黃立安教授缺血性腦卒中診治進(jìn)展

1、缺血性卒中的防治進(jìn)展,暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科黃立安,1,1.腦梗死是綜合征,腦梗死--是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，表現(xiàn)為急性起病、迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征，甚至伴發(fā)意識(shí)障礙。,腦梗死是綜合征,一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、 糖尿病、動(dòng)脈炎 ┄不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低灌注┄ 眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的

2、部位、大小、側(cè)支循環(huán)病變出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、吞咽困難、抽搐、昏迷、、、,腦梗死是綜合征,病因繁多,腦梗死是綜合征,4. 其他病因 空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲(chóng)栓子 腦血管痙攣\受壓\外傷等 病因不明,3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血 癥\白血病等) 凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等),病因繁多,Chinese ischemic stroke

3、subclassification,,S. Gao1,2011 neurology,缺血性腦梗死分類,,S. Gao1,2011 neurology,CISS分型-顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中,無(wú)論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。,梗死面積往往比較大或多發(fā)累及前后循環(huán),病人有房顫,病史心電圖Holter,CISS分型-心源性卒中,小動(dòng)脈病變小梗死,小動(dòng)脈病變大梗死,CISS分型-穿支動(dòng)

4、脈病變,與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動(dòng)脈無(wú)粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，,CISS分型-其它原因及原因不明,其它原因診斷標(biāo)準(zhǔn)有特殊病變的證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒(méi)有導(dǎo)致卒中的其他病因。,原因不明診斷標(biāo)準(zhǔn)多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但

5、證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。,2.腦梗死是急癥：AIS后腦組織壞死自然演變過(guò)程,,,核,,,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,,,起病后3h,AIS后腦組織壞死自然演變過(guò)程,,,核,,,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,,,,起病后3h,,AIS后腦組織壞死自然演變過(guò)程,,,核,,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系時(shí)間流逝,,,,,起病后6h,,,,,,,,,,,,溶

6、栓,降纖？,擴(kuò)容？ 抗血小板神經(jīng)保護(hù)抗凝？中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期1-8.,針對(duì)AIS腦缺血的特異性治療? 特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)改善腦血循環(huán)的多種措施,最符合邏輯的AIS治療兩大方法,一.早期血管再通，恢復(fù)堵塞血管供應(yīng)區(qū)域腦組織血液供應(yīng)。早期時(shí)間窗內(nèi)的溶栓（動(dòng)靜脈溶栓）在AIS的治療被2013年美

7、國(guó)指南1類推薦。二.腦保護(hù)劑（2013年美國(guó)指南仍然提出目前沒(méi)有特效的腦保護(hù)，但是提出他汀藥物在急性期可能的腦保護(hù)作用。),早期再通治療方法,一.靜脈溶栓：時(shí)間窗4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓治療是目前AIS早期再通的首選方法，是指南推薦的最高等級(jí)治療方法。（IA）二.動(dòng)脈溶栓:6小時(shí)內(nèi)MACO等大動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈溶栓治療也是AIS早期再通的方法，（IB）三.血管內(nèi)治療: 機(jī)械取栓，急診血管內(nèi)支架成型術(shù)（在新指南已經(jīng)有較多提及，目前仍不

8、確定)四.其他：如抗血小板治療嚴(yán)格意義上并不能達(dá)到直接恢復(fù)血流再通的效果,而在于預(yù)防復(fù)發(fā)，,,,,各國(guó)指南對(duì)AIS靜脈rt-PA溶栓的推薦,1. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南. 2010.中國(guó)臨床醫(yī)生.2011, 39(3):67-73.,2. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Cerebrovasc D

9、is. 2008, 25(5):457-,507.,3. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009, 40(8):2945-8.,急性缺血性卒中患者在卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予rt-PA(0.9 mg/kg體重,最大劑量90 mg)溶栓治療，可顯著改善預(yù)后,——ESO缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南2008,急性缺血性卒中患者在卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給予rt-PA，急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3～4.5 小時(shí)內(nèi)

10、使用rt-PA治療,——AHA/ASA《急性缺血性腦卒中治療指南2013,,溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施。 ——中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010,2010中國(guó)梗死指南指出：二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急診室開(kāi)始實(shí)施！,二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急診室開(kāi)始實(shí)施！,中國(guó)缺血性腦梗死和TIA二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154－160,概述,腦梗死二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于對(duì)腦梗死病因的診斷及危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生應(yīng)充分利

11、用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及病因診斷，針對(duì)不同病因，并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡和嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有針對(duì)性的個(gè)體化的治療方案。,二級(jí)預(yù)防—策略及六要素,策略尋找和去除危險(xiǎn)因素抗栓治療（心源性：抗凝劑；非心源性：抗血小板）六要素三大基石：抗血小板、他汀、降壓三個(gè)理念：分層、長(zhǎng)期、依從指南,缺血性梗死／TIA二級(jí)預(yù)防策略-抗栓治療,二級(jí)預(yù)防-抗栓治療（非心源性）,,,抗血小板

12、藥物的選擇 基于危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估: Essen評(píng)分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,3分可作為更高危的分界線,其他評(píng)分系統(tǒng),二級(jí)預(yù)防抗栓治

13、療,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN?3分的高?；颊撸A(yù)防梗死再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性梗死患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亞組6431位梗死患者，ESSEN評(píng)分>6的梗死極高?；颊弑壤^低(僅9

14、6位患者，占1.4%)，未納入,★,梗死事件率/年(%),2010中國(guó)缺血性梗死/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn),IA,對(duì)于非心源性栓塞性缺血性梗死或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性梗死/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重

15、抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性梗死/TIA的抗栓治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國(guó)缺血性梗死/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)病學(xué)雜志 2010；43（2）：1－7,二級(jí)預(yù)防-血壓,推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于缺血性腦梗死和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦梗死和其他血管事件

16、復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130／80mm Hg(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)降壓治療預(yù)防腦梗死和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。,梗死和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2010,積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓防

17、止降壓過(guò)低、過(guò)快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過(guò)程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過(guò)程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要器官的血流量,腦梗死患者血壓調(diào)控的處理原則,中國(guó)腦血管病防治指南2007：61,29,,梗死二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇,嚴(yán)重腦供血 動(dòng)脈狹窄,非低灌注 事件,,,低灌注 事件,2010 中國(guó)《缺血性梗死和TIA二級(jí)預(yù)防指南》血脂--

18、--分層診治和目標(biāo),中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,,動(dòng)脈粥樣硬化人群,LDL-C>100mg/dl者使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀,LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL,缺血性梗死,,,,,,大動(dòng)脈粥樣硬化,小動(dòng)脈閉塞,心源性栓塞,其他原因或原因不明,參照ATPIII,,有,2,,,,,,是否有其他AS證據(jù),,1,無(wú),2011 AHA/ASA《缺血性梗死和TIA二級(jí)預(yù)防指南》血脂---

19、-診治標(biāo)準(zhǔn)和流程,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,首先進(jìn)行分型,,尋找其他AS證據(jù),,二級(jí)預(yù)防—血糖,推薦意見(jiàn)：(1)糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAc<6．5％，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害(增加病死率，l級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130／80 mmHg以下，糖尿病合并高血壓時(shí)，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受

20、體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,二級(jí)預(yù)防-大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死非藥物治療,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動(dòng)脈血管成形及支架植入術(shù),特殊情況下腦梗死二級(jí)預(yù)防治療,動(dòng)脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥,世界梗死日宣言2004年6月24日,溫哥華確保將現(xiàn)有的知識(shí)付諸實(shí)踐,預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防