惡性腫瘤手術(shù)

1、癌癥奪去了他們的生命,癌癥可怕嗎？,癌癥！！絕癥??！,腫瘤病人的護(hù)理（Care of the Client with Tumor）四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科 楊婕,教 學(xué) 目 標(biāo)  1．了解腫瘤病理分類；惡性腫瘤的病因、 病理生理；體表常見(jiàn)的良性腫瘤。 2．熟悉惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查 及處理原則。 3. 掌握腫瘤的三級(jí)預(yù)防；惡性腫瘤病人 的心理特點(diǎn)及護(hù)理

2、；惡性腫瘤手術(shù)、 放療和化療病人的護(hù)理及健康教育。,概 述腫瘤（tumor） 機(jī)體細(xì)胞在各種始動(dòng)與促進(jìn)因素作用下，遺傳物質(zhì)基因表達(dá)失常，細(xì)胞異常增殖而形成的新生物。  ● 發(fā)病率：100 ~ 300/10萬(wàn)（男>女） ● 年新發(fā)病例： 年死亡病例： 全世界：1000~1500萬(wàn)

3、 600~1000萬(wàn) 我 國(guó)：160~170萬(wàn) 140~150 萬(wàn) ● 高發(fā)年齡段：>65歲,◆ 惡性腫瘤已成為人類疾病死亡首因 ? 癌癥已成為國(guó)人的第一殺手 ? 死亡率從30年前的84.6/10萬(wàn)上升 至現(xiàn)在的94.71~104.01/10萬(wàn) ? 五年總體生存率提高了70%,◆ 診治手段增加及水平的提高，使早

4、 期治療病人的五年生存率大大提高 （可達(dá)80-90%），癌癥生存者日益 增加◆ 手術(shù)方式的改進(jìn)使病人生活更接近 正常,病理分類據(jù)生長(zhǎng)特性及對(duì)身體的危害分：1.良性腫瘤（benign tumor） 無(wú)浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力、膨脹性生長(zhǎng)、分化成熟、 細(xì)胞變異較小、少有核分裂相、對(duì)機(jī)體危害小。2.惡性腫瘤（malignant tumor） 具浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移能力；浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、速度快、邊 界不清；

5、細(xì)胞分化不成熟、有不同程度異型性； 對(duì)機(jī)體危害大，常因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡。3.交界性腫瘤（borderline tumor）,第二節(jié) 惡性腫瘤（Malignant Tumor）,內(nèi)容要點(diǎn)： 病 因 ● 病理生理 臨床表現(xiàn) ● 輔助檢查 處理原則 ● 三級(jí)預(yù)防 病人護(hù)理,1. 病 因 尚未完全明了，目前認(rèn)為是環(huán)境因素與基因相互作用引起

6、，為多因素協(xié)同作用的結(jié)果。 ? 環(huán)境及人類行為和生活方式對(duì)惡性腫瘤 發(fā)生有重要影響。 ? 腫瘤流行病學(xué)家估計(jì)，80％以上的惡性 腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)。 ? 基因改變是腫瘤在分子水平上最直接的 病因。,（一）外源性因素： 1. 環(huán)境因素 （1）化學(xué)因素： ? 烷化劑（有機(jī)農(nóng)藥、琉芥等）

7、 ? 多環(huán)芳香烴類（3，4-苯并芘） ? 氨基偶氮類染料 ? 亞硝胺類等,（2） 物理因素： ? 電離輻射（放射線）：白血病 ? 紫外線：皮膚癌 ? 石棉纖維: 肺癌 ? 滑石粉,（3）生物因素： ? 病毒： ? EB病毒: 鼻咽癌、伯基特淋巴瘤

8、 ? 單純皰疹病毒：宮頸癌 ? 乙肝病毒：肝癌 ? 霉菌毒素： ? 黃曲霉素：肝癌、胃癌 ? 念珠菌毒素：食管癌,? 寄生蟲 ? 華枝睪吸蟲：肝癌 ? 埃及血吸蟲：膀胱癌 ? 日本血吸蟲：大腸癌,（一）外源性因素：

9、 2. 不良生活方式（1）飲食因素： ? 低蛋白質(zhì)、低纖維素和低維生素C ? 食用霉變、煙薰、油炸、高脂食品 ? 酗酒（2） 吸煙： ? 肺癌、食管癌、膀胱癌 （3）體力活動(dòng)減少,（一）外源性因素： 3.慢性刺激與炎癥 ? 長(zhǎng)期慢性炎性刺激：慢性潰瘍、炎癥、 經(jīng)久不愈的竇道 ? 長(zhǎng)期慢性機(jī)械性刺激：色

10、素痣,（二）內(nèi)源性因素：1.  遺傳因素： 與癌癥的關(guān)系尚無(wú)直接證據(jù)，但有遺傳傾向 性，如乳癌、胃癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌。2.  內(nèi)分泌因素：較明確的是 雌激素 ： 乳癌、子宮內(nèi)膜癌 催乳素 ： 乳癌 生長(zhǎng)激素：促癌發(fā)展,3. 免疫因素： ? 免疫缺陷者（HIV）易患惡性腫瘤 ? 器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑：

11、 發(fā)生率較正常人群高50~100倍4. 心理、社會(huì)因素： ? 惡性生活事件刺激；工作壓力 ? 性格內(nèi)向、抑郁；劇烈情緒變化 癌癥的綜合病因概念，更符合整體觀念,2. 病理生理（1）發(fā)生發(fā)展分期： — 癌前期：上皮增生明顯，伴不典型增生 — 原位癌：癌細(xì)胞未突破基膜，限于上皮內(nèi) — 浸潤(rùn)癌：癌變細(xì)胞突破基膜，向周圍浸潤(rùn)（2）細(xì)胞分化： —

12、高分化：C心態(tài)接近正常，低度惡性 — 中分化 — 低分化：C核分裂較多，高度惡性,2. 病理生理（3）生長(zhǎng)方式：浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（4）生長(zhǎng)速度：生長(zhǎng)快，發(fā)展迅速（5）轉(zhuǎn)移方式：— 直接蔓延 — 淋巴轉(zhuǎn)移 — 血行轉(zhuǎn)移 — 種植性轉(zhuǎn)移,（ 6） 分期：國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期法： T — 原發(fā)腫瘤 tumor

13、 N — 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 node M — 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 metastasis ? 字母后標(biāo)以0～4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度 1—小 4 —大 0 —無(wú) M0 —無(wú)轉(zhuǎn)移 M1 —有轉(zhuǎn)移 ? 以此三項(xiàng)決定分期，不同TNM組合，診斷

14、 為不同期別 ? 各種腫瘤的TNM分期具體標(biāo)準(zhǔn)，由各專業(yè) 會(huì)議協(xié)定,3. 臨床表現(xiàn)● 決定于腫瘤性質(zhì)、發(fā)生組織、所在部位及發(fā)展 程度 ● 一般早期多無(wú)明顯癥狀共同特點(diǎn)：（1） 局部表現(xiàn)：     ? 腫塊：常為淺表腫瘤第一癥狀，性質(zhì)不同， 硬度及活

15、動(dòng)度不同    ? 疼痛：局部刺痛、跳痛、灼痛、隱痛或放 射痛、痙攣性絞痛，晚期常難忍受,? 潰瘍：惡性者常呈菜花狀或腫塊表面潰瘍， 可有惡臭及血性分泌物 ? 出血：腫瘤部位不同，出血表現(xiàn)不一 ? 梗阻：梗阻部位及程度不同，表現(xiàn)各異 ? 浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移癥狀： ?

16、 區(qū)域淋巴結(jié)腫大 ? 骨轉(zhuǎn)移 ? 肺、肝、胃等轉(zhuǎn)移癥狀,（2） 全身表現(xiàn)： ?  惡性腫瘤早期多無(wú)，或僅有非特異性 癥狀（如貧血、低熱、消瘦、乏力等） ?  腫瘤影響營(yíng)養(yǎng)攝入（如消化道梗阻） 或合并感染、出血等，則引起明顯全 身癥狀,（2） 全身癥狀： ? 惡病質(zhì)（cachexia）:

17、惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)。 呈嚴(yán)重貧血、消瘦、黃疸、腹水、 肢體水腫等 ? 不同部位腫瘤惡病質(zhì)出現(xiàn)早遲不一,3. 輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：具特異性和靈敏性的免疫學(xué)檢測(cè) 如癌胚抗原(CEA)、α-胚胎抗原（AFP）（2）影像學(xué)檢查（3）內(nèi)鏡檢查（4) 病理學(xué)檢查：最可靠依據(jù),,4. 腫瘤的預(yù)防一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防 目的：消除或減少可致癌因素,

18、 降低發(fā)病率。,如：- 戒煙 - 環(huán)境保護(hù) - 改善不良生活方式及行為 - 養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生及飲食習(xí)慣 - 減少職業(yè)性致癌物暴露 - 慢性炎變及潰瘍的早期治療,二級(jí)預(yù)防：腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 目的：提高生存率、降低死亡率,如：— 高發(fā)區(qū)及高危人群定期普查 — 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療癌前期病變

19、 — 定期體格檢查和自我檢查,三級(jí)預(yù)防：臨床預(yù)防或康復(fù)預(yù)防 腫瘤診斷及治療后的康復(fù)預(yù)防 ? 目標(biāo)：防止病情惡化、防止殘疾。 ? 目的：提高生存質(zhì)量，恢復(fù)體力， 減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。,? 措施：多學(xué)科綜合診斷、治療； 臨終治療； 癌癥三級(jí)階梯

20、止痛治療等。,5. 處理原則  — 按腫瘤性質(zhì)、發(fā)展程度、部位、大小 及全身狀態(tài)選擇治療方案。 — 治療手段各異，其中早期手術(shù)切除是 惡性腫瘤最主要、最有效的治療手段。 治療原則：以手術(shù)為主的綜合性治療。,(一）手術(shù)治療：1. 預(yù)防性手術(shù) 2. 診斷性手術(shù) 3. 根治手術(shù)：原發(fā)癌所在器官部分或全部，

21、 連同周圍正常組織和區(qū)域淋 巴結(jié)整塊切除。4. 擴(kuò)大根治術(shù)：根治 + 適當(dāng)附近器官及區(qū) 域淋巴結(jié)切除。5. 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶手術(shù)： 6. 姑息性手術(shù)：腫塊無(wú)法切除，僅解除或 減輕癥狀。,7.其他： — 激光手術(shù)切割

22、— 激光氣化 — 超聲手術(shù)切割 — 液氮冷凍 — 腫瘤血管栓塞 — 腫瘤血管置管或埋泵 — 腫瘤無(wú)水酒精注射等,(二)化學(xué)療法 (chemotherapy) ? 適應(yīng)癥：中、晚期腫瘤 ? 藥物選用原則：據(jù)腫瘤特性、病理類型、

23、癌細(xì)胞增殖周期選擇用藥，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥。 ? 藥物分類：自學(xué) ? 給藥方式： — 靜脈滴注或注射 — 肌肉注射、口服 — 腫瘤內(nèi)注射 — 腔內(nèi)注射 — 動(dòng)脈內(nèi)灌注  ? 對(duì)正常細(xì)

24、胞（尤代謝、增殖旺盛者） 有不同程度損害，引起毒副反應(yīng)。,? 主要毒副反應(yīng)： ? 骨髓抑制 ? 消化道反應(yīng) ? 毛發(fā)脫落 ? 腎臟毒性反應(yīng) ? 口腔粘膜、皮膚反應(yīng) ? 免疫力降低 ? 禁忌癥：自學(xué),(三)放射療法(radiotherapy)

25、? 敏感度：腫瘤c.對(duì)放射線敏感度不一 高度敏感：療效好，宜選用。 中度敏感：效果較好，可選用。 低度敏感：效果不佳，不宜選用。 ? 副反應(yīng)：— 骨髓抑制 — 皮膚粘膜改變 — 胃腸道反應(yīng) ? 禁忌癥：自學(xué),(四)生物治療（Biol

26、ogical therapy）免疫療法：? 非特異性免疫療法: 卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素? 特異性免疫療法：自身或異體瘤苗接種等基因治療：? 應(yīng)用基因工程技術(shù)，干預(yù)存在于靶細(xì)胞的相關(guān) 基因表達(dá)水平合理，但療效尚不確切，需待臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。,(五) 內(nèi)分泌療法：增添激素或內(nèi)分泌 去勢(shì)治療。,(六) 中醫(yī)中藥療法： ? 減輕放、化療副作用

27、 ? 改善全身狀況,6. 腫瘤病人的護(hù)理(一) 評(píng)估：1．健康史： ? 行為及生活方式 ? 重大生活事件 ? 疾病史：慢性炎變、潰瘍等 ? 病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染史 ? 工作及生活環(huán)境：致癌物暴露 ? 飲食及營(yíng)養(yǎng)情況,2．身體狀況 ? 癥狀、體征：局部＋全身

28、 ? 檢查結(jié)果評(píng)估：— 實(shí)驗(yàn)室檢查 — 影像學(xué)檢查 3．心理社會(huì)支持狀況 ? 性格 ? 對(duì)告知診斷的心理承受能力 ? 對(duì)疾病及各種治療的情緒反應(yīng) ? 家庭及社會(huì)關(guān)系 ? 經(jīng)濟(jì)來(lái)源及家庭經(jīng)濟(jì)承受力

29、 ? 社會(huì)支持系統(tǒng),腫瘤病人的心理特點(diǎn)1. 對(duì)疾病的心理反應(yīng),? 震驚否認(rèn)期(shock and deny stage)   ? 憤怒期(anger stage)   ? 磋商期(bargaining stage)   ? 抑郁期(depression stage)   ? 接受期（acceptance

30、stage） ? 罪惡感、孤獨(dú)感,2. 對(duì)治療的心理反應(yīng) ? 焦慮：— 安全性、效果、不適反應(yīng) — 病情變化 — 康復(fù)程度、預(yù)后 ? 恐懼： — 疼痛 — 殘疾（如截肢） — 容貌改變（如脫發(fā)）

31、 — 身體功能改變（如人工肛門、 喉切除、舌切除） — 未來(lái)生活型態(tài)的改變 — 與親人分離 — 依賴別人,（二）腫瘤病人常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題,? 焦慮 / 恐懼 / 抑郁 / 絕望    ? 社交隔離/障

32、礙 ? 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量   ? 疼痛/舒適改變   ? 睡眠型態(tài)紊亂,（二）腫瘤病人常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題   ? 皮膚粘膜完整性受損   ? 活動(dòng)無(wú)耐力/自理缺陷   ? 自我形象/自尊紊亂  ? 家庭應(yīng)付能力低下   ? 知識(shí)缺

33、乏   ? 潛在性暴力行為   ? 潛在的并發(fā)癥：感染、出血、靜脈 炎、靜脈栓塞、臟器功能障礙等,（三）護(hù)理措施 1．心理護(hù)理,2.手術(shù)治療的護(hù)理: - 心理護(hù)理 - 疼痛管理：癌癥三級(jí)階梯止痛方案 - 營(yíng)養(yǎng)支持 - 并發(fā)癥預(yù)防 - 功能鍛煉 - 重建器官自理及功

34、能訓(xùn)練,放療病人的護(hù)理 ? 全身反應(yīng)的護(hù)理：見(jiàn)教材 — 骨髓抑制 WBC<3×109/L Plt<80×109/L ? 局部反應(yīng)的護(hù)理：見(jiàn)教材 — 皮膚、粘膜 — 照射器官,,暫停放療,4.化療病人的護(hù)理: ? 常見(jiàn)毒性反應(yīng)的護(hù)理 — 組織壞死：防止外滲

35、 — 栓塞性靜脈炎：正確給藥、合理選擇血管 — 骨髓抑制 — 胃腸道反應(yīng) — 肝腎毒性反應(yīng) — 皮膚反應(yīng) — 脫發(fā),? 化療護(hù)士自我防護(hù) ? 有條件時(shí)，使用特別安全層流柜配制液體 ? 操作中穿專用防護(hù)衣、戴帽、防護(hù)眼鏡、 口罩、聚氯乙烯手套 ? 一旦藥液污染皮膚

36、或?yàn)R到眼睛里，立即用 清水沖洗 ? 注射器、針頭、輸液用具等用后密封， 1000℃高溫焚化 ? 定期體格檢查,5.健康教育： ? 保持情緒穩(wěn)定 ? 休息與活動(dòng)的有效結(jié)合 ? 飲食指導(dǎo) ? 應(yīng)付疾病及改變的策略 ? 行為及生活方式改善 ? 放、化療等繼續(xù)治療有關(guān)知識(shí) ? 功能鍛煉 ? 自檢、自查方法 ? 需及