頭部臨床病例

1、頭部臨床病例,病例1板球比賽中，犯規(guī)擊球，球擊中旁邊球員左側(cè)頭部，該球員倒地昏迷長達3分鐘，隊醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)頭皮未破損，但顳窩腫脹。患者主訴：頭部劇痛，不辨方向，視覺模糊。患者左側(cè)瞳孔中度放大，對光反射遲鈍。臨床解剖學問題上述哪個癥狀提示顱骨骨折以及形成硬膜外血腫?最可能撕破了哪條動脈?位于何處?最可能是哪塊顱骨骨折?血液可能聚集在何處?如果你在場，且注意到以上癥狀，該作何處理?你認為神經(jīng)外科醫(yī)生會怎樣處理?,病例1討論擊中

2、顱側(cè)導(dǎo)致患者失去知覺3min，提示顱骨骨折、可能存在硬膜外血腫；瞳孔逐漸放大、神志逐漸不清也提示存在逐漸增大的硬膜外血腫；極可能是撕裂腦膜中動脈前支，該分支位于翼點深面，形成翼點的顱骨骨折時常被撕裂。顱部的骨折可能是顱頂?shù)膲嚎s性骨折，血液可能聚集于顱骨和硬腦膜之間。如果你在現(xiàn)場而且觀察到了這些征狀，你可能會馬上叫救護車。神經(jīng)外科醫(yī)生可能會立即開顱減壓并制止硬腦膜中動脈出血。,病例2冰球淘汰賽中，一名未戴頭盔的隊員被擊倒，頭部劇烈碰撞冰

3、面，短暫頭暈，視覺模糊約20s。休息后，除遲發(fā)性頭痛外沒有別的主訴。 臨床解剖學問題你認為有顱頂骨折嗎?試解釋之?遲發(fā)性頭痛提示什么?如果檢測到鼻腔流出清亮液體，可能來源于何處?,病例2討論這位年輕男性可能沒有顱頂骨折，因為沒有昏迷。頭部著地導(dǎo)致神經(jīng)功能的輕微改變，出現(xiàn)“眼冒金星”和視覺模糊。遲發(fā)性頭痛可能提示大腦損傷(比如大腦皮質(zhì)挫裂傷)后的顱內(nèi)壓升高，篩骨篩板骨折可能撕破腦膜導(dǎo)致腦脊液鼻漏。,病例3 游擊手接球時

4、，球意外反彈，擊中鼻翼，出現(xiàn)外鼻畸形，鼻骨錯位，檢測到鼻軟骨損傷，鼻腔噴射樣出血鼻腔氣道堵塞。臨床解剖學問題在有身體接觸的體育運動中，鼻骨骨折常見嗎?什么叫鼻衄?通常會傷及哪條血管?什么導(dǎo)致鼻腔氣道堵塞?如骨折傷及顱腔，可能導(dǎo)致什么結(jié)果?,病例3討論體育運動中鼻骨最常受損，尤其是沒有任何保護措施(比如棒球和拳擊)。鼻衄指鼻中隔出血(鼻腔的廣泛出血)，因為鼻黏膜血供豐富；損傷動脈，尤其是蝶腭動脈和腭大動脈在鼻中隔的吻合處(K

5、iesselbach’s區(qū))導(dǎo)致噴射性出血。骨折片可能阻塞鼻腔，所以鼻中隔骨折常阻塞鼻腔氣道。如果骨折直至顱前窩底，可能導(dǎo)致篩板骨折并撕破腦膜，引起腦脊液鼻漏(CSF從鼻腔漏出)。,病例4一名16歲的年輕人因痤瘡到皮膚科就診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的鼻尖上有一個膿腫(癤子)，頂部已經(jīng)出現(xiàn)黃色的膿頭，醫(yī)生給與抗生素治療，并警告患者不要挑破或者擠壓癤子，否則可能導(dǎo)致感染向腦膜(腦膜炎)和大腦(腦炎)擴散。臨床解剖學問題描述面部的危險三角。從解剖

6、結(jié)構(gòu)上解釋鼻部感染向腦膜和腦的擴散。討論腦膜感染的可能結(jié)果。,病例4討論面部危險三角的底為上唇的唇紅緣，尖為鼻梁。面靜脈炎癥導(dǎo)致血栓形成時，感染可沿眼上、下靜脈進入腦膜和海綿竇，海綿竇血栓可導(dǎo)致腦膜炎、大腦靜脈的血栓性靜脈炎，以及大腦的水鈉量增加引起的腦水腫。嚴重腦水腫形成腦疝，壓迫腦干，可導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。,病例5花樣滑冰運動員后腦勺著地摔倒在冰上，神志清醒，只有輕度意識模糊和一過性眼花。瞳孔正常，觸診發(fā)現(xiàn)腦后部有拳頭大小的硬

7、性包塊。接診醫(yī)生說可能存在皮下血腫，需留置觀察患者狀態(tài)數(shù)小時。臨床解剖學問題皮下血腫可能位于何處?什么結(jié)構(gòu)限制了皮下血腫擴散?首先應(yīng)給予何種治療?,病例5討論血腫可能位于較厚的、血供豐富的皮下結(jié)締組織(頭皮的第2層)，皮下結(jié)締組織將皮膚連于帽狀腱膜，限制頭皮表淺血腫的擴散，治療方法是敷冰袋控制出血和腫脹。,病例6在一次正面相撞的車禍中，一名年輕婦女頭部撞到汽車儀表盤上，額部皮膚破損，出血甚多，用鹽水清潔傷口，外敷消毒紗布后，

8、患者趕往醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“熊貓眼”，進一步檢查未發(fā)現(xiàn)患者眼部的任何損傷。臨床解剖學問題怎樣控制頭部出血?這一過程的解剖學基礎(chǔ)是什么?眶部沒有損傷，血液是怎樣進入雙眼的?,病例6討論消毒紗布直接壓迫可以止住頭皮深層出血，止血后，使用壓力頭盔持續(xù)壓迫，將患者送到醫(yī)院作進一步治療(比如縫合帽狀腱膜)。由于動脈是從頭皮下面進入頭皮，壓力頭盔可以壓迫止血。頭皮的皮膚和前額相續(xù)，疏松結(jié)締組織的出血可以擴散到面部，尤其是眼睛周圍，因為

9、疏松結(jié)締組織是頭皮的第4層，就像海綿組織，可以隨血容量膨脹，由于重力作用，血液聚集于眼周圍。,病例7一名58歲男子訴約兩月前耳郭前部面頰腫脹，進展迅速，患者面部無力，吹口哨困難。醫(yī)生作了詳細的檢查，隨后的病理活檢證明是腮腺癌。臨床解剖學問題這個腫瘤怎樣導(dǎo)致面部無力且吹口哨困難?腫瘤細胞將轉(zhuǎn)移到何處?面癱為不可復(fù)性的嗎?,病例7討論面神經(jīng)經(jīng)莖乳孔出顱后，立即進入腮腺，其分支像人攤開的5個手指。因此，腮腺惡性腫瘤會侵犯面神經(jīng)并干

10、擾面神經(jīng)分支支配的面部肌肉，包括與吹口哨有關(guān)的肌肉。癌細胞可轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈自顱底走行直至頸根部，形成一條淋巴結(jié)鏈。面癱可能是不可復(fù)性的，因為腦神經(jīng)嚴重損傷后不可再生。,病例8一名63歲男性橫穿馬路時被摩托車撞倒，頭部流血。送醫(yī)院急診科后，發(fā)現(xiàn)頭部有較深的傷口，及時作了處理。臨床解剖學問題頭皮損傷為何容易發(fā)生大量出血?為什么頭皮深部傷需要縫合?為什么頭皮深部傷很危險?,病例 8討論頭皮動脈附著于聯(lián)系皮膚

11、和帽狀腱膜的纖維隔，因此離斷的動脈不能收縮，不會減慢血流而產(chǎn)生凝血。頭皮深部(包括帽狀腱膜)的傷口因為枕額肌前部和后部的牽拉而廣泛撕裂，因此，縫合線必須嵌入腱膜才能閉合傷口。顱骨板障靜脈與硬腦膜靜脈竇相通，嚴重的頭皮感染可以波及腦膜和腦，引起顱骨感染(骨髓炎)和硬腦膜竇血栓形成，進而引起腦水腫和壞死。,病例9一名45歲商人的妻子，晚上被丈夫的異常鼾聲驚醒，發(fā)現(xiàn)丈夫睜著左眼睡覺。清晨，她發(fā)現(xiàn)丈夫左臉下墜。檢查牙時觀察到左側(cè)唇部麻痹，由于

12、空氣從左側(cè)漏掉，所以不能吹口哨或鼓氣；左側(cè)眼球不能上提，不能皺眉。食物從口腔左側(cè)滴漏，不能正常進早餐。商人害怕自己在晚上發(fā)生了輕度中風，就去看醫(yī)生。體格檢查 檢查中，醫(yī)生觀察到：休息時，患者左側(cè)面部平整，無表情；左前額無眉紋；左下面部松弛，左側(cè)口角漏出唾液；患者左側(cè)舌前2／3的味覺消失，不能隨意控制左側(cè)表情肌及頸闊肌。微笑時，面部下方被拉向健側(cè)，右側(cè)口角上提，左側(cè)口角無變化?；颊咴V發(fā)病前一天晚上深夜駕車返家，由于睡意不止，曾將車窗降

13、下一半。幾天前曾患重感冒和耳部感染，接診醫(yī)生說是病毒感染。診斷 面癱(Bell麻痹)臨床解剖學問題哪條神經(jīng)麻痹可以造成患者的上述體征?為什么患者睡著了，眼睛還睜著?神經(jīng)損傷可能的部位?面癱是不可復(fù)性的嗎?,病例 9討論面癱可無明顯的原因。Bell麻痹（面癱）常發(fā)生于受涼、吹風后（如駕駛敞篷車或坐在窗戶敞開的車里），Bell麻痹可出現(xiàn)于任何年齡，以30～50歲多見。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致特征性的面部表現(xiàn)。本例患者支配左側(cè)頰部、前額

14、和眼瞼肌肉的神經(jīng)損害最嚴重。左側(cè)顏面表情肌癱瘓使患者患側(cè)面無表情、不能吹口哨、頰肌松弛和左眼閉合不能。面癱時，提上瞼肌使眼睛睜開，睡眠時依然如此?？谳喸鸭『皖a肌癱瘓導(dǎo)致流涎和咀嚼困難。從解剖學上理解，左側(cè)舌前2／3味覺喪失是由于面神經(jīng)鼓索分支的味覺纖維分布于該區(qū)。這—癥狀也說明病變位于面神經(jīng)管內(nèi)鼓索分支起始部近端。 眼輪匝肌癱瘓，使整個下眼瞼和淚點不再接觸角膜，淚液外溢，經(jīng)左下瞼流至面頰。睡眠時由于麻痹側(cè)眼瞼張開，引起角膜干燥(

15、如果不用軟膏)。白天由于不能眨眼亦可引起角膜干燥，可致角膜潰瘍。 病變部位最可能在顳骨巖部面神經(jīng)管內(nèi)。莖乳孔以上的面神經(jīng)炎癥造成面癱，病因多為病毒感染，引起面神經(jīng)水腫以及面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。若完全受損，病變側(cè)面肌完全受累，隨意運動、表情和聯(lián)合運動均發(fā)生障礙。大多數(shù)病例是非持久性損傷，為不完全性神經(jīng)變性。因此恢復(fù)較慢，但預(yù)后較好。部分患著可能存在持久的面部不對稱(例如：輕微的口角下垂)。,病例10一名62歲男性就診牙科，訴左面部

16、陣痛，已有兩月，且不斷加重。檢查后，牙醫(yī)告訴患者疼痛不是由牙齒引謂起，疑是神經(jīng)系統(tǒng)疾患導(dǎo)致，建議患者就診神經(jīng)內(nèi)科。體格檢查 患者告訴醫(yī)生，刺痛每次持續(xù)20—30s，每日發(fā)作好幾次，疼痛非常嚴重以致他曾企圖自殺。疼痛發(fā)作可由咀嚼或冷風吹上唇觸發(fā)，疼痛區(qū)域為左上唇和面部，并且可放射到下眼瞼、鼻翼以及口腔內(nèi)。醫(yī)生用持續(xù)的壓力觸診眶下區(qū)，未發(fā)現(xiàn)提示上頜竇感染的軟性包塊。進一步的檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左上唇和整個上頜區(qū)對急性機械性刺激痛覺過敏，但前

17、額和下頜區(qū)感覺正常， 診斷 三叉神經(jīng)痛臨床解剖學問題 間歇性刺痛發(fā)作區(qū)域是由哪條神經(jīng)的哪條分支支配的? 它的分支包括哪些?怎樣分布?,病例10討論三叉神經(jīng)第2支，即上頜神經(jīng)分布于呈針刺樣痛的皮膚黏膜區(qū)域。該神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱，移行為眶下神經(jīng)，分支分布于鼻翼、下瞼、頰部以及上唇的皮膚和黏膜，上頜神經(jīng)還分支分布于上頜牙齒以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。病人描述的癥狀有三叉神經(jīng)痛的明顯特征。三叉神經(jīng)感覺支病變好發(fā)于中、老年人

18、，疼痛劇烈，疼痛發(fā)作時患者畏縮，被稱為痛性搐搦。部分病例疼痛劇烈導(dǎo)致患者心理改變，患者可出現(xiàn)抑郁癥，甚至企圖自殺。三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)域發(fā)生疼痛者最多見(如此例患者)，其次是下頜支，眼支少見。觸摸面部、刷牙、飲水或咀嚼運動常誘發(fā)突然發(fā)作的針刺樣痛。在該病中可能存在特殊的敏感區(qū)——“觸發(fā)區(qū)”(該病人在左上唇)。三叉神經(jīng)痛的病因尚不明確，一些學者認為大部分先天性三叉神經(jīng)痛患者可能存在異常血管壓迫三叉神經(jīng)；另一些人認為是由影響三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)

19、元的病理過程所致；還有一部分人認為三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元也參與該過程。內(nèi)科治療、外科治療或內(nèi)、外科聯(lián)合治療都可減輕疼痛，這里僅從解剖學基礎(chǔ)討論這些治療方法：用酒精在眶下孔處阻斷神經(jīng)，此法通常只能暫時緩解疼痛。最簡單的手術(shù)操作是在眶下孔處切斷神經(jīng)分支。 還有射頻療法，即用微電極經(jīng)頰和卵圓孔選擇性破壞部分三叉神經(jīng)節(jié)。為防止神經(jīng)再生，可以在神經(jīng)節(jié)和腦干之間部分切斷三叉神經(jīng)感覺根(神經(jīng)根切斷術(shù))，因為腦干中受損軸突不能再生。外科醫(yī)生試圖只

20、分離、切斷三叉神經(jīng)分支中與感覺相關(guān)的纖維，通過切斷三叉神經(jīng)脊束(神經(jīng)束切斷術(shù))可獲得類似結(jié)果，術(shù)后上頜神經(jīng)支配區(qū)皮膚和黏膜的痛、溫覺和輕觸覺減退，所以無法辨別神經(jīng)切斷側(cè)的食物是在口唇還是在頰部，亦不能感知口里的食物，因此該術(shù)式適用于極度疼痛患者。,病例11在校際曲棍球比賽中，一名22歲的醫(yī)學生左顳部被球擊中后倒地，不省人事，lmin后蘇醒，左顴骨上約3cm處一傷口出血，傷口幾乎從耳輪頂點直到眉弓?；氐桨宓噬希搶W生說他很虛弱，感覺不平

21、穩(wěn)，即推斷他可能有顱骨骨折，將他扶到更衣室后同學去叫醫(yī)生。進一步檢查發(fā)現(xiàn)上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，對光反射靈敏；半小時后，他說很困，想躺倒，這時醫(yī)生趕到，該學生左側(cè)瞳孔中度放大，對光反射減弱，又進入昏迷狀態(tài)。 體格檢查 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該生左瞳孔不斷放大，失去對光反射，而右側(cè)瞳孔正在放大但對光反射正常。醫(yī)生告知要把患者馬上送到醫(yī)院。 放射診斷報告 在醫(yī)院內(nèi)對顱骨作了數(shù)個X線照片及CT掃描，由于醫(yī)生很確定存在顱內(nèi)血腫，于是

22、邀神經(jīng)外科醫(yī)生會診。神經(jīng)外科醫(yī)生閱讀了顱骨x線照片和CT片。診斷 翼點后顳骨鱗部壓縮性骨折，硬膜外血腫臨床解剖學問題指明顳區(qū)。描述翼點。翼點位于顳窩哪部分?為什么翼點在臨床上很重要?哪條動脈可能被撕破了?還可能撕破其他什么血管?血液聚集在哪里?怎樣區(qū)分硬膜外血腫和硬膜下血腫?硬膜外血腫對大腦的可能影響是什么?,病例11討論顳區(qū)是位于顳線和顴弓之間的顳窩，該區(qū)顱骨薄，被顳肌及筋膜覆蓋。翼點呈不規(guī)則的“H”形，位于顳肌深

23、部，4塊顱骨(額、頂、顳及蝶骨)交接于此。翼點是一個重要的骨性標志，是腦膜中動脈額部分支的體表投影。翼點中心在顴弓上方約4cm，額顴縫后約3．5cm，位于顳窩前部。薄的顳骨鱗部內(nèi)側(cè)有腦膜中動脈及其分支所穿行的溝。顳骨鱗部容易骨折，骨折可撕裂硬腦膜外面的動脈及其分支(尤其是位于骨溝內(nèi)的)。血液在硬膜外間隙逐漸聚積，形成硬膜外血腫，硬腦膜通過纖維結(jié)締組織附著在顱骨上，一定程度上能夠防止硬腦膜從顱骨上剝脫，所以硬膜外血腫形成較慢。硬膜下血

24、腫位于硬膜深部的腦表面?！坝材は麻g隙”是硬膜深部的潛在腔隙，硬膜受損(如頭部外傷)時血液積聚于硬膜下間隙內(nèi)形成硬膜下血腫。 腦膜中動脈是上頜動脈起始段的分支，經(jīng)棘孔入顱，在顱內(nèi)走行約4~5cm后分支。額(前)支經(jīng)翼點，走行向上，大致和顱骨的冠狀縫平行；頂支行向后上方，分支的確切位置取決于它的起始點。本例中，腦膜中動脈的額支幾乎被完全撕裂，腦膜中動脈常有靜脈伴行，因此靜脈也可被撕裂。因為硬膜外血腫形成較慢，腦震蕩所致短暫的意識喪失

25、后還可神志清醒。此外，部分血液及腦脊液可通過靜脈排出顱腔，因此在短時間內(nèi)患者可以耐受這種顱內(nèi)占位病變。但顱骨不能擴張，顱內(nèi)壓很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。 顱內(nèi)壓升高使小腦幕以上部分腦組織(通常是鉤回)疝出小腦幕切跡，擠壓腦干和小腦幕游離緣之間的動眼神經(jīng)，使之麻痹，導(dǎo)致病側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，主要壓迫翼點下的顳葉，需立即施行外科手術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，防止進一步壓迫腦干，損害延髓的心跳及呼吸

26、中樞而導(dǎo)致死亡。,頸部臨床病例,病例1一位4歲女孩的祖母注意到這個女孩的頭向一側(cè)歪斜。其母帶孩子去兒科檢查。醫(yī)生在檢查中觀察到孩子的頭向右側(cè)傾斜，枕骨轉(zhuǎn)向其肩部，下頦轉(zhuǎn)向左側(cè)并上提。在孩子的胸鎖乳突肌下部還觸摸到了個包塊，該肌的其余部分明顯突出于頸部表面。醫(yī)生的診斷為先天肌肉性斜頸。 臨床解剖問題這種異常通常稱作什么?造成這種肌肉異常的常見原因是什么?通常發(fā)生在什么時間?為什么斜頸需經(jīng)過很長時間才能形成?這種損傷能否

27、在幼年診斷出來并在斜頸形成前進行處理?如肌肉性斜頸沒有進行處理(如進行胸鎖乳突肌的牽引和／或該肌的手術(shù)延長)，進一步的后果是什么?,病例1討論這種比較常見的頸部異常通常被稱作斜頸。先天的肌肉性斜頸常出現(xiàn)在出生時。子宮內(nèi)胎兒的頭和頸如處于不良姿勢，則會造成胸鎖乳突肌損傷，包括肌纖維的撕裂和纖維化(由肌纖維損傷而增生的纖維組織形成)。難產(chǎn)時，對胎兒頸部的牽拉也可能造成胸鎖乳突肌纖維的撕裂或肌內(nèi)出血。形成的血腫會聚集在胸鎖乳突肌的筋膜鞘內(nèi)

28、，造成對肌纖維的壓迫，從而對胸鎖乳突肌造成損傷，導(dǎo)致一定區(qū)域的缺血。損傷的肌纖維逐漸纖維化。 斜頸(頸部歪斜)隨著胸鎖乳突肌發(fā)生纖維化和縮短緩慢出現(xiàn)。在孩子5—6歲前可能不被注意。全面的兒科檢查可能會發(fā)現(xiàn)在胸鎖乳突肌下1／3處有一個血腫。如果對腫塊進行按摩或每天進行被動性的頸部牽拉鍛煉，血腫可能消失，胸鎖乳突肌的纖維化和縮短可能就不會發(fā)生。如果不對肌肉性斜頸進行糾正，就會導(dǎo)致面部骨骼發(fā)育不對稱。也可能出現(xiàn)頸椎的楔形畸形。,病例2

29、 患者，女性，58歲。主訴頸部甲狀軟骨下方有輕微的腫大。物理診斷和超聲掃描發(fā)現(xiàn)，在她的甲狀腺右側(cè)葉有一些結(jié)節(jié)。用穿刺吸取法獲得的細胞進行檢測，證實吸出的細胞為惡性。醫(yī)生決定對她實施甲狀腺半切除手術(shù)。術(shù)前經(jīng)口插入氣管套管。患者出現(xiàn)約2天的喉痛和聲音嘶啞。臨床解剖問題解釋什么是甲狀腺半切除?你認為引起喉痛的原因是什么?引起聲音嘶啞的可能原因是什么?在甲狀腺手術(shù)時容易損傷哪些神經(jīng)?當這些神經(jīng)受損后，哪些結(jié)構(gòu)可受到影響?,病

30、例2討論甲狀腺半切除是指切除甲狀腺一個葉的大部分(但不是全部)的手術(shù)。通常保留該葉的后部，以避免去除甲狀旁腺。由于在甲狀腺切除時需插入氣管套管，因此在術(shù)后1~3天患者常感覺喉嚨痛。這一操作會刺激喉咽部的黏膜內(nèi)層，常引起一些炎癥。甲狀腺手術(shù)中如損傷右側(cè)喉返神經(jīng)，則會導(dǎo)致聲音嘶啞，術(shù)后產(chǎn)生的水腫和感染也可能會對神經(jīng)造成壓迫。喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中容易受損的原因是它非常靠近甲狀腺和氣管。左側(cè)的喉返神經(jīng)較右側(cè)更容易為外傷或疾病所損傷，這是因為

31、它在主動脈弓周圍有較長的行程。喉返神經(jīng)支配聲襞以下喉的感覺以及除環(huán)甲肌以外的所有喉肌的運動。因此這些神經(jīng)的損傷會引起聲襞的癱瘓，導(dǎo)致失聲。,病例3患者，男性，52歲。在手術(shù)切除其右側(cè)頸部后上方的惡性腫瘤后，醫(yī)生決定對該區(qū)域進行頸部清掃術(shù)以去除腫大的淋巴結(jié)。其中一個腫大的淋巴結(jié)位于下頜下三角胸鎖乳突肌上端的深面。術(shù)后，該患者告知醫(yī)生他的右肩上提困難，而且將臉轉(zhuǎn)向左側(cè)時很費力。臨床解剖問題在去除腫大淋巴結(jié)的手術(shù)中可能損傷了什么神經(jīng)?

32、這條神經(jīng)與胸鎖乳突肌上端有怎樣的位置關(guān)系?,病例3討論很可能是副神經(jīng)脊髓部損傷。此神經(jīng)穿入胸鎖乳突肌上部的深面并支配該肌，然后經(jīng)過頸后三角，支配斜方肌。胸鎖乳突肌可使頭向外側(cè)傾斜并旋轉(zhuǎn)頸部，這可以解釋為什么患者會轉(zhuǎn)頭困難。斜方肌可上提和旋轉(zhuǎn)肩胛骨，這就可以理解患者為什么提肩困難。,病例4患者，女性，42歲。主訴在頸前部有一腫塊，而且這個腫塊對呼吸有影響。醫(yī)生檢查時發(fā)現(xiàn)在她的甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)有一個固定的包塊，隨吞咽而上下移動。超聲掃描檢

33、測到在其甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)有一個實質(zhì)性包塊?；罱M織穿刺檢查證實這些受檢細胞為惡性細胞。臨床解剖問題為什么這個腫塊隨吞咽上下移動?為什么患者的呼吸受到影響?,病例4討論甲狀腺和其內(nèi)的結(jié)節(jié)樣腫塊被氣管前頸深筋膜包繞，該筋膜形成甲狀腺懸韌帶將甲狀腺連接到環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)上。因此，患者吞咽時，甲狀腺和甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)會隨喉上下移動。呼吸受影響是因為甲狀腺的每個葉都很靠近氣管。甲狀腺瘤引起甲狀腺增大，壓迫氣管，使氣管腔變窄，導(dǎo)致呼吸困難。,病例

34、5患者，女性，65歲。主訴肌無力、食欲減退、惡心、便秘和多尿等癥狀。醫(yī)生在詳細詢問病史和進行全面的體檢和血和尿的實驗室檢查?；瀳蟾骘@示血清鈣濃度、血中甲狀旁腺激素和尿鈣濃度均升高，診斷為甲狀旁腺腺瘤，決定手術(shù)切除。術(shù)中很容易地找到了大小正常的上甲狀旁腺，還找到了唯一的腫大的下甲狀旁腺，切除后病理切片顯示為甲狀旁腺組織增生和甲狀旁腺腺瘤。醫(yī)生經(jīng)過系統(tǒng)地在頸前部尋找第4個甲狀旁腺，終于找到該腺。臨床解剖問題通常會有多少個甲狀旁腺?可

35、能會有多少?在哪里可能會找到異位的甲狀旁腺?如果在頸部沒有找到異位的甲狀旁腺，你認為醫(yī)生還可能會在哪些部位探查?哪些甲狀旁腺最常見于異位?你怎樣解釋甲狀旁腺異位的原因?,病例5討論通常，一個人有4個甲狀旁腺，但約有5％的人，其甲狀旁腺多于4個。異位甲狀旁腺常見于胸腺上或被包埋于甲狀腺的下方。如果在頸部沒有發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，醫(yī)生可能會在上縱隔進行查找。上甲狀旁腺起源于第4對咽袋，而下甲狀旁腺與胸腺一道起源于第3對咽袋。隨著胚胎的發(fā)育

36、，胸腺下降并與下甲狀旁腺分離。這種分離通常發(fā)生在胸腺位于甲狀腺下葉后方時。由于這種遷移的方式很多，使得異位甲狀旁腺的出現(xiàn)幾率很高。,病例6一新生兒因在喂食時出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難。體檢時，醫(yī)生觀察到嬰兒的口中有過量的黏液和唾液。醫(yī)生還注意到嬰兒呼吸困難，胃膨大。在經(jīng)食管導(dǎo)入胃管時，胃管難以深插。嬰兒的母親被告知嬰兒的食管異常。 臨床解剖問題你認為存在哪些先天性的食管異常?這種類型的食管異常通常與哪些解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)? 食管異

37、常時，常常還伴隨哪些先天性畸形?為什么嬰兒的食管和氣管的異常會導(dǎo)致胃膨大?,病例6討論不能將導(dǎo)管經(jīng)新生兒的食管插入到胃中，表明其食管狹窄。新生兒的食管狹窄通常與氣管食管瘺(TEF)相關(guān)。常見的是食管形成一個盲袋，食管的遠端在氣管隆突的上方與氣管支氣管樹相連。氣管隆突是位于左右主支氣管與氣管連接部的崤樣結(jié)構(gòu)，將左、右主支氣管的開口分開。60％～70％有食管狹窄的嬰兒還伴有胃腸道、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的聯(lián)合異常。

38、VACTERL是一種最常見的聯(lián)合異常。VACTERL代表脊柱(V)異常、肛門直腸(A)異常、心臟(C)異常、氣管食管瘺(T)、食管(E)狹窄、腎臟(R)異常和四肢(L)異常。TEF使空氣通過瘺管進入消化道，引起消化道膨脹，消化道內(nèi)容物可落入氣管和支氣管。,病例7患者，青年男性，右側(cè)頸后三角中部被刀深度砍傷，刀傷深至胸鎖乳突肌的前緣。醫(yī)生對他進行了止血并縫合了傷口。不久，該患者出現(xiàn)用右手梳頭困難，頭不能向右側(cè)傾斜。 臨床解剖問題

39、哪根血管可能受到了損傷?可能損傷了哪根大神經(jīng)?描述其行程。解釋為什么患者梳頭和向外側(cè)屈頸困難?,病例7討論可能是切斷了頸外靜脈。這條大的靜脈向下外方走行跨過胸鎖乳突肌，在鎖骨上方穿入頸深筋膜封套層。頸橫神經(jīng)可能被切斷，因為該神經(jīng)在胸鎖乳突肌后緣的中部轉(zhuǎn)向，在頸闊肌的深面跨過胸鎖乳突肌。然后發(fā)出分支支配頸外側(cè)部和頸前部的皮膚。在胸鎖乳突肌后緣中部的上方，副神經(jīng)斜行經(jīng)過頸后三角。該神經(jīng)支配胸鎖乳突肌和斜方肌。患者出現(xiàn)梳頭困難是因為副

40、神經(jīng)被刀切斷，斜方肌癱瘓所致。在前鋸肌的協(xié)助下，斜方肌旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使關(guān)節(jié)窩朝向外上方，從而將手移向頭部?；颊卟荒軐㈩^向右側(cè)傾斜，是由胸鎖乳突肌癱瘓所致，該肌也由副神經(jīng)支配。,病例8患者，男性，82歲。在一樁交通事故中，因車突然停止而被安全帶損傷頸部。主訴呼吸困難和喉結(jié)疼痛。醫(yī)生檢查后決定對該患者實施緊急環(huán)甲膜切開術(shù)。 臨床解剖問題在通事故中，頸前區(qū)的哪些結(jié)構(gòu)易被安全帶損傷?為什么會導(dǎo)致呼吸困難?老人的喉軟骨很容易骨折，為什

41、么?在進行環(huán)甲膜切開術(shù)時，須切開哪些結(jié)構(gòu)才能到達氣管?在過了較長的時間后，應(yīng)采用哪些外科處理手段來建立呼吸通道?根據(jù)你對氣管毗鄰關(guān)系的了解，在進行上述外科處理時可能損傷哪些結(jié)構(gòu)?,病例8討論喉軟骨，尤其是突出的甲狀軟骨可能骨折。異位的甲狀軟骨板可能阻塞了氣道。另外，喉的黏膜下水腫也可能限制了空氣的通過。由于老年人的喉軟骨特別是甲狀軟骨的骨化，所以很容易發(fā)生骨折。 為增強呼吸，需要將環(huán)甲膜切開，并向氣管內(nèi)插入一個小的氣管套

42、管。如果需要建立一個較長時間的氣道支持，而且不需要很快地進入氣管，通常會進行氣管切開術(shù)。手術(shù)可選擇在甲狀腺峽部的上方或下方進行。分離甲狀腺峽部，暴露氣管上端(如第1和第2氣管環(huán)之間)。有的醫(yī)生喜歡在第2到第4氣管環(huán)做一垂直切口。如果氣管切口向后過深，特別是在兒童時，就可能會損傷氣管后壁和食管。有時，在做氣管切開時也可能損傷喉返神經(jīng)。,病例9患者，男性，20歲。有中度發(fā)熱、咽痛，一側(cè)面部的耳前區(qū)有一包塊。該患者還注意到在其頦部下方也有一

43、個腫塊。在體格檢查時，醫(yī)生觀察到患者右側(cè)的腮腺和下頜下腺腫大。觸壓腮腺時疼痛?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)上述腺體在口內(nèi)的開口發(fā)紅?；颊哌M食酸、咸食物時，腫大腮腺的疼痛增加。臨床醫(yī)生診斷為腮腺炎。臨床解剖問題下頜下腺位于頸部的哪個三角?腮腺和下頜下腺的開口在哪里?為什么腮腺腫大會引起疼痛，特別是在咀嚼時?為什么吸吮檸檬汁會引起腮腺疼痛?,病例9討論下頜下腺位于下頜下三角的后部，該三角是頸前三角的4個分區(qū)之一。腮腺開口于口腔正對上頜第2磨牙處

44、。腮腺管的炎癥會引起其口內(nèi)開口周圍的乳頭紅腫。下頜下腺開口于舌系帶旁邊的小的舌下乳頭，有1—3個開口。腮腺的炎癥(腮腺炎)引起疼痛，是由于腮腺被與頸深筋膜封套層相延續(xù)的堅韌的囊所包繞，限制腮腺的腫大。腮腺炎的疼痛通常在咀嚼時加重，這是因為腮腺包繞在下頜支的后緣，張口時腮腺被壓向乳突所致。吸吮檸檬汁或吃咸菜時會引起感染的腮腺的疼痛，是因為酸性成分刺激唾液的分泌，進而導(dǎo)致感染的腮腺管疼痛。,病例10一3歲男孩，在玩硬幣時，不小心將一枚5分

45、的硬幣吞入口中并咽下，出現(xiàn)咳嗽、流口水和呼吸困難。孩子被快速送到兒童醫(yī)院。進行頸部側(cè)位x線照相，顯示硬幣滯留在食管中。 臨床解剖問題硬幣可能滯留在食管頸段的哪個部位?如果硬幣通過了食管滑向胸部，可能停留在哪個部位?是什么導(dǎo)致男孩呼吸困難?你認為怎樣才能取出硬幣?,病例10討論硬幣最有可能停留在咽與食管上端的結(jié)合部（食管的第一個狹窄），該結(jié)合部位于環(huán)狀軟骨下緣水平。如果硬幣向下進入食管胸段，可能會停留在主動脈弓處的食管的

46、第2個狹窄。局部膨大的食管壓迫喉或氣管，導(dǎo)致嬰兒窒息。通常采用食管內(nèi)窺鏡在直視下取出硬幣。,病例11患者，男性，30歲，在吃魚時突然感到呼吸困難。他告訴妻子可能有個魚刺卡在喉嚨，妻子帶他到醫(yī)院的急救中心。醫(yī)生用喉鏡對該男子的喉進行了觀察，但未看到魚刺。又用喉內(nèi)窺鏡對喉咽進行檢查，確定了魚刺的位置并將其取出。 臨床解剖問題你認為魚刺滯留在哪個部位?如果魚刺穿破黏膜可能會損傷什么結(jié)構(gòu)?損傷這一結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致什么后果?,病例11討

47、論魚刺可能滯留在梨狀隱窩。食物被吞咽而經(jīng)過喉咽時，會被推向這些梨狀隱窩，所以諸如魚刺或雞骨等異物就常常進入梨狀隱窩。停留在隱窩內(nèi)的尖物可能刺破隱窩底。由于喉內(nèi)神經(jīng)緊貼隱窩黏膜層的深面走行，故很容易被損傷。該神經(jīng)發(fā)出感覺支分布到聲襞上方的喉黏膜。喉上部的黏膜很敏感，異物觸及時，會產(chǎn)生劇烈咳嗽來排出異物。如果支配該區(qū)域的神經(jīng)受損，會導(dǎo)致黏膜的感覺喪失，食物可進入喉，引起窒息。,病例12當小東完成了第一次的解剖學考試后，父親決定帶他出去吃

48、牛排以示慶祝。在喝了一點酒后，他注意到父親說話有些含糊不清，吃牛排的速度加快。過了一會兒，發(fā)現(xiàn)父親的臉色突然改變，變得有些恐怖，然后他突然倒在地板上。開始懷疑他可能是昏倒了，但當靠近他檢查時，發(fā)覺得父親可能是休克、心臟病或癲癇發(fā)作。還發(fā)現(xiàn)父親的脈搏很強，但他的臉色開始發(fā)青。這時他意識到父親可能是窒息。他將父親的嘴張開，看到一大塊牛排卡在喉嚨的后部。他將示指深入父親的口中，試圖將牛排取出，但沒有成功。然后他將父親翻到俯臥位，對他實施海姆利

49、克操作法。這樣做的結(jié)果是增加了腹內(nèi)壓，使膈肌上提，將空氣從肺中擠壓出來，從而把牛排排出。 臨床解剖問題這塊牛排可能會滯留在哪個部位? 如果海姆利克操作法沒有成功，此時又有一位醫(yī)生趕來幫助，你認為應(yīng)該可能會采取什么急救措施? 討論所謂的“餐館死亡”。,病例12牛排可能滯留在患者的喉口處。食物引起的阻塞是喉梗阻的常見原因，特別容易發(fā)生在兒童、飲酒過多和有神經(jīng)損傷的人。許多被認為是由心臟病突發(fā)引起的“餐廳死亡”實際上是由窒息

50、所致。那些帶有假牙和／或飲酒過量的人不能夠正常地咀嚼食物和判斷吃下的一口是否太大。由于喉上部的黏膜非常敏感，當異物如一塊牛排接觸到它時，常引起劇烈的咳嗽以排出異物。但是，神經(jīng)性或酒精性的損傷常減弱或喪失這種反應(yīng)。有時候，異物(例如一個魚刺)能進入梨狀隱窩或者通過喉停留在氣管或主支氣管。通常，如在本病例中，牛排只是部分地進入喉，但卻能大大地阻止空氣進入氣管和肺。如果不能及時地用海姆利克操作方法排除牛排，重新建立呼吸通道的話，患者可能會在

51、5分鐘內(nèi)死亡，幾乎都會在來不及被送到醫(yī)院前便已死亡。如果你的急救措施沒有奏效，醫(yī)生會首先用一個長勺子或細叉子將牛排自患者的喉部取出。如果這些措施也失敗，醫(yī)生將會實施緊急的喉部切開。如果他碰巧有一個大孔徑的針頭，它會將針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入到氣管內(nèi)。如果沒有，醫(yī)生就可能用鉛筆刀或牛排刀在頸部前面的中線處切開環(huán)甲膜(環(huán)甲膜切開術(shù))，然后插入一個塑料吸管或其他的管子(如圓珠筆的筆套)使患者能夠呼吸。同時將患者送往醫(yī)院，再從喉取出牛排并修復(fù)頸部傷口

52、。,病例13患者，女性，30歲，頸部前方有一包塊，她的體重下降而且精神緊張。該患者告訴醫(yī)生，她的家人抱怨她容易急躁、激動和哭泣。 體格檢查 醫(yī)生在她的頸部兩側(cè)各檢查到了—個腫塊，位于喉的下方。從后方觸診時，醫(yī)生感覺到她的甲狀腺腫大，而且隨吞咽上下移動。還檢查到了下列體征：眼球突出、脈搏加快、手指震顫、手掌潮濕和體重下降。診斷 甲狀腺功能亢進(非丘腦性甲狀腺腫，Graves病)。當藥物治療無效時，對患者進行了部分甲狀腺切除

53、。但在手術(shù)后，患者出現(xiàn)了聲音嘶啞。臨床解剖問題腫大的甲狀腺隨吞咽上下移動的解剖學基礎(chǔ)是什么?由于患者的甲狀腺腫大，哪些神經(jīng)可能受到壓迫?如果進行全甲狀腺切除，哪些內(nèi)分泌腺還可能被誤摘?這種失誤的后果是什么?患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因可能是什么?,病例13討論由于甲狀腺借頸筋膜的氣管前筋膜附著在喉上，所以頸部甲狀腺腫大形成的包塊可以隨吞咽而上下移動。伴有眼球突出的甲狀腺功能亢進最早是由一位愛爾蘭醫(yī)生Graves博士發(fā)現(xiàn)的。此后，

54、他的名字與這種疾病密切相連。引起該疾病的丘腦以外的病因還不完全清楚，但是眼外肌的明顯增大可能是一個因素。 甲狀腺功能亢進的外科治療是切除甲狀腺每一個葉的一部分(不完全的甲狀腺切除術(shù))，保留少量的甲狀腺組織以分泌激素。由于甲狀旁腺主要位于甲狀腺的后表面，所以常保留甲狀腺的后部以避免誤摘甲狀旁腺。至少有一個甲狀旁腺能分泌甲狀旁腺激素，該激素能維持血液和體液中鈣的正常水平。摘除甲狀旁腺使患者產(chǎn)生驚厥，手足抽搐。其癥狀是精神緊張、痙攣以

55、及面部和四肢肌肉的抽搐。甲狀腺切除術(shù)可能會損傷喉神經(jīng)。在甲狀腺下極附近，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈有非常密切的位置關(guān)系。當喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)或其附近上升之前，它在甲狀腺下動脈的前方或后方或在其動脈分支之間經(jīng)過。由于喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈之間的密切關(guān)系，外科手術(shù)時會較容易損傷該神經(jīng)。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌。損傷這些神經(jīng)的其中一支就會嚴重地影響說話(如在本病例中的聲音嘶啞，或聲音質(zhì)量的改變，如金屬音)。一些患者還出現(xiàn)清除喉部分

56、泌物等的困難。術(shù)后的水腫還可能導(dǎo)致暫時性的喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后引起暫時性聲音嘶啞的常見原因是氣管插管時引起了喉黏膜的損傷。如果雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷(不常見)，聲襞保持在部分外展的狀態(tài)，這是喉內(nèi)肌完全癱瘓的表現(xiàn)，聲門裂不能完全打開，從而嚴重地影響呼吸和說話功能。如果是炎癥或滲出液對神經(jīng)造成壓迫，呼吸或說話障礙將會在傷口愈合后恢復(fù)。,胸部臨床病例,病例1 一胸部受到刺傷的年輕患者急診，傷口位于左側(cè)第3肋間隙靠近胸骨處，急診醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者

57、面部和頸部靜脈充血。臨床解剖學問題 哪些重要結(jié)構(gòu)可能受損? 頸部和面部靜脈充血的可能原因? 在手術(shù)前急診醫(yī)生應(yīng)先采取什么措施?,病例1討論刀子可能刺穿心包腔和右心室，血液進入心包腔后導(dǎo)致心包積血和心包填塞。隨著血液在心包腔的積聚，心臟收縮和舒張能力降低，血液進入心臟量減少，血液循環(huán)受損。上腔靜脈血液蓄積，頭、頸靜脈血回流受阻導(dǎo)致面部靜脈充血?？刹扇⌒陌┐膛懦陌e血以解除心包填塞，可將大口徑針從胸骨左緣第5或第6肋間隙或者左

58、劍肋角插入心包腔抽出血液。,病例2在檢查一名12歲女孩時，一位年輕醫(yī)生末檢測到患者心跳，但脈搏正常，經(jīng)過全面檢查后，該醫(yī)生查出了該患者的心跳。臨床解剖學問題正常情況下，醫(yī)生應(yīng)在什么位置檢查患者的心尖搏動? 哪種先天性心臟異常才能導(dǎo)致在胸部左側(cè)不能檢測到心尖搏動?在其他什么地方能聽到心尖搏動?,病例2討論正常情況下，醫(yī)生在左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)可聽到心跳，即在12歲女孩乳頭的內(nèi)下方。先天性右位心，心臟位置異常時，在

59、左側(cè)是不能聽到患者的心跳的，這種情況下在右側(cè)胸骨下端旁第5肋間隙才能聽到心臟搏動。,病例3 一位42歲長期吸煙患者自訴聲音有改變、體重嚴重下降、持續(xù)咳嗽和血痰。行支氣管鏡檢和胸部x線檢查。支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管隆凸變斜，胸部x線檢查和隨后的活檢發(fā)現(xiàn)該患者左肺上葉支氣管有癌變發(fā)生。臨床解剖學問題 結(jié)合癥狀和體征，請判斷癌細胞自何處轉(zhuǎn)移而來?什么部位的淺表淋巴結(jié)可能腫大并可觸到?為什么會發(fā)生聲音改變,病例3 討論

60、支氣管原位癌(CA一癌源于支氣管黏膜層)明顯轉(zhuǎn)移至左側(cè)支氣管縱隔淋巴結(jié)。當支氣管原位癌發(fā)生時，鎖骨上淋巴結(jié)也明顯腫大并可觸及，因而鎖骨上淋巴結(jié)又被稱為哨兵淋巴結(jié)。腫大的支氣管縱隔淋巴結(jié)會壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)。在這個病例中，神經(jīng)受壓導(dǎo)致左側(cè)聲帶癱瘓，從而導(dǎo)致其聲音嘶啞。支氣管鏡檢所發(fā)現(xiàn)的支氣管隆凸扭轉(zhuǎn)是由于位于氣管分叉處的氣管支氣管淋巴結(jié)腫大而造成的。,病例4 一位46歲女性自訴其左乳有一硬而無痛的腫塊，檢查發(fā)現(xiàn)其左乳外上象限有一包塊，而

61、且該部位皮膚增厚且表面有淺凹形成，左乳頭明顯較右乳頭高，腋窩觸診發(fā)現(xiàn)大而硬的淋巴結(jié)。診斷為乳腺癌。臨床解剖學問題左側(cè)乳腺外上象限通過淋巴回流最有可能將癌細胞轉(zhuǎn)移至何部位?癌細胞通過淋巴擴散還能轉(zhuǎn)移到其他哪些淋巴結(jié)?皮膚增厚且表面形成淺凹及乳頭增高的原因是什么?,病例4討論來自乳房左上象限的癌細胞被淋巴轉(zhuǎn)運至腋窩淋巴結(jié)，主要轉(zhuǎn)運至胸肌群，也可能轉(zhuǎn)運至鎖骨上和鎖骨下淋巴結(jié)群。癌細胞侵入乳腺的淋巴系統(tǒng)就是產(chǎn)生水腫(組織內(nèi)滲液堆積)的

62、原因，水腫又導(dǎo)致皮膚變厚出現(xiàn)小窩，類似于橘皮或豬皮。當癌細胞侵犯到乳房懸韌帶、乳腺組織或乳腺管時就會出現(xiàn)局部皮膚凹陷(較大的窩，指尖大小或更大)、和／或乳頭回縮。當癌細胞侵入乳房后結(jié)構(gòu)、胸部深筋膜和胸內(nèi)淋巴結(jié)時，整個乳房的腫大將導(dǎo)致同側(cè)乳頭較對側(cè)高。,病例5女性患者，右頸下部刺傷，傷口位于鎖骨內(nèi)側(cè)1／3上方約2．5cm處，簡單止血后，患者開始出現(xiàn)呼吸急促，隨后給氧。檢查發(fā)現(xiàn)患者心尖搏動向左移位，右胸呼吸音弱。 臨床解剖學問題可能損

63、傷哪些結(jié)構(gòu)?什么結(jié)構(gòu)受損會導(dǎo)致心尖搏動向左移位?采取何措施后，心臟才能恢復(fù)正常位置?,病例5討論受損結(jié)構(gòu)可能有：右鎖骨下動、靜脈，胸膜上部，頸胸膜和肺尖。鎖骨下動、靜脈及壁胸膜損傷后，空氣進入胸膜腔(氣胸)，血液蓄積在胸膜腔(血胸)，從而導(dǎo)致右肺部分或全部萎縮(膨脹不全或肺不張)?？諝夂脱杭哟罅擞覀?cè)胸腔的體積，推動縱隔(包括心臟)向左移位(縱隔移位)。胸腔穿刺術(shù)能將胸膜腔內(nèi)的血液排除干凈，肺就能重新擴張。胸腔穿刺常會傷及肋間神經(jīng)

64、和肋間動、靜脈。,病例6 患者是一位48歲女商人，自訴有突然的、壓迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂內(nèi)側(cè)放射，患者以轉(zhuǎn)動身體、伸展肢體及打嗝來緩解疼痛。秘書發(fā)現(xiàn)患者臉色蒼白，痛得倒地翻滾而且大汗淋漓，急叫救護車送到醫(yī)院，在救護車上即開始給氧。到醫(yī)院后將患者送進重癥監(jiān)護病房(1CU)且進行心電圖(ECG)監(jiān)測，以防致死性的心律失常發(fā)生，患者血壓很低(有休克的可能)。 問診得知，患者以前就有胸骨下壓迫不適，但患者不認為是疼痛，且這種不

65、適在她休息后就會消失。當醫(yī)生詢問其目前胸痛情況時，患者緊握拳頭自述目前是她感覺最痛的時候，痛時感到自己很虛弱且惡心想吐，聽診發(fā)現(xiàn)有間斷性心律失常，心電圖檢查異常。診斷 冠狀動脈粥樣硬化，心肌缺血導(dǎo)致急性心肌梗死(MI)。臨床解剖學問題解釋何為急性心肌梗死和冠狀動脈粥樣硬化。從解剖學角度解釋左胸、左肩和左臂內(nèi)側(cè)疼痛的原因。,病例6討論急性心肌梗死是一種由于冠狀循環(huán)突然阻塞導(dǎo)致心室肌壞死的心臟疾病。冠狀動脈阻塞導(dǎo)致心臟功能紊亂。

66、如果是冠狀動脈大的分支受阻，心臟功能將嚴重受損直至死亡。冠狀動脈狹窄的病人在劇烈運動(如為趕車急跑)時也會發(fā)生心肌梗死。動脈內(nèi)壁脂質(zhì)沉積(粥樣硬化)指在血管內(nèi)壁上有脂質(zhì)沉積并形成斑塊。動脈粥樣硬化的潰瘍導(dǎo)致斑塊分解，分解的小碎片隨血流沿冠狀動脈走行至狹窄處堵塞血管，如果事先沒有建立有效的側(cè)支循環(huán)途徑，就會導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生心肌梗死。正常情況下，在約10％人群的心臟中左右冠狀動脈終末支間、包繞心尖的室間支間及在冠狀溝里均有豐富的吻合。在大

67、多數(shù)情況下，這些側(cè)支循環(huán)能發(fā)揮作用，但不是所有這些側(cè)支循環(huán)都有作用。在冠狀動脈狹窄發(fā)展緩慢時，有足夠時間建立側(cè)支循環(huán)，因而即便有缺血發(fā)生時，心肌也會有充足的血液供應(yīng)，也就不會發(fā)生心肌梗死。但當冠狀動脈的一個大分支突然受阻時，就會有部分心肌梗死，梗死范圍取決于側(cè)支循環(huán)建立的程度。如果冠狀動脈大分支部分受阻，心臟外的側(cè)支循環(huán)能保證心臟的血供。這些側(cè)支循環(huán)將冠狀動脈和主動脈壁滋養(yǎng)動脈、肺動脈壁滋養(yǎng)動脈、胸廓內(nèi)動脈分支、支氣管動脈分支、膈動脈

68、分支連接起來。一些部位的心前靜脈和心最小靜脈能將來自心腔的血液逆流至心肌及心內(nèi)膜內(nèi)的毛細血管，從而起到側(cè)支循環(huán)的作用。但除非這些側(cè)支循環(huán)能在心臟缺血前擴張從而起到代償作用，否則在突然發(fā)病時或在預(yù)防心肌梗死時這些側(cè)支循環(huán)是不能給心臟提供充足的血供的。心肌梗死的典型癥狀為深部內(nèi)臟痛。分布于心臟的痛覺纖維通過交感干的頸中、下部和胸上部椎旁節(jié)向脊髓投射，其軸突進入T1至T4或T5脊髓節(jié)段左側(cè)。心源性疼痛常放射至胸左側(cè)和左臂及左前臂上部內(nèi)側(cè)。分