實習三兒童鉛中毒案例討論

1、實習三 兒童鉛中毒案例討論,目的要求,掌握引起兒童鉛中毒的主要原因、主要危害、臨床診斷、不同鉛水平的處理措施熟悉兒童鉛代謝的特點、預防策略,案 例,某日，小強的媽媽帶著5歲的小強來就診。媽媽說老師多次反映小強容易發(fā)脾氣、注意力難以集中。媽媽說他從小就好動、容易分神。媽媽同時說最近小強經常感覺肚子間歇性的疼痛和便秘。媽媽曾經在藥店買藥給他吃，但沒有效果。小強和姐姐、媽媽住在郊區(qū)外公外婆家。媽媽和外公都在一家蓄電池廠工作。小強和姐姐放

2、學后經常到廠里玩。小強的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛風，而且經常腹痛。檢查發(fā)現(xiàn)小強的視力正常，但聽覺靈敏度稍差，而且語言能力比一般小朋友稍差。紅細胞壓積減少30%。經詢問發(fā)現(xiàn)，小強飲食充足、無異食癖，免疫接種正常。檢查顯示血紅蛋白過少和小紅細胞癥。無失血，大便隱血試驗陰性。診斷為“輕度缺鐵性貧血”，補鐵治療3個月。,問題,問題1. 請問小強的主要問題是什么？問題2. 請列出幾種貧血的病因。問題3. 應進行什么檢查進行診斷和鑒別診斷？

3、,1. 請問小強的主要問題是什么？,容易發(fā)脾氣、注意力難以集中、好動經常腹痛和便秘。聽覺靈敏度稍差語言能力比一般小朋友稍差。紅細胞壓積減少30%。血紅蛋白過少和小紅細胞癥。,問題2. 請列出幾種貧血的病因。,缺鐵性貧血地中海貧血感染性貧血葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(蠶豆病 )葉酸缺乏鉛中毒,問題3. 應進行什么檢查進行診斷和鑒別診斷？,IQ檢查：語言能力，學習能力，心理素質。聽力檢查血鉛或尿鉛尿δ-氨基-r-

4、酮戊酸血紅細胞游離原卟啉(EP)紅細胞鋅原卟啉(ZPP),鑒別診斷,闌尾炎消化性潰瘍膽囊炎急性胰腺炎血管疾病腸蛔蟲癥鉛中毒,鉛中毒的高危人群,鉛中毒的高危人群主要包括兒童、孕婦及胎兒、鉛作業(yè)工人,兒童成為鉛中毒高危人群的原因,1、兒童鉛接觸來源廣泛 我國兒童鉛接觸的主要來源包括：含鉛汽油（汽車尾氣），工業(yè)污染造成的大氣、土壤和水體鉛污染，鉛作業(yè)工人通過工作服等將鉛帶入家庭，含鉛文具和玩具，含鉛涂料，含鉛食品，等。而且，

5、由于兒童手-口活動頻繁增加了鉛的攝入。2、兒童鉛吸收率比成人高 成人消化道的吸收率為6%-20%，兒童和孕婦消化道吸收率為50%。另外，兒童容易發(fā)生鈣和鐵缺乏，從而增加機體鉛吸收。3、兒童大腦和神經系統(tǒng)正處于發(fā)育階段。而且，0-3歲兒童的血腦屏障不完整性會使更多的鉛向中樞神經系統(tǒng)轉移。鉛同時可以通過胎盤屏障進入正在發(fā)育的胎兒造成發(fā)育損害。可以造成鉛接觸的工業(yè)和工作非常多，如冶煉、蓄電池、印刷等。,問題,問題4. 小強的主要鉛接

6、觸來源是什么？問題5. 還要對家庭中哪些成員進行鉛中毒風險評價？,鉛接觸來源,汽車尾氣含鉛油漆含鉛顏料飲水土壤食品玩具化妝品吸煙/飲酒職業(yè)接觸，工人可通過工作服和皮膚將鉛帶回家中藥母源性,問題4. 小強的主要鉛接觸來源是什么？,蓄電池廠母源性職業(yè)接觸，工人可通過工作服和皮膚將鉛帶回家,問題5. 還要對家庭中哪些成員進行鉛中毒風險評價？,小強姐姐（有注意力缺陷 ）小強媽媽（有鉛接觸史）小強外公（有鉛接觸史，

7、并患有痛風、經常腹痛 ）小強外婆（？）,鉛在體內的代謝,吸收： 呼吸道：吸收率為30%-50%。 消化道：成人吸收率為6%-20%，兒童和孕婦 吸收率為50%。分布： 交換池：5-10%。血液和軟組織（肝、腦、腎）。 儲存池：90-95%，硬組織（骨骼、牙齒等） 儲存池與交換池中的鉛維持動態(tài)平衡排泄：經腎臟（近2/3 ） 膽汁（近1/3 ）

8、 其它：頭發(fā)和指甲（ 8%左右） 在自然狀態(tài)下，機體排泄鉛的速度很慢,問 題,問題6. 鉛的主要毒性有哪些？,鉛的毒作用,1.神經系統(tǒng) 鉛毒作用最敏感的靶部位是神經系統(tǒng)。而且，鉛所造成的神經系統(tǒng)損害是不可逆的。由于兒童和胎兒正處于神經系統(tǒng)發(fā)育時期，中樞神經系統(tǒng)的損害更敏感。在以前認為很安全的血鉛水平（10ug/dL）下也能發(fā)現(xiàn)兒童神經系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。所以，目前的觀點是，對于鉛引起的兒童神經毒性不存在閾值

9、。,急性鉛中毒：短期內接觸高濃度的鉛或血鉛水平長期超過80ug/dL可以頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷等鉛性腦病的表現(xiàn)，甚至死亡。慢性鉛中毒：長期鉛接觸可導致兒童出現(xiàn)智商低、語言和學習能力比正常兒童差、易激怒、多動、注意力難以集中、攻擊性行為、反應遲鈍、嗜睡、運動失調等表現(xiàn)。 但這些表現(xiàn)往往是亞臨床表現(xiàn)，在臨床檢查是難以發(fā)現(xiàn)。嚴重的可以出現(xiàn)聽覺和視覺障礙，甚至顱神經癱瘓。 鉛引起的成人神經系統(tǒng)主要表現(xiàn)為神經行為改變、疲乏

10、、注意力不集中和神經傳導速度下降。,鉛的毒作用,1、最敏感的靶部位是神經系統(tǒng)兒童無閾值IQ ，語言能力，學習能力，心理素質聽力損傷成人神經行為改變，疲乏，注意力不集中神經傳導速度下降,神經系統(tǒng)的損害是不可逆的,鉛的毒作用,2、血液系統(tǒng) 鉛可以抑制血紅素合成過程中重要的酶，s-氨基-r-酮戊酸合成酶（ALAD）和鐵絡合酶，造成血紅素合成障礙和血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血。導致紅細胞游離原卟啉(EP)水平升高

11、。 雖然血紅素合成障礙是鉛毒性的早期反應，但貧血并不是鉛中毒的早期臨床表現(xiàn),而且只有在長期高血鉛水平下才較明顯，所以兒童鉛中毒很少造成貧血,血紅素合成過程,甘氨酸,翼合成酶,卟膽原,翼脫水酶,ALAD,血紅素合成酶,血紅素,線粒體線粒體膜,糞卟啉原,,琥珀酸輔酶一,+,,,Pb,,,,,Pb,,原卟啉 9,鐵++,,Pb,鐵,,,+,,ZnPP,FEP,,鉛的毒作用,3、內分泌干擾：是鉛引起兒童體格生長發(fā)育落后和高血壓的基

12、礎。 血鉛水平升高可以降低血清維生素D3的活性,1,25-（OH)2-D3水平下降，導致活性維生素D3的代謝障礙，繼發(fā)引起廣泛的功能障礙如細胞成熟和骨骼生長，同時反過來影響鉛的代謝。 鉛可引起腎素分泌增加、生長激素和甲狀腺素抑制。,鉛的毒作用,4．腎臟毒性：這是一個隱匿而漸進的病理過程。這一過程發(fā)展到一定階段就不可逆。 鉛主要損害腎近曲小管，導致腎小管的轉運功能障礙，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、高磷酸鹽尿。

13、 50%的慢性鉛中毒腎病患者同時有痛風。 研究認為鉛引起血壓升高與腎臟損害有關。,鉛的毒作用,5、心血管系統(tǒng)的影響 鉛與高血壓的關系是該領域重點關注的問題。 目前的研究證明，不但高水平鉛接觸與高血壓有關，低水平的鉛接觸也能導致血壓的升高,鉛的毒作用,6、生殖和發(fā)育毒性 成年女性長期接觸鉛可以引起生殖結局改變，流產、死產、早產、低出生體重、出生缺陷發(fā)生率比非接觸人群高。

14、 鉛的男性生殖毒性表現(xiàn)在精子數(shù)目減少、活動力減弱、形態(tài)改變。,鉛的毒作用,7、其他 消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛，嚴重的可以出現(xiàn)腹絞痛。 免疫功能：損害作用 腫瘤：目前沒有定論，國際腫瘤研究所將無機鉛列為“可疑致癌物”。,胎盤轉移,,IQ/聽力/生長,血鉛水平 (ug/dL),1ug/dL=0.0483umol/L,診斷原則,根據(jù)確切的接觸史及以神經、消化、造血系統(tǒng)為主的臨床表現(xiàn)與有關實驗室檢查

15、，參考作業(yè)環(huán)境調查，進行綜合分析，排除其它原因引起的類似疾病，方可診斷。,觀察對象,有密切鉛接觸史，無鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：a)尿鉛≥0.34?mol/L(0.07mg/L、70?g/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100?g/24h)；b)血鉛≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400?g/L,)；c)診斷性驅鉛試驗后尿鉛≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300?g/L)而＜3.86μ

16、mol/L(0.8?g/L)者。,診斷標準,輕度中毒1.血鉛≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600?g/L)或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120?g/L)；且具有下列一項表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：a)尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000?g/L)者；b)血紅細胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000?g/L)；c)紅細胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91μm

17、ol/L(13.0?g/gHb)；d)有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。2診斷性驅鉛試驗，尿鉛≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800?g/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000?g/24h)者，可診斷為輕度鉛中毒。,診斷標準,中度中毒在輕度中毒基礎上，具有下列一項表現(xiàn)者： a)腹絞痛； b)貧血； c)輕度中毒性周圍神經病。,診斷標準,重度中毒具有下列一項表現(xiàn)者： a)鉛麻痹；

18、b)中毒性腦病。,鉛實驗室檢測指標值,問 題,問題7. 假設你是兒童鉛中毒防治中心的醫(yī)生，一個小孩來就診，應該對哪些方面進行詢問？進行哪些檢查？,,兒童鉛毒作用的表現(xiàn)以亞臨床為主，識別兒童鉛中毒可以從以下幾方面進行：1.詢問鉛接觸史:家庭成員工作、用藥史、居住情況、學校情況、飲水和營養(yǎng)。2.癥狀和體征:學習情況和社會交往情況。3.實驗室檢查： 血鉛（最有效） 游離原卟啉（EP） 尿鉛 尿ALA(

19、尿δ-氨基-r-酮戊酸),兒童鉛中毒的預防,重點在一級預防和二級預防。一級預防：消除鉛接觸。 使用無鉛汽油。 降低油漆、涂料、玩具、文具和食品鉛含量。二級預防： 對父母的健康教育和營養(yǎng)干預減少兒童鉛接觸的機會、降低鉛接觸水平和減少鉛吸收。 通過血鉛篩查，早期發(fā)現(xiàn)血鉛水平高的兒童，對其進行及時的干預，以降低鉛對兒童機體的毒作用。不同血鉛水平應采取的相應措施。,,問題8. 如果某兒童的血鉛水平為1.2u

20、mol/L(25ug/dL)，你將如何處理？ 問題9. 根據(jù)你所處城市或社區(qū)的情況，制訂一份簡要的預防兒童鉛中毒計劃？,問題8. 如果某兒童的血鉛水平為1.2umol/L（25ug/dL），你將如何處理？,遵循環(huán)境干預、健康教育和驅鉛治療基本原則.排查和脫離鉛污染源。進行衛(wèi)生指導:開展兒童鉛中毒防治知識的健康教育與衛(wèi)生指導。教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，糾正不良行為。實施營養(yǎng)干預 ：補充蛋白質、維生素和微量元素，糾正營養(yǎng)

21、不良和鐵、鈣、鋅的缺乏。,問題9. 根據(jù)你所處城市或社區(qū)的情況，制訂一份簡要的預防兒童鉛中毒計劃？,兒童高鉛血癥和鉛中毒是完全可以預防的。通過環(huán)境干預、開展健康教育、有重點的篩查和監(jiān)測，可達到預防和早發(fā)現(xiàn)、早干預的目的。預防兒童鉛中毒的3大策略：1、從生活習慣入手。2、從飲食習慣入手。3、從父母方面入手。行為方面，教育兒童養(yǎng)成勤洗手的好習慣，特別是飯前洗手十分重要；注意兒童個人衛(wèi)生，勤剪指甲。經常清洗兒童的玩具和用品；經常用干凈

22、的濕抹布清潔兒童能觸及部位的灰塵。兒童食品及餐具應加罩防塵。不要帶兒童到鉛作業(yè)工廠附近散步、玩耍。直接從事鉛作業(yè)的家庭成員下班前必須更換工作服和洗澡。,問題9. 根據(jù)你所處城市或社區(qū)的情況，制訂一份簡要的預防兒童鉛中毒計劃？,以煤作為燃料的家庭應多開窗通風。孕婦和兒童盡量避免被動吸煙。選購兒童餐具應避免彩色圖案和偽劣產品。應避免兒童食用皮蛋和老式爆米花機所爆食品等含鉛較高的食品。不能用長時間滯留在管道中的自來水為兒童調制奶

23、粉或烹飪。在日常生活中應確保兒童膳食平衡及各種營養(yǎng)素的供給。兒童應定時進食，避免食用過分油膩的食品。應經常食用含鈣充足的乳制品和豆制品；含鐵、鋅豐富的動物肝臟、血、肉類、蛋類、海產品；富含維生素Ｃ的新鮮蔬菜水果等 。,驅鉛治療,驅鉛治療是通過驅鉛藥物與體內鉛結合并排泄，以達到阻止鉛對機體產生毒性作用。      驅鉛治療只用于血鉛水平在中度及以上鉛中毒。   &

24、#160; 驅鉛治療時應注意：①使用口服驅鉛藥物前應確保脫離污染源，否則會導致消化道內鉛的吸收增加。②缺鐵患兒應先補充鐵劑后再行驅鉛治療，因缺鐵會影響驅鉛治療的效果。,1. 中度鉛中毒用于驅鉛試驗陽性者。驅鉛試驗的具體方法為：,試驗前囑患兒排空膀胱，按500～700mg/m2體表面積的劑量肌內注射依地酸鈣鈉，加2%利多卡因2ml以減少肌內注射時的疼痛。用經無鉛處理的器皿連續(xù)收集8小時尿液，測定8小時尿量（Ｌ）和尿鉛濃度（mg/L），

25、以下列公式計算出每毫克依地酸鈣鈉的排鉛量比值I，I＝尿量（Ｌ）×尿鉛濃度（mg/L）/依地酸鈣鈉(mg)。I≥0.6驅鉛試驗為陽性；I<0.6驅鉛試驗為陰性。,進行該項試驗時應注意兩個問題：,(1) 集尿器皿應在事先進行無鉛處理，以確保尿鉛測定結果準確。(2)8小時中應盡可能多飲水，以保證有足夠的尿量，并收集8個小時內的所有尿液。 治療首選二巰基丁二酸 。用法：劑量每次350mg/m2體表面積，每日三次口服，連續(xù)5天，

26、繼而改為每日兩次給藥，每次藥量不變，連續(xù)14天。每個療程共計19天。      對無法完全脫離鉛污染環(huán)境的兒童則應采用依地酸鈣鈉進行治療，用量為1000mg/m2體表面積，靜脈或肌內注射，5天為一療程。      停藥4～6周后復查血鉛，如等于或高于250mg/L，可在1個月內重復上述治療；如低于250mg/L則按高鉛血癥或輕度鉛中毒處理

27、。,2. 重度鉛中毒,重度鉛中毒選擇二巰丁二酸治療,方法同前。依地酸鈣鈉用量為1000-1500mg /m 2體表面積，靜脈或肌內注射，5天為一療程。療程結束后每2～4周復查一次血鉛，如等于或高于450mg/L，可重復上述治療方案；如連續(xù)2次復查血鉛低于450mg/L，等于或高于250mg/L，按中度鉛中毒處理。      血鉛水平等于或高于700mg/L，應即復查靜脈血鉛，確認后

28、立即在有能力治療的醫(yī)院住院治療。,,根據(jù)患兒病史，經口攝入的要排除消化道內大量鉛污染物殘留，必要時給予灌腸、洗胃等辦法。采用二巰基丁二酸和依地酸鈣鈉聯(lián)合治療。聯(lián)合治療應先用二巰基丁二酸治療4小時，當患兒出現(xiàn)排尿后，方可使用依地酸鈣鈉，否則易導致腦細胞內鉛含量過高，出現(xiàn)鉛中毒性腦病。治療期間應檢測肝腎功能、水電解質等指標。,,聯(lián)合治療結束后復查血鉛，高于或等于700mg/L，可立即重復聯(lián)合治療方案；如果等于或高于450mg/L，按重度鉛中

29、毒治療。連續(xù)驅鉛治療3個療程后，應檢測血中鐵、鋅、鈣等微量元素水平，及時予以補充。并嚴密觀察治療效果。,成人驅鉛治療,(1） CaNa2EDTA(解鉛樂) 首選 藥理作用：絡合細胞外液中的鉛 依 地酸鉛 隨尿排出 用法：每日1g，加10%葡萄糖靜脈滴注, 用藥3天、間隔4天為一療程 注意事項：可使微量元素減少；可損害腎臟,有腎臟病史者慎用；高濃度靜注引起

30、血栓性脈管炎。,,,成人驅鉛治療,2）二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣(促排靈) 藥理作用： 絡合血漿和體液的鉛 隨尿排出 用法： 每日0.5~1g，溶于250ml 生理鹽水，靜脈滴注,,成人驅鉛治療,(3）二巰基丁二酸鈉（Na-DMS） 藥理作用：雙巰基與鉛絡合 隨尿排出 用法：每日1g，以生理鹽水或5%葡萄糖稀 釋成5~10%的溶液，靜脈注射，

31、 用藥3天、停藥4天為一個療程。 不良反應：一過性口內蒜臭味，或頭暈、惡 心、心悸等， 藥物性皮疹、過敏反應、谷丙轉氨酶升高 水溶液久置后毒性增大。,,成人驅鉛治療,（4）二巰基丁二酸（DMSA） 0.5 g/次，口服，每日三次，連 用三天停藥四天為一療程，一般用 三個療程即可。,對癥治療,腹絞痛發(fā)作時： （1）驅鉛治療， （2）葡萄糖酸鈣、阿托品、654