常用的睡眠質(zhì)量調(diào)查表。ＡIS評分≥６分 被認(rèn)為存在失眠2,3,*p<0.01 VS 基線* * p<0.05 VS 基線,其中，夜尿和尿急癥狀是患者睡眠障礙的獨立危險因素,n=15,索利那新幫助患者更從容完成工作-尿急癥感知評分(UPS),治療終點: 索利那新組46%的患者可以完

33、成任務(wù) (vs 安慰劑組30%; p<0.05),,,,,,,,,,,,,,,,,11.7%,0%,20%,40%,60%,80%,憋住,且完成工作,能憋住,但很急,無法憋住,基線,12 周,,,,100%,Serels S et al. Urology 2006; 68 (suppl 5a): 73 MP-04.11,基線,12 周,基線,12 周,3 = “如廁前，我總能憋住尿并完成當(dāng)前的工作”,2 = “如果立即

34、如廁，我能在上廁所前憋住尿”,1 = “我經(jīng)常無法憋住尿”,索利那新劑量柔韌：增加劑量至10mg能更好的改善OAB癥狀，且調(diào)整劑量并未增加額外的不良事件風(fēng)險,Chapple C et al EAU 2006 Abstr 380 Astellas DoF 2006,索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療顯著減少尿急次數(shù),* P＜0.01 vs 基線; ** P＜0.001 vs 基線,基線 4周 8

35、周 12周 治療結(jié)束,24小時內(nèi)尿急發(fā)生次數(shù)變化(n=389),自基線起平均尿急次數(shù)改變,**,**,*,**,安慰劑+坦索羅辛,索利那新+坦索羅辛,Kaplan SA, et al. J Urol. 2009 Dec;182(6):2825-30.,TAM + SOL 5mg(n = 208),*:p<0.05( vs 安慰劑, ANCOVA),索利那新+坦索羅辛聯(lián)合治療可顯著

36、減少尿急、尿頻次數(shù),Solifenacin Succinate Seventh Periodical Report on the Safety, September, 2010.,TAM：坦索羅辛 PBO：安慰劑 SOL：索利那新,-0.22,索利那新+坦索羅辛聯(lián)合治療不顯著增加PVR，且不影響Qmax,Solifenacin Succinate Seventh Periodical Report on the Safety

37、, September, 2010.,TAM：坦索羅辛 PBO：安慰劑 SOL：索利那新 EOT：試驗結(jié)束,*平均值:n=214,總 結(jié),OAB是一組儲尿期癥狀，而LUTS既包括儲尿期癥狀，也包括排尿期癥狀全面診斷評估男性LUTS患者。其中，針對OAB/LUTS患者的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要男性O(shè)AB/LUTS患者的藥物優(yōu)化治療方案α1-AR 阻滯劑+抗膽堿藥物聯(lián)合治療BPH合并OAB癥狀患者療效顯著，安全性良好最