外科學顱內壓增高及腦疝ppt課件

1、神 經 外 科Department of neurosurgery,是利用外科的方法診斷、治療神經系統疾病的一個臨床單位。它包括：,顱腦損傷,顱腦和脊髓先天性畸形,顱內和椎管內腫瘤,顱內和椎管內血管性疾病,1,神經外科學時只有6個學時，大課教學內容：,總學時和內容,顱內壓增高,顱腦損傷,2,1.重點部分--顱內壓增高和顱腦損傷。2.自學部分：顱腦和脊髓先天性畸形、顱內和椎管內腫瘤、顱內和椎管內血管性疾病。,神經外科教學分為兩部分,3

2、,第十九章顱內壓增高（ Intracranial hypertension) (Increased intracranial pressure）,湖北醫(yī)藥學院第三臨床學院外科教研室,4,第一節(jié)概述(Outline),5,Increased intracranial pressure是神經外科常見的臨床病理綜合征。是多種顱內疾病所共有的征象。,2011年12月,Increased intracranial pressure顱內解

3、剖復習有利于臨床分析和掌握診斷治療。,Increased intracranial pressure的發(fā)生和調節(jié)的學習有利于分析預知后果。,6,Outline,顱內壓形成,=,+,+,2011年12月,7,,腦脊液10％,,,,腦血流2－11％,腦組織80－85％,顱內壓增高的基礎知識,2011年12月,1400--1500ml,8,正常情況下腦組織、腦脊液、血液與顱腔容積相適應，使顱內保持著一定的壓力，這個壓力稱顱內壓(Intra

4、cranial Pressure，ICP).,側腦室穿刺測壓,延髓池穿刺測壓,腰穿刺測壓,2011年12月,9,ICP持續(xù)超過正常顱內壓的上限(成人ICP>2.0Kpa，兒童ICP>1.0 Kpa)則稱之為顱內壓增高癥。,2011年12月,顱內壓正常值成人0.7～2.0Kpa (70～200mmH2O)。 兒童0.5～1.0Kpa (50～100mmH2O)。,10,顱內壓的調節(jié),2011年12月,11,顱內壓

5、正常情況僅有小的波動，幾乎是衡定的，其穩(wěn)定主要是靠腦脊液的增減來調節(jié)。,2011年12月,12,,2011年12月,,,,顱內壓的調節(jié),Morno-Kellie原理,允許增加5%大于8-10%嚴重顱高壓,13,血壓-收縮期ICP 舒張期ICP 呼吸-呼氣時ICP 吸氣時ICP ↓ 腹腔內壓力-腹壓增加時ICP↑ 腹壓下降時ICP ↓ 體溫-低溫時 ↓ 高熱時ICP↑ 。,2011年12月,影響顱內壓的全身因素,,,,,

6、,,,,14,顱內壓增高常見的原因,2011年12月,15,顱內壓增高常見的原因,1.顱腔內容物體積增大,2011年12月,3.顱腔的容積縮小,2.顱內占位性病變使 顱內空間相對狹小,16,影響顱內壓增高的因素,2011年12月,17,影響顱內壓增高的因素,1.年齡2.病變擴張 速度3.病變部位,2011年12月,4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身情況,18,病變擴張速度,Langffitt曲線1965年 Dog Epi

7、duralSacculus,2011年12月,,,,,19,病變部位中線后顱凹靜脈竇,2011年12月,影響顱內壓增高的因素,20,伴發(fā)腦水腫的程度 炎性病變可使顱內壓增高的癥狀早期出現。,2011年12月,影響顱內壓增高的因素,,炎癥病變,,伴發(fā)腦水腫區(qū),21,顱內壓增高的結果,2011年12月,22,顱內壓增高的病理生理過程,顱內壓增 高,腦脊液置換容積代償,顱內靜脈壓增高,血管自動調節(jié)反應,腦血流量減少,腦水腫,

8、腦組織移位,腦血流量調節(jié),腦干受壓,腦疝,腦組織缺血缺氧,呼吸整合、心血管運動中樞衰竭,全身血管加壓反應,,,,,,,,,,,,,,,,,2011年12月,23,1.腦血流量降低 顱,2011年12月,2.腦移位和腦疝 高,3.腦水腫 壓,4.Cushing 反應 的,5.胃腸功能紊亂及消化道出血 結,6.神經源性肺水腫 果,24,MAP-ICP CPP

9、(腦灌注壓) 腦血流量(CBF)= CVR（腦血管阻力） CVR CPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16 ～ 0.33kPa(1.2 ～2.5mmHg),,,,,Vascular血管的 Resistance阻力,2011年12月,腦血流量的影響Cerebral blood flow to infuence,25,,正常成人1200ml/

10、min血液進入顱內。 CPP<5.3kpa(40mmHg)調節(jié)失效。 ICP 接近MAP水平,CBF ≈ 0。,,2011年12月,26,腦移位和腦疝(Brain transfer / Cerebral hernia),,2011年12月,27,2.細胞中毒性腦水腫(水腫積聚在細胞膜內),2011年12月,腦水腫(Cerebral edema),1.血管源性腦水腫(水腫積聚在細胞外間隙),分類,,,28,Cushing

11、,Dog,saline、1900,subarachnoid space,實驗發(fā)現臨床表現,2011年12月,庫欣反應(Cushing response),29,2011年12月,胃腸功能紊亂Gastrointestinal dysfunction消化道出血Alimentary tract to bleed,30,2011年12月,神經源性肺水腫Neurogenic pulmonary edema,31,第二節(jié)顱內壓增

12、高(Increased intracranial pressure),32,2011年12月,顱內壓增高分類,病因分類,病變發(fā)展速度,,,彌漫性顱內壓增高Diffuse intracranial hypertension,局灶性顱內壓增高Focal intracranial hypertension,急性顱內壓增高Acute intracranial hypertension,亞急性顱內壓增高Subacute intrac

13、ranial hypertension,慢性顱內壓增高Chronicity intracranial hypertension,33,主要見于顱腔狹小或腦實質全面體積增大。,2011年12月,彌漫性顱內壓增高Diffuse intracranial hypertension,34,由于顱內局限性擴張性病變所引起。主要見于腦瘤、腦膿腫、顱內血腫。,2011年12月,局灶性顱內壓增高Focal intracranial hyperte

14、nsion,35,2011年12月,彌漫性和局灶性顱內壓增高的區(qū)別,36,見于顱腦損傷顱內出血，高血壓腦出血,2011年12月,急性顱內壓增高Acute intracranial hypertension,37,見于顱內惡性腫瘤、轉移癌、顱內炎癥等。,2011年12月,亞急性顱內壓增高Subacute intracranial hypertension,38,見于生長緩慢的顱內腫瘤,慢性硬膜下血腫等。,2011年12月,慢性顱內壓

15、增高Chronicity intracranial hypertension,39,2011年12月,急、亞急、慢性顱內壓增高的區(qū)別,40,引起顱內壓增高的疾病,1.顱腦損傷,3.顱內感染,2.顱內腫瘤,4.腦血管病,2011年12月,6.顱內先天性疾病,7.腦缺氧,5.腦寄生蟲病,8.良性顱內壓增高,41,,2011年12月,顱內壓增高分三度1.輕度ICP2.0 ～2.6Kpa2.中度ICP2.7 ～5.3Kpa3.重度

16、ICP > 5.3Kpa,42,顱內壓增高的臨床表現,顱內壓增高主要表現（一）頭痛。 （二）嘔吐。 （三）視神經乳頭水腫。即顱內壓增高三主征。,顱內壓增高,2011年12月,43,頭痛(Headaches),是顱內壓增高最常見的癥狀(79～80%）。 特點,2011年12月,(2)部位多在額及雙顳部，也可由后枕放射至眼眶部，多是彌漫性。,以晨醒，夜眠時為重。,(4)用力，咳嗽，

17、大便，彎腰時加重,(3)頭痛隨顱內壓增高而呈進行性加重。,(5)頭痛以脹痛和撕裂痛多見,44,顱內壓增高時有50～60%出現嘔吐。常見頭痛劇烈時。嘔吐特點,嘔 吐,2011年12月,③清晨易發(fā)生，進食后易發(fā)生。后顱凹病變嘔吐多見。 （壓迫嘔吐中樞和前庭神經核）,①頭痛劇烈時往往合并惡心、嘔吐。,②嘔吐為噴射性,45,視神經乳頭水腫是顱高壓重要的客觀體征之一。表現為視神經乳頭充血，邊界模糊不清，中央凹消失，視盤隆起

18、,靜脈怒張,動脈曲張。長時間顱高壓視神經萎縮，色澤蒼白,顱內壓降低后視力不能恢復。（幕下及中線區(qū)占位出現此征較早）,視神經乳頭水腫,2011年12月,46,視神經乳頭水腫50～70%,正常,,,,2011年12月,47,四.意識障礙及生命體征變化五.其它表現：如①嗅覺喪失，頭暈、猝倒。②展神經麻痹和復視。③頭皮靜脈怒張。④小兒頭顱增大，囟門飽滿，破罐音。,其它臨床表現,2011年12月,48,顱內壓增高輔助檢查,2011年12月

19、,49,2011年12月,顱內壓增高的輔助檢查,50,診 斷,癥狀+體征+神經影像學檢查,顱內壓增高,2011年12月,,51,治療原則,2011年12月,1.一般處理2.病因治療3.降顱壓4.激素應用5.冬眠低溫療法,6.腦脊液外引流7. 巴比妥療法 8.過度換氣9.抗生素預防感染10.癥狀治療,52,一般處理,A,觀察:凡有顱高壓者均應留院觀察,注意意識,瞳孔,血壓,脈搏,呼吸,體溫變化。B,清醒者可進普食.嘔吐

20、頻繁者暫禁食。C,用輕瀉劑疏通大便.不作高位灌腸。D,昏迷及咯痰困難者注意吸痰，必要時行氣管切開。E,翻身,拍背,霧吸。F,抓緊時機檢查和手術準備或ICP監(jiān)測。,2011年12月,53,2011年12月,第三節(jié)急性腦疝Acute cerebral hernia,54,顱腔的分腔,大腦鐮,小腦幕,幕上腔以大腦鐮為界，借鐮下孔相通,左右半球有較大的活動度。,2011年12月,,,,55,顱腔的分腔,小腦幕裂孔,枕骨大孔,幕下腔容

21、納小腦,橋腦,延髓.上借小腦幕裂孔與幕上腔相通,下借枕骨大孔與脊髓腔相通。,2011年12月,,,56,小腦幕裂孔區(qū)解剖,動眼神經,椎動脈,滑車神經,中腦,2011年12月,海馬回,胼胝體壓部,小腦幕及切跡,57,椎動脈,小腦扁桃體,延 髓,2011年12月,枕骨大孔區(qū)解剖,枕骨大孔緣,58,腦疝形成的原因,疝(Hernia):是正常組織或器官通過正常/或異常的腔道向另一部位移位。,2011年12月,常見腦疝大腦鐮下疝小腦幕切

22、跡疝枕骨大孔疝,腦疝定義,59,大腦鐮下疝或扣帶回疝Gyri callousus(Subtentorial ) hernia,,2011年12月,,,中線偏移,60,,海馬回及溝回,小腦幕切跡疝(Transtentorial hernia),2011年12月,,,小腦幕切跡,,大腦鐮,動眼神經,,,61,枕骨大孔疝(Great occipital foramen /Foramen magnum hernia),小腦扁桃體

23、延髓枕骨大孔,2011年12月,62,引起腦疝的常見原因,任何引起顱內壓力分布不均的病變都可引起腦疝。 醫(yī)源性和誘發(fā)因素在顱內壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：⑴劇烈運動，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速輸液，⑸癲癇。,2011年12月,63,醫(yī)源性原因,醫(yī)源性原因指在顱內壓增高的前提下醫(yī)務人員的某些處理如腰穿釋放腦脊液、快速輸液、幕上和幕下壓力都高的情況下手術先行幕下減壓等導致幕上壓力比幕下高從而引起小腦幕切跡疝。

24、,2011年12月,64,腦疝的病理,1.腦干繼發(fā)性損害2.腦積水加重3.疝道周圍結構的損害,2011年12月,65,(一)小腦幕切跡疝(二)枕骨大孔疝(三)大腦鐮下疝,常見腦疝的臨床表現及特點,2011年12月,66,小腦幕切跡疝的臨床表現,1.顱內壓增高癥狀,2011年12月,2.意識改變,3.瞳孔改變,4.肢體運動功能障礙,5.生命體征紊亂,67,ABC變化,正常瞳孔,2011年12月,68,2011年12月,A.對側肢

25、體運動減少或消失B.四肢肌力減退C.去大腦強直發(fā)作,肢體運動功能障礙,69,枕骨大孔疝,病人往往表現只有劇烈頭痛、反復嘔吐、頸項強直疼痛，,2011年12月,意識改變發(fā)生較晚，無瞳孔變化就可以發(fā)生呼吸停止。,70,大腦鐮下疝,病側大腦半球內側面及胼胝體軟化和,2011年12月,壞死，從而引起對側下肢輕癱排尿困難。,71,三種腦疝的特點,大腦鐮下疝可以被認為是小腦幕切跡疝的早期征象,72,腦疝的處理,2011年12月,73,腦疝的處理

26、,1.20％甘露醇125ml/次，靜脈推注，Q6h2.速尿20mg,靜脈推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,靜脈滴注4.甘油氯化鈉、山梨醇等,藥物-脫水藥物應用,2011年12月,74,腦疝處理,1.腦室外引流術2.外減壓術3.腦脊液分流術4.內減壓術,手術處理,2011年12月,75,2011年12月,發(fā)際中線2.5cm外耳孔,腦室外引流術,76,腦室－腹腔分流手術,腦疝處理,77,,,,,血腫清除和去骨