異位妊娠的診斷和治療

1、異位妊娠的診斷和治療,北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科孟 凡,Mengfan,主要內(nèi)容,病因異位妊娠的高危因素輸卵管妊娠的早期診斷輸卵管妊娠的治療方法輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài),Mengfan,異位妊娠概況,定義：正常子宮腔以外的妊娠近年國內(nèi)外報道其發(fā)生率呈上升趨勢異位妊娠是早孕期間孕婦死亡的首要原因最多發(fā)生部位為輸卵管，為95%-98%其它部位的異位妊娠,Mengfan,其它部位的異位妊娠,少見卵巢妊娠宮頸妊娠殘角子宮妊

2、娠輸卵管間質(zhì)部妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠,罕見殘角子宮與單角子宮復合妊娠 雙子宮畸形左宮內(nèi)妊娠合并右 輸卵管妊娠宮骶韌帶側(cè)窩妊娠子宮肌壁間妊娠肝臟、脾臟妊娠陰道妊娠腸系膜妊娠,Mengfan,,1﹒延遲或阻止受精卵進入宮腔2﹒胚胎本身的缺陷3﹒卵子未排出卵巢4﹒孕卵游走速度過快或發(fā)育遲緩5﹒子宮內(nèi)膜炎癥或過度刮宮6﹒輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂7﹒受精卵游走8﹒內(nèi)分泌因素或精神因素9﹒子宮切除術(shù)后1

3、0﹒輔助生育技術(shù),一.病因?qū)W,Mengfan,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.1　慢性輸卵管炎癥1.2　輸卵管周圍粘連1.3　盆腔結(jié)核1.4　輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形1.5　盆腔腫瘤1.6　輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥1.7　輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通1.8　既往輸卵管手術(shù),2.胚胎本身的缺陷,異位妊娠中有許多胚胎畸形，染色體圖像也可見有較高比例的染色體畸形?！　　∧蟹骄褐芯佑嫈?shù)過低及異常精子數(shù)過高者也可增加異位妊娠的危險,3.

4、卵子未排出卵巢,少數(shù)由于未排出卵巢的卵子在卵巢內(nèi)受精，形成卵巢妊娠,4.孕卵游走速度過快或發(fā)育遲緩,由于上述因素可使孕卵下降到子宮頸管粘膜著床，形成子宮峽部或?qū)m頸妊娠,5.子宮內(nèi)膜炎癥或過度刮宮,引起子宮內(nèi)膜缺損、疤痕形成或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，也易使孕卵著床于子宮頸。,6.輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂,腹腔妊娠多繼發(fā)于輸卵管妊娠后， 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚囊流入腹腔，附著或種植于其他組織，能得到血供而繼續(xù)發(fā)育，如種植于盆腔腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜或

5、闊韌帶上繼續(xù)發(fā)育。 　原發(fā)腹腔妊娠也可能受精卵種植于腹膜，與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān),7.受精卵游走,受精卵內(nèi)游走： 卵子在一側(cè)輸卵管受精，經(jīng)子宮腔進入對側(cè)輸卵管并于該處植入。受精卵外游走： 受精卵落入子宮直腸窩而被對側(cè)輸卵管攝取并植入,8.內(nèi)分泌因素或精神因素,雌、孕激素之間平衡失調(diào)會影響受精卵在輸卵管中的運送，影響輸卵管的蠕動。精神因素可影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，引起輸卵管松弛或痙攣。,9.子宮切除術(shù)后,若部

6、分子宮切除術(shù)范圍較小， 保留的殘余子宮腔與輸卵管仍溝通，保留的子宮尚能容受孕卵生長到一定程度。子宮切除后發(fā)生異位妊娠中以陰道子宮切除術(shù)后相對為多，與經(jīng)陰道腹膜縫合因素有關(guān)。表明輸卵管通暢和陰道有瘺孔相通或經(jīng)盆腔相通,10.輔助生育技術(shù),異位妊娠發(fā)生率約為5%，比一般原因所致的異位妊娠發(fā)生率為高。 原因： （1）輸卵管本身有病變 （2）伴有異位妊娠高發(fā)因素：炎癥、異位妊娠 史、手術(shù)史、內(nèi)膜

7、異位癥等 （3）移植胚胎技術(shù)因素 （4）移植的胚胎數(shù)目 （5）激素環(huán)境 （6）其他,,二.異位妊娠的危險因素,1.計劃生育有關(guān)因素2.性傳播疾病3.黃體功能4.吸煙,二．危險因素 1.計劃生育有關(guān)因素,1.1宮內(nèi)節(jié)育器宮內(nèi)節(jié)育器是否引起異位妊娠歷來有爭議：IUD可有效預防宮內(nèi)妊娠，部分預防輸卵管妊娠。宮內(nèi)產(chǎn)生非細菌性炎癥反應，妨礙孕卵著床，同時白細胞和巨筮細胞吞噬精子而減少受孕機會，但不能完全阻

8、止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床。使用IUD一旦妊娠，發(fā)生異位妊娠的機會相　對增加,二．危險因素 1.計劃生育有關(guān)因素,１.2.口服避孕藥 　　　特別是低劑量純孕激素避孕藥，由于排卵功能未能受到抑制，輸卵管蠕動發(fā)生障礙，使輸卵管妊娠的比例明顯增加。 大劑量雌激素的事后片避孕失敗而妊娠時1/10為異位妊娠,二．危險因素 1.計劃生育有關(guān)因素,1.3.輸卵管絕育術(shù) 若發(fā)生術(shù)

9、后再通，形成瘺管，均有導致絕育失敗而致異位妊娠的可能。,二．危險因素 1.計劃生育有關(guān)因素,1.4.人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)和藥物流產(chǎn) 術(shù)后炎癥、感染、子宮內(nèi)膜損傷、或妊娠物未排凈引起炎癥感染，多次流產(chǎn)或引產(chǎn)者更易發(fā)生,二．危險因素 2.性傳播疾病,STD的病原體易引起宮頸管粘膜、宮腔、輸卵管炎癥，破壞輸卵管功能，導致異位妊娠,二．危險因素 3.黃體功能,異位妊娠者血清孕酮水平低

10、，黃體功能不全的不孕者未經(jīng)治療發(fā)生異位妊娠率顯著高于經(jīng)治療者?！　　≡型δ艿驼咻斅压芾w毛末端向子宮方向活動力低，推進力弱，使受精卵易異位植入,二．危險因素 4.吸煙,吸煙是發(fā)生異位妊娠的獨立危險因素。尼古丁引起輸卵管纖毛的逆蠕動而降低輸卵管的活動性。吸煙也增加盆腔炎的危險,二．危險因素 　　　5.陰道沖洗,,,三．早期診斷,陰道超聲檢查血HCG檢測血孕酮檢測診斷性刮宮后穹窿穿刺,,三.早期

11、診斷 絨毛膜促性腺激素HCG,正常宮內(nèi)妊娠倍增時間：1.2-3.5天 受精3周：1.2-1.4天 4-6周：3.3-3.5天48小時上升>60%單次測定HCG僅能區(qū)別是否妊娠,異位妊娠倍增時間：3-8天48小時上升<50%血HCG水平呈平段或上升速度低于正常應警惕異位妊娠,三.早期診斷 孕酮檢測,孕酮檢測的特點：在孕4周時具有高度敏感性和特異性，此時超聲檢查無法發(fā)現(xiàn)胚胎。在

12、孕5-10周時相對穩(wěn)定，單次測定，隨意取樣。P<15ng/ml （胚胎活性不好）孕酮水平高低可預示異位妊娠結(jié)局和藥物治療的預后,三.早期診斷 診斷性刮宮,異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性 蛻膜組織、高度分泌相伴/不伴A-S反應、 分泌相、增生相與患者有無陰道流血及出血時間長短有關(guān) 　無出血：內(nèi)膜為致密層，呈蛻膜組織　出血2周：基底層

13、對激素反應不敏感，多表現(xiàn) 為分泌反應欠佳或增生相,三.早期診斷 后穹窿穿刺,？,三.早期診斷,！注意的問題哪些情況可以不刮宮？哪些情況必須要刮宮？動態(tài)監(jiān)測血HCG與診斷性刮宮相結(jié)合刮宮與檢測血HCG的時限關(guān)系,No,Yes,三.早期診斷,,,,宮內(nèi)妊娠,異位妊娠1?2?,宮內(nèi)？異位？,,三.早期診斷,例：周一 周二 周三 周四 周五

14、 周六2100 診刮 2300 ∵ 診刮術(shù)后血HCG無明顯下降 ∴ 宮外孕診斷成立,四.輸卵管妊娠的治療方法,需綜合考慮多種因素后決定 患者年齡 有無生育要求 妊娠部位、大小 出血程度

15、 輸卵管損傷程度 對側(cè)輸卵管狀況 術(shù)者技術(shù)水平 醫(yī)療狀況,四.輸卵管妊娠的治療方法,非手術(shù)治療期待療法藥物療法,手術(shù)治療保守性手術(shù)根治性手術(shù),4.1.期待療法適應癥,1.病情穩(wěn)定，無明顯癥狀2.超聲檢查盆腔包塊直徑3-4cm內(nèi)，無胎心3.血HCG〈1000IU/L，且逐日下降,4.2.輸卵管妊娠藥物治療的種類,氨甲喋呤前列腺素(PG)更生霉素2

16、0%氯化鉀50%葡萄糖米非司酮中藥（草藥、天花粉）,4.2.1氨甲喋呤的作用原理,氨甲喋呤是一種葉酸拮抗劑,通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成和胚胎滋養(yǎng)細胞分裂，以至胚胎死亡。,4.2.2.氨甲喋呤的安全性,不誘發(fā)其他腫瘤，不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率，對娩出嬰兒的智力和體力發(fā)育均無影響 無明顯毒副作用，無遠期不良后果

17、，安全可靠,4.2.3.輸卵管妊娠MTX治療適應癥,1.無明顯腹痛2.包塊直徑3.5-5.0cm，3.血HCG〈5000-6000mIU/ml4.生命體征平穩(wěn)，無活躍腹腔內(nèi)出血體征5.肝功能正常，紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)正常,4.2.4.MTX治療的給藥方案和途徑,一.全身用藥1.靜脈注射法 (已廢棄)2.MTX分次給藥方案： 第1、3、5、7日 MTX 1mg/kg 肌注 第2、4、6、8日 四

18、氫葉酸鈣 0.1mg/kg 肌注 用藥后檢測血HCG，48小時下降>15%停藥,4.2.4.MTX治療的給藥方案和途徑,一.全身用藥3.MTX單次給藥方案 MTX50mg/m2 肌注， 7天HCG下降＜15%重復給藥一次4.MTX口服: MTX 0.4mg/kg.d，５天為一個療程　　僅用于保守手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的輔助治療,4.2.4MTX治療的給藥方案和途徑,二．局部給藥腹

19、腔鏡下局部注射MTX超聲引導下經(jīng)后穹窿局部注射經(jīng)宮頸輸卵管插管局部注射經(jīng)子宮動脈插管注射,4.2.5保守療法治療異位妊娠結(jié)局,4.2.6非手術(shù)治療過程中注意事項,1.動態(tài)監(jiān)測血HCG：用藥后隔日測定，如下降＞15%可每周一次，至正常。2.并發(fā)癥：MTX治療后3-7天常會出現(xiàn)腹部疼痛，可持續(xù)4-12小時，檢查時腹部有壓痛和反跳痛，但無腹水征，血壓和血紅蛋白無下降，可繼續(xù)觀察，不應認為是治療失敗而行急診手術(shù)．,4.2.6非手術(shù)治療過

20、程中注意事項,3.不需常規(guī)超聲檢查，只用于腹痛較重者4. MTX治療后應監(jiān)測肝腎功能和血象變化,4.3.1輸卵管保守性手術(shù)適應癥,要求保留生育功能者輸卵管妊娠未破裂或破裂口徑〈3cm術(shù)后輸卵管長〉5cm已切除一側(cè)輸卵管或為首次妊娠其它：孕卵植入部位、以前輸卵管病變等,4.3.2輸卵管保守性手術(shù)方式,擠壓術(shù)：適于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠端腔內(nèi)妊娠。再次異位妊娠率高造口術(shù)和切開縫合術(shù)：多適于壺腹部妊娠。端-端吻合術(shù)：多適于峽部

21、妊娠、壺腹部近側(cè)端妊娠、破裂型切口不規(guī)則者。傘部成型術(shù)：傘部妊娠。術(shù)后效果差,4.3.3輸卵管保守性手術(shù)術(shù)后注意事項,檢測血HCG變化 血HCG變化分為早、晚兩個時期早期為術(shù)后0-48小時，受術(shù)前血HCG水平影響。術(shù)后72小時檢測血HCG，下降<20%應警惕持續(xù)性異位妊娠(PEP)晚期為術(shù)后3-7天，不依賴術(shù)前血HCG值。 術(shù)后12天應降至正常,明顯延長可作為評價PEP指標,4.3.4保守性手術(shù)的并發(fā)癥

22、 ------持續(xù)性異位妊娠,保守性手術(shù)后發(fā)生PEP的危險因素孕齡：停經(jīng)時間短(3000IU/L或每天增加>100IU/L孕酮水平>11ng/ml既往異位妊娠史以及合并盆腔粘連者手術(shù)方式術(shù)中應權(quán)衡利弊，必要時考慮預防性應用MTX,4.4輸卵管切除術(shù)指征,以及時止血、挽救生命為目的1.內(nèi)出血伴休克的急癥患者2.無生育要求3.輸卵管妊娠病灶范圍大，累及輸卵管系膜和血

23、管者4.保守手術(shù)失敗,五.輸卵管妊娠治療后的生殖狀態(tài),,5.1.不同術(shù)式后生殖狀態(tài)的比較,1.開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后生殖狀態(tài)的比較 近年的大量研究表明,開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對異位妊娠的生殖狀態(tài)沒有影響,5.1.不同術(shù)式后生殖狀態(tài)的比較,結(jié)果表明:保守手術(shù)的宮內(nèi)妊娠率至少不低于輸卵管切除術(shù),但再次異位妊娠率稍高,2. 輸卵管切除與保留后生殖狀態(tài)的比較,5.2.影響生殖狀態(tài)的因素,1.生育史 生育力低下: 是影響

24、輸卵管妊娠術(shù)后的生殖 不育史 狀態(tài)最重要的因素,5.2.影響生殖狀態(tài)的因素,患者無不良生育史,對側(cè)卵管健康,輸卵管切或 保留術(shù)后的生殖狀態(tài)無差異對側(cè)卵管異常, 宮內(nèi)妊娠率明顯下降,再次異位妊娠率上升,保留患側(cè)卵管仍有一定的宮內(nèi)妊娠率,2.對側(cè)輸卵管情況,5.2.影響生殖狀態(tài)的因素,3.再次或多次異位妊娠的影響 宮內(nèi)妊娠率 再次異

25、位妊娠率 切除患側(cè)卵管 40.9% 34.3% 保守術(shù)后 45.4% 11.5% 只有一側(cè)卵管 38.8% 46.2% 二次異位妊娠后 40.0%三次異位妊娠后 26% 26%

26、 不育者高達58%,5.3.藥物治療,研究表明不同途徑用藥所達到的最大藥物濃度和曲線下面積相似，成功率也相似。MTX藥物治療后的生殖結(jié)局與保守手術(shù)相近。 單次肌肉注射成功率 85.7%-94% 宮內(nèi)妊娠率 68%-70% 再次異位妊娠率 9%-10%,小 結(jié),輸卵管妊娠后生殖狀態(tài)與開腹或腹腔鏡手術(shù)途徑

27、無關(guān)。保留患側(cè)輸卵管的保守手術(shù)與切除輸卵管的傳統(tǒng)術(shù)式相比較，宮內(nèi)妊娠率相近，保守手術(shù)后再次異位妊娠率稍高患者既往的生育力低下或不育史和手術(shù)時對側(cè)輸卵管的健康與否，是決定遠期生殖狀態(tài)的重要因素。,參考資料,中華婦產(chǎn)科學 曹澤毅 人民衛(wèi)生出版社婦產(chǎn)科手術(shù)學（第三版）劉新民 人民衛(wèi)生出版社婦產(chǎn)科學 郎景和

28、 向陽 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社中國實用婦科與產(chǎn)科雜志 2000,16中華婦產(chǎn)科雜志 2000,35,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.1慢性輸卵管炎癥 炎癥后管腔皺褶粘連，致輸卵管官腔部分阻塞，內(nèi)膜纖毛常有缺損， 肌肉蠕動能力降低，影響孕卵的移行。,Mengfan,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.2輸卵管周圍粘連 繼發(fā)闌尾炎、腹膜

29、炎和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥后的輸卵管周圍炎癥粘連，常使孕卵運行緩慢。,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.3盆腔結(jié)核 由于病變部位纖維化和疤痕形成,造成輸卵管管腔部分性阻塞,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.4輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形 發(fā)育不良的輸卵管較正常者細薄而且屈曲， 管壁肌纖維發(fā)育差，內(nèi)膜纖毛缺乏。,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.5盆腔腫瘤

30、 腫瘤的壓迫和牽拉使輸卵管變得細長、迂曲，可阻礙受精卵的通過而發(fā)生異位妊娠,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.6輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜組織亦可侵入輸卵管間質(zhì)部，也可因經(jīng)血倒流時子宮內(nèi)膜侵入輸卵管組織使間質(zhì)增厚, 管腔狹窄或阻塞, 形成輸卵管妊娠。,1.延遲或阻止受精卵進入宮腔,1.7輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通 輸卵管結(jié)扎或切斷后近端有瘺管形成，精子由瘺管游入腹腔，在通過遠側(cè)輸卵管傘部