基于病案研究探討郭立中教授桂枝方“因勢利導(dǎo)”治療思想.pdf

1、目的：
　　基于郭立中教授近三年來運用桂枝方治療的病案為研究對象，運用計算機數(shù)據(jù)處理方法，著重探討導(dǎo)師應(yīng)用桂枝方因勢利導(dǎo)的治療思想，總結(jié)桂枝方因勢利導(dǎo)的勢能因素，采用模型對比方法，探索典型勢能因素間的差異及其藥物加減變化的聯(lián)系，以期深化桂枝方因勢利導(dǎo)的理論基礎(chǔ)，把握桂枝方因勢利導(dǎo)的應(yīng)用規(guī)律。
　　方法：
　　運用Medcase V3.2倉公診籍醫(yī)案數(shù)據(jù)記錄系統(tǒng)，對近三年應(yīng)用桂枝方治療的病案，進行收集整理，嚴(yán)格按照納入標(biāo)

2、準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)共篩選出719診（人）次患者初診信息，建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫;運用R語言數(shù)據(jù)分析及WPS數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，從病種、病機、癥狀、舌脈、藥物等方面對診療信息進行統(tǒng)計分析，采取關(guān)鍵詞檢索方式，結(jié)合導(dǎo)師臨證經(jīng)驗歸納總結(jié)勢能因素。并從病邪、病位、病種三方面選取典型勢能因素“寒”、“表”、“月經(jīng)”，以整體癥狀及藥物頻率分布為對照模型，運用曲線趨勢圖對比研究，分析其臨床癥狀、藥物之間的差異性，并對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析、歸納和總結(jié)。
　　結(jié)果：

3、>　　患者性別女性多于男性;發(fā)病年齡多集中在18～65歲（青中年）階段;病程多在1年以上;治療病種中各種皮膚病出現(xiàn)頻數(shù)最多，其次為腫瘤、慢性胃炎、失眠、亞健康、慢性腎臟病、月經(jīng)不調(diào)、糖尿病、高血壓、慢性膽囊炎、腰椎間盤突出癥、腦梗死、頭痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病;癥狀分布中汗出異常和怕冷出現(xiàn)的頻率最高，其次為腰酸痛，夜寐差、口干、頸項僵硬、乏力、胃脹痛、肩背酸痛、四肢涼、神疲、喜熱飲、月經(jīng)不調(diào)、頭暈等;舌象頻次出現(xiàn)最高的為質(zhì)淡紅，苔薄白，

4、體胖大，邊有齒痕。舌質(zhì)中以淡紅和暗紅居前列，占據(jù)樣本量的78％，舌苔中以苔薄白和薄白膩占據(jù)樣本量的74％;脈象出現(xiàn)頻次前4種分別為緊、浮、滑、細脈。其中緊脈以524頻次占了72％;桂枝方病機論述涉及病邪、六經(jīng)、氣血、表里、脈象、臟腑等，排列前3位的分別為寒濕凝滯、氣血不暢、脈有緊象;藥物分布中，頻率前22位的分別是桂枝、生姜、炙甘草、朱茯神、蒼術(shù)、法半夏、石菖蒲、白芷、南山楂、藿香、陳皮、淫羊藿、白豆蔻、小茴香、青皮、砂仁、厚樸、生白術(shù)

5、、油松節(jié)、川芎、天麻。
　　通過勢能因素分析，桂枝方所因之勢可分為病邪、氣血、臟腑、表里、六經(jīng)、陰陽、次第、脈象及月經(jīng)9類。在因病邪中，單個病理因素中六淫以風(fēng)、寒、濕、火為多見，內(nèi)生病理因素中以痰、瘀、熱、毒常見。兼夾病理因素中寒濕最多，占了37％，其次分別是痰濕、風(fēng)痰、風(fēng)寒、痰瘀。臨床注重特殊癥狀的辨識，如酸、痛、冷、干、脹、僵硬、涼、癢、麻等。因病位表里之勢，關(guān)于“表”的論述按照頻次先后有107條，開表為先出現(xiàn)頻率最高。因六經(jīng)

6、特性之勢中，太陽占據(jù)72％，陽明和太陰分居第二位和第三位，兩者合計占26％。與導(dǎo)師“開太陽”、“降陽明”的治療經(jīng)驗一致;因臟腑生理特性之勢中，病機記載和藥物歸經(jīng)相一致，均以肺、脾胃、肝為主;因脈象之勢中，以緊脈、浮脈、滑脈、細脈為前四位的脈象;因次第先后之勢的論述多為溫通為先、祛風(fēng)為先、調(diào)和氣血為先、先標(biāo)后本、治有次第、因勢利導(dǎo)等;因陰陽平衡之勢中尊“天地交，泰”之泰卦“小往而大來”之意，注重陰陽平衡，順達通暢，扶陽抑陰的同時注重方劑內(nèi)

7、部各藥物間的相互佐制，以防辛溫化燥傷陰;因月經(jīng)之勢中，月經(jīng)不調(diào)表現(xiàn)有115頻次，臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)量少，血塊多，顏色暗，痛經(jīng)，經(jīng)期易感冒等。
　　因“寒”之勢的389例病案中，癥狀頻率分布前8位分別是怕冷、汗出異常、頸項僵硬、腰酸痛、夜寐差、乏力、肩背酸痛、口干。在整個曲線的起伏波動中，汗出異常、怕冷、頸項僵硬、肩背酸痛以及關(guān)節(jié)痛、麻木等出現(xiàn)的頻率明顯高于模型頻率中的其他癥狀。病機論述中寒濕兼夾最多，風(fēng)寒次之，寒濕分寒濕凝滯、寒濕中

8、阻、寒濕下注三類，反應(yīng)出寒邪致病有上中下三焦之分;風(fēng)寒分風(fēng)寒外襲、風(fēng)寒束表、風(fēng)寒伏表三類，體現(xiàn)出外感寒邪致病從外而內(nèi)的先后順序、因邪留時間長短而有外襲、束表、內(nèi)伏三個階段;寒停六經(jīng)以寒犯太陽、寒凝厥陰多見;用藥與整體對比基本一致，砂仁、生蒲黃、當(dāng)歸等低于整體頻率。蒼術(shù)、石菖蒲、陳皮、白豆蔻、小茴香、獨活等藥物高于整體用藥頻率;因“表”之勢的107例病案癥狀中，汗出異常以60％的頻率高于怕冷的41％，汗出異常、瘙癢、咳嗽等明顯高于整體模型

9、頻率。同時怕冷、胃脹痛、腹痛、反酸、便秘、頭暈、頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀頻率相比較低。病機中以開表為先位居前列。高于50％的藥物分別是桂枝、生姜、炙甘草、朱茯神、蒼術(shù)、白芷、石菖蒲、法半夏8味。朱茯神、石菖蒲、白芷、陳皮、蒼耳子、地膚子、蛇床子等藥物使用頻率高于模型水平。淫羊藿、白豆蔻、小茴香、青皮、砂仁、厚樸、杜仲、生蒲黃等藥物使用頻率低于整體水平;在因“月經(jīng)”之勢的29例患者中，55類癥狀中怕冷位首位，月經(jīng)期間的癥狀頻次有所突出，月經(jīng)不調(diào)

10、躍居第二，如月經(jīng)量少、月經(jīng)量多、血塊多、顏色深、乳房脹痛、腰酸痛、乏力、痛經(jīng)、痤瘡等。與模型頻率對比，月經(jīng)不調(diào)、口干、乏力、四肢涼、頭痛、便秘、腹痛、性急、關(guān)節(jié)痛等高于整體水平。病機論述中，以經(jīng)前（期）宜通為主。治療用藥中小茴香、生蒲黃、當(dāng)歸、青皮、川芎、吳茱萸、紫苑、艾葉的使用頻率有所提高。法半夏、石菖蒲、南山楂、藿香、陳皮、白豆蔻使用頻率明顯下降，厚樸、砂仁、生白術(shù)、天麻、蒼耳子、地膚子等藥物則沒有使用。
　　結(jié)論：
　

11、　1、桂枝方應(yīng)用范圍廣泛;
　　2、主要病理因素為寒、濕、風(fēng)，涉及臟腑以肺、脾胃、肝為主;
　　3、桂枝方的應(yīng)用有表里、標(biāo)本的先后次第理念;
　　4、汗出異常、怕冷、頸項僵硬、肩背酸痛、麻木、瘙癢、四肢涼、月經(jīng)不調(diào)、乏力、胃脹痛、脈浮緊等作為桂枝方辨證運用的指征;
　　5、桂枝方因勢利導(dǎo)的勢能因素包括病邪、氣血、臟腑、表里、六經(jīng)、陰陽、次第、脈象及月經(jīng)9類;
　　6、怕冷、頸項僵硬、肩背酸痛、關(guān)節(jié)痛、麻木等

12、在病機判定因“寒”的幾率更大，因“寒”有寒濕與風(fēng)寒之分，寒濕分寒濕凝滯、寒濕中阻、寒濕下注三類;風(fēng)寒分風(fēng)寒外襲、風(fēng)寒束表、風(fēng)寒伏表三類，即外感寒邪致病的外襲、束表、內(nèi)伏三個階段;寒停六經(jīng)以寒犯太陽、寒凝厥陰多見;
　　7、汗出異常、瘙癢、咳嗽等癥狀在病機判定屬“表”的時候，更具有參考性，汗出正常與否是提示“表證”存在的一個臨床特異性指征，同時延伸了“表”的含義，凡汗出異常、氣機反常、營衛(wèi)不調(diào)、氣血不暢等存在“邪實陽郁”狀態(tài)，均屬“