臨床藥師病例分析書寫規(guī)范

1、病例分析的書寫規(guī)范,***,內容提要,病例分析書寫的目的病例分析的內容和功能病例分析質量點評實例介紹,病例分析書寫的目的,病例分析（Case Report）為患者住院治療過程中一次治療事件的描述，住院或門診病例均可以，一般應有結果體現(xiàn)，強調其精彩性可以與病人治療同步，也可以是回顧性目的提高臨床藥師學員的專業(yè)能力，文獻檢索能力，分析、歸納與總結問題的能力 培養(yǎng)學員的職業(yè)敏感性,病例分析的內容及功能,病史摘要部分病人一般信

2、息相關檢查與檢驗結果簡要治療經(jīng)過治療事件的結果（正面或負面）討論部分就一次治療事件展開討論注明參考文獻,強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識專業(yè)視野與職業(yè)敏感性的培養(yǎng),6,病例分析與藥歷的區(qū)別,病例分析質量點評,點評要點重點突出分析論據(jù)充分病史資料以滿足分析需要為限簡明扼要、用語規(guī)范點評內容基本要求分析討論總結合格標準,實例一,1例妊娠劇吐腸外營養(yǎng)支持的病例分析患者，停經(jīng)50天時自測尿HCG(+)

3、，之后出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應，逐漸加重，嘔吐物為胃內容物，有咖啡樣及膽汁樣物質。曾到外院治療。今（2012.6.1）急診查尿酮體（+++），血鉀2.7mmol·L-1，血酮體陽性；血氣分析示呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；B超提示：中期妊娠。擬“妊娠劇吐伴代謝障礙”收住入院。分析點：1.妊娠劇吐營養(yǎng)支持途徑的選擇。2.組方設計和底物選擇。3.腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及其防治,實例二,1例老年間質性肺炎伴感染患者的病例分析患者，男性，

4、75歲，因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣短2年，加重5天”入院。患者2年前診斷為“間質性肺炎”，近3個月來長期口服強的松。此次患者5天前受涼后出現(xiàn)胸悶氣短癥狀加重，稍動即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色粘痰，偶有痰中帶血。既往有高血壓病史多年，長期口服卡托普利、阿司匹林等；否認糖尿病、冠心病病史；體重近期無明顯變化。 分析點：,實例三,一例多種疾病患者藥物整合的病例分析患者，老年男性，入院診斷為：2型糖尿?。ㄌ悄虿≈車懿∽?糖尿病周圍神經(jīng)病變

5、），十二指腸球部潰瘍，高脂血癥，脂肪肝，淺表萎縮性胃炎，胃竇息肉，膀胱瘤切除術后?；颊咦≡浩陂g給予甘精胰島素、瑞格列奈、馬來酸羅格列酮、鹽酸二甲雙胍控制血糖；厄貝沙坦控制血壓；阿托伐他汀鈣、普羅布考調血脂；抗消化性潰瘍采用多藥聯(lián)合治療：胃黏膜保護藥L-谷氨酰胺顆粒，抑酸藥奧美拉唑，抗幽門螺桿菌藥物克拉霉素緩釋片、左氧氟沙星片、替硝唑膠囊、復方硫酸慶大霉素?；颊呷朐呵靶碾妶D示無異常，出院前心電圖顯示Q-T間期延長(出院前為494ms，入院