耳鼻喉科abr聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

1、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位概述,聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)的各級(jí)結(jié)構(gòu)對(duì)聲音刺激都會(huì)發(fā)生電反應(yīng)，這些電反應(yīng)可以用放置在頭頂和乳突間皮膚上的兩個(gè)電極記錄出來(lái)。在臨床上，這種聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)聲誘發(fā)電位可以用來(lái)診斷聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)不同部位的功能障礙，這就是電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)技術(shù)。 鄖西縣人民醫(yī)院耳鼻喉科,聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(Auditory evoked potential，AEP)是指給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)通路所產(chǎn)生的電位。(一)AEP的分類與特征當(dāng)聲音強(qiáng)度在70dB左

2、右時(shí)，從頭頂與乳突之間所記錄到的AEP大致有15個(gè)成分。 根據(jù)潛伏期的長(zhǎng)短不同， 這些成分依次分為聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位ABR、聽(tīng)覺(jué)中潛伏期電位、聽(tīng)覺(jué)長(zhǎng)潛伏期電位3大組。,,1．聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP或auditory brainstem response,ABR) 是指給予聲音刺激，在頭皮上所記錄到由耳蝸至腦干聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)通路的電位變化。包括7個(gè)小波，

3、用羅馬數(shù)字Ⅰ～Ⅶ表示，出現(xiàn)在聲音刺激開(kāi)始后的10ms內(nèi)。一般認(rèn)為：Ⅰ波代表聽(tīng)神經(jīng)的動(dòng)作電位，Ⅱ波起源于耳蝸神經(jīng)核，Ⅲ波起源于下橋腦的上橄欖核，Ⅳ波起源于外側(cè)上丘系核，V波起源于中腦下丘，Ⅵ波起源于丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體，Ⅶ波代表聽(tīng)輻射的電位活動(dòng)。,,系統(tǒng)解剖學(xué)：神經(jīng)傳導(dǎo)通路 聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路,聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)路,1 蝸螺旋神經(jīng)節(jié)內(nèi)的雙極細(xì)胞是聽(tīng)

4、覺(jué)傳導(dǎo)的第1級(jí)神經(jīng)元，其周圍突分布于內(nèi)耳毛細(xì)胞，中樞突構(gòu)成聽(tīng)神經(jīng)(蝸神經(jīng))。2 蝸神經(jīng)入腦后，終止于蝸神經(jīng)腹核和背核。蝸神經(jīng)腹核和背核內(nèi)含第2級(jí)神經(jīng)元，它們發(fā)出的纖維大部分在腦橋內(nèi)形成斜方體并交叉至對(duì)側(cè)，在上橄欖核外側(cè)折向上行，稱為外側(cè)丘系。3 外側(cè)丘系的纖維大部分終止于中腦下丘。下丘內(nèi)第3級(jí)神經(jīng)元發(fā)出纖維從下丘臂到達(dá)內(nèi)側(cè)膝狀體4 第4級(jí)神經(jīng)元在內(nèi)側(cè)膝狀體，它們發(fā)出纖維組成聽(tīng)輻射，經(jīng)內(nèi)囊后肢到達(dá)同側(cè)的大腦顳葉顳橫回，即聽(tīng)皮質(zhì)。聽(tīng)皮

5、質(zhì)接受聽(tīng)覺(jué)信息，經(jīng)分析綜合，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)意識(shí)。,部分蝸神經(jīng)腹、背核發(fā)出的纖維不交叉，進(jìn)入同側(cè)外側(cè)丘系； 還有一些蝸神經(jīng)核發(fā)出的纖維到達(dá)上橄欖核，后者發(fā)出的纖維加入同側(cè)的外側(cè)丘系；也有部分外側(cè)丘系纖維直接止于內(nèi)側(cè)膝狀體； 另外，下丘核的神經(jīng)細(xì)胞也互有纖維聯(lián)系。 因此，聽(tīng)神經(jīng)的沖動(dòng)是雙側(cè)傳導(dǎo)的。,2．中潛伏期誘發(fā)電位(Middle latency evoked potential，MLEP) 是指給予聲音刺激后，在頭皮上所記

6、錄到潛伏期在10～50ms范圍之內(nèi)的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)通路電位變化。包括No、Po、Na、Pa及Nb等波（N為負(fù)相波，P為正相波），代表丘腦及聽(tīng)皮質(zhì)的電活動(dòng)，其中混雜有聲音引起的反射性耳周圍肌肉及中耳肌的電話動(dòng)。,,,3 長(zhǎng)潛伏期電位：包括P1、N1、P2及N2等波，出現(xiàn)在刺激后50～300ms。 該成分在腦的前額葉電位最大，又稱皮質(zhì)慢反應(yīng)（slow-cortex response, SCR）。它并不只對(duì)聲音起反應(yīng)，觸覺(jué)、痛覺(jué)、視覺(jué)等刺激

7、引起的SCR表現(xiàn)形式大致相似。從時(shí)間特性上說(shuō)，它是多源多極的皮質(zhì)繼發(fā)性誘發(fā)電位，反映皮質(zhì)高級(jí)中樞的整合活動(dòng)。,長(zhǎng)潛伏期示意圖,聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（ABR）波形 特征及其法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)用一、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位（ABR）：聽(tīng)力正常人在接受短聲刺激后，10毫秒可從顱骨皮膚表面描記出7個(gè)正相波，稱之為ABR，依次用羅馬數(shù)字來(lái)表示即波Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ及Ⅶ（圖15-3）。一般認(rèn)為：Ⅰ波代表聽(tīng)神經(jīng)的動(dòng)作電位，Ⅱ

8、波起源于耳蝸神經(jīng)核，Ⅲ波起源于下橋腦的上橄欖核，Ⅳ波起源于外側(cè)上丘系核，V波起源于中腦下丘，Ⅵ波起源于丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體，Ⅶ波代表聽(tīng)輻射的電位活動(dòng)（圖15-4）。這七個(gè)波并不是每人每次實(shí)驗(yàn)都能出現(xiàn)，主要波為Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波。,圖15-4 正常人的腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位：,二、聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位的幾個(gè)正常值如下：　?、俑鞑ǖ臐摲冢赫Ｊ茉囌卟捎酶哂?5dB左右短聲刺激，Ⅰ波的潛伏期約2ms，一般平均接近于1.5ms，波Ⅲ大約3.7ms,波Ⅴ約5.

9、5ms；其余每波均相隔1ms?！　、诓ㄩg潛伏期 即中樞傳導(dǎo)時(shí)間，各波間時(shí)程用不同刺激強(qiáng)度仍較穩(wěn)定，因此，可作為中樞性病變?cè)\斷的可靠指標(biāo)，多采用Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波的測(cè)量，以Ⅰ～Ⅴ波最常用，一般為4ms?！　、蹆啥g波Ⅴ潛伏期比較 一般差別不超過(guò)0～2ms。　?、懿á醴磻?yīng)閾 成人波Ⅴ反應(yīng)閾一般高于行為測(cè)聽(tīng)閾10～20dB，因此可作為客觀聽(tīng)閾測(cè)定；嬰幼兒反應(yīng)閾比成人高，但與其行為反應(yīng)閾相對(duì)較低，這對(duì)聾耳的早期發(fā)現(xiàn)有較大價(jià)值。一

10、般認(rèn)為選用35dB的短聲刺激能引出ABR反應(yīng)即認(rèn)為通過(guò)了聽(tīng)力篩查；對(duì)未能引出ABR的兒童，需要定期復(fù)查追蹤。,,圖15-4 （ 波Ⅰ：聽(tīng)神經(jīng)，波Ⅱ：耳蝸神經(jīng)核；波Ⅲ：上橄欖 核，波Ⅳ：外側(cè)丘系，波Ⅴ：下丘核）,三、臨床上ABR檢測(cè)的主要目的有兩個(gè)：一個(gè)是根據(jù)波潛伏期對(duì)聽(tīng)神經(jīng)核及聽(tīng)覺(jué)腦干通路的功能進(jìn)行臨床評(píng)估，另一個(gè)就是以Ⅴ波反應(yīng)閾作為評(píng)估患者中高頻聽(tīng)閾的客觀指標(biāo)。后者主要用于嬰幼兒聽(tīng)力篩選、聽(tīng)力評(píng)估、鑒別精神性和器質(zhì)性耳聾。ABR

11、在70~80dB出現(xiàn)率最高。隨著刺激聲減弱，各波出現(xiàn)率也逐漸降低，至20dB時(shí)，僅保留Ⅴ波，故波Ⅴ最接近聽(tīng)力計(jì)測(cè)定的閾值，是ABR中的主波。其次，臨床意義較大的波是Ⅰ波和Ⅲ波。在能清晰辨認(rèn)Ⅰ，Ⅲ和Ⅴ時(shí)，或證實(shí)對(duì)每只耳刺激都不能引出時(shí)，檢查才可結(jié)束。 臨床上是通過(guò)量取各波的振幅和潛伏期（即從刺激開(kāi)始到達(dá)波峰的時(shí)間）來(lái)判斷病變的有無(wú)和病變的部位。,波Ⅰ：是由聽(tīng)神經(jīng)纖維發(fā)生的，出現(xiàn)率為100%，正常潛伏期約在1～2ms。它是計(jì)算其他各波的基

12、準(zhǔn)，因此辨認(rèn)波Ⅰ尤為重要。Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)或消失通常提示內(nèi)耳的病變，當(dāng)然，刺激聲強(qiáng)度減弱也可能導(dǎo)致Ⅰ波潛伏期延長(zhǎng)，但要注意，這種情況從Ⅰ波波峰到其它各波波峰的時(shí)間基本未改變。波Ⅰ在老年人的高頻聽(tīng)力損失的表現(xiàn)為：波Ⅰ的振幅低或波Ⅰ缺失。增加刺激的強(qiáng)度，減慢刺激重復(fù)率或從外耳道中記錄，可使波Ⅰ的振幅加大，便于辨認(rèn)。,波Ⅲ：來(lái)自橋腦的活動(dòng)，出現(xiàn)率為100%，正常潛伏期約在3～4ms，振幅一般高于波Ⅰ，最好比較同側(cè)和對(duì)側(cè)記錄來(lái)辨認(rèn)波Ⅲ。若雙側(cè)聽(tīng)力

13、相差懸殊，則對(duì)側(cè)記錄中波Ⅲ振幅較低，潛伏期較短。如果波Ⅰ正常，波Ⅲ潛伏期延長(zhǎng)或消失，Ⅰ-Ⅴ和Ⅲ-Ⅴ間期延長(zhǎng)，則可初步確定病變部位在蝸后。 波Ⅴ：來(lái)源于下丘腦，出現(xiàn)率為100%，正常潛伏期約在5～6.5ms。波Ⅴ常是最高的一個(gè)峰，而且后面繼以一明顯的顱頂負(fù)波。改變給聲重復(fù)率和降低聲強(qiáng)，對(duì)波Ⅴ出現(xiàn)率影響較少，在其他波消失后波Ⅴ還可繼續(xù)存在。波Ⅴ潛伏期延長(zhǎng)或消失，臨床上最多見(jiàn)于聽(tīng)神經(jīng)瘤，其它蝸后病變也能導(dǎo)致波Ⅴ的特性改變。,ABR聽(tīng)閾在成

14、人0-20dBnHL，出生嬰兒30dBnHL(每臺(tái)儀器均測(cè)得小樣本聽(tīng)力級(jí)略有差距)，對(duì)短聲腦干電反應(yīng)閾在2KHz～4Kz與純音行為聽(tīng)閾最接近。正常情況下兩耳V波潛伏期相差不大于0.40ms，I-V波間期不大于4.6ms；如一側(cè)耳I-V波間期延長(zhǎng)，波V潛伏期延長(zhǎng)，兩耳I-V波間期差大于0.4ms，可疑存在聽(tīng)神經(jīng)瘤。感音神經(jīng)性聾ABR絕對(duì)潛伏期均延長(zhǎng)。傳導(dǎo)性聾患者ABR各波潛伏期延長(zhǎng)，波間期不變，Ⅰ波常引不出。另外強(qiáng)調(diào)一下ABR測(cè)聽(tīng)短聲僅反

15、應(yīng)高頻聽(tīng)力，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者ABR結(jié)果可異常。,但值得注意的是，腦干誘發(fā)電位測(cè)出的閾值不能直接等同于純音測(cè)聽(tīng)的閾值。即：不能認(rèn)為，一個(gè)孩子90db才引出ABR，那么他的聽(tīng)閾就是90db。這是因?yàn)椋旱谝?，純音測(cè)聽(tīng)使用的刺激信號(hào)是從125—8000Hz的單個(gè)的純音，腦干誘發(fā)電位使用的是混頻刺激信號(hào)，代表的是2000—4000 Hz的高頻。因此，就檢查而言，前者能反映比較完整的聽(tīng)力狀況，而后者只能反映高頻聽(tīng)力狀況；,第二：腦干誘發(fā)電位與純

16、音測(cè)聽(tīng)采用了不同的零級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法直接轉(zhuǎn)換。 一般而言，腦干誘發(fā)電位若采用小樣本聽(tīng)力級(jí)（nHL）其檢查結(jié)果比純音聽(tīng)閾要高15～20分貝，例如：此病人的腦干誘發(fā)電位的結(jié)果為90分貝，純音聽(tīng)閾應(yīng)在此基礎(chǔ)上減掉15～20分貝為75～70分貝。如果腦干誘發(fā)電位若用聲壓級(jí)（SPL），則差距更大。所以，在根據(jù)ABR結(jié)果對(duì)嬰幼兒及不能配合檢查的成年人選配助聽(tīng)器的過(guò)程中，驗(yàn)配師應(yīng)格外注意。,目前，在國(guó)外，ABR廣泛的用于新生兒及嬰幼兒聽(tīng)力篩選，若發(fā)現(xiàn)

17、閾值升高，一定要提高警惕，因?yàn)槌四X干尚未發(fā)育成熟以外，還有可能是由病理原因造成。許多國(guó)外專家強(qiáng)調(diào)了聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)測(cè)聽(tīng)對(duì)新生兒、學(xué)齡前兒童的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為新生兒及一個(gè)月至五歲兒童，常規(guī)測(cè)聽(tīng)不合作的兒童及伴有昏迷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷的患兒，做ABR測(cè)試尤其必要。另外，ABR測(cè)試對(duì)功能性聾與器質(zhì)性聾的鑒別、耳蝸及蝸后病變的鑒別、聽(tīng)神經(jīng)瘤及某些中樞病變的定位診斷等都有著十分重要的意義。,四 ABR在聽(tīng)力障礙的鑒定中應(yīng)用 參照《人體輕傷鑒

18、定標(biāo)準(zhǔn)（試行)）》第11條(四)和《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第17條、第18條之規(guī)定，對(duì)聽(tīng)力障礙的損傷程度的鑒定宜掌握以下原則：首先應(yīng)確定有無(wú)損傷，除了案情提供外，還應(yīng)熟知聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，從中印證是否存在致聽(tīng)力下降的損傷；常規(guī)攝橫斷面顳骨CT．必要時(shí)加攝冠狀面CT，可以了解中耳、內(nèi)耳的損傷、疾病、畸形等情況。,①鑒定時(shí)限  根據(jù)聽(tīng)力損傷后的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，一般在傷后2個(gè)月傷情趨于穩(wěn)定，傷后3個(gè)月一般的治療方法難以使聽(tīng)力恢復(fù)

19、；因此，損傷后有聽(tīng)力下降的應(yīng)在傷后1周內(nèi)進(jìn)行常規(guī)聽(tīng)力測(cè)試。傷后3~6個(gè)月經(jīng)復(fù)查聽(tīng)力作出鑒定結(jié)論。②聽(tīng)力測(cè)試的方法  聽(tīng)力損傷鑒定的程度評(píng)定主要看語(yǔ)音頻率下降的程度，即取語(yǔ)音頻率——500Hz、1000Hz、2000Hz三個(gè)頻率均值數(shù)。,I．純音測(cè)聽(tīng)：純音聽(tīng)閾測(cè)聽(tīng)(又稱為電測(cè)聽(tīng))系主觀聽(tīng)力檢查，是目前唯一能準(zhǔn)確反映聽(tīng)敏度的行為測(cè)聽(tīng)法，其結(jié)果受被檢者主觀意識(shí)及行為配合的影響，同時(shí)又受到年齡、智力、理解力、語(yǔ)言等因素的影響，只有被

20、檢查者能夠完全、充分地配合時(shí)，結(jié)果才是可靠的聽(tīng)力圖形結(jié)果；鑒定時(shí)若在短時(shí)間內(nèi)(1～2天)在相同條件下重復(fù)測(cè)試，其結(jié)果相關(guān)性好(同一頻率兩次誤差在10dB以內(nèi))，則可作為可信的行為聽(tīng)閾；Ⅱ．聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)：主要反映2～4KHz頻率的聽(tīng)敏度，聽(tīng)力單位一律使用聽(tīng)力級(jí)(nHL)，其測(cè)試的反應(yīng)閾不等于行為聽(tīng)閾，兩者之間的關(guān)系是估計(jì)聽(tīng)閾的基礎(chǔ)，根據(jù)現(xiàn)有資料暫定反應(yīng)閾值減去15dB(一般文獻(xiàn)報(bào)道校正值為10～20dB)作為估計(jì)的行為聽(tīng)閾；,

21、③在法醫(yī)學(xué)鑒定中一般應(yīng)先做純音測(cè)聽(tīng)，然后用聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(Brainstem auditory evoked potential，BAEP) 進(jìn)行復(fù)核。,聽(tīng)力障礙：因事故損傷所致的聽(tīng)力喪失而聽(tīng)不到周圍的聲響，難以從事正常人的語(yǔ)言交往。聽(tīng)力障礙程度的區(qū)分： 聽(tīng)力障礙檢查宜用純音聽(tīng)力計(jì)以氣導(dǎo)為標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)力級(jí)單位為分貝（dB），一般采用500、1000和2000赫茲（Hz）三個(gè)頻率的平均值。必要時(shí)可做腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brain stem

22、auditory evoked potential, BAEP）測(cè)定。,依照聽(tīng)覺(jué)靈敏度的平均聽(tīng)閾水平，聽(tīng)覺(jué)障礙分為：a、極重度聽(tīng)覺(jué)障礙，91分貝以上；b、重度聽(tīng)覺(jué)障礙，71—90分貝以上；c、中等重度聽(tīng)覺(jué)障礙，56—70分貝以上；d、中度聽(tīng)覺(jué)障礙，41—55分貝以上；e、輕度聽(tīng)覺(jué)障礙，26—40分貝以上。 語(yǔ)言聽(tīng)力減退在25分貝以下，屬正常聽(tīng)力范圍。,注意：聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果檢見(jiàn)聽(tīng)力障礙，此時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能取得被鑒定人傷前的客觀