婦科惡性腫瘤的預(yù)防及手術(shù)治療新進(jìn)展

1、婦科惡性腫瘤的預(yù)防及手術(shù)治療新進(jìn)展 湖南省腫瘤醫(yī)院 王靜,Your Company slogan in here,www.themegallery.com,三大婦科惡性腫瘤,1,2,3,宮頸癌,子宮內(nèi)膜癌,卵巢癌,www.themegallery.com,宮頸癌,發(fā)病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位 每年全球?qū)m頸癌新發(fā)病人51萬，我國每年有新發(fā)病例13.15萬，占世界子宮

2、頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/3。 全球每年死亡28.8萬，我國約5萬人 平均發(fā)病年齡由20年前的54歲提前到45歲 30歲以下明顯增加 鱗·腺癌之比由10:1到4:1， 發(fā)病地區(qū)由貧困山區(qū)蔓延至經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及沿海,www.themegallery.com,子宮內(nèi)膜癌,內(nèi)膜癌每年新發(fā)病人為18.9萬每年死亡為4.5萬我國發(fā)病居第二位美國一年新發(fā)病例36000例，6000例死亡,,www.themeg

3、allery.com,卵巢癌,卵巢癌每年新發(fā)病人為19.2萬，基本上和內(nèi)膜癌的新發(fā)病例數(shù)差不多的，但死亡人數(shù)卻高達(dá)13萬。是死亡率最高的婦科惡性腫瘤 PVB/PEB化療方案的應(yīng)用，使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療可達(dá)到根治性的療效 卵巢上皮癌患者的5年生存率并無明顯提高 —三個(gè)“70%”,www.themegallery.com,子宮頸癌的預(yù)防,宮頸癌預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的三個(gè)突破性進(jìn)展 (1) HPV被證實(shí)是引起宮頸癌的重要病因?qū)W

4、因素 100%的宮頸鱗癌和超過70%的宮頸腺癌HPV相關(guān) 2004年國際癌癥研究署IARC一致聲明: HPV感染是CIN及宮頸癌發(fā)生的必要因素， 沒有高危HPV持續(xù)感染的婦女幾乎沒有患宮頸癌的危險(xiǎn) 宮頸癌成為目前唯一病因?qū)W明確的惡性腫瘤,www.themegallery.com,宮頸癌預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的三個(gè)突破性進(jìn)展,⑵ 薄層液基細(xì)胞學(xué) HPV DNA檢測新技術(shù) 第二代雜交捕獲試驗(yàn)（Hybri

5、d Capture HC） 顯著提高識(shí)別宮頸癌的高度病變的敏感度 98%的早期病人可通過合理篩查方法查出⑶ HPV 預(yù)防性疫苗 默沙東的四價(jià)疫苗Gardasil （HPV6，11，16，18）于2006年6月9日，獲FDA批準(zhǔn)上市；葛蘭素的二價(jià)疫苗Cervarix （HPV6，11）于07年9月24日獲歐盟批準(zhǔn)上市。 宮頸癌的一級(jí)預(yù)防成為可能,www.themegallery.com,2009

6、年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng),德國科學(xué)家Harald zur hausen,1936年出生，36歲成為德國埃朗根-紐倫堡大學(xué)病毒學(xué)教授，即開始研究HPV，經(jīng)過十多年的研究，發(fā)現(xiàn)HPV某些亞型為宮頸癌的病原體。,www.themegallery.com,,小分子雙鏈環(huán)狀DNA電鏡下，20面體對稱球形，￠45-55nm118種型別，與生殖器感染的54種宮頸癌高危HPV13種：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，5

7、9，66,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,疫苗的有效性,CIN2以上的病變主要是由于感染HPV16及18引起26—16歲婦女接種Gardasil及Cervarix疫苗，均能提供90%以上的有效性可有交叉保護(hù)作用Gardasil（4價(jià)）： 對持續(xù)HPV31有效達(dá)50%Cervarix（2價(jià)）： 對預(yù)防持續(xù)HPV31/45能夠達(dá)75%的有效性，對持續(xù)HPV33感

8、染有效性達(dá)47%,www.themegallery.com,WHO立場文件（2009 .4）,www.themegallery.com,我國現(xiàn)狀,中科院腫瘤醫(yī)院合作進(jìn)行“中國女性初始性行為年齡的調(diào)查及中國女性，醫(yī)務(wù)工作者，政府工作人員對HPV及預(yù)防性HPV疫苗的認(rèn)知度調(diào)查”科研項(xiàng)目 中國婦女子宮頸腺癌HPV型別分布：以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多中心研究（七個(gè)大區(qū)，七家腫瘤醫(yī)院收集650例ADC病例，由DDL參與診斷）為疫苗在中國內(nèi)地使用給政府

9、提供依據(jù)Gardasil（4價(jià)）及Cervarix（2價(jià)）疫苗正在三期臨床試驗(yàn)中,www.themegallery.com,,只有持續(xù)存在的高危HPV感染才會(huì)致癌ICC是常見感染的一個(gè)小概率結(jié)局HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35歲以下HPV(＋)但TCT(－)可觀察，無需處理HPV-DNA檢測不能代替細(xì)胞學(xué)檢測HPV陽性的35歲婦女，應(yīng)在細(xì)胞學(xué)陽性或HPV持續(xù)陽性一年后，再行陰道鏡檢查,www.themegaller

10、y.com,,www.themegallery.com,子宮內(nèi)膜癌的預(yù)防,早診早治的預(yù)防：絕經(jīng)后陰道流血、圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂；B超隨診子宮內(nèi)膜厚度（5㎜為閾值，其陰性預(yù)測值為96%，陽性預(yù)測值87%，敏感性100%）發(fā)病學(xué)預(yù)防：雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用在臨床上用于預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌變已成策略；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑預(yù)防圍絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜癌處于研究階段。病因?qū)W預(yù)防：子宮內(nèi)膜癌癌“三聯(lián)征” ：肥胖、高血壓、糖尿病。 胰島素拮

11、抗病—病因?qū)W預(yù)防的可能,,,www.themegallery.com,卵巢癌的預(yù)防,血清CA125聯(lián)合陰道超聲檢查( TVS)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于所有大規(guī)模的卵巢癌篩查研究中 口服避孕藥的保護(hù)作用重視對以下高危婦女提供篩查：1）.BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發(fā)病早的婦女。 卵巢癌血清蛋白表達(dá)譜的建立與差異表達(dá)蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點(diǎn),www.

12、themegallery.com,,科學(xué)家分析了10000多名卵巢癌婦女患者和13000多名健康婦女參試 者的DNA樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5個(gè)遺傳基因變體與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)。這5個(gè)基因變體分別位于第2、3、8、17和19號(hào)染色體。其中4個(gè)基因變體在重癥卵 巢癌(最常見最具攻擊性的卵巢癌)婦女患者身上更為常見。影響卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的19 號(hào)染色體的一個(gè)區(qū)域以及19號(hào)染色體同一區(qū)域的基因變體，也會(huì)使本來就攜帶17號(hào)染色體上BRCA1缺陷基因的婦女患

13、者的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)大增。早期研究發(fā) 現(xiàn)，BRCA1 和BRCA2基因突變會(huì)大大增加乳腺癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。 英國《自然?遺傳學(xué)》雜志 9月19日,www.themegallery.com,手術(shù)治療趨勢,,個(gè)體化 人性化 微創(chuàng)化,,器官及功能重建,保留生理功能,保留生育功能,www.themegallery.com,,1974年 MD Anderson 腫瘤中心的Piver Rutledge 將宮頸癌手術(shù)分為五類：Ⅰ型：筋膜外

14、全子宮切除 原位癌到早期浸潤癌Ⅱ型：擴(kuò)大全子宮切除Wertheim 變式：微浸潤 放射后小的復(fù)發(fā)灶Ⅲ型：Mergs 術(shù)式：Ⅰb 、 ⅡaⅣ型：宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù) ： 前部中心復(fù)發(fā)癌Ⅴ型：超根治：（前、后）半盆切除 中心復(fù)發(fā)癌累 及部分遠(yuǎn)端輸尿管,www.themegallery.com,,宮頸癌手術(shù)的途徑:1.經(jīng)腹手術(shù)：經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴清掃術(shù)；2

15、.腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)；3.經(jīng)陰道手術(shù)（聯(lián)合腹腔鏡）： 陰式廣泛子宮切除＋腹腔鏡淋巴清掃術(shù)或腹膜外淋巴清掃術(shù)。,www.themegallery.com,宮頸癌手術(shù)保留生理功能,保留 卵巢功能：宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移＜ 10%方法：懸吊、包埋 移位：側(cè)腹部，腹膜外，乳房下問題：并發(fā)癥，癥狀性卵巢囊腫 ，激素水平下降建議：雙側(cè)或保留到原位移植：血管吻合技術(shù)，體外凍存陰道延長

16、：腹膜代陰道：術(shù)式簡單易行 適應(yīng)癥： 1. FIGO分期Ⅰb1期 2. 腫瘤￠＜3cm 3. 無宮旁及陰道侵犯 4. 無血管及淋巴管浸潤,www.themegallery.com,宮頸癌手術(shù)保留生理功能,保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（systematic nerve sparing radical hysterectomy,SN

17、SRH） 20年前由日本學(xué)者提出，現(xiàn)在歐美開展較多。 宮頸癌根治術(shù)，尤其是Ⅲ型手術(shù)，術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve,PAN）, 術(shù)后常出現(xiàn)下尿道和（或）膀胱功能障礙，如：感覺喪失，儲(chǔ)尿及排尿功能失調(diào)，尿失禁等；肛門和/或直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變，便 秘及腹瀉等；外陰，陰道功能障礙并發(fā)癥，嚴(yán)重影 響患者生存質(zhì)量。,www.themegallery.com,,www.the

18、megallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,存在的問題： 手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)費(fèi)時(shí)，出血有時(shí)難以控制，切除范圍能否達(dá)到宮頸癌根治術(shù)的要求，尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的術(shù)式。 目前又已在腔鏡下開展。展望： SNSRH對減少術(shù)后膀胱功能障礙等并發(fā)癥明顯有效，開展PAN的解剖與生理功能基礎(chǔ)研究的同時(shí)，尋找到一種能顯示神經(jīng)的標(biāo)志物。

19、 規(guī)范術(shù)式 ， 進(jìn)行前瞻性隨機(jī)性多中心研究，對生存率，腫瘤控制率，生存質(zhì)量進(jìn)行全面系統(tǒng)的評價(jià)。,www.themegallery.com,保留生育功能,CKC的再次應(yīng)用（治療上）180年的歷史 CINⅢ級(jí) , 宮頸原位鱗癌 ,Ⅰa期宮頸癌要求：寬度 病灶外0.5cm 錐高延至頸管2～2.5cm 要將鱗柱交界一并切除CKC 有效治愈率90%～99.6%

20、 切緣陰性者復(fù)發(fā)率0.3%注意 ：切緣陰性的原位癌，隨后進(jìn)行子宮全切后，為浸潤癌的報(bào)道 原因： 腺體受累，病變的多中心性→復(fù)發(fā)因素,www.themegallery.com,保留生育功能,根治性宮頸切除術(shù)（LVRT） 1994年 法國 Dargent 首次提出 先行腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，送病檢，陰性則行LVRT要求：切除部分陰道和穹窿，近端部分主 韌帶， 80% 的宮頸，留下的宮頸術(shù)中進(jìn)行病檢； 環(huán)扎宮頸；

21、縫合殘存宮頸及陰道部,www.themegallery.com,,指征： 1. 渴望生育的年輕患者 2. 不存在不育因素 3. 病灶＜2cm（目前＜4㎝） 4. FIGO分期 Ⅰa2～Ⅰb1 5. 鱗癌或腺癌 6. 陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤 7. 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,www.themegallery.com,,注意：嚴(yán)格的手術(shù)指征術(shù)前判斷宮頸管內(nèi)口和子宮

22、下段肌層有否受浸 MRI 96.7%手術(shù)技術(shù)的要求Shepherd 和 Rog 等報(bào)告一年內(nèi)妊娠率37%～61%根治性宮頸切除術(shù)式多樣經(jīng)腹經(jīng)腹腔鏡,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,手術(shù)途徑的多樣化,陰式子宮廣泛切除術(shù)（VRH） 起源：歐洲、日本，稱為Schauta 手術(shù)

23、 我國 張其本（臺(tái)灣） 安徽醫(yī)學(xué)院 首例陰道試行經(jīng)陰道廣泛子宮切除 1956年 開展并輔以腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短 切除范圍廣：足夠長度的陰道 宮旁組織及骶主韌帶，術(shù)后恢復(fù)快缺點(diǎn)：盆腔淋巴結(jié)清掃需經(jīng)腹或腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)與應(yīng)用― “結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng),www.themegallery.com,婦科微創(chuàng)手術(shù),概念：1）途徑和方法：微創(chuàng)手術(shù)途徑和方法可以相同或

24、不同但對病灶的外科處理標(biāo)準(zhǔn)不能降低，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)?！　?）治療效果：微創(chuàng)手術(shù)后近期具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)早等優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期效果應(yīng)等于或高于傳統(tǒng)手術(shù)?！　?）手術(shù)的危險(xiǎn)程度：微創(chuàng)手術(shù)對全身情況的要求相對低于傳統(tǒng)手術(shù)。　　微創(chuàng)是一種觀念，是理念，而不是一種手術(shù)名稱和手術(shù)方法。,www.themegallery.com,婦科微創(chuàng)手術(shù)的分類,婦科腹腔鏡　　婦科宮腔鏡　　婦科經(jīng)陰道手術(shù)　　射頻消融技術(shù)　　婦科血管性介入

25、治療 　　婦科超聲介入治療機(jī)器人手術(shù),規(guī)范化個(gè)體化微創(chuàng)化科技化,,www.themegallery.com,腹腔鏡,90年代,腹腔鏡開始應(yīng)用于惡性婦科腫瘤如早期卵巢癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等的治療腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢已經(jīng)廣泛用于對卵巢癌的診斷及臨床分期中,腹腔鏡對上腹部的觀察, 比開腹更為容易，腹腔鏡能清晰地觀察徒手探查難以看清楚的上腹部、肝表面、橫膈等處決策性腹腔鏡（desisional laparoscopy)的概

26、念手輔助腹腔鏡（hand-assisted laparoscopy surgery,HALS),www.themegallery.com,腹腔鏡手術(shù)分級(jí),1級(jí)手術(shù)：不孕癥的腹腔鏡檢查宮外孕手術(shù)2級(jí)手術(shù)一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫3級(jí)手術(shù)：子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等4級(jí)手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術(shù)等,www.themegallery.com,腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展,顯微腹腔鏡(Microl

27、aparoscopy)：直徑為2mm的腹腔鏡 ,可于局麻下進(jìn)行操作,適合診斷性腹腔鏡，盆腔惡性腫瘤的檢查及二探手術(shù) 無氣腹腔鏡(Gaslesslaparoscopy):是應(yīng)用特制的腹壁牽引器牽引腹壁,代替CO2暴露盆腹腔空間而進(jìn)行手術(shù)操作,方法較為簡單。適合有氣腹禁忌或無氣腹條件的邊緣及高原地區(qū)。經(jīng)陰道水腹腔鏡(Transvaginalhydrolaparoscopy,THL):在局麻下進(jìn)行可進(jìn)行活檢及輕度粘連的分離術(shù);可反復(fù)應(yīng)用,

28、可作為二探手術(shù)的方法,www.themegallery.com,懸吊式腹腔鏡,www.themegallery.com,機(jī)器人手術(shù),機(jī)器人手術(shù)指的是由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生操作機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)來完成的外科手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)包括三個(gè)部分：1.操作平臺(tái)（surgeon control）,2.手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)（Patient side cart）, 3.圖像處理系統(tǒng)。,www.themegallery.com,達(dá)芬奇機(jī)器人特點(diǎn),從患者角度

29、：　手術(shù)操作更精確，與腹腔鏡（二維視覺）相比，三D視覺可放大10-15倍，增加手術(shù)精確度，術(shù)后恢復(fù)快，愈合好，美容效果好。　曲線較腹腔鏡短?！?chuàng)傷更小，減少術(shù)后疼痛；縮短住院時(shí)間；減少失血量；減少術(shù)中的組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后粘連。　　　從術(shù)者角度：“醫(yī)生鉆進(jìn)病人肚子里做手術(shù)”增加視野角度；減少手部顫動(dòng)；機(jī)器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，較人手小，能夠在有限狹窄空間工作；使術(shù)者在輕

30、松工作環(huán)境工作，減少疲勞更集中精力；減少參加手術(shù)人員。,www.themegallery.com,發(fā)展歷史,1994年,1998年,Computer motion公司Zeus操作系統(tǒng),2000年,Instutive Surgical公司 Da Vinci機(jī)器人,www.themegallery.com,機(jī)器人操作系統(tǒng),達(dá)芬奇機(jī)器人使用的操作平臺(tái)包括：三維顯示器，與機(jī)械臂聯(lián)動(dòng)的帶指環(huán)的手柄，腳踏板，手術(shù)機(jī)械臂系統(tǒng)則由EndoWris

31、t仿真機(jī)械手臂組成，包括2～3支仿真機(jī)械臂以及1支扶鏡臂。該套機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)具有特有Instutive技術(shù)，借助計(jì)算機(jī)的輔助技術(shù)，機(jī)械臂可以過濾到人手的正常生理震顫。此外，Da Vinci機(jī)器人特有3D成像系統(tǒng)，克服了腹腔鏡手術(shù)只具有2D平面的手術(shù)視野，還原給術(shù)者一個(gè)更真實(shí)的視野。,,www.themegallery.com,,2008年4月12日,解放軍總醫(yī)院泌尿外科高江平教授與法國馬賽大學(xué)醫(yī)院的Bladou教授共同完成了國內(nèi)首例

32、現(xiàn)場直播、通過控制機(jī)器人手臂實(shí)現(xiàn)的“達(dá)芬奇·S”機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。參會(huì)的600多名醫(yī)師,遠(yuǎn)程同步觀看了現(xiàn)場直播,,www.themegallery.com,,目前全世界大概有1000臺(tái)Da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) 我國目前擁有的Da Vinci機(jī)器人操作系統(tǒng)：解放軍總醫(yī)院，解放軍第二炮兵醫(yī)院，西南醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)東華醫(yī)院，瑞金醫(yī)院…,www.themegallery.com,達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在婦科的應(yīng)用,子宮肌瘤剔

33、除及子宮切除術(shù)；卵巢囊腫手術(shù)；不孕不育腹腔探查術(shù)、輸卵管再通吻合術(shù)；惡性腫瘤的治療、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；盆腔臟器脫垂、缺陷等盆地基底組織重建手術(shù)等相關(guān)的微創(chuàng)手術(shù)。,www.themegallery.com,婦科惡性腫瘤術(shù)后的器官及功能重建,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,,www.theme