異位妊娠課件

1、異 位 妊 娠（宮外孕）,,,教學(xué)目標(biāo),,,1. 了解異位妊娠發(fā)生的原因,,,,2. 掌握異位妊娠的常見部位,3. 掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn),4. 熟悉異位妊娠的鑒別診斷,5.掌握異位妊娠的診斷及處理原則,,6.熟悉異位妊娠的防治,假如我是大夫,患者，女，27歲，停經(jīng)45天，突感下腹墜痛及肛門墜脹感，少量陰道流血及頭暈嘔吐半天。體格檢查：貧血貌，血壓80/50mmHg，下腹壓痛。婦科檢查：陰道少量血性分泌物，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿

2、，子宮稍大，附件區(qū)觸診不滿意。最可能是什么病，首選什么檢查，如何處理？,概念 :,受精卵在子宮體腔以外著床者稱為異位妊娠（ectopic pregnancy）。是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，病情急重。 發(fā)生率: 0.5~1%（近年來呈增高趨勢(shì)）,異位妊娠的位置,輸卵管：最常見，以壺腹部最多，其次為峽部。間質(zhì)部最易發(fā)生大出血。腹腔卵巢宮頸闊韌帶,圖1 異位妊娠的發(fā)生部位,慢性輸卵管炎：最常見病因（盆腔炎、性傳播疾病等）

3、 輕者：輸卵管粘膜腫脹、纖毛缺損，管腔狹窄 重者：管腔扭曲、堵塞，管壁僵硬，蠕動(dòng)減弱 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管手術(shù)史 其他原因：受精卵游走、腫瘤、IUD避孕失敗、 輔助生殖術(shù),病因,異位妊娠的病理一、輸卵管妊娠的結(jié)局,,2,1、輸卵管腔 2、輸卵管內(nèi)血腫 3、絨毛侵犯管壁 4、絨毛膜 5、羊膜,圖2 輸卵管妊娠剖面示意

4、圖,圖3 輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位 1、著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂 2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁,（一）輸卵管妊娠流產(chǎn),圖4 輸卵管妊娠流產(chǎn),多見于妊娠8~12周的輸卵管壺腹部妊娠輸卵管完全流產(chǎn)：出血少輸卵管不全流產(chǎn)：反復(fù)持續(xù)出血,（二）輸卵管妊娠破裂,圖5 輸卵管妊娠破裂,多見于峽部妊娠，約孕6周左右破裂，可發(fā)生大出血。孕囊自破裂口排出可種植在腹腔任何部位，被吸收或形成石胎。,間質(zhì)部妊娠：破裂時(shí)間較晚，常在3~

5、4個(gè)月發(fā)生。出血量極大，短時(shí)間休克甚至死亡。,圖6 間質(zhì)部妊娠,（三）陳舊性宮外孕 長期反復(fù)少量內(nèi)出血形成盆腔血腫，與死亡的胚胎一起機(jī)化變硬并與周圍組織粘連形成包塊。,（四）繼發(fā)性腹腔種植,無論是輸卵管妊娠流產(chǎn)還是破裂都可能形成2種結(jié)局,圖7 腹腔妊娠示意圖,二、子宮的變化,（一）變大變軟，增大程度較小。,圖8 輸卵管妊娠子宮剖面示意圖,（二）子宮內(nèi)膜 蛻膜樣變，月經(jīng)停止來潮 A-S反應(yīng)（非異位妊娠特有）

6、 增生期 分泌期或月經(jīng)期,臨床表現(xiàn),一、 癥狀：,停經(jīng)：或陰道不規(guī)則流血腹痛：隱痛酸脹--撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐—全腹痛、放射痛陰道出血暈厥與休克盆腔包塊,（二） 體征,1、一般情況： 病人可有貧血貌，低血壓，休克等。 2、腹部檢查 下腹部明顯的壓痛、反跳痛，患側(cè)為重，腹壁肌緊張少或無。 出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音,,,,,,,下腹患側(cè)隱痛,突發(fā)腹痛

7、,休克,腹腔內(nèi)出血,相對(duì)穩(wěn)定型,急癥型,“月經(jīng)不調(diào)”,陰道排出“爛肉”史,異位妊娠,臨床表現(xiàn),體征3、婦科檢查 ( 雙合診) 未流產(chǎn)或破裂者：子宮增大變軟，可能觸及到增粗的輸卵管，有壓痛。 發(fā)生流產(chǎn)或破裂者：陰道、宮頸口可有暗紅或咖啡色血液流出。后穹窿飽滿有觸痛。宮頸藍(lán)紫色，抬舉痛、搖擺痛。 內(nèi)出血多時(shí)子宮漂浮感。,輔助檢查,β-HCG,B超,腹腔鏡檢查,病理檢查,,診 斷,

8、病史,體格檢查,,陰道后穹窿穿刺----腹腔積血,圖9 陰道后穹窿穿刺示意圖,鑒別診斷,流產(chǎn)急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別要點(diǎn)：停經(jīng)史、腹痛性質(zhì)、陰道流血情況、盆腔檢查、發(fā)熱與否、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血HCG、B超、后穹窿穿刺,處理與治療----手術(shù)治療為主。,適應(yīng)癥：腹腔內(nèi)出血、異位妊娠有進(jìn)展、隨診不可靠、期待療法或者藥物治療有禁忌者。 根治性手術(shù)：無生育要求，出血多

9、自體血液回輸：破裂不超過24小時(shí)、停經(jīng)在12周以內(nèi)，胎膜未破，無感染。保守性手術(shù)：有生育要求腹腔鏡手術(shù)：壺腹部妊娠尚未破裂,輸卵管切除術(shù),,圖10 輸卵管妊娠切除術(shù),圖11 輸卵管妊娠術(shù)后所見,處理與治療,藥物治療1、化學(xué)藥物治療用藥指征：要求保留生育能力；未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無內(nèi)出血；包塊直徑不大于4cm；血HCG小于2000U/L；無藥物禁忌。 全身用藥：肌肉注射甲氨蝶呤。治療期間嚴(yán)密B超監(jiān)測(cè)，并檢測(cè)HCG變化。

10、病情無改善行手術(shù)治療。,2.中醫(yī)治療：活血化瘀、消癥。指征同化療藥物，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。,處理與治療,期待療法，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行指征：1.疼痛輕微，出血少 2.隨診可靠 3.無輸卵管破裂的證據(jù) 4.HCG小于1000U/L 5.包塊直徑小于3cm 6.無腹腔內(nèi)出血,,,,小 結(jié),,,1,,,2,