運動技能學手腕和手部

1、手腕和手部,陳少貞,腕和手的結構和功能,骨骼部分:1、腕的構成： 遠端橈骨、 舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨 大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨2、手的構成： 5根掌骨、13根指骨,腕和手的結構和功能,關節(jié)1、腕復合體： 是雙軸關節(jié)，可屈/伸和橈側偏/尺側偏。 由兩個關節(jié)組成—— 橈腕關節(jié)和腕骨間關節(jié),腕和手的結構和功能,橈腕關節(jié)： 橈骨遠端和橈

2、尺板、關節(jié)盤組成關節(jié)凹 舟骨、月骨和三角骨的近端面組成關節(jié)頭 關節(jié)囊松弛但強壯，周圍有韌帶加強 腕關節(jié)頭的活動方向與腕關節(jié)活動方向相反,腕關節(jié)窩的結構,舟骨窩 月骨窩 關節(jié)盤下面,掌側蒴狀韌帶尺側副韌帶,尺傾斜角和掌傾角,橈骨:25度尺傾角10度掌傾角,腕骨中間關節(jié),腕中間關節(jié)： 介于兩列腕骨間的復合關節(jié) 其關節(jié)囊與腕骨間關

3、節(jié)相連 關節(jié)窩：（位于近端） 由舟骨、月骨、三角骨遠端聯(lián)合關節(jié)面組成關節(jié)頭：（位于遠端） 大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨的近端關節(jié)面組成,腕中間關節(jié)的結構特點,頭狀骨和鉤骨的關節(jié)面凸起的，相對舟骨、月骨和三角骨的一部分凹陷的關節(jié)面滑動大/小多角骨的關節(jié)面是凹陷的，相對舟骨遠端關節(jié)面滑動,掌中關節(jié),月骨,舟骨近側端,舟骨遠側端,大小多角骨,頭狀骨,鉤骨,內側部外側部,腕中間關節(jié)的活動特

4、點,腕關節(jié)動作 遠端腕骨相對近端腕骨的滑動 屈曲 頭狀骨和鉤骨——背側 大小多角骨 ——掌側 伸直 頭狀骨和鉤骨——掌側 大小多角骨 ——背側 橈側偏 頭狀骨和鉤骨——尺側

5、 大小多角骨 ——橈側 尺側偏 頭狀骨和鉤骨——橈側 大小多角骨 ——尺側,豌豆骨,在三角骨的掌側腕骨近側列不是腕關節(jié)的一部分體表易觸及并可移動。是尺側腕屈?。╢lexor carpi ulnaris) 肌腱中的子骨（sesamoid bone)有一些肌肉和韌帶附著在上面。,腕部韌帶,小而難

6、于彼此分離對維持腕骨間的聯(lián)結和對壓力的傳遞相當重要為關節(jié)活動提供范圍和方向韌帶損傷時關節(jié)易于出現(xiàn)不穩(wěn)和畸形。分為固有和外在韌帶。外在韌帶近端起自于腕骨之外的部位，抵止于腕骨。固有韌帶兩端都附著于腕骨。,腕部韌帶背面觀,舟骨大多角骨韌帶,背面觀,手部復合體,第2-第5腕掌關節(jié)（CMC）,組成:由遠側列腕骨和掌骨底構成 被包在同一個關節(jié)囊中，被掌 側、背側和骨間韌帶所加強 2-5掌

7、骨底之間相互形成掌骨間關節(jié)， 有助于穩(wěn)定掌腕關節(jié),手部復合體,第二、三腕掌關節(jié)—— 為穩(wěn)定關節(jié)，形成中間柱第四、五掌腕關節(jié)—— 為微動關節(jié)，可向中柱方 向轉動掌腕關節(jié)的活動造成遠橫弓的變化掌腕關節(jié)的活動使手掌形成杯狀適合拿東西,,手部復合體,掌骨的活動 掌骨對腕骨的滑動屈曲（杯狀） 掌側伸直（扁平）

8、 背側,拇指腕掌關節(jié),由第一掌骨和大多角骨組成是拇指最復雜的關節(jié)鞍狀關節(jié)拇對掌和對指活動適合抓握，特別是球狀和圓柱狀物品。長期大量的活動造成第一腕掌關節(jié)的疼痛稱“基底關節(jié)炎”（常見于四五十歲婦女，造成功能障礙）,第一腕掌關節(jié)的關節(jié)囊和韌帶,關節(jié)囊松弛，被韌帶和肌肉加強適合大幅度活動如韌帶因關節(jié)炎而受損則容易造成第一掌骨向大多角骨外側脫位。,鞍狀關節(jié)結構,第一腕掌關節(jié)是典型的鞍狀關節(jié)大多角骨掌背走向的長

9、徑是凹的，其內外側走向的橫徑是凸的第一掌骨底的掌背走向的長徑是凸出 內外側走向的橫徑是凹的,鞍狀關節(jié),大多角骨掌-背走向的長徑是凹的， 其內外側走向的橫徑是凸的,大多角骨的掌側結節(jié),前斜韌帶,掌骨間韌帶,橈側腕屈肌,關節(jié)囊和橈側副韌帶,第一腕掌關節(jié),第一掌腕關節(jié)動作 掌骨基底滑動方向 屈曲 尺側 伸直

10、 橈側 外展 背側 內收 掌側,掌指關節(jié),構成：卵圓形的掌骨頭--近節(jié)指骨底凹有兩自由度：屈伸、收展（中指稱橈尺偏）,掌指關節(jié),其穩(wěn)定性對手弓系統(tǒng)的穩(wěn)定性很重要其穩(wěn)定性與韌帶系統(tǒng)有關： 橈、尺側副韌帶

11、——完全屈曲時拉緊，防止外展和內收 掌側韌帶和掌板——防止過伸拇指的兩個籽骨使掌指關節(jié)在伸直位時很穩(wěn)定從橈側到尺側，關節(jié)屈曲活動度逐漸加大,指間關節(jié),只有一個自由度：屈伸屬于滑車關節(jié)： 近節(jié)指骨頭為兩個圓形的髁狀被中間的溝分開 中節(jié)指骨底為兩個凹，中間形成脊兩側有側韌帶加強從橈側到尺側，關節(jié)屈曲活動度逐漸加大滑動和轉動的方向一致,,指間關節(jié)的關節(jié)面:滑車關節(jié)

12、,手部功能,長度-張力（length-tension)關系　　腕關節(jié)的姿勢可以控制手指外部肌肉的長度: 手部抓握時,腕伸肌收縮以防止屈腕 腕關節(jié)的背伸可拉長跨過腕關節(jié)出的屈肌腱,使握力增強 為使伸指(拇)更加有力,腕部屈肌也必須收縮 手部張開時,尺側腕屈肌和伸腕也同時收縮使腕尺側偏,伸直肌鉤,伸直肌鉤(extensor hook

13、)： 是由指總伸肌的肌腱，及其 擴展部分及骨間肌和蚓狀肌 所構成。伸指總肌單獨收縮——爪形手蚓狀肌或骨間肌收縮時—— 手指伸直伸指總肌和手內在肌同時收縮—— 掌指關節(jié)和之間關節(jié)同時伸直,,抓握動作模式,力量式抓握（power grips)：特點：屬于等長收縮 手指對手掌屈曲 拇指起加強和輔助的

14、作用包括：圓柱狀抓握(cylindrical grip) 球狀抓握(spherical grip) 鉤狀抓握(hook grip ) 側邊執(zhí)握(lateral prehension),抓握動作模式,精確模式(precision pattern)： 特點：手掌不接觸物體 主要發(fā)生在拇指和食指之間

15、 等張收縮 包括：指墊對指墊(pad-to-side) 指尖對指尖(tip-to-tip) 指墊對指側(pad-to-side),抓握動作模式,組合抓握（combined grips) 特點：第1和第2指（偶爾第3指）來執(zhí)行精確的活動，而底-5指則作為力量的加強,手的控制,力量式抓握 外部屈肌提供主要的抓握力 外部伸肌可提供固定力

16、 骨間肌使第一指骨旋轉和掌指 關節(jié)屈曲 蚓狀肌沒有參加力量式抓握 魚際肌和拇內收肌可產(chǎn)生壓力,手的控制,精確抓握(precision grips) 外部肌群提供壓力 骨間肌負責手指外展和內收 蚓狀肌幫助將物品移離手掌,手的控制,夾捏(pinch) 魚際和拇內收肌、骨間肌和外部屈肌及蚓狀肌,容易受壓的神經(jīng),正中神經(jīng)(Median Nerve) 機理： 腕管(

17、carpal tunnel) 腕橫韌帶(transverse carpal ligament) 夾擠(entrapment) 表現(xiàn)：無力——猿手 拇對掌肌、拇短展肌、拇 短屈肌淺部、第1、2蚓狀肌 感覺障礙—— 掌面2/3，前3指和第4指橈側

18、 半掌面和1-3遠/中節(jié)指骨背面,容易受壓的神經(jīng),橈神經(jīng)返支,容易受壓的神經(jīng),尺神經(jīng) 經(jīng)過：豌豆骨和鉤骨鉤形成的凹槽 覆蓋：掌側腕韌帶和掌短肌 表現(xiàn)：無力——爪形手 掌短肌、小魚際肌、第 3、4蚓狀肌、骨間肌、拇 內收肌、拇短屈肌深部 感覺障礙——手部尺側1/3 第5指及第4指尺

19、側半,容易受壓的神經(jīng),橈神經(jīng) 橈神經(jīng)淺支進入手背 表現(xiàn)： 感覺障礙—— 手背橈側2/3、拇指和第2、3 指的近端指骨背面及4指的 橈側半,轉移痛,手是許多神經(jīng)的終點神經(jīng)任何部位的受傷或受壓夾擠都會引起手部疼痛或感覺改變必須針對病因處理,(Referred Pain),(牽涉痛),轉移痛,手部常見的牽涉痛來源:1. 頸5\6和

20、頸6\7或頸7\胸1椎間盤壓迫相應的神經(jīng)根(第6、7、8頸神經(jīng)根） 第6、7、8頸髓周圍神經(jīng)——正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的受壓臂叢神經(jīng)——胸廓出口綜合征,(Referred Pain),(牽涉痛),,,常見的內科問題,病因： 類風濕性關節(jié)炎、 退化性關節(jié)疾病、 急性關節(jié)損傷 固定后,常見的內科問題,1、類風濕性關節(jié)炎(RA)是一個累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病 病

21、因: 感染因子/遺傳傾向病理: 基本改變是滑膜炎 急性期—滲出性和細胞浸潤性 滑膜下層小血管擴張 內皮細胞腫脹、水腫 中性粒細胞浸潤 慢性期—滑膜肥厚，形成絨毛突向 關節(jié)腔、侵入軟骨和骨質 絨毛為具有巨噬細胞功

22、能A性滑 膜細胞和B型纖維母細胞樣細胞,類風濕性關節(jié)炎,關節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎癥/關節(jié)破壞 （1）晨僵：膠粘著感、大于1小時 （2）痛與壓痛：對稱性、持續(xù)性、 有壓痛和褐色色素沉著 掌指關節(jié)>腕關節(jié)>近端指間關節(jié) (3)關節(jié)腫:積液、周圍軟組織炎 癥、滑膜肥厚,類風濕性關節(jié)炎,（4）關節(jié)畸形：

23、晚期，絨毛破壞軟骨和骨質，肌 腱和韌帶受損、關節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣,類風濕性關節(jié)炎,常見的關節(jié)畸形：A、三角骨掌側半脫位， 伴尺側伸腕肌肌腱掌側移位， 對腕關 節(jié)產(chǎn)生屈曲肌力B、 腕骨向尺側脫位，使腕關節(jié) 橈側偏,類風濕性關節(jié)炎,C、掌指關節(jié)尺側偏，近端指間 關節(jié)掌側半脫位 D、天鵝頸畸形 E、紐扣眼畸形,常見的內科問題,2、退化性關節(jié)疾病

24、 又稱骨性關節(jié)炎(OA) 手骨性關節(jié)炎女性多于男性病理:關節(jié)軟骨變性—局部軟化、粗糙、糜 爛、脫落、新生血管侵入 骨質改變—骨質增生、軟骨下骨板囊 性變、關節(jié)鼠 滑膜改變—充血、絨毛樣增生,退化性關節(jié)疾病,臨床表現(xiàn)： （1） 疼痛： 隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛、多于活動后（2）晨僵： 不超過15分鐘，活動后改善（3）壓痛

25、和被動痛（4）關節(jié)彈響（5）關節(jié)腫脹： 局部骨性肥大或滲出性滑膜炎（6）關節(jié)畸形、半脫位（7）全身肌肉無力，握力下降、 耐力變差,常見的內科問題,3、關節(jié)外傷A、急性期：關節(jié)腫脹、活動受 限、疼痛B、慢性期：活動受限，僵硬感C、握力下降、耐力變差注意：骨折——腫脹、被動活動疼痛和肌肉痙攣、局部壓痛和扣擊痛,常見的內科問題,4、固定后的僵硬A、關節(jié)活動度降低，僵

26、硬和肌腱粘連B、肌肉無力，彈性變差、耐力 差,關節(jié)損害急性期的處理,1、控制疼痛A、藥物處理B、物理治療C、休息，間斷式非抗阻運動2、保護關節(jié)A、正確擺位，避免攣縮，在無痛范圍進行主動非抗阻活動，必要時用支具B、必要時使用輔助具以適應日常生活,關節(jié)損害急性期的處理,關節(jié)損害急性期的處理,3、維持關節(jié)活動，關節(jié)營養(yǎng)A、做1-2級的關節(jié)牽伸和關節(jié)擺 動B、被動到輔助主動運動，在可

27、忍受范圍進行，避免關節(jié)攣縮,急性關節(jié)損害的處理,4、維持肌肉和肌腱的活動度A、多重角度肌肉定位收縮技巧B、被動、輔助主動、主動ROM訓練，受傷的關節(jié)應在不產(chǎn)生壓力的范圍內進行,亞急性和慢性期的處理,1、增加腕關節(jié)活動度A、增加屈曲——（1）牽引腕骨,亞急性和慢性期的處理---增加屈曲,（2）整體腕骨的背側滑動,亞急性和慢性期的處理---增加屈曲,（3）特定的腕骨滑動： 固定關節(jié)面的凸面，對關

28、節(jié)面的凹面施加朝掌側的松動力。固定月骨，朝掌側滑動橈骨固定舟骨，朝掌側滑動橈骨,亞急性和慢性期的處理---增加屈曲,固定頭狀，朝掌側滑動月骨固定舟骨，朝掌側滑動大多角骨,亞急性和慢性期的處理,B、增加腕關節(jié)的伸直（1）牽引腕骨（2）整體腕骨的掌側滑動（3）特定式滑動——固定關節(jié)的凹面，對關節(jié)的凸面施以掌向松動力,亞急性和慢性期的處理---增加背伸,固定橈骨，朝掌側滑動舟骨固定橈骨，朝掌

29、側滑動月骨,亞急性和慢性期的處理---增加背伸,固定大多角骨，朝掌側滑動舟骨,亞急性和慢性期的處理---增加背伸,固定舟骨，朝掌側滑動頭狀骨,亞急性和慢性期的處理,C、增加腕關節(jié)橈側偏（1）牽引腕骨（2）整體尺側滑動（3）特定滑動——固定大多角骨，朝掌側滑動舟骨固定橈骨，朝掌側滑動舟骨,亞急性和慢性期的處理,D、增加尺側偏（1）牽引腕骨（2）整體橈側滑動,亞急性和慢性期的

30、處理,E、松開半脫位的尺骨、月骨-三角骨關節(jié)，以允許旋后動作和手腕功能。F、教導患者做尺骨半月骨-三角骨關節(jié)自我松動術—— 對側手的手指抓住遠端尺骨，拇指置于三角骨的掌面（豌豆骨內側），拇指施壓，以引起三角骨對橈尺盤和尺骨做背側滑動,亞急性和慢性期的處理,2、增加手部和手指關節(jié)的活動度A、增加拇指腕掌關節(jié)活動度— 關節(jié)牽引,亞急性和慢性期的處理,增加屈曲——第一掌骨對大多角骨的尺側滑動增加伸直——第一掌

31、骨橈側滑動,亞急性和慢性期的處理,增加外展——第一掌骨做背側滑動增加內收——第一掌骨做掌側滑動,亞急性和慢性期的處理,B、增加手部的弧度（1）牽引手部腕掌關節(jié)（2）掌骨掌向滑動,亞急性和慢性期的處理,C、增加掌指關節(jié)及指間關節(jié)的 活動度（1）關節(jié)牽引（2）旋轉并牽引（3）增加屈曲—掌骨基部掌向滑動 （4）增加伸直—指骨基部背向滑動 （5）增加內收和外展—做橈側或尺

32、 側滑動,亞急性和慢性期的處理,3、提高肌肉和肌腱的活動度 及控制能力A、被動和主動的抑制牽張技巧可延長緊蹦的肌肉B、如有粘連，可牽張該肌腱和摩擦式按摩C、自我牽張D、分別活動不同的肌肉以產(chǎn)生肌腱間的滑動,亞急性和慢性期的處理,（1）鉤拳（claw fist):指深屈肌在骨骼上的滑動和指總伸肌的滑動(2)半握拳:屈曲掌指關節(jié)和近端指間關節(jié),遠端指間關節(jié)伸直,指深和指淺屈肌相對滑動(3)完全握拳:促

33、進深肌腱和淺肌腱的滑動(4)長角收勢:促進示指伸肌和小指伸肌對指總伸肌的單獨活動,亞急性和慢性期的處理,E、從鉤拳變位內生姿勢可促進手外肌和手內肌的協(xié)調F、促進拇指的各個動作G、促進所有掌指各界的外展和內收活動,亞急性和慢性期的處理,4、提高肌力和功能 進行肌力和肌耐力的訓練，要循序漸進，注意不可超過關節(jié)穩(wěn)定性組織所能承受的壓力。,,,類風濕性關節(jié)炎 的處理,1、急性期： 休息、正確擺

34、位、處理疼痛、 無壓力式關節(jié)活動 關節(jié)保護 水中運動 以減少變形2、亞急性期： 關節(jié)保護和能量保存 使用支具 牽拉緊繃的手內在肌，以免 產(chǎn)生天鵝頸,類風濕性關節(jié)炎 的處理,3、慢性期A、炎癥控制后，可進行溫和關節(jié)松動術B、抗阻肌力訓練和多重角度的等長收縮C、增強體質的訓練：水中運動或功率自行車,關節(jié)手術和術后處理,手術處理

35、： 腱鞘切除術—慢性腱鞘炎、預 防關節(jié)變形和肌腱糜爛 肌腱修補術—肌腱斷裂 滑膜切除術—預防關節(jié)變形、 減少疼痛 關節(jié)固定術—關節(jié)變形、疼痛 嚴重而不影響功能的關節(jié) 關節(jié)成形術—疼痛嚴重但不能 做關節(jié)固定的,關節(jié)手術和術后處理,關節(jié)手術和術后處理,手術與術后處理的目標：（1）重建手腕和手部正?；蜻m

36、當?shù)墓δ埽?）減輕疼痛（3）矯正不穩(wěn)定和畸形（4）重建關節(jié)活動度（5）改善手腕和手指的肌力，以達到功能性抓握和夾持,全腕關節(jié)成型術,1、手術適應癥：（1）關節(jié)嚴重不穩(wěn)和遠端橈、尺骨、腕骨壞死（2）腕關節(jié)活動明顯受限（3）關節(jié)半脫位或脫位（4）嚴重疼痛影響肌力和功能（5）適合雙腕都受到影響的患者,全腕關節(jié)成型術,2、手術方式：A、可彎曲植入關節(jié)成形術： 硅橡膠制成的雙柄物體 移

37、除近列腕骨，切除橈骨遠端及頭狀骨基底部 近端柄置入橈骨遠端骨髓腔 遠端柄穿過頭裝骨放入第三掌骨的骨髓腔。不需要骨水泥固定,一段時間后被新的纖維關節(jié)囊包被,全腕關節(jié)成型術,B、硬式樞紐全腕植入式： 需甲烷甲醇骨水泥固定 切除遠端橈骨（或尺骨） 切除部分的腕骨 近端放入橈骨遠端骨髓腔 遠端放入第三掌骨（有時是第 二或第四）,全腕

38、關節(jié)成型術,3、手術后處理：A、固定：可彎曲植入式關節(jié)成形術---- 短手臂式石膏固定2-4周 腕關節(jié)正中或背伸20度 穩(wěn)定后才開始腕部運動樞紐植入--- 因用骨水泥,較穩(wěn)定 固定1-2周,全腕關節(jié)成型術,B.運動最大保護期--- (1)固定期：在支具或石膏中做手 指主動屈伸活動 (2

39、)當手腕可以活動時（移開支具）: 前臂旋前、旋后 橈、尺偏 手指屈曲下做主動/輔助主動伸腕 手指伸直位做主動/輔助主動屈腕 腕正中位手指屈伸 拇對指,全腕關節(jié)成型術,中度和少量保護期 (1)白天運動間隙要戴支具，6-8周 8周后可開始輕度功能性活動

40、 夜晚戴支具直至12周 (2)主動ROM訓練 (3)6-8周時開始和緩的抗阻運動 (4)12周全面的活動注意:如肌腱修補術后則按肌腱修補的注意事項 術后不能提重物,以免植入無松脫,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術1、手術指征A、類風濕引起掌指關節(jié)疼痛和B、手指變形和不穩(wěn)，無法單獨 使用軟組織松解術C、掌指關節(jié)半脫位、僵硬2、手術方法A、前提：

41、 指總伸肌完好或已做了修補術 在手術同時要清除伸肌腱鞘的病變滑膜或腕關節(jié)固定術,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,B、手術方式： 可彎曲式植入物 金屬關節(jié)植入物 耐熱炭非骨水泥植入物（１）橫向切開掌指關節(jié)背面皮膚,切口關節(jié)囊(2)切除曾生的滑膜(3)松解攣縮的軟組織,必要時修補伸肌腱(4)切除損害的掌骨頭,擴大掌骨和指骨的骨髓腔(5)將植入物放入,修補關節(jié)囊(6)縫合切口,包扎,掌指關節(jié)伸直位,指間關

42、節(jié)微屈,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,3、術后處理:A、固定（1）術后2-3天內加壓包扎，抬 高手部，固定3天。若有肌 腱修補術則固定較長的時 間。（2）術后2-3天，去除敷料，動 力型掌指關節(jié)伸直支具，夜 間則事業(yè)靜態(tài)支具,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,B、運動： 最大保護期（1）維持適當?shù)年P節(jié)活動和肌腱滑動（a）在支具保護

43、下，開始： --主動的指間關節(jié)屈伸活動，掌指關節(jié)保持伸直 --主動掌直關節(jié)屈曲，保持指間關節(jié)伸直 --手指放松做腕和前臂的主動運動 --對指活動,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,（b）去除支具，在無痛范圍進行掌指關節(jié)的全范圍活動，注意避免橈尺偏。注意： 前幾周不要給伸肌腱任何牽 張和阻力,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,（2）1-2周內可對傷口進行緩和的松動術 （3）熱療和按摩,掌指關節(jié)植入式

44、關節(jié)成形術,中度保護期（1）2-4周開始不穿支具的主動ROM訓練（2）如沒有進行肌腱修補術則開始和緩的牽張手內部肌群 （3）第三周可開始應用屈指手套每天1-2小時（4）手指橈側爬行（5）運動間隙穿動力型支具和夜晚穿靜止型支具,掌指關節(jié)植入式關節(jié)成形術,極少保護期：（1）術后6-8周，白天不穿支具，夜晚仍要穿戴支具到12周（2）繼續(xù)牽張彎曲的手指（3）術后6周開始等肌力訓練，并持續(xù)到術后12周。,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形

45、術,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形術1、手術指征： a、關節(jié)疼痛且關節(jié)面因滑膜炎 而惡化 b、關節(jié)僵硬 c、關節(jié)變形（天鵝頸或紐扣眼畸形）2、手術方式； a、切除關節(jié)面，置入可彎曲的硅膠 植入物 b、復位和糾正畸形（天鵝頸近端指間關節(jié)屈曲10-20度，紐扣眼則伸直） c、必要時做伸肌腱修補術 e、修補關節(jié)囊，縫合切口，壓迫包扎,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形術,3、術后處理：最大保

46、護期：A、固定： 2-3天（若有伸肌腱修補、 或畸 形矯正則固定較長時間） 用鋁片或熱塑板支具 伸直位或屈曲10-20度3,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形術,B、運動：（1）3-4天除去敷料，開始主動前臂和手部的主動運動，包括： --分別進行近端指間關節(jié)

47、，掌指關節(jié)和遠端指間關節(jié)屈伸運動 --進行其他指、腕和前臂的主動ROM （2）對于天鵝頸畸形矯正術后，術后10-14天才開始手術關節(jié)的運動，運動時遠端指間關節(jié)保持中立位，不運動和夜間固定于0-20度屈曲位。,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形術,（3）紐扣眼畸形矯正術后，近端指間關節(jié)維持在伸直位，因同時進行了伸肌腱修補術，6-8周內應避免對伸肌腱的系統(tǒng)的牽張和施與重大阻力。,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形術,--術后14-21天才開始手術關節(jié)的

48、主動屈伸活動（保持掌指關節(jié)保持中立位） --運動后仍用支具固定于伸直位,近端指間關節(jié)植入式關節(jié)成形術,中度保護期：（1）術后3周時可開始在使用屈指手套，夜間使用伸指支具（2）緩和牽張極少保護：（1）繼續(xù)主動活動（到術后6-8周）（2）等長肌力訓練或低強度的抗阻訓練（3）若無肌腱修補術，6-8周停用支具（4）6-8周開始輕度功能性活動，但要遵守保護關節(jié)的原則（5）和緩的牽張運動持續(xù)到術后3個月,拇指掌腕關節(jié)置換術,拇

49、指掌腕關節(jié)置換術手術適應癥： （1）骨性關節(jié)炎、外傷或類風濕關節(jié)炎引起的拇指掌腕關節(jié)疼痛或半脫位造成功能下降。 （2）掌腕關節(jié)活動受限制（特別是拇指內收攣縮） （3）不宜做關節(jié)固定術,拇指掌腕關節(jié)置換術,2、手術方式；（1）大多角骨的切除并自體組織 植入術（2）硅膠植入物大多角骨置換術（半關節(jié)置換）（3）金屬-塑膠杵臼關節(jié)植入物全關節(jié)置換（需骨水泥固定）,拇指掌腕關節(jié)置換術,3、術后處理：固定：加

50、壓包扎，抬高患手1周。掌腕關節(jié)的固定視術式而不同運動：根據(jù)術式而不同 6-12周之間可進行和緩的自我牽張，但不可影響到關節(jié)的穩(wěn)定度 術后12 周允許拇指不受限制的功能性活動.,伸肌腱修補(類風濕),1、肌腱斷裂的病理; （1）慢性腱鞘炎使肌腱浸潤和變弱（2）在掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)處因廣泛增生的滑膜炎使肌腱受壓（3）肌腱摩擦到不規(guī)則的骨表面（尺骨遠端）2、手術適應癥： 因類風濕性關節(jié)炎引起的伸肌腱斷裂，而

51、掌指關節(jié)不能伸直,伸肌腱修補(類風濕),2、手術處理：（1）肌腱修補術，可在可彎曲植入式掌指關節(jié)成形術之前或同時進行（2）肌腱吻合術：將肌腱吻合到臨近的伸肌腱上（3）肌腱移植術或肌腱轉移術（4）背側清除術（伸直肌腱的滑膜切除：在手腕沿著伸直肌腱鞘將增生的滑膜切除,伸肌腱修補(類風濕),3、術后處理A、固定：（1）短臂腕手支具或石膏中固定4周，避免掌掌指關節(jié)所有動作（2）腕關節(jié)古代在背伸位，掌指關節(jié)屈曲45度到伸直位。（3

52、）手部抬高，厚敷料包扎，去除敷料后用支具把腕和掌指關節(jié)固定在伸直位,伸肌腱修補(類風濕),B、運動：最大保護期（1）4周后可開始手指和緩的掌指關節(jié)主動屈伸運動，活動時腕關節(jié)和近端指間關節(jié)保持中立位（2）主動的腕和前臂運動注意：運動間隙和夜間仍用支具,伸肌腱修補(類風濕),中度和極少保護期（1）5周時可增加手指主動屈伸活動（2）6周時白天可部戴支具做一些輕的功能性活動（3）6-8周，可開始和緩的牽張和抗阻運動,重復性外傷征候

53、群,A、腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome）1、病因學—腕管內壓力增高壓迫正中神經(jīng) （1） 反復屈曲腕關節(jié)造成指 深/淺屈肌腱發(fā)炎、腫脹 （2）外傷、骨折、關節(jié)炎和 滑膜組織肥厚、腱鞘炎、 或懷孕的水腫,伸肌腱修補(類風濕),2、常見的問題：A、重復使用手部會增加疼痛B、魚際肌和前2條蚓狀肌無力、萎縮：猿

54、手C、拇內收肌和前三指的外部伸肌群緊繃D、正中神經(jīng)支配部位感覺喪失E、手腕和前三指的掌指關節(jié)活動度減少,伸肌腱修補(類風濕),3、常見的功能障礙：A、對指活動差B、無法執(zhí)行引發(fā)癥狀的持續(xù)或重復性動作：如打字或精密工具的操作等。,伸肌腱修補(類風濕),4、非手術處理：A、使用支具支撐手腕或避免引起癥狀的活動。B、減少錯誤動作，強化穩(wěn)定性肌肉的肌力和耐力C、松動腕骨（特別是頭狀故），以增加腕管的空間,伸肌腱修補(類風濕),5

55、、術后處理：A、松動受限的各界B、對限制的疤痕組織做按摩C、肌力訓練—如捏彈簧夾子等D、對肩、肘、前臂的穩(wěn)定性肌群進行肌力訓練和耐力訓練。,瞿榮氏管受壓,1、病因學—鉤骨鉤和豌豆骨之間的管內的尺神經(jīng)受到壓迫： -長期打字、 -騎自行車用手腕支撐、 -長期用4、5指反復抓握如編織或打結 -跌倒時擁手腕尺側著地,伸肌腱修補(類風濕),2、常見問題：A、尺神經(jīng)分布區(qū)皮感障礙B、小魚際、骨間肌、尺側半

56、兩條蚓狀肌、拇內收肌、拇短屈肌深部無力、萎縮。C、手指外部屈曲和伸肌緊繃D、豌豆骨的活動度受限,伸肌腱修補(類風濕),3、常見的功能障礙：抓握力下降無法執(zhí)行引起癥狀的動作,伸肌腱修補(類風濕),4、非手術處理： 避免手掌基部受壓 使用上翹式休息支具5、術后處理： 松解后腕關節(jié)固定3-5天，再開始和緩的關節(jié)活動。余同腕管綜合征。,腱鞘炎,1、病因學： 連續(xù)或重復使用受傷的肌肉 類風

57、濕性關節(jié)炎 肌肉負荷過重 肌腱或腱鞘表面粗糙等引起的 炎癥,腱鞘炎,2、常見的機能損傷/損傷：A、肌腱再在腱鞘內滑動時引起疼痛B、局部發(fā)熱和觸痛C、類風濕患者有滑膜增生和腫脹D、出現(xiàn)代償性動作3、常見的功能障礙： 活動時疼痛，握力、捏力下降,腱鞘炎,4、急性期的處理；A、相關關節(jié)用支具固定，使肌腱休息B、按摩C、在無痛范圍進行多重角度肌肉定位收縮，以后再做無痛范圍的關節(jié)活動

58、,腱鞘炎,5、亞急性期和慢性期的處理：A、按摩、運動、牽張，并逐步增強B、進行生物力學分析，設計運動計劃，增加肩和肘的穩(wěn)定性和耐力。,手部外傷,單純扭傷(Simple Sprain)1、病因學： 撞擊 跌倒—韌帶損傷2、常見的機能損傷及功能障礙： 受力時疼痛 關節(jié)活動過度/不穩(wěn)/脫位3、非手術治療；維持活動度，避免引起疼痛如需固定，則只固定受傷關節(jié)做橫向纖維按摩，避免粘連,手部外傷,屈

59、肌腱斷裂：1、分區(qū)： 分5個區(qū)，拇指分3個區(qū) 第2區(qū)易粘連,,手部外傷,常見斷裂的情況,太早容許阻力屈曲突然大力的阻力屈曲突然被動的拉直小心早期活動太好的病人!,肌腱癒合的階段,第一周: 發(fā)炎期第二至三周: 成纖維細胞期第四至八周之後: 重整及成熟期,早期康復 : 第一及二天,重點 :傷口處理早期活動留意併發(fā)癥 (如斷裂),,手術天 : 手背石膏板 :腕屈曲 45o掌指關節(jié)屈曲 70o,斷裂的原

60、因,手術的因素 : 不正確的技術傷口的因素 : 不整齊的傷口治療師的因素 : 不正確的活動程序病人的因素 : 不合作的病人,常見肌腱接駁技巧,1. Verdan,2. Kleinert,3. Bunnell,4. Kessler,5. Kessler,6. Tajima,7. Pennington,8. Becker,第二天至第二周的程序,活動屈曲支架腕屈曲 30o, 掌指關節(jié)70o橡膠帶+掌面滑輪主動伸直, 被動(橡膠帶)

61、屈曲每天5輪,每輪10次如有PIPJ攣縮的傾向 獨立的IPJ被動伸直,第三周程序,活動屈曲支架除下背伸擋, 容許指掌及指關節(jié)全伸保持橡膠帶+掌面滑輪主動伸直每天5輪,每輪10次,如指關節(jié)出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象(不能完全伸直)可作輕度被動伸的動作(但必須先將腕屈在70度或以上之幅度,並不可同時伸展指掌及指關節(jié)),第四周程序,除去支架, 轉為腕帶於手腕屈曲後才進行指掌及指節(jié)之主動伸的動作當手腕後伸時,指掌及指節(jié)

62、被動(橡膠帶)屈曲可以治療運動時,除下橡皮帶作沒有阻力之活動 (但不可同時主動伸展手腕及手指)指間關節(jié)(強度)被動屈曲,第四周主動活動,第五周程序,如不能主動完全伸展指間及指掌關節(jié)(關節(jié)攣縮),可除去腕套輕阻力主動屈動作手腕於0度, 指掌及指間節(jié)可同時作輕度被動伸,第五周主動活動,第六周程序,除去腕帶中阻力主動屈動作強度被動伸直或屈曲(包括手腕, 指掌及指節(jié)),第六周活動,2kg,1kg,第六周活動,第七及以

63、後,加強屈曲鍛鍊增進肌腱滑行關節(jié)僵硬至不能全伸或屈不動支架, 活動支架,第七至八周支架,第九周活動,肌力鍛鍊工作模擬復工準備,手部外傷,伸肌腱損傷 特點：肌腱表淺 比較弱 相對不易粘連 分7個區(qū)， 拇指分4個區(qū) 血管支配差， 滑膜鞘少 需較長時間的愈合,手部外傷,術后處理：1

64、、固定及運動： 1-2區(qū)--固定遠端指間關節(jié)過伸 位、近端指間屈曲位、 掌指關節(jié)近伸直位 3-4區(qū)—掌指關節(jié)伸直固定，近端 指間關節(jié)伸直動力型支具 5-7區(qū)—手指伸直活動型支具， Type1 固定4天后開始控制性活動： 1-4區(qū)—4-6

65、周支具內控制性活動 5-7區(qū)---3-5周支具內控制性活動,活動式近端關節(jié)伸支架(伸肌腱第三區(qū)支架),,活動式伸指肌腱修復支架,手外傷,1-4區(qū)-- 4-6周后，移去支具 1、2區(qū)：固定近端指間關節(jié)， 遠端指間關節(jié)的主動 屈伸 3、4區(qū)：加強近端指間關節(jié)的 屈伸5-7區(qū)—4周后

66、，移去支具， 5、6區(qū)：指間關節(jié)半屈曲下進 行掌指關節(jié)的主動屈伸 7區(qū)：進行腕、掌指關節(jié)的屈 伸，腕的橈、尺側偏。,手外傷,夜間使用支具（休息位支具）到8-10周。6周后可進行和緩的抗阻運動6周后開始和緩的牽伸8周恢復較激烈的功能性活動,針對肌力或柔軟度不平衡的運動,針對肌力或柔軟度不平衡的運動A、牽張緊繃的肌肉：1、主動抑制和被動牽張

67、2、對緊繃的蚓狀肌和骨間肌的自我牽張,針對肌力或柔軟度不平衡的運動,3、骨間肌的自我牽張： 手掌心朝下平放在桌面，手指收展，在近端指骨遠端進行牽張4、拇收肌的自我牽張 患手尺側4指放在桌面上，另一手對第一掌骨頭施與牽張力，以增加虎口間隙,針對肌力或柔軟度不平衡的運動,5、牽張手外部肌肉： 先讓腕和近端關節(jié)放松，對遠端關節(jié)進行牽張，在活動度的終點固定遠端關節(jié)，對其近端的下一個關節(jié)進行牽張,針對肌力或柔軟度不平衡的

68、運動,6.對指深屈肌和指淺屈肌的自我牽張7.指伸肌的自我牽張8.手腕屈肌和伸肌的牽張技巧(見第9章)9.個別性牽張： 頸6損傷的四肢癱患者手外部肌肉攣縮能起腱固定作用。,針對肌力或柔軟度不平衡的運動,B、肌力訓練1、手腕肌肉的肌力加強 -- 當個別肌肉較弱時，應減少 較強肌肉的作用 如：訓練較差的尺側腕伸肌 時應讓腕關節(jié)朝尺背側伸。 ---器械式阻力或彈