肌電圖及誘發(fā)電位

1、肌電圖及其臨床應(yīng)用,腦電圖室 宋曉濤,2017-2-23,概述,肌電圖知識簡述誘發(fā)電位在臨床中的應(yīng)用瞬目反射在臨床中的應(yīng)用神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測量技術(shù)與臨床應(yīng)用重頻電剌激、F波、H反射在臨床中的應(yīng)用臨床常見疾病肌電圖表現(xiàn)肌電圖申請單的書寫要求病例分享小結(jié),臨床上哪些患者需要行肌電圖檢查？,患者主訴肢體麻木；有麻剌感；主訴肌肉疼痛、疲勞、無力；行走跛行；肌肉萎縮、力弱、不能持物；客觀檢查發(fā)現(xiàn)患者深部腱反射減弱等

2、。,肌電圖所涉及的科室,神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科骨科康復(fù)理療科眼科小兒科婦科等,Electromyography,狹義的EMG：常規(guī)EMG （ 同心圓針電極記錄）廣義的EMG包括： NCV (MCV、SCV) F波、H反射、瞬目反射、RNS、 單纖維肌電圖等,肌電圖的適應(yīng)癥,下運動神經(jīng)元及其以下病變肌肉病變,肌電圖的臨床意

3、義,輔助診斷和鑒別診斷 神經(jīng)源性損害 or 肌源性損害 神經(jīng)源性損害的定位（周圍神經(jīng)、叢、根） 周圍神經(jīng)損害的性質(zhì)（軸索、脫髓鞘） 對病情、療效及預(yù)后的評估 肌炎的活動期和恢復(fù)期 神經(jīng)源性損害的進展,運動單位,前角細(xì)胞、軸突及軸突支配的所有肌纖維；是隨意肌最小的功能單位,正常運動單位,運動單位電位,正常肌電電位,常規(guī)EMG觀察指標(biāo)及意義,募集電位 肌肉大力收縮時記錄的電活動 募集型取決于肌

4、肉用力時發(fā)放的MU數(shù)量及頻率 干擾相 大力收縮時足夠的MU募集在一起難以分辨出基線的MUAP相互重疊,,,,,神經(jīng)源性損害,時限增寬 軸索芽生所致傳導(dǎo)時間的變異波幅升高 纖維密度增加募集相 單純相、單混相、混合相,神經(jīng)源性損害,肌源性損害,時限縮短：肌纖維丟失波幅降低：纖維密度減少多相波百分比增高募集相： 低波幅或病理干擾相,肌源性損害,,周圍神

5、經(jīng)模式圖,周圍神經(jīng)病的發(fā)病機制,,腦脊液成分的影響,,解剖因素,,免疫因素,,彌漫性或局灶性的動脈病變，阻塞神經(jīng)營養(yǎng)動脈,,毒物,感染因素,營養(yǎng)障礙,,神經(jīng)病理與臨床,由于周圍神經(jīng)發(fā)生了這些病理生理改變，直接導(dǎo)致其在運動傳導(dǎo)方面隨之產(chǎn)生了一系列的變化；臨床上即出現(xiàn)了肢體無力、行走困難、感覺麻木等功能異常的癥狀。這些生理變化需要依據(jù)一種客觀的檢查方法來進行診斷及鑒別診斷。,神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測量技術(shù)NCV觀察指標(biāo)及意義,常用神經(jīng)

6、正中、尺、脛后、腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)： 運動末端潛伏期（Distal Motor Latency） 波幅（Amp） 傳導(dǎo)速度 MCV（Motor Conduction Velocity）,NCV觀察指標(biāo)及意義,感覺傳導(dǎo)： 傳導(dǎo)速度SCV 波幅（Amp）F波： 潛伏期 出現(xiàn)率,NCV異常標(biāo)準(zhǔn),潛伏期延長或傳導(dǎo)速度減慢 （髓鞘功能）

7、 >正常值的20％波幅降低 （軸索功能） < 正常值低限（伴或不伴波形離散）,運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度,,,,,,T1,T2,,L,MCV = L / (T1-T2),正中神經(jīng)傳導(dǎo),3.5 ms,8.2 ms,,,距離 mm:,Diff.: 4.7 ms,,,C.V.: 51 m/s,240,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,,,,,,

8、,T,L,SCV = L / T,病理表現(xiàn),,,正常軸突變性傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重脫髓鞘病變髓鞘損傷,F波,是前角細(xì)胞逆向興奮的回返放電因最初檢測時是從足部（Foot）固有肌記錄而得名幾乎可以在所有的運動神經(jīng)上引出常檢神經(jīng)為正中神經(jīng)、脛后神經(jīng),,,M,F,,,,,,F波,,F波,觀察項目：（1）最短潛伏期、最長潛伏期和平均潛伏期；(上肢《31ms,下肢《51ms）（2）F波出現(xiàn)率；（正常>

9、79%)F波異常的判斷：潛伏期延長和/或出現(xiàn)率降低均為異常。,F波的臨床意義,當(dāng)剌激遠(yuǎn)端正常時，F(xiàn)波出現(xiàn)率下降，是脫髓鞘病變最早的表現(xiàn)；F波傳導(dǎo)速度的減慢，提示近端存在脫髓鞘病變。AIDP、CIDP等神經(jīng)根病的診斷；頸椎病、腰椎病神經(jīng)根病變的輔助判斷。,H反射,電刺激誘發(fā)的脊髓單突觸反射最初由Hoffmann所描述而命名指次強刺激脛后神經(jīng)，所誘發(fā)的小腿三頭肌反射性反應(yīng)（在成人僅能在脛神經(jīng)上引出）H反射潛伏期 脛神經(jīng)《3

10、5ms,H反射,,H反射,,H反射,,H反射的臨床應(yīng)用,H反射的存在與踝反射（S1神經(jīng)根）的存在與否有很大關(guān)系；如果患者踝反射存在，則H反射也應(yīng)該存在；H反射潛伏期延長，提示脛神經(jīng)病、坐骨神經(jīng)病、腰骶神經(jīng)叢病及骶1神經(jīng)根??；DM周圍神經(jīng)病早期也出現(xiàn)H反射潛伏期延長。,重復(fù)電刺激（RNS),RNS —在連續(xù)刺激神經(jīng)干后，觀察該神經(jīng)干所支配肌肉動作電位波幅增減情況，來判斷是否存在神經(jīng)—肌肉接頭病變,RNS 刺激的頻率,低頻: 3和5H

11、z高頻: 30Hz,RNS的記錄方法,電極放置 和運動神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一樣 具體操作 先選單個超強刺激，以取得最大波幅肌肉動作電位，然后再選連續(xù)刺激，刺激頻率有高頻（30HZ）低頻（3-5HZ）兩種，通常低頻各連續(xù)刺激3次，以第4次波幅為準(zhǔn)。,檢查時注意事項,1.檢查前要講清楚檢查的目的，以取得病 人的合作，最好檢查之前17小時停用 抗膽堿酯酶藥 2.固定好電極，不能滑動，固定不好和未

12、 完全放松，動作電位波幅就會不穩(wěn)定， 忽高忽低 3.肢體溫度保持在33℃左右,,波幅遞減 低頻（3和5Hz)RNS波幅減低>15%為 陽性； 波幅遞增 高頻（30Hz)RNS波幅遞增>100%為異常，甚至達(dá)200%以上,RNS正常值,RNS臨床意義,檢測神經(jīng)肌肉接頭的功能狀態(tài)，主要是應(yīng)用于重癥肌無力和（肌無力綜合癥）Lanber-Eaton綜合癥的

13、鑒別重癥肌無力 低頻或高頻刺激波幅遞減Lanber-Eaton綜合癥 低頻遞減，高頻遞增,臨床常見疾病肌電圖表現(xiàn),,,臂叢神經(jīng)損害,,頸神經(jīng)根病變,,腕管綜合征,多發(fā)性神經(jīng)病,肌萎縮側(cè)索硬化,,,腕 管 綜 合 征,嵌壓性周圍神經(jīng)病腕管是由8塊腕骨與橫在其上方的腕橫韌帶構(gòu)成，正中N及9條肌腱（拇長屈肌腱 1，指淺屈肌腱 4，指深屈肌腱 4）共同通過腕管,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腕部損傷、腱鞘滑囊炎、骨質(zhì)增生DM周圍

14、神經(jīng)病、遺傳性壓迫易感性周圍神經(jīng)病甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、原發(fā)性淀粉樣變性、妊娠或產(chǎn)后過勞或職業(yè)中用手過多,臨 床 表 現(xiàn),中老年好發(fā)，女：男＝3：1優(yōu)勢手更易受累，雙手受累常見手部麻木疼痛，有時夜間痛醒、麻醒疼痛可向肘部、肩部擴展，甩手后疼痛減輕或消失,臨 床 表 現(xiàn),感覺障礙：橈側(cè)3個半指大魚際肌萎縮無力腕部扣擊，串痛和串麻屈腕30～60s出現(xiàn)麻木疼痛或原有癥狀加重,NCV &

15、 EMG,正中神經(jīng) SCV?，波幅? ML?，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)的SCV和ML正常,拇短展肌神經(jīng)源性損害，伴或不伴自發(fā)電位小指展肌正常,頸 神 經(jīng) 根 病 變,頸椎病 神經(jīng)根型 脊髓型 椎動脈型 交感型 ……40～60歲好發(fā)，緩慢進展,臨 床 表 現(xiàn),頸、肩部疼痛/麻木并可向上肢和手部放射伴或不伴無力及

16、客觀感覺障礙肱二頭肌腱反射? → C5、6 肱三頭肌腱反射? → C6、7頸椎片、頸椎CT、MRI （形態(tài)學(xué)改變）,EMG（功能損害及定位）,急性及慢性神經(jīng)源性損害的改變按受損害的神經(jīng)根呈節(jié)段性分布 C5：三角肌(腋N)、岡上肌(肩胛上N)、大圓肌(肩胛下N) C6：橈側(cè)腕屈?。ㄕ蠳）、旋前圓?。ㄕ蠳）、肱二頭?。∑）、肱橈?。颪） C7、8：伸指總肌

17、（橈N）、拇短展?。ㄕ蠳）以及小指展?。ǔ逳）,NCV,SCV：取決于受累的部位MCV：早期正常 有明顯肌萎縮時，動作電位波幅可降低F波： 潛伏期延長或傳導(dǎo)速度減慢 部分病人可有出現(xiàn)率下降,臂 叢 神 經(jīng) 損 害,臂叢：由C5-T1前支組成病因： 外傷性 非外傷性 胸出口綜合征

18、 腫瘤或淋巴結(jié) 放療 特發(fā)性,NCV & EMG,SCV：感覺神經(jīng)動作電位的波幅 ?MCV：復(fù)合肌肉動作電位波幅 ?F波： 潛伏期↑或傳導(dǎo)速度減慢,相應(yīng)肌肉 神經(jīng)源性損害,申請單的填寫,目的要明確，不要籠統(tǒng)地寫“四肢肌電圖檢查”，以免造成心電圖醫(yī)生心理茫然，不知所做。首先，申請者一定

19、要明白自己想要做的內(nèi)容，要注明要檢查的具體項目和要求，如：EMG+NCV+F波+H反射+重頻電剌激；肌電圖+椎旁肌NCV+SEP+VEP+BAEP等。另外，要提供較為詳細(xì)的病史和查體（首次病程記錄）。,小結(jié),肌電圖是神經(jīng)和肌肉生理學(xué)變化的實時信息，是周圍神經(jīng)病的有力檢查方法，臨床可與MRI、CT、X線檢查互補；因肌電圖受操作者熟練程度及臨床經(jīng)驗等諸多因素影響，臨床醫(yī)生在疾病診斷過程中不能完全依賴之，需結(jié)合臨床方能做出正確診斷分析；,